Коллектив Авторов
 Справочник логопеда 
ЧАСТЬ I ПОНЯТИЕ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ЛОГОПЕДИИ 
ГЛАВА 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕЧИ 

Речь, голос и слух — это функции человеческого организма, которые имеют огромное значение не только для общения людей, но и для культурного и интеллектуального развития всего человечества. Развитие речи тесно связано с высшей нервной деятельностью. Речь — это относительно молодая функция коры головного мозга, которая возникла в стадии развития человека как существенное дополнение к механизму нервной деятельности животных. И. П. Павлов писал: «В развивающемся животном организме на фазе человека произошла чрезвычайная прибавка к механизмам нервной деятельности.

Для животного действительность представлена исключительно раздражениями и их следами в больших полушариях головного мозга в специальных клетках зрительных, слуховых и других центров. Это то, что для человека представляется как впечатления, ощущения и представления от окружающей внешней среды.

Это первая сигнальная система действительности, общая у нас с животными.

Но слово составило вторую, специальную систему действительности, будучи сигналом первых сигналов.

Именно слово сделало нас людьми, однако не подлежит сомнению, что основные законы, установленные в работе первой сигнальной системы, должны действовать и во второй, потому что это работа той же нервной ткани…».

Деятельность первой и второй сигнальных систем неразрывно связана, обе системы непрерывно находятся во взаимодействии. Деятельность первой сигнальной системы — это усложненная работа органов чувств. Первая сигнальная система — носительница образного, предметного, конкретного и эмоционального мышления, работает под влиянием прямых (несловесных) воздействий внешнего мира и внутренней среды организма. У человека имеется вторая сигнальная система, обладающая способностью создавать условные связи на сигналы первой системы и образовывать наисложнейшие взаимоотношения организма с окружающей средой. Основным специфическим и реальным импульсом для деятельности второй сигнальной системы является слово. Со словом возникает новый принцип нервной деятельности — абстрактный.

Это обеспечивает неограниченную ориентацию человека в окружающем мире и образует самый совершенный механизм разумного существа — знание в форме общечеловеческого опыта. Корковые связи, образуемые при помощи речи, представляют собой свойство высшей нервной деятельности «человека разумного», однако оно подчиняется всем основным законам поведения и обусловлено процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Итак, речь — это условный рефлекс высшего порядка. Развивается она как вторая сигнальная система.

Возникновение речи обусловлено процессом развития центральной нервной системы, при котором в коре головного мозга образуется центр для произношения отдельных звуков, слогов и слов — это моторный центр речи — центр Брока.

Наравне с ним развивается способность различать и воспринимать условные звуковые сигналы в зависимости от их значения и порядка — образуется гностическая речевая функция — сенсорный центр речи — центр Вернике. Оба центра в отношении развития и функции тесно связаны, находятся у правшей в левом полушарии, у левшей — в правом. Эти корковые отделы не функционируют изолированно, а связаны с остальными отделами коры, и, таким образом, совершается одновременная функция всей коры головного мозга. Это и есть совокупная работа всех анализаторов (зрительного, слухового и т. д.), в результате которой происходит анализ сложной внутренней и внешней среды и затем синтез сложной деятельности организма. Для возникновения речи у ребенка (речь является врожденной способностью человека) основное значение имеет слух, который в период развития речи формируется сам под влиянием звуковой системы языка. Связью слуха и речи, однако, не исчерпывается взаимосвязь первой и второй сигнальных систем.

Слух для членораздельной речи является лишь одной частью речевого акта. Другая его часть — произношение звуков, или артикуляция речи, которое постоянно контролируется слухом. Речь является также сигналом для связи с другими людьми и для самого говорящего. При артикуляции (произношении) возникают многочисленные тонкие раздражения, идущие от речевого механизма в кору больших полушарий, которые становятся для самого говорящего системой сигналов. Эти сигналы поступают в кору одновременно со звуковыми сигналами речи.

