Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
Если на флебограммах контуры вен ясные, ровные и видны тени клапанов, то вены нормальные (рис. 17). При посттромботической реканализации глубоких вен их контуры неровные, неясные, с пристеночными дефектами наполнения, тени клапанов не видны. В ретроградном направлении заполняются несостоятельные перфорантные вены и даже сегменты подкожных вен (рис. 18). Закупоренные глубокие стволы не контрастируются, видны множественные коллатерали (рис. 19). Отсутствие тени глубоких вен и их коллатералей свидетельствует об ошибочной методике. В таких случаях флебографию следует повторить.
Весьма ценной является функциональная флебография, когда на повторных флебограммах или с помощью сериографа фиксируют не только контуры вен и их клапанов, но и движение контрастного препарата по венам в спокойном состоянии и вертикальном положении больного, при поднимании на пальцах, во время ходьбы на месте, при выполнении пробы Вальсальвы и других проб. При функциональной флебографии, кроме морфологических изменений, выявляются функциональное состояние вен, степень декомпенсации венозного кровообращения и регургитаци крови. Этот метод обычно сочетают с флебоскопией — наблюдением за движением контрастного препарата в венах под рентгеновским экраном. Наиболее характерные моменты при этом фиксируются на рентгенограммах.
50
Рис. 17. Внутривенная восходящая флебограмма здоровой конечности. Контуры вен ровные, четкие, видны тени клапанов.
Рис. 18. Восходящая флебограмма бедра. Частичная посттром-ботическая реканализация бедренной вены: тень ее неровная негомогенная, видны коллате-рали.
Рис. 19. Флебограмма левой голени. Глубокие вены непроходимы, видны множественные коллатерали.
При флебоскопии лучше пользоваться аппаратом с электронно-оптическим усилителем, что уменьшает облучение врача и больного, позволяет применять разведенный до 30—35% раствор контрастного препарата. Однако функциональную флебографию можно проводить, пользуясь обычным рентгеновским аппаратом. Первый снимок голени делают после медленного введения раствора контрастного препарата. После этого больной должен 3—4 раза приподняться на пальцах или походить на месте (действие мышечного насоса). Затем делают снимок бедра и второй снимок голени. В случае несостоятельности глубоких и перфорантных вен после упражнений в них остается контрастный препарат; большая его часть по перфорантным венам поступает в подкожные вены. Лучше одновременно экспонировать всю конечность, пользуясь длинными кассетами.
Функциональная флебография имеет следующие недостатки: 1) нередко больной во время экспонирования шевелится и получаются некачественные флебограммы;
2) у части больных во время исследования наступает обморок; 3) множество контрастированных стволов и коллатералей осложняет чтение флебограмм; 4) контрастный препарат долго застаивается в расширенных венах конечности и повреждает их, а изображение вен бедра часто оказывается некачественным.
Внутривенная нисходящая (ретроградная) флебография технически сложнее и применяется реже восходящей. Она выявляет несостоятельность клапанов бедренной и большой подкожной вен. Исследование проводят в вертикальном положении больного или на столе с опущенным на 30—40° ножным концом. Контрастный препарат быстро вводят в бедренную вену в паховой области через толстую иглу или катетер. Одновременно ставят пробу Вальсальвы. Сразу после введения раствора контрастного препарата снимают рентгенограмму. В норме заполняется только проксимальная часть бедренной вены, четко видны тени клапанов вен, а в случае несостоятельности или отсутствия клапанов ретроградно заполняется бедре,иная, большая подкожная и даже подколенная вены, глубокие вены голени, глубокая вена бедра (рис. 20, а, б).
Внутрикостная флебография весьма болезненна, часто осложняется остеомиелитом, периоститом и воспалением клетчатки, поэтому ее следует применять только в тех случаях, когда на стопе и в области лодыжек отсутству-
52
ют вены, которые можна пунктировать или катетеризировать. Компактную субстанцию кости пунктируют иглой Кассирского или специальной толстой иглой с наружной резьбой и проникают в губчатое вещество. Перед пункцей новокаином анестезируют мягкие ткани и надкостницу, а после пункции — костный мозг. Затем в пяточную кость либо /в лодыжку быстро вводят раствор контрастного препарата и делают рентгенограммы голени и бедра. При флебографии тазовых вен производят пункцию большого вертела бедренной кости, лобковой кости или крыла подвздошной кости. После исследования кость промывают гепаринизированным раствором новокаина. У
Внутривенная флебография может осложниться флеботромбозом, а при паравазальной инъекции — инфильтратом,флегмоной или некрозом кожи и подкожной кл?т<атки. Осложнения связаны с нарушением техники флебографии.
Чтение и диагностическая оценка флебограмм требуют опыта и знания рентгеноанатомии вен. Ошибки флебографии зависят от: 1) неправильного выбора метода
I
Рис. 20. Ретроградные флебограммы бедра.
