Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 3. Флебограмма правой верхней конечности. Определяется сеть крупных коллатералей при закупорке правой подключичной вены.
20
ли. Артериография позволяет точно установить место закупорки артерии в случае ее эмболии, а при флеботромбозе выявляется только спазм артерии.
Опухоли сдавливают или прорастают подключичную вену обычно в поздних стадиях своего развития. Иногда они закрывают и плечеголовную вену, что сопровождается отеком и синюшностью соответствующей половины лица и шеи. Опухолевые окклюзии подключичной и подмышечной вен развиваются медленно, поэтому клинические симптомы появляются медленно или подостро, хотя, судя по внешнему виду конечности, можно думать
о болезни Педжета — Шреттера. Боли в этих случаях отсутствуют или носят невралгический характер в связи с поражением плечевого сплетения. Опухолевый тромбоз от болезни Педжета — Шреттера позволяют отличить пожилой возраст больного, рентгенологические данные и другие признаки опухоли. Нередки сочетания флеботромбоза нижних конечностей и таза.
Послеинфекционные, травматические и аллергические тромбофлебиты верхних конечностей дифференцируют от болезни Педжета — Шреттера на основании анамнеза, отсутствия выраженного веностаза и цианоза, наличия воспаления с покраснением, лихорадкой и выраженным лейкоцитозом.
Тромбозы подключичной и подмышечной вен могут быть вызваны общей склонностью к тромбообразова-нию, а также сердечно-сосудистой недостаточностью. Симптоматика сходна с таковой при болезни Педжета — Шреттера, однако тромбозы обычно множественные с поражением нижних конечностей и тромбоэмболиями легочной артерии, что нехарактерно для болезни Педжета — Шреттера.
Болезнь Педжета — Шреттера может симулировать неспецифический инфекционный полиартрит, вызывающий упорные боли и отек кисти, предплечья и области локтевого сустава. Диагноз уточняют на основе флебо-манометрии, флебографии, увеличения СОЭ, значительного изменения костей кисти и предплечья.
Течение лимфедемы верхней конечности хроническое, никогда не наблюдается выраженных болей и цианоза. Причина лимфедемы — метастазы опухолей, рубцы после мастэктомии и лучевой терапии, гнойные воспаления конечности и подмышечной области, рожистое воспаление. Все эти признаки позволяют отличить лимфедему от болезни Педжета — Шреттера. Рожистое воспаление
конечности проявляется умеренным отеком, болью, покраснением, лихорадкой, ознобом.
Сходные с болезнью Педжета—.Шреттера утолщение, побледнение, тяжесть и утомляемость верхней конечности иногда наблюдаются при сирингомиелии и воспалительных инфильтратах подмышечной ямки, которые давят на вены. Точной диагностике помогает тщательное неврологическое и рентгенологическое исследование, а также пальпация подмышечной области и области ключицы.
Флеботромбоз следует дифференцировать от распространенной флегмоны плеча и остеомиелита. Мы наблюдали больного, у которого анаэробная флегмона ллеча была ошибочно диагностирована как болезнь Педжета — Шреттера.
Больному М. И., 42 лет, находящемуся н терапевтическом отделении по поводу обострения язвенной болезни, в наружную поверхность правого плеча введен димедрол. После инъекции начало сильно болеть плечо, появился отек, ночью был озноб. Утром температура тела повысилась до 40°С, развился коллапс. Начато лечение пенициллином по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки. В связи с нарастанием болей и отека плеча хирург диагностировал болезнь Педжета —, Шреттера и назначил соответствующее лечение. На 3-й день при осмотре больного другой хирург установил нарастание интоксикации, отек всей конечности, который распространился на грудь, покраснение, серозные волдыри и крепитацию на плече. Синюшность и сеть расширенных вен на конечности отсутствовали. Диагностирована послеинъекционная анаэробная флегмона правой верхней конечнбсти. Больной срочно переведен в хирургическую клинику, где были проведены радикальная операция и комплексное лечение. Больной выздоровел.
Лечение. Лечение страдающих болезнью Педжета — Шреттера сложное и недостаточно эффективное.
В острой стадии болезни больных надо лечить в ангиохирургических центрах или ангиохирургических отделениях. Туда направляют больных и в хронической фазе процесса для хирургического лечения.
В острой стадии болезни надо начинать консервативное лечение: ликвидировать ангиоспазм, уменьшить боли, от^к, способствовать развитию коллатералей и рассасыванию образовавшихся тромбов. Пораженную конечность иммобилизуют в удобном положении на аб-дукционной шине или на специальной подушке, накладывают согревающие компрессы, мази (гепарин, гепа-роид, бутадион или мазь Вишневского), назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ, продольная диатермия, электрофорез новокаина, гепарина, трипсина,
22
тромболитина и др.), а также спазмолитические (папаверин, но-шпа, атропин, никотиновая кислота, теони-кол), седативные и десенсибилизирующие (супрастин, димедрол, тавегил) препараты.
Для профилактики развития и распространения флеботромбоза назначают подкожно гепарин по 25 000— 40 ООО ЕД в сутки, а через 5—6 дней — антикоагулянты непрямого действия (фенилин по 0,03 г 3—4 раза в сутки). Положительно действуют внутривенные инъекции никотиновой кислоты, реопирина, пирабутола, веноруто-на, амидопирина. Менее эффективны ацетилсалициловая кислота, реопирин, бутадион, венорутон и другие препараты, назначаемые внутрь. При лихорадке хорошие результаты дают внутривенные инъекции этазола или других сульфаниламидных препаратов, оказывающих противовоспалительное действие. Весьма эффективны паравазальные новокаиновые блокады с добавлением 5—10 мг гидрокортизона и 5000 -10 000 ЕД гепарина ежедневно в течение 5—7 дней.
