Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
ОККЛЮЗИИ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ
И ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ ВЕН
Этиология и патогенез. Окклюзия верхней полой вены встречается редко. Причинами окклюзии могут быть: I) злокачественные (рак бронхов, лимфо-саркома, опухоли щитовидной и вилочковой желез или перикарда) или доброкачественные опухоли средостения (кисты, невриномы, тимомы, загрудинный зоб и др.), которые сдавливают вену и вызывают вторичный ее тромбоз; 2) аневризма аорты и увеличенные лимфатические узлы средостения, которые давят на вену;
3) медиастиниты, лимфадениты, перикардиты и другие воспалительные процессы средостения, вызывающие тромбоз верхней полой вены.
Первичный тромбоз верхней полой вены встречается редко.
Клиническая картина. В типичных случаях окклюзии верхней полой или плечеголовной вен наблюдается триада симптомов: отек, цианоз, расширение вен головы, шеи, рук и груди. Выраженность этих симптомов зависит от локализации окклюзии, ее распространения и степени развития коллатерального кровообращения.
При движениях и физическом труде больные ощущают распирание, тяжесть и слабость в руке. Возможна асфиксия вследствие отека голосовых связок. Часть больных ощущают давление и боли в груди. Вторичный застой крови в системе воротной вены может вызвать понос, метеоризм. Наблюдается выраженный цианоз лица и шеи. Перенапряженные истонченные вены слизистых оболочек нередко разрываются, и возникает упорное, трудно останавливаемое венозное кровотечение из носа, глотки, бронхов или пищевода. Почти всегда наблюдается варикозное расширение вен верхней части пищевода.
По локализации и характеру расширения подкожных вен отчасти можно судить о локализаци окклюзии венозной магистрали. При закупорке плечеголовной вены расширяются вены только верхней части груди. При закупорке верхней полой вены выше устьев непарной
26
вены нерезко расширенные коллатеральные вены направляются к грудине, а отсюда по межреберным венам кровь поступает в непарную вену. Если окклюзия возникает ниже места впадения непарной вены, то из-за резкого нарушения оттока сильно расширяются подкожные вены шеи и груди.
Самая тяжелая форма болезни — совместная окклюзия верхней полой и непарной вен. При этом крупные водкожные коллатеральные венозные стволы занимают шею, грудь, спину и даже живот, а флебогипертензия Достигает 3,9 кПа (40 см вод. ст.).
Внутричерепная флебогипертензия, веностаз и хроническая гипоксия головного мозга обусловливают ряд Неврологических симптомов: чувство стеснения в голове, постоянную или периодически возникающую головную роль, сонливость, головокружение, кратковременные судороги с потерей сознания, слуховые галлюцинации, Ціум в ушах. Больные быстро утомляются, жалуются на
Еезотечение, ощущение распирания в глазницах. Веки аз и конъюнктивы отекшие, покрасневшие, наблю-іется экзофтальм. Лицо больного сходно с лицом Алкоголика. При осмотре глазного дна выявляются расширенные, извилистые вены сетчатки, нечеткий бугор їрительного нерва. Внутриглазное давление обычно повышено.
Течение и прогноз болезни обусловлены причиной ок-слюзии, ее степенью и распространением. Опухолевые жклюзии обычно развиваются медленно; их исход за-іисит от течения и возможностей лечения опухолевого іроцесса. При закупорке магистральной вены выше (падения непарной наблюдается более легкое течение юлезни, а при закупорке ниже впадения непарной вены іетальность достигает 70—80%.
Диагностика. В типичных случаях поставить диагноз жклюзии верхней полой и плечеголовной вен можно олько на основании анамнеза и осмотра. Топическая ;иагностика проводится после дополнительных специаль-ых исследований. Специфические изменения крови и ючи отсутствуют. Иногда повышается уровень били-убина в крови, уменьшается напряжение кислорода в енозной крови верхней части тела. Отмечаются выра-сенный веностаз и флебогипертензия верхних конечно-гей.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки бычно выявляется причина окклюзии. Диагноз уточня-
27
ется томографией, пневмомедиастинографией, медиасти-иоскопией. По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, эзофагоскопию, рентгеноскопию пищевода, аортографию и интракардиальные исследования.
Самые точные сведения дает флебография, особенно в тех случаях, когда диагноз сомнительный. Наиболее надежна двусторонняя флебография путем пункции ку-битальных или подключичных ' вен. На флебограмме выявляются границы распространения окклюзии и степень развития коллатералей, что очень важно при выборе метода операции. Трактуя флебограммы, надо учесть возможные ложные патологические изменения: 1) псевдоампутацию и псевдостеноз в месте слияния подключичной и яремной вен; 2) псевдостеноз в месте слияния обеих плечеголовных вен; 3) псевдостеноз верхней полой вены в месте ее впадения в правое предсердие. Сдавливание или прорастание вены опухолью на флебограмме проявляется пристеночным дефектом наполнения, рубцовый стеноз — в виде конусовидного сужения. При полной закупорке верхней полой вены на флебограмме ее тень ампутирована, контрастное вещество заполняет непарную вену или другие притоки верхней полой вены.