Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
Застой венозной крови и лимфы приводит к скоплению в тканях продуктов обмена веществ, которые раздражают соединительную ткань и способствуют ее разрастанию, что приводит к замене подкожной жировой клетчатки рубцовой тканью. Развивается склероз подкожной жировой клетчатки и кожи. Нижняя часть голени значительно истончается и конечность приобретает вид перевернутой бутылки (рис. 35). Прогрессирующая пост-тромботическая болезнь обычно осложняется экземой, целлюлитом, рецидивирующим рожистым воспалением, тромбофлебитом подкожных вен, язвами. Через ссадины и трещины кожи в клетчатку попадает инфекция. Часто к этому присоединяются аллергические изменения кожи. Рецидивирующее воспаление уничтожает лимфатические щели и лимфатические сосуды, увеличивает вызванную паравазальными рубцами лимфедему и приводит к необратимой посттромботической слоновости (рис. 36).
133
Рис 35. Посттромботическая болезнь обеих нижних конечностей. Резко истончена нижняя часть голеней из-за прогрессирующей пнду-рации.
Самое тяжелое осложнение посттромботической болезни — хроническая незаживающая язва нижней трети голени. Язвы наиболее часто возникают выше внутренней лодыжки, реже — выше или позади наружной лодыжки. По нашим данным, посттромботические язвы составляют более 60% язв нижних конечностей. У худощавых больных раньше появляются атрофически-скле-ротические изменения голени, а затем изъязвления. У полных людей с толстыми голенями флебогипертензия проявляется плотными, очень болезненными инфильтратами нижней части голени, которые вскоре изъязвляются.
Посттромботические язвы обычно неглубокие, с синими возвышенными краями, дном, покрытым некротическими массами. Эти язвы очень болезненны, особенно ночью, когда ноги согреваются. Боль вызывает контрактуру и атрофию задних, а также других мышц голени и стопы, что со временем приводит к развитию ва-русной конской стопы и плоскостопия. Кожа вокруг язв склерозирована, гиперпигментирована, часто поражена дерматитом или экземой. Кроме микробной, здесь часто обнаруживается и грибковая флора. Основная причина язвы — несостоятельная перфорантная вена на ее
134
дне. Кроме того, для возникновения язв имеет значение тромбоз мелких вен кожи и подкожной жировой клетчатки, изменения химизма крови, нарушения нейротрофики и т. д.
У больных посттромботической болезнью наблюдается ослабление деятельности мышечного насоса голени вследствие разрушения клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен, расслабления апоневроза голени и атрофии самих мышц. Во время сокращения мышц голени часть крови под большим давлением через несостоятельные перфорантные вены устремляется в подкожные вены, что приводит к флебогипертензии, расширению и несостоятельности подкожных вен. При расслаблении мышц голени происходит регургитация крови по глубоким венам конечности, ибо разрушенные и несостоятельные клапаны не могут задержать обратный кровоток. В связи с этим давление в посттромботических глубоких венах нижней конечности при ходьбе остается высоким с большими колебаниями. Это подтверждают приведенные нами флебоманометрические и флебографи-ческие исследования. ВД во вторично расширенных
135
подкожных венах при ходьбе снижается незначительно либо ¦ совсем не снижается, либо даже возрастает на
1,09—1,29 кПа (1—3 см вод. ст.). Это объясняется тем, что глубокие вены не в состоянии отсосать кровь из подкожных вен, а мышцы голени при ходьбе мало помогают оттоку венозной крови из ног. Регургитация крови, флебогипертензия в подкожных перфорантных и глубоких венах, веностаз, перерастяжение вен и капилляров являются основными причинами всех нарушений, отеков и трофических осложнений при посттромботи-ческой болезни.
Изменения капилляров обмена веществ и химического состава крови в посттромботических конечностях более значительны, чем при варикозной болезни. Резко нарушается микроциркуляция тканей голени и стопы. Открываются артериовенозные шунты, которые улучшают флебогемодинамику, но еще больше нарушают трофику конечности. Функционирующие артериовенозные шунты повышают температуру пораженной конечности и насыщение венозной крови кислородом.
Клиническая картина. Симптоматика посттромботи-ческой болезни зависит от характера и распространения перенесенного флеботромбоза, проведенного лечения и времени, прошедшего после заболевания. Наиболее тяжелая посттромботическая болезнь развивается после синей и бледной флегмазии, выраженного илиофемо-рального тромбоза, тромбоза нижней полой вены. Изолированный тромбоз глубоких ден голени обычно сопровождается легкой посттромботической болезнью (отеки, утомляемость ноги). Вены реканализируются в течение 1—3 лет, поэтому основные симптомы болезни выявляются только через 2—5 лет после перенесенного флеботромбоза.
Большинство больных жалуются на несильные ноющие боли в пораженной конечности. Подергивание мышц и вторичное плоскостопие иногда вызывают жгучие или сверлящие боли в пятке, подошве. Боли усиливаются при продолжительном пребывании на ногах, во время работы, особенно к вечеру. При отдыхе с приподнятыми конечностями застой уменьшается, отеки и боли быстро исчезают. Вторичное воспаление n. saphenus иногда вызывает подергивание или стреляющие боли вдоль венозных стволов, особенно при перемене погоды. Летом тонус вен снижается и они расширяются, что обусловливает увеличение отека, болей и усталости ног. Боли и
