Механика кровообращения - Каро К.
Скачать (прямая ссылка):
Сам Старлинг хорошо сознавал ограниченность такого описания деятельности сердца. Очевидным недостатком этого описания является то, что оно не количественное; даже для одного и того же сердца не существует постоянного соотношения между давлением наполнения и производительностью. Например, во втором из упомянутых выше опытов за увеличением объема желудочка, сопровождающим ступенчатое повышение давления в аорте, может после нескольких ударов наблюдаться постепенное уменьшение конечно-диастолического объема желудочка (т. е. давления наполнения) до его исходного уровня без какого-либо падения производительности сердца.
Старлинг полагал, что это обусловлено увеличением коронарного кровотока и соответственно «улучшением питания мышцы». В действительности указанное явление наблюдается, даже когда коронарный кровоток поддерживается постоянным, и дело здесь, вероятно, скорее в улучшении распределения крови в миокарде, обеспечивающем лучшее питание его внутренних слоев. Мы упомянули об этом лишь для того, чтобы наглядно показать, что нагрузка может оказывать влияние иа соотношение между давлением наполнения и ударным объемом желудочка. Чтобы предста-
Рис. И.24. Производительность сердца собаки (вес тела 10 кг) при разных значениях венозного давления наполнения и давления в аорте (сердечно-легочный препарат). Обратите внимание, что во всем физиологическом диапазоне давлений производительность сердца очень чувствительна к изменению давления наполнения (предварительной нагрузки), но не к изменению артериального давления (рабочей нагрузки). [Herndon, Sagawa (1969). Am. J. Physiol., 217, 65.]
вить это графически, нужно построить семейство кривых, отражающих такое соотношение при различных нагрузках, т. е. при различном среднем артериальном давлении, либо использовать для графика три оси (см. рис. 11.24).
Уже после опытов Старлинга было установлено, что снижение производительности сердца из-за дополнительного увеличения и без того высокого давления наполнения (в течение ряда лет клиницисты считали это снижение основным механизмом развития сердечной недостаточности, которую приписывали растяжению мышечных волокон сверх каких-то функциональных пределов) в действительности обусловлено недостаточностью атрио-вентрику-лярного клапана; при значительном расширении желудочка клапанное отверстие оказывается сильно увеличенным, и в результате часть изгоняемой крови возвращается через него в предсердие.
Опыты Старлинга были повторены в самых разных условиях, причем мерой наполнения служило конечно-диастолическое давление в левом желудочке, а показателем «достаточности» силы сокращения — работа за удар (рис. 11.25). Последняя опреде-
ляется как произведение ударного объема на давление в аорте и потому имеет соответствующую для описания внешней работы размерность: [сила]X[расстояние]. Введение для оценки деятельности желудочка вместо принятого Старлингом ударного объема именно этой величины вызвано двумя обстоятельствами. Во-первых, многие из своих выводов Старлинг представил в энергетических терминах, так что работа (которая имеет ту же самую размерность) казалась вполне подходящей мерой. Во-вторых, величина работы учитывает (по крайней мере грубо) нагрузку, против
Рис. 11.25. Статическая характеристика желудочка — зависимость работы, совершаемой левым желудочком за удар, от величины среднего давления в левом предсердии. [Sarnoff (1955).
Physiol. Rev, 35, 107.]
которой осуществляется изгнание, потому что она включает в себя величину среднего давления в аорте. Для сеодечно-легочного препарата, в котором аортальное давление можно контролировать и поддерживать постоянным, это обоснованно. Но при изучении кровообращения в целом организме работу за удар следует использовать весьма осторожно, так как давление в аорте не связано непосредственно с конечно-диастолическим давлением. Например, работа за удар не остается постоянной при изменении давления в аорте: она равна нулю, когда желудочек изгоняет кровь без противодействующего давления, достигает максимума при повышении этого давления, а когда давление увеличивается настолько, что изгнание становится невозможным, снова снижается до нуля. Поскольку в системе кровообращения всего организма аортальное давление отражает не только эффективность изгнания крови из желудочка, но и свойства периферического сосудистого русла, работа за удар может быть в высшей степени ненадежным показателем деятельности сердца. Работа за удар представляет собой весьма несовершенную оценку деятельности миокарда и по другим причинам. В частности, она не учитывает ни работы, затрачиваемой на приведение крови в движение, ни внутренних потерь энергии в мышце (обусловленных, например, трением).
Рис. 11.26. Влияние раздражения симпатических нервов, обладающих сильным положительным инотропным действием, на деятельность желудочка в условиях сердечно-легочного препарата. Каждая кривая отражает соотношение между средним давлением в левом предсердии и работой левого желудочка за удар (статические характеристики желудочка) при последовательном повышении частоты раздражения симпатических нервов сердца (частота раздражения — число импульсов в секунду — указана около каждой кривой). [Sarnoff, Mitchell (1961).
