Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
Идиопатическая форма слоновости чаще всего развивается в молодом возрасте незаметно, без каких-либо
Рис. 44. Слоновость левой нижней конечности в стадии фибредемы. а — до операции; б — после удаления измененной подкожной клетчатки с последующей реплантацией кожи.
жалоб. Отеки стопы и области голеностопного сустава в начале болезни носят интермиттирующий характер и после отдыха уменьшаются или исчезают. Со временем отечность увеличивается, становится постоянной, а сам отек — более плотным. Он распространяется на голень и всю конечность. Реже наблюдается нисходящая форма слоновости, когда процесс с бедра распространяется на голень и стопу.
Прогрессирование болезни ускоряет присоединившаяся рожа или другое воспалительное заболевание конечности, а также травмы, болезни сердца, почек, печени. Выявляется асимметрия конечности. Больные тяжело переносят заболевание, становятся замкнутыми. Отек при слоновости твердый, плотный; после давления пальцем не остается следа в виде ямки. Мягкие ткани уплотняются, что соответствует переходу мягкой формы слоновости (лимфедема) в твердую (фибредема). Конечность обезображивается, принимает форму цилиндра или столба (рис. 44, а).
Кожа утолщается, с трудом собирается в складку,
180
ее смещаемость ограничена. В области голеностопного сустава образуются глубокие поперечные складки. В запущенных стадиях кожа голени и стопы приобретает деревянистую плотность, поражается гиперкератозом, покрывается папилломатозными бородавчатыми разрастаниями. Цвет кожи может остаться неизмененным, быть синюшным или отмечается гиперпигментация. Отмечаются гипергидроз, гипотермия и избыточный рост волосяного покрова пораженной конечности. Экзема и трофические язвы присоединяются редко, боли отсутствуют. Функция суставов и мышц конечности не нарушается, но функции конечности мешает чрезмерный ее объем. Часто определяются бугристые разрастания кожи и подкожной клетчатки. При ранении кожи из раны вытекает лимфа.
Диагностика. В типичных случаях постановка диагноза не представляет затруднений. Тщательно собранный анамнез и характерный вид увеличенной и обезображенной конечности позволяют отличить слоновость от других внешне сходных заболеваний. В пользу слоновости свидетельствуют: 1) медленное развитие заболевания; 2) односторонняя локализация отечности, ее интер-миттирующий характер; 3) исчезновение или уменьшение отека в горизонтальном положении; 4) утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки; 5) отсутствие ямки после надавливания на кожу; 6) плотный диффузный отек, более выраженный на периферии конечности;
7) гиперкератоз и папилломатоз на коже стопы.
Чтобы избежать диагностических ошибок, помимо обычного клинического обследования, необходимо использовать дополнительные методы исследования: лабораторные, рентгенологические, функционально-диагностические. Среди этих диагностических мероприятий особое значение имеет лимфангиоаденография.
Дифференцировать слонрвость необходимо от отеков, возникающих при болезнях сердца, почек, хронической венозной недостаточности, воспалительных процессах в суставах. Анамнез, характер отека, двустороннее поражение, изменения внутренних органов помогают отличить сердечные и почечные отеки от слоновости. Тромбозу глубоких вен конечностей в отличие от слоновости свойственны острое начало болезни, синюшность и расширение сети подкожных вен. При сомнениях применяют флебографию и флебоманометрию.
Отеки и вторичную слоновость при варикозной и
181
посттромботической болезни от слоновости позволяет отличить наличие расширения вен, гиперпигментации и язв голени, данные флебоманометрии, флебографии (при слоновости на флебограммах вены конечности не изменены). Врожденные артериовенозные свищи и геман-гиомы обычно приводят не только к утолщению, но и к удлинению конечности, чего при слоновости не бывает. Кроме того, им свойственны гипертермия кожи, наличие пигментных и пульсирующих ангиом и сосудистых конгломератов.
Липомы, лимфангиомы, саркомы, новообразования костей вызывают только утолщение сегмента конечности в отличие от диффузного утолщения при слоновости. В сомнительных случаях проводят лимфангиоаденогра-фию и биопсию увеличенного лимфатического узла. При довольно быстро развившейся слоновости неясной этиологии всегда надо думать о злокачественной опухоли и провести тщательное исследование в этом направлении.
На слоновость внешне похоже ожирение нижней части тела и конечностей. Однако при ожирении изменения всегда симметричны, отсутствуют воспалительные уплотнения, характерные для слоновости, не изменена кожа стоп. При этом всегда наблюдается общее ожирение, чего при слоновости обычно не бывает.
Консервативное лечение. В основном проводится в амбулаторных условиях, без отрыва от работы. Консервативные методы целесообразно применять в начальной стадии функциональных расстройств, когда имеется итермиттирующая отечность, захватывающая стопу и нижнюю треть голени. Они менее эффективны при выраженной слоновости и мало помогают в далеко зашедших случаях с фиброзным перерождением подкожной клетчатки и кожи, поэтому исключительно важны ранняя диагностика и раннее лечение слоновости. Кроме того, консервативное лечение проводят при противопоказаниях к оперативному лечению со стороны внутренних органов, при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде. Консервативный метод лечения требует от врача и больного энтузиазма и терпения. Консервативные мероприятия не могут полностью излечить больного, но рациональное их применение может способствовать уменьшению отека, урежению или полному устранению рецидивов рожистого воспаления и предупреждению прогрессирования процесса.
