Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Верхушка пузыря находится за лонным симфизом. Чем больше мочи в мочевом пузыре, тем выше поднимается верхушка над гребнем симфиза.
Шейка мочевого пузыря и тригон расположены примерно на расстоянии 2,5 см кзади от лона и на две трети ширины этой кости вниз.
Шейка матки соответствует задненижней поверхности мочевого пузыря и тригона.
Влагалище составляет в длину 7-8 см. На его тазовой латеральной порции (верхние две трети) палец касается параметрия и уретры в 1,5 см наружу от латерального вагинального кармана. На перитонеальной порции, сверху вниз, палец касается внутренних фасцикул мышцы, поднимающей анус, тазового и среднего апоневроза промежности, глубокой поперечной мышцы, констриктора вульвы и вестибуло-вагинальной луковицы. Вагинальная перегородка имеет толщину 6-8 мм.
Круглые связки составляют 10-12 см в длину и 3-6 мм в диаметре. Они способны и к растяжению, и к сокращению.
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 55
Тело промежности - это плотная фиброзная масса, которая пальпируется при вдавлений области между вульвой и влагалищем сверху.
Короче говоря, читатель должен отметить, что система прикреплений мочевого пузыря имеет многочисленные общие волокна с детрузором (посредством лоно-пузырных и лоно-уретральных связок), маточно-пузырной фасцией и пузырными ножками. Это частично объясняет реакции мочевого пузыря на растяжение указанных связок. Можно также визуализировать мышечную/апоневротическую «цепь», которая связывает мочевой пузырь с печенью сверху и крестцом снизу через серповидную связку, срединную пупочную связку, предпузырную фасцию, волокна детрузора, внутренние ножки мочевого пузыря и сагиттальные перитонеальные связки. По этой цепи манипуляции печени могут повлиять на мочевой пузырь и наоборот. Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки прикрепляются к мышце, поднимающей анус, и запирательным мышцам, создавая условия для образования новой цепи поражений.
ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ
Наши манипуляции мочевого пузыря зависят от знания его поверхностей скольжения. Наше де-фиброзирующее воздействие должно быть сконцентрировано на тех областях, где мочевой пузырь скользит относительно других органов и тканей. Несмотря на его экстраперитонеальное положение, мочевой пузырь имеет многочисленные тесные взаимосвязи с брюшиной. Конкретно он сочленяется:
- сверху с брюшиной, этому сочленению анатомами и хирургами отводится незначительная подвешивающая роль за исключением случаев цистопексии. Тем не менее, ограничения брюшины могут отрицательно повлиять на всю пузырную ось и, таким образом, препятствовать удовлетворительному физиологическому движению. Посредством брюшины мочевой пузырь сочленяется с петлями тонкого кишечника и тазовой частью толстого кишечника;
- спереди с маткой (в зависимости от ее положения) и широкими связками, а ниже с передней париетальной брюшиной, предпузырным.пространством и лоно-пузырными связками;
- сзади самая нижняя часть мочевого пузыря и область тригона сочленяются областью шейки/ перешейка матки через пузырно-вагинальную перегородку и ниже с влагалищем через пузырно-вагинальную фасцию;
- сзади-латерально с пузырной фасцией, нижней частью широких связок, параметрием, мышцами промежности и уретрой.
Нормальная физиология мочевого пузыря
Дистальная часть мочевыводящей системы создана так, чтобы мочевой пузырь мог постепенно наполняться, удерживать определенное количество мочи и периодически обеспечивать выведение мочи. В зависимости от ситуации давление внутри уретры либо превышает давление в мочевом пузыре, либо является более низким. Во время произвольного мочеиспускания внутренние и наружные уретральные сфинктеры расслабляются, детрузор сокращается, и уретральное давление становится меньшим, чем давление в мочевом пузыре. Эта система контролируется комплексной соматической и автономной иннервацией.
Внутри пузырное давление всегда остается низким (10-25 см H2O в зависимости от тонуса мочевого пузыря), несмотря на наличие мочи. Это способствует поступлению мочи из мочеточников и сохранению относительно высокого давления в уретре. Когда объем мочи приближается к 350 мл, растяжение колла-
56 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
геновых волокон стенки мочевого пузыря стимулирует соответствующие проприорецепторы, приводя к де-ингибиции детрузора посредством спинального рефлекторного механизма. Когда соматический (произвольный) контроль комбинируется с этим автономным рефлексом, детрузор сокращается сильнее, внутрипузырное давление быстро поднимается до 50-100 см H2O, сфинктеры расслабляются, и моча покидает тело через уретру.
ОККЛЮЗИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Шейка мочевого пузыря имеет двойную окклюзионную систему, которая является результатом ориентации наружных волокон детрузора (иллюстрация 2-3). Задний слой соответствует «ложке» Хатча, а переднелатеральный и нижний слой - петле детрузора, которая окружает внутреннее отверстие уретры (Hutch, 1967). Волокна лоно-пузырной мышцы окружают заднюю часть этого отверстия и участвуют в закрывании внутреннего сфинктера. Эти мышечные волокна имеют богатую венозную сеть в уретральном подслизистом слое, что является определенным фактором удержания мочи.
