Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Задняя часть состоит из маточно-крестцовых связок. Они прикрепляются к латеральной стенке прямокишечно-маточного кармана. Маточно-крестцовая порция является относительно плотной, толстой и мышечной, тогда как вагинально-крестцовая порция составлена, в основном, из коллагеновых волокон.
Средняя система связи соединяет верхний и нижний уровни и состоит из пузырно-вагиналь-
132 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
ной фасции и прэректальных полувлагалищ.
Нижняя часть состоит из определенных мышц промежности, которые функционируют как поддержка таза. Важным элементом является тело промежности. Хорошая поддержка матки зависит от нормального тонуса этих мышц.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ОРИЕНТИРЫ
Поскольку лечение матки часто сопряжено с лечение мочевого пузыря, мы обратимся также и к его ориентирам. Здесь мы приводим локализацию значимых структур. Конечно, у разных людей возможны отклонения.
- Лоно-пузырные связки: прикрепляются к верхней и средней части задней поверхности лонного симфиза.
- Лоно-уретральные связки: прикрепляются к нижней поверхности симфиза.
- Нижняя часть матки: за симфизом на 2-3 см ниже тазового конца прямой мышцы живота.
- Круглые связки: 10-12 см в длину, 3-6 мм в диаметре. Их передняя часть доступна в паховом канале, а задняя часть лежит над латеральными рогами матки.
- Маточно-крестцовые связки: 6-7 см в высоту. По передней поверхности S2-S4 и перешейка матки.
- Широкие связки: на уровне внутренней стенки подвздошной ямки и вокруг шейки матки.
- Тело промежности: плотная масса между прямой кишкой и влагалищем. Ощущается при надавливании на эту область между анусом и вульвой.
- Влагалище: Влагалище и прямая кишка разделяются прямокишечно-маточным карманом на уровне верхних 2 см влагалища. Тазовая часть (верхние две трети) влагалища связана с парамет-рием. Ректо-вагинальная перегородка является свободной. Часть влагалища на уровне промежности сверху вниз связана с внутренними фасцикулами поднимающих мышц, тазовым апоневрозом, средним апоневрозом промежности, глубокими поперечными мышцами промежности, констрикторами вульвы и луковицей преддверия.
- Шейка мочевого пузыря: В горизонтальной плоскости проходит через нижнюю часть лонного симфиза на 2,5 см сзади. Шейка мочевого пузыря связана с шейкой матки.
- Шейка матки: в горизонтальной плоскости проходит через крестцово-копчиковый сустав. Супра-вагинальный сегмент соответствует нижнему основанию мочевого пузыря и тригона. В покое шейка матки и мочевого пузыря находятся на одной и той же высоте. Даже при выраженном усилии они не должны выходить за пределы поперечной плоскости, проходящей через копчик.
- Маточные карманы: их размер составляет 6 м спереди и 18 мм сзади шейка матки наиболее покрыта сзади. Прямокишечно-маточный карман находится в 6-7 см от ануса за шейкой матки.
- Перешеек: В центре тазовой полости. На поверхности его проекция находится на высоте седалищной ости.
- Мочеточник и маточная артерия: точка их перекреста лежит на 15 мм латеральнее нижнего края латерального вагинального кармана.
- Промонторий: посередине между пупком и симфизом.
- Пупок: Снизу L4, не на уровне L3, как часто преподают.
- Раздвоение аорты: Между L4 и L5.
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА 133
ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ
Матка образует висцеральные сочленения со следующими соседними структурами:
- сверху с брюшиной, тонким кишечником и толстым кишечником, который может оказывать на нее давление
- спереди с брюшиной и (посредством маточно-пузырного кармана) с мочевым пузырем. Тонкий кишечник может скользит между маткой и мочевым пузырем, когда последний пуст;
- сзади с брюшиной и (посредством прямокишечно-маточного кармана) прямой кишкой. При ретроверсии матки число поверхностей скольжения увеличивается;
- латерально с широкими связками и субперитонеальной тканью таза;
-снизу область шейки/перешейка сочленяется с областью шейки мочевого пузыря/тригона, нижним основанием мочевого пузыря, влагалищем и элементами промежности.
Матка, несмотря на экстраперитонеальное положении, тесно взаимосвязана с брюшиной и зависит от поражений в этой области. Перитонеальные карманы (особенно прямокишечно-маточный карман) обычно поражаются при септических или механических раздражениях. Фиброзированные карманы изменяют висцеральную механику таза и требуют нашего внимания. Верхней части матки необходимо гармоничное напряжение брюшины и многочисленных связок в этой области; ограничения указанных структур нарушают нормальные движения матки. Петли тонкого кишечника, выходящие из перитоне-альной полости, способны давить на матку, оставляя на ней отпечатки, или даже инфильтрироваться между маткой и другими органами таза.
Физическое обследование и диагностика
Стандартное медицинское обследование описано во всех медицинских учебниках. Нет необходимости повторять эти описания. Отметьте структурный тип, вторичные половые признаки, расстояние между анусом и вульвой рубцы промежности. Пальпация позволяет оценить тонус и эластичность всех тканей таза. Тесты мобильности и мотильности, а также особые формы пальпации будут приведены ниже. Исследование таза позволяет оценить мобильность шейки и матки, положение матки, состояние придатков и т.д. Ректально можно исследовать параметрий, маточно-крестцовые связки, геморроидальные вены и движения копчика.