Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика. В типичных случаях диагностика тромбозов и тромбофлебитов глубоких вен нижних конечностей не сложна. Отек и боли в ноге, появляющиеся после операции, родов, травмы или инфекционного заболевания, в первую очередь заставляют подозревать тромбоз глубоких вен. Флеботромбоз надо предполагать также при неясном повышении температуры тела и ускорении пульса после родов или операции. Ранняя диагностика послеродовых и послеоперационных тромбозов очень трудна, ибо продромальные симптомы часто принимают за нормальные последствия родов или операции. Диагностике способствуют описанные выше симптомы.
Симптоматика тромбозов зависит от скорости распространения процесса и состояния коллатерального кровообращения. Распространение тромбоза точно можно установить методом флебографии, которая исключительно ценна в продромальном периоде болезни (рис. 32). Флебография помогает дифференцировать флеботромбоз и отеки конечности другой этиологии (лимфостаз, воспалительные инфильтраты, сдавление вены опухолью). Она очень важна при планировании операции: с учетом распространения тромбоза можно предварительно установить объем и выбрать метод вмешательства. Чаще применяется дистальная внутривенная или внутрикостная
8-783
113
флебография, которая позволяет определить дистальную границу тромба, его характер и состояние коллатерального кровообращения (рис. 33).
Основные рентгенологические признаки флеботромбоза: магистральная вена не контрастируется, видны коллатерали, дефекты наполнения (симптом резинки) и ампутация магистральных вен. Верхнюю границу дистального тромбоза можно выявить при проксимальной (лучше ретроградной) внутривенной или внутрикостной флебографии. Верхнюю границу илиофеморального тромбоза лучше определять методом ретроградной илиокавографии в сочетании с поэтапной флебоскопией, которая позволяет исследовать нижнюю полую и подвздошные вены.
Венозное давление пораженной конечности в
2—6 раз превышает ве-конечности и достигает
7,8—9,8 кПа (80—100 см вод. ст.). Флебоманометрия, радиоизотопная флебография, сфигмография, электротермометрия кожи, определение скорости кровотока позволяет точно судить о степени нарушения флебогемодинамики в пораженной конечности.
В ранней диагностике флеботромбозов в продромальном периоде применяют метод радиоиндикации. Введенный в вену фиброген, меченный 1311 или 1251, избирательно концентрируется в тромбах, и они выявляются радиоиндикатором. Этот метод точен, безвреден. Исследование можно проводить несколько раз, но только в крупных лечебных учреждениях, где имеется радиологическая ла-114
Рис. 32. Флебограмма больного с тромбозом вен правой нижней конечности. Тени глубоких вен отсутствуют, контрастируются многочисленные коллатерали и большая подкожная вена.
нозное давление здоровой
боратория. Кроме того, метод не пригоден для диагностики двустороннего тромбоза и не позволяет установить границы тромбоза, что очень важно для операции.
Общий анализ крови и коагулограмма не всегда помогают диагностировать флеботромбозы.
Иногда приходится диагностировать флеботромбоз ex juvantibus в случаях, когда антитромботическая терапия приводит к явному улучшению.
Диагностика очень трудна в продромальном периоде тромбоза, в случае бессимптомного течения болезни и при скудной симптоматике. Примерно в 20—30% случаев тромбоз глубоких вен нижних конечностей остается незамеченным и только позже проявляется посттромботической болезнью. Причина латентных тромбозов кроется в отсутствии воспаления в зоне тромбоза.
Дифференциальная диагностика. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза надо дифференцировать от миозита, кровоизлияний в мышцы, неврита, артрита, лимфангита, лимфаденита, целлюлита, рожистого воспаления, осложненных воспалением лимфе-
Рис. 33. Восходящая флебограмма бедра и таза больного с илио-феморальным флеботромбозом. Магистральные вены не конт-растируются, видны коллатерали.
демы и слоновости, эмболии артерий и тромбофлебита подкожных вен.
Симптоматика тромбоза вен голени сходна с таковой спастического миозита длинных сгибателей голени. Миозит обычно бывает двусторонним, часто сочетается с поперечным и продольным плоскостопием. При пальпации определяются болезненность и напряжение мышц по внутреннему краю большеберцовой кости. Тромбозу свойственны отек и болезненность по ходу венозных стволов, которые при миозите отсутствуют.
Кровоизлияния в мышцы голени наиболее часто имеют травматическое происхождение, реже связаны с болезнями крови и кровеносных сосудов. В анамнезе отмечаются травма, резкое перенапряжение мышц голени. Характерны сильные боли при ходьбе, из-за которых больные вынуждены останавливаться. При остановке боли затихают, при возобновлении ходьбы — нарастают. Наблюдаются отек, повышение местной температуры и кровоподтеки на голени. Отек и боли исчезают через
1 '/г—2 мес. При флеботромбозе боли неинтенсивны, при ходьбе мало усиливаются, кровоподтеки отсутствуют. В сомнительных случаях диагноз устанавливают на основании данных флебографии и флебоманометрии.