Таким образом, развитие речи — это чрезвычайно сложный процесс, обусловленный влиянием различных факторов. Многочисленные исследования показали, что речевая функция формируется следующим образом: результаты деятельности всех корковых анализаторов, принимающих участие в формировании речи, по пирамидным путям передаются к ядрам черепно-мозговых нервов ствола мозга своей и в большей степени противоположной стороны.

От ядер черепно-мозговых нервов отходят нервные пути, направляющиеся к периферическому речевому аппарату (носовая полость, губы, зубы, язык и т. д.), в мышцах которого находятся окончания двигательных нервов.

Двигательные нервы приносят к мышцам импульсы от центральной нервной системы, побуждающие мышцы к сокращению, а также регулирующие их тонус. В свою очередь к центральной нервной системе по чувствительным волокнам идут двигательные раздражения от речевой мускулатуры.

Как уже было отмечено, речь не является врожденной способностью человека. Первым голосовым проявлением новорожденного является крик.

Это врожденный безусловный рефлекс, возникающий в подкорковом слое, в самом низшем отделе высшей нервной деятельности. Крик возникает в ответ на внешнее или внутреннее раздражение. Каждый новорожденный ребенок подвергается охлаждению — действию воздуха после рождения, температура которого ниже температуры в утробе матери, кроме того, после перевязки пуповины прекращается поступление материнской крови и наступает кислородное голодание. Все это способствует рефлекторному вдоху как первому проявлению самостоятельной жизни и первому выдоху, при котором возникает первый крик.

В дальнейшем плач новорожденных вызывается внутренними раздражениями: голодом, болью, зудом и т. д. На 4—6-й неделе жизни голосовые проявления младенцев отражают его ощущения. Внешним проявлением спокойствия является мягкий звук голоса, при неприятных ощущениях — голос резкий, в этот период в голосе ребенка начинают появляться разные согласные звуки — «агуканье». Так ребенок постепенно приобретает двигательный прототип для дальнейшего развития речи. Каждый изданный звук передается волной воздуха к слуховому аппарату и оттуда к корковому слуховому анализатору. Таким образом развивается и закрепляется закономерная связь двигательного анализатора и слухового. В возрасте 5–6 месяцев запас звуков у ребенка уже очень богат. Звуки бывают воркующими, чмокающими, вибрирующими и т. п. Легче всего ребенку удаются звуки, образуемые губами и передней частью языка («мама», «папа», «баба», «тата»), так как мышцы этих отделов хорошо развиты благодаря сосанию.

В период между 6–8 месяцами образуются условные рефлексы и дифференциация первой сигнальной системы. Происходит повторение одного слога как примитивное речевое проявление. Ребенок слышит образование фонем (тех или иных звуков), и звуковой стимул воспроизводит артикуляционный стереотип. Таким образом постепенно вырабатывается моторно-акустическая и акустико-моторная связь, т. е. ребенок произносит те фонемы (звуки), которые слышит. Между 8–9 месяцами начинается период рефлекторного повторения и подражания. Ведущую роль берет на себя слуховой анализатор. Постоянным повторением разных слогов у ребенка вырабатывается замкнутый слухо-двигательный круг.

В этот период возникает механизм повторения сложных звуков. Мать повторяет за ребенком его лепет, и ее голос попадает в налаженный акустико-моторный круг ребенка. Так налаживается работа между слышимой и собственной речью. Сначала ребенок повторяет за матерью слоги или односложные слова. Эта функция простого повторения слышимых звуков называется физиологической эхолалией и является характерным признаком первой сигнальной системы (повторять отдельные слоги и простые слова могут и животные, например попугаи, скворцы, обезьяны). Приблизительно в одно время с физиологической эхолалией (повторением, подражанием) начинает развиваться и понимание значения слов. Ребенок воспринимает слова и короткие фразы как словесный образ. Важную роль для понимания значения слов играет оттенок произносимой родителями фразы. В этот период все большее значение в формировании речи начинает играть зрительный анализатор. В результате взаимодействия слухового и зрительного анализаторов у ребенка постепенно развиваются сложные аналитические (акустико-оптические) процессы.

