Рак молочной железы - Куликов Е.П.
Скачать (прямая ссылка):
Хирургические методы лечения. При. начальных стадиях, опухолевого процесса хирургический метод остаётся основным и наиболее эффективным. При применении же комплексной терапии операция остаётся важнейшим звеиом при лечении РМЖ (В.П. Летягин и соавт., 1997). Радикальные операции на молочной железе по поводу рака были предложены более 100 лег назад. В 1891л W. Halsted впервые опубликовал результата предложенного им оперативного вмешательства у 13 больных. Данный тип вмешательства дянтедь-
56
ное время оставался самым распространенным. Разрез кожи производится в поперечном или косопоперечном направлении, ранее наиболее часто проводился овальный вертикальный разрез. Линии кожных разрезов следует наметит предварительно. Глубина их должна ограничиватся кожей поверхностной фасцией и максимально тонким слоем клетчатки. Осуществляется отсепаровка медиа:ішно до середины грудины, вверх до ключицы, латерально заходя на 2-Зсм за край широчайшее мышцы спины и вниз на 3-4см ниже рёберной дуги. Удаляют большую грудную мышцу, начиная у места прикрепления к грудине. Выполняется тщательный гемостаз. Малую грудную мышцу выделяют из фасциального футляра и пересекают у места прикрепления к рёбрам. Начиная от места, где подключичная вена, перекрещиваясь с ключицей уходит под нее, выделяют клетчатку вместе с лимфатическими узлами вдоль сосудисто-нервного пучка. Выделение осуществляется тупым и острым путём. Мелкие вены, впадающие в подмышечную вену, перевязывают вблизи основного ствола. Выделение клетчатки вдоль вены доводят до уровня края широкой мышцы спины. Обнажают подлопаточную мышцу. Клетчатку, залегающую на ней, вместе с фасцией включают в общий блок. Шдленаточныё керв, артерию и веку, а также длинный грудной нерв при отсутствии метастатических узлов в этой зоне следует сохранить. Межрёберяоключичный нерв пересекают дважды: у места выхода из. третьего, межреберья. и при выходе на плечо. Единым блоком удаляется молочная железа, часть большой и малой грудной мышц, клетчатка и лимфатические узлы. Проводят тщательный гемостаз, в ране оставляют дренажную трубку через контрапертуру кзади и книзу от основного разреза. После сшивания краёв раны накладывают наклейку.
В 1948г. D.Patey и W, Dyson предложили свой вариант радикальной операции, который предусматривает сохранение большой грудной мышцы. Модификация, предложенная D.Patey; приобрела огромную популярность в силу её меньшей травматичности и лучших фуякциональнък результатов. Отличие заключается- в тем, что после отсепаротжи кожных лоскутов молочную железу вместе с фасцией отделяют от большой грудной мышцы острым путём, после чего отводят её крючком вверх и медиально. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ит клювовидного отростка лопатки, низводя, к. общему блоку удаляемых, тканей. Дальнейшие этапы, выполняются как при операции Холстеда.
Следующим этапом первоначального варианта операции было предложение J. Madden, 1965 удалять клетчатку подмышечной и межпекторальной области с лимфатическими узлами, сохранив обе грудные мышцы. При правильной технике выполнения этой опера-
57
ции удаляется клеічатка подкгцочично-подмышечнс-подлопаточного блока, как при радикальной мастэктомии. Для обеспечения доступа глубоко и трудно доступным апикальным лимфоузлам следует производить разведение большой и малой гг/удной мышц в противоположные стороны.
Простая мастэктомии - это удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы.. Данный тип операции, применяется либо как паллиативное оперативное вмешательство при распадающихся опухолях, кровотечении, либо при противопоказаниях к 'радикальной мастэктомии в связи с возрастом, сопутствующими заболеваниями.
Радикальная резекция молочной железы. Во многих зарубежных клиниках это направление было названо консервативным лечением, т.к. основной акцент отводился лучевой терапии после местного экономного иссечения опухоли молочной жедезы (тумо-р.эктомии. лампэктомии). Первую попытку "консервативного" лечения РМЖ по некоторым данным осуществил Zozev Kuney, который в 1926г. предложил лечить больных операбельным РМЖ методом секторальной резекции с дополнительным введением радионосных игл, По другим данным (В.Ф. Семигдазов, L992) эта заслуга принадлежит в 1927г. J. Hirsch в Германии. Первое рандомизированное исследование по органсохракяющим операциям было начато в Англии в 1961г. (Atkins H., 1972, Hayward J, 1983). Позже с 1972 по 1979 рандомизированное клиническое исследование "консервативного" лечения РМЖ было проведено в институте Густава Русой. В испытание было включено 179 больных. Через 5 лет после окончания лечения не отмечено статистически достоверных различий между группой больных подвергшихся "консервативному" лечению (выживаемость 84% ) и радикальной мастэктомии (выживаемость 72%). Местные рецидивы возникли- соответственно в 6 -10% случаев. Одинаковая эффективность "консервативного" лечения по сравнению с мастэкюмией Холстеда отмечена в Миланском рандомизированном исследовании,, начатом в 1973г. и большом испытании в. США по программе NSABR, начатом в 1976г. эти исследования показали:
