Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
- верхняя аппертура таза - это пространство между промонторием крестца и лоном;
- нижняя аппертура таза - это пространство между седалищно-лонными ветвями и копчиком.
Плоскость наименьших размеров (известная также как средний проход) находится между нижним углом лона и седалищной остью (иллюстрация 3-13). Размеры этой плоскости являются меньшими по сравнению с размерами других плоскостей тазовой полости. Она увеличивается при экстензии крестца.
(below and .n front] ISCHIOCOCCYGEAL M
Иллюстрация 3-13 Акушерские плоскости
Тазовая полость
Объем тазовой полости небеременной женщины составляет 800-900 мл. Объем головки плода 500-600 мл. Полость является достаточно большой для продвижения головы плода любого диаметра, за исключением случая вертикоментальности.
Мобильность крестца по-прежнему имеет решающее значение. Таз обычно достаточно мобилен для
150 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
свободного прохождения плода. Исключения составляют некоторые костные несуставные патологические состояния, такие как последствия рахита, тазовые асимметрии, дислокации бедра, болезнь Пота и переломы таза. Хорошая общая мобильность таза требует удовлетворительного движения в крестцово-подвздошных и крестцрво-копчиковом суставах, удовлетворительной сепарации седалищных костей и безболезненной мобильности поясничных позвонков.
Крестец
Движения крестца часто характеризуются большей амплитудой, чем та, которая представлена в учебниках по гинекологии, где, например, передняя флексия («нутация») обозначена только 2 мм. При флексии крестца сагиттальный диаметр плоскости наименьших размеров увеличивается, по меньшей мере, на сантиметр, доводя ее размер до 12 см и более (иллюстрация 3-14). Это приводит к опусканию матки и изменению осей различных плоскостей таза.
Иллюстрация 3-14 Флексия крестца
Сгибание или приведение бедер вызывает сокращение и напряжение приводящих и других мышц бедра, прикрепляющихся на седалищной кости. Подвздошные кости движутся относительно крестца, лонные кости движутся вверх, расстояние между промонторием и симфизом сокращается, а плоскость наименьших размеров становится практически вертикальной, происходит ее конвергенция с осью, вдоль которой опускается матка.
СУСТАВНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ 151
Пояснично-крестцовый угол
Некоторые гинекологи учитывают этот угол при оценке возможности или развития дистоции (аномальных родов). Тем не менее, выявление «патологического» угла может сопровождаться в дальнейшем беспроблемными родами. Это еще один пример не слишком большого значения позиционного фактора. Мы предпочитаем тестировать мобильность L5 - S1.
Сепарация седалищных костей
Она может исследоваться рентгенологически или мануально, что нам представляется более предпочтительным. Мы предостерегаем от акушерских прогнозов, основанных только на простом би-седалищ-ном радиометрическом измерении. Когда человек встает из положения сидя, седалищные кости расходятся более чем на сантиметр.
Нас более интересует мобильность седалищных костей, приводящая к улучшению функции таза. Это требует хорошей эластичности крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок, копчиковых мышц, поднимающих мышц, тела промежности и тазово-вертельных мышц.
Крестцово-копчиковый сустав
Крестцово-копчиковый угол должен увеличиваться под действием абдоминального давления (например, при выталкивающих усилиях, дефекации, родах, в положении сидя). И уменьшаться при сокращении промежности. В положении стоя угол меньше, чем в положении сидя. Амплитуда передне-заднего движения составляет около 30 градусов. Фиксация крестцово-копчикового сустава нарушает нормальные роды и может потребовать применения вакуума или щипцов.
Поясничные и крестцово-подвздошные суставы
Чтобы седалищные кости могли разойтись, подвздошные кости должны приблизиться к срединной крестцовой оси, a L5 должен выполнить переднюю флексию. Эти комбинированные движения должны иметь хорошую амплитуду и быть абсолютно безболезненными. Привычная поясничная боль может стать невыносимой при родах. Поэтому важно сохранение хорошей эластичности многих связок поясничной и крестцово-подвздошной области. К ним относятся пояснично-подвздошные, межпозвонковые, надостистые, крестцово-бугорные и крестцово-остистые. Вам необходимо научиться тестировать их все.
Многие гинекологи сегодня понимают, что крестцово-подвздошные суставы, не будучи фиксированными или иммобильными, создают центральный рефлексогенный эффект посредством механоре-цепторов. Данный эффект способствует нормальным родам.
Предлежание плода
Из всех млекопитающих только у человека голова плода не соответствует сагиттальному диаметру таза вследствие проекции промонтория крестца. При предлежании, чем больше флексия головы, тем меньше диаметр сгибания.
Самым большим является бипариетальный диаметр (расстояние между двумя теменными буграми). Когда крестец имеет лишь небольшую вогнутость и не способен к мобилизации, цилиндр сгибания
152 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
уменьшается в объеме, что затрудняет прохождение головы.