Укрепляются механизмы обеих сигнальных систем, возникают условные рефлексы высшего порядка. Например: ребенка подносят к тикающим часам и при этом говорят: «тик-так». Через несколько дней ребенок поворачивается к часам, как только произносят «тик-так».

Моторная реакция (поворачивание к часам) является доказательством, что акустико-моторная связь закрепилась. Слуховое восприятие вызывает моторную реакцию, которая имеет отношение к прежнему зрительному восприятию. В этой стадии двигательный анализатор развит больше, чем стимул механизмов речи. В дальнейшем у ребенка постоянно развиваются все более и более сложные общие моторные реакции на словесные раздражения, но эти реакции постепенно тормозятся, и формируется речевой ответ. Первые самостоятельные слова ребенок начинает произносить, как правило, в начале второго года жизни. По мере развития ребенка внешние и внутренние раздражения и условные реакции первой сигнальной системы вызывают речевые реакции.

В этом периоде жизни ребенка все внешние и внутренние раздражения, все вновь образованные условные рефлексы, как положительные, так и отрицательные (негативные), отражаются речью, т. е. связываются с двигательным анализатором речи, постепенно увеличивая словесный запас детской речи.

На основе уже развившихся акустическо-артикуляцион-ных и оптико-артикуляционных связей ребенок ранее слышимое слово произносит без подсказывания и называет видимые предметы.

Кроме того, он использует осязательные и вкусовые связи, и в комплексную речевую деятельность включаются все анализаторы. В этом периоде сложная система условных связей, речь ребенка находятся под влиянием прямого восприятия действительности. На развитие речи огромное влияние оказывают эмоции, и слово возникает под влиянием радости, неудовольствия, страха и т. д. Это связано с деятельностью подкорковой системы головного мозга. Первые слова, которые ребенок произносит самостоятельно, возникают как условно-рефлекторные реакции, зависящие от факторов внешней и внутренней среды. Ребенок называет предметы, которые видит, выражает словами свои потребности, например голод, жажду и т. п. В этот период каждое слово становится целенаправленным речевым проявлением, имеет значение «фразы» и называется поэтому «однословной фразой».

Разнообразными голосовыми оттенками ребенок выражает свое настроение. Однословными фразами ребенок говорит около полугода (до 1,5—2-летнего возраста), затем он начинает формировать короткие словесные цепочки, например: «мама, на», «баба, дай» и т. п. Имена существительные применяются главным образом в именительном падеже, а глаголы — в повелительном, неопределенном наклонении, в третьем лице.

На 3-м году жизни начинается правильное связывание слов в короткие речевые цепочки, словарный запас ребенка уже составляет 300–320 слов. Чем больше предметов и вещей знает ребенок и правильно называет их, тем больше связей фиксируется в коре головного мозга.

При помощи повторяемых раздражений из внешней среды ребенок формирует сложные реакции, которые являются продуктом взаимодействия вновь приобретенных и уже установившихся в коре рефлекторных связей, продуктом тесной взаимосвязи первой и второй сигнальных систем.

Так постепенно формируется высшая интеграционная способность речи, вырабатывается высшая ступень обобщенных корковых цепных процессов, составляющих физиологическую основу самых сложных речевых функций мозга. Речевые цепи связываются во все более сложные комплексы, и закладывается основа человеческого мышления. Разумеется, развитие речи не заканчивается в детском возрасте, она развивается в течение всей жизни человеческого индивида. Таким образом, в основе формирования и развития речи лежат сложнейшие процессы, происходящие в центральной нервной системе человека, в коре головного мозга, подкорковых структурах, периферических нервах, органах чувств.

