Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Внутренняя запирательная мышца начинается на периферии запирательного отверстия и прикрепляется на большом вертеле бедренной кости. Она вызывает наружную ротацию и отведение бедра. Если бедро находится во внутренней ротации и приведении, прикрепления этой мышцы вокруг запирательного отверстия будут находиться в напряжении, и любое ассоциированное висцеральное ограничение будет растянуто (иллюстрация 2-21). Это вызывает гиперчувствительность мочевого пузыря и позывы к мочеиспусканию.
ВНУТРЕННИЙ ПОДХОД
Лоно-пузырные связки состоят частично из мышечных фасцикул, идущих от наружного слоя детрузора. Этим создается эластичное крепление, которое обеспечивает задненижнее движение шейки мочевого пузыря. Область тригона/шейки крепится к тазовому дну и лежит на передней стенке влагалища. Как указывалось ранее, мочевой пузырь имеет систему крепления, состоящую из двух компонентов: переднего (более активного) и заднелатерального(более пассивного) (см. иллюстрация2-4). Компоненты этой системы всегда должны исследоваться у пациентов с проблемами мочевого пузыря. Мы приведем методы тестирования этих систем крепления.
Область тригона/шейки
Пациентка лежит на спине, ноги незначительно разведены. В этом же положении можно исследо-83Tb положение шейки матки и матки, расположена ли она низко, в ретрофлексии, антефлексии и т.д. (см. главу 3). Статус матки может повлиять на результаты лечения мочевого пузыря.
84 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Иллюстрация 2-22 Тест тригона/шейки
Например, прежде чем работать с областью тригона/шейки, необходимо устранить возможные значительные ограничения шейки матки. Положите указательный палец передней поверхностью на область передней стенки влагалища и надавите в направлении нижнего края лонного симфиза (иллюстрация 2-22). Область тригона/шейки ощущается как уплотненная область, напоминающая влажный носовой платок. Аномально почувствовать ее при первом же намерении, поскольку это означает ее опущение. Определите возможное смещение кзади, вниз или слишком свободную мобилизацию. Пролапс мочевого пузыря может вызвать цервикоцистоцеле
В случае выраженного ограничения мобилизация может быть болезненной и провоцировать позывы к мочеиспусканию, либо незначительное недержание. Боль часто связана с воспалением или инфекцией области шейки/тригона. В случае цистоцервикального птоза с повреждением системы переднего крепления, но в отсутствие цервикоцистоцеле, у вас появится ощущение почки или бутона. Эта проблема, часто возникающая после родов, обычно является основой диспарейнии в положении женщины на животе. Область тригона/шейки раздражает пузырно-влагалищную фасцию, которая является эрогенной зоной.
При ограничении или коллапсе области тригона/шейки попросите пациентку выполнить задержку и затем выталкивающие движения мочевого пузыря. Это позволит вам получить дополнительную информацию к проведенным тестам. Во время задерживающего усилия система переднего крепления сокращается, а задняя система остается фиксированной. Уретральный колпачок смещается вперед
ПАЛЬПАЦИЯ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 85
настолько, что растянутая область тригона/шейки в норме не ощущается под пальцами. Если область остается пальпируемой, это свидетельствует о слабости или нарушении целостности передней системы, также это может свидетельствовать о фиксации задней системы. При выталкивающем усилии передняя система расслабляется и приводит к исчезновению уретрального колпачка, область тригона/шейки смещается кзади и давит на ваши пальцы. Если этого смещения не происходит, можно говорить о фиксации передней системы. Затруднение обратного движения в нормальное положение указывает на частичное заднее ограничение.
В заключение отметим: если область тригона/шейки постоянно ощущается под пальцем, можно говорить о выраженном ограничении системы заднего крепления и слабости передней системы. Если при выталкивающем усилии область тригона/шейки не пальпируется, зафиксирована система переднего крепления. В этом случае, как мы увидим далее, прогноз боле благоприятен.
Тело пузыря
Используйте традиционное бимануальное абдоминально-вагинальное исследование. Абдоминальная рука пальпирует и мобилизирует мочевой пузырь. Пальцы во влагалище (обычно два) надавливают в направлении абдоминальной руки, вызывая скольжение тканей относительно друг друга (иллюстрация 2-23). Мочевой пузырь может тестироваться в трех плоскостях:
Иллюстрация 2-23 Тест тела пузыря
86 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
- вертикальной плоскости: интравагинальные пальцы прижаты, например, к переднему вагинальному карману и служат точкой фиксированного давления для абдоминальной руки, которая приводит ткани в движение сверху вниз;
- поперечной плоскости: абдоминальная рука заставляет ткани скользить из стороны в сторону над интравагинальными пальцами;
- фронтальной плоскости: ладонь абдминальной руки растягивает ткани по кругу над интравагинальными пальцами по и против часовой стрелке.
Эта техника позволяет выявить складки, рубцы, спайки, фиброз, гипомобильность и гипермобильность. Будьте внимательны при постановке диагноза. Спайка может оказаться пальпируемой только в одной плоскости, а рука может легко ошибиться.
