Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЯ
Задний уретро-пузырный угол в норме составляет около 30 градусов от вертикали. При некоторых типах недержания угол превышает 45 градусов при выталкивающем усилии. Исчезновение заднего маточно-вагинального угла является результатом слабости шейки мочевого пузыря и неадекватной поддержки со стороны поднимающих мышц.
В норме шейка мочевого пузыря остается закрытой, действие внутреннего сфинктера удерживает ее края друг с другом. Шейка мочевого пузыря в норме не опускается ниже горизонтальной плоскости уровня лонного симфиза.
Иллюстрация 2-6 Недержание: Тип А
62
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Хроническое открытие шейки мочевого пузыря указывает на недостаточность внутреннего сфинктера. Традиционно стрессовое недержание классифицируется по трем типам: Тип А (передний), тип P (задний) и смешанный тип. Наиболее распространенным является тип Р.
Недержание: тип А
При этом типе (иллюстрация2-6)передняя часть мочевого пузыря и уретральные стенки фиксируются спайками или склерозом в такой степени, что даже во время усилия мочевой пузырь остается прижатым к лону. Утрата эластичности подвешивающих тканей на уровне соединения уретры и мочевого пузыря создает определенную диссоциацию, т.е. шейка мочевого пузыря отделяется от двух краев. Нарушается целостность соединения либо вследствие плохой поддержки задней части шейки, либо вследствие фиксации передней поверхности.
Иллюстрация 2-7 Недержание: Тип P
СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ 63
Недержание: Тип P
При стрессовом недержании типа P (иллюстрация 2-7) система заднелатерального прикрепления (крестцово-генитальная связка, параметрий) ослабевает и мочевой пузырь спадается. Соединение шейки мочевого пузыря и уретры выходит за пределы абдоминального и тазового давления (см. ниже). Вследствие этого движения передача абдоминального давления на проксимальную часть уретры либо происходит неадекватно, либо не происходит совсем.
Кольпоцистография показывает, что мочевой пузырь очень мобилен, при усилии его основание смещается кзади-книзу. Когда шейка мочевого пузыря выходит за рамки абдоминального давления, давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктера, нарушая нормальное удерживание мочи.
Ослабление системы заднего крепления опускает вагинальный купол, который ведет за собой мочевой пузырь. Латерально дно мочевого пузыря образует продолжение с влагалищем посредством пузырных ножек, которые удлиняют сухожильный свод тазовой фасции. Вагинальный купол и шейка матки в значительной степени образуют один орган, который удерживается этим сводом, параметрием и маточно-крестцовыми связками. Растяжение или разрыв данных элементов создают условия для пролапса мочевого пузыря.
Недержание: смешанный тип
Эта комбинация типов А и P является наиболее серьезной, но, к счастью, и наиболее редкой. Следует отметить, что эти классификации основаны только на положении. В остеопатии (в отличие от хирургии) нас больше интересует движение, а не положение, поэтому подобный тип диагностики может оказаться для нас не совсем полезным.
Патология
Информация о положении мочевого пузыря обычно базируется на результатах кольпоцистографии. Следует соблюдать осторожность в интерпретации этих тестов, поскольку известны случаи, когда кольпоцистография оказывалась аномальной у здоровых пациентов. При нарушении подвешивания и поддержки мочевого пузыря волокна внутреннего сфинктера изменяют свою ориентацию и становятся менее функциональными. Тем не менее, основным негативным фактором является неправильная передача абдоминальногоДазового давления
Парадоксально, что у некоторых женщин со стрессовым недержанием мочи мочеиспускание затруднено. Определенные пролапсы вызывают наклон уретры, что нарушает нормальное выведение мочи. У некоторых женщин, страдающих пролапсом, недержание возникает только после цистопексии. Опущенные внутренние органы располагаются ниже соединения уретры с мочевым пузырем или уретры, приводя к трансмиссии повышенного давления вследствие нагрузочного усилия на проксимальную часть уретры. При уретроцистоцеле давление при мочеиспускании является более слабым, уретральное сопротивление повышается, а процесс мочеиспускания удлиняется и сопровождается абдоминальным выталкиванием.
Пределы абдоминального давления
По данным Энхёрнинга (Enhorning, 1961) недержание мочи при усилии происходит только тогда, когда проксимальная часть уретры находится за абдоминальными пределами (иллюстра-
64 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ция 2-8). В этом случае уретра не испытывает должного влияния со стороны абдоминального давления. Мы полагаем, что роль дополнительного фактора в данном случае играет то, что фибро-зированные или склерозированные периуретральные и околопузырные ткани (напр., вследствие инфекции после родов или операции) утрачивают механическую растяжимость и оказываются более не в состоянии улучшать или распределять давление.
Другие авторы подчеркивают хроническое открытие шейки мочевого пузыря и ослабление внутреннего сфинктера. Это предотвращает нормальную передачу давлений и полностью смещает ответственность за недержание на наружный сфинктер и тазовое дно. Вероятность этого повышается после родов, с возрастом и менопаузой.