Формирование, развитие и индивидуальные особенности речи человека зависят от типа высшей нервной деятельности, типа нервной системы. Тип нервной системы — это комплекс основных качеств человека, которые определяют его поведение.

Этими основными качествами являются возбуждение и торможение.

Тип высшей нервной деятельности — это деятельность первой сигнальной системы в ее единстве со второй сигнальной системой. Типы высшей нервной деятельности не являются постоянными и неизменными, они могут изменяться под влиянием различных факторов, к которым относятся воспитание, социальная среда, питание, различные заболевания. Тип нервной системы, высшей нервной деятельности определяет особенности речи человека.

I тип — нормально возбудимый, сильный, уравновешенный — сангвинический, характеризуется функционально сильной корой, гармонично уравновешенной с оптимальной деятельностью подкорковых структур.

Корковые реакции интенсивны, и их величина отвечает силе раздражения. У сангвиников речевые рефлексы вырабатываются очень быстро и развитие речи соответствует возрастным нормам.

Речь сангвиника громкая, быстрая, выразительная, с правильной интонацией, ровная, связная, образная, иногда сопровождается жестикуляцией, мимикой, здоровым эмоциональным возбуждением.

II тип — нормально возбудимый, сильный, уравновешенный, медленный — флегматичный, характеризуется нормальной взаимосвязью деятельности коры и подкорки, что обеспечивает безупречный контроль коры головного мозга над безусловными рефлексами (инстинктами) и эмоциями. Условно-рефлекторные связи у флегматиков образуются несколько медленнее, чем у сангвиников.

Условные рефлексы у флегматиков нормальной силы, постоянны, равны силе условных раздражений. Флегматики быстро учатся говорить, читать и писать, речь их размеренная, спокойная, правильная, выразительная, но без эмоциональной окраски, жестикуляций и мимики.

III тип — сильный, с повышенной возбудимостью — холерический, характеризуется преобладанием подкорковых реакций над корковым управлением.

Условные связи закрепляются медленнее, чем у сангвиников и флегматиков, причиной этого являются частые вспышки подкорковых возбуждений, которые вызывают охранительное торможение в коре больших полушарий головного мозга. Холерики неустойчивы, плохо подавляют свои инстинкты, аффекты, эмоции. Принято выделять три степени нарушения взаимодействия коры головного мозга и подкорковых структур:

1) при первой степени холерик уравновешен, но сильно возбудим, сильна эмоциональная раздражимость, часто обладает великолепными способностями, речь правильная, ускоренная, яркая, эмоционально окрашена, сопровождается жестикуляцией, характерны беспричинные взрывы неудовольствия, гнева, радости и т. п.;

2) при второй степени холерик неуравновешен, беспричинно раздражителен, нередко агрессивен, речь быстрая, с неправильными ударениями, иногда с выкриками, не очень выразительная, часто неожиданно прерывается;

3) при третьей степени холериков называют забияками, сумасбродами, речь упрощенная, грубая, отрывистая, часто вульгарная, с неправильной, неадекватной эмоциональной окраской.

IV тип — слабый тип с пониженной возбудимостью, характеризуется корковой и подкорковой гипорефлексией и пониженной деятельностью первой и второй сигнальных систем. Человек со слабым типом нервной системы обладает неравномерными и непостоянными условно-рефлекторными связями и частыми нарушениями равновесия между процессом возбуждения и торможения, с преобладанием последнего. Условные рефлексы формируются медленно, часто не отвечают силе раздражения и требованиям быстроты ответных реакций; речь невыразительная, медленная, тихая, вялая, безучастная, без эмоций. Дети с IV типом нервной системы начинают поздно говорить, речь развивается медленно.
ГЛАВА 2. ИМПРЕССИВНАЯ И ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ 
НАРУШЕНИЕ РЕЧИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 

Речь — это способность человека произносить членораздельные звуки, из которых складываются слова и фразы (экспрессивная речь), и одновременно осмысливать их, связывая слышимые слова с определенными понятиями (импрессивная речь). К расстройствам речи относят нарушения ее образования (нарушение экспрессивной речи) и восприятия (нарушение импрессивной речи). Расстройства речи могут отмечаться при дефекте любого звена речевого аппарата: при патологии периферического речевого аппарата (например, врожденные анатомические уродства — расщепление твердого нёба, расщепление верхней губы, микро- или макроглоссия и т. п.), при нарушении иннервации мышц рта, носоглотки, гортани, принимающих участие в озвучивании различных понятий и образов, а также при органических и функциональных изменениях некоторых отделов центральной нервной системы, обеспечивающих речевую функцию. Расстройства образования речи (экспрессивной речи) проявляются в нарушении синтаксической структуры фраз, в изменении словарного и звукового состава, мелодики, темпа и плавности речи. При расстройствах восприятия (импрессивной речи) нарушаются процессы распознавания речевых элементов, грамматического и смыслового анализа воспринимаемых сообщений. Нарушение процессов анализа и синтеза сообщений и речевой памяти, возникающее при поражении головного мозга, называется афазией. Таким образом, афазия — это системный распад уже сформировавшейся речи. Если поражение центральной нервной системы у детей способствовало нарушению речевой функции и возникло до освоения ими речи, то формируется алалия («а» — отрицание, «lalio» — звук, речь). Оба эти нарушения имеют между собой много общего: и афазия, и алалия характеризуются полным или частичным нарушением речи, что делает в той или иной степени невозможным существование основной функции речи — общения с окружающими. Как вторичные явления в обоих случаях имеют место нарушения процессов мышления и изменения личности и всего поведения человека.

Нередко нарушение речевой функции связано с поражением определенных областей головного мозга.

Разумеется, речь — это интегративная функция всего мозга человека, однако многочисленные исследования свидетельствуют о существовании определенных областей в коре головного мозга, при поражении которых закономерно развиваются речевые расстройства. Речевые расстройства, связанные с поражением центральной нервной системы, наступают в связи:

1) с недоразвитием головного мозга (например, микроэнцефалия);

2) с инфекционными заболеваниями (менинго-энцефалиты различной этиологии: менингококковый, коревой, сифилитический, туберкулезный и т. п.);

3) с травмами головного мозга (в том числе и с родовыми травмами);

4) с развитием опухолевого процесса, приводящего к сдавливанию структур мозга, нарушению кровоснабжения и перерождению мозговой ткани;

5) с психическими заболеваниями (шизофренией, маниакально-депрессивным психозом), при которых нарушается структура клеток мозга;

6) с кровоизлиянием в мозговую ткань.

Моторная афазия (алалия) — это собирательный термин для ряда состояний с различной картиной проявлений и с различной локализацией мозгового поражения, общим для которых является недоразвитие или отсутствие экспрессивной речи, т. е. затруднения в овладении активным словарем и грамматическим строением языка, а также звукопроизношением при сравнительно полноценном развитии понимания речи, т. е. импрессивной речи.

Особенности личности моторного алалика выражаются в некоторой заторможенности, которая сочетается с периодами повышенной возбудимости и сенситивности (нерешительности, обидчивости). Эти особенности, с одной стороны, зависят от недоразвития центральной нервной системы и типа высшей нервной деятельности, а с другой — являются результатом того, что речевая неполноценность и общая моторная неловкость выключают человека из коллектива, ближайшего окружения и с возрастом все больше травмируют его психику. Формирование нарушений экспрессивной речи у моторного алалика обусловлено нарушением речедвигательного анализатора. Эти нарушения носят различный характер:

1) кинестическая оральная апраксия («а» — отрицание, «praxia» — действие, движение) — трудность формирования и закрепления артикуляционных навыков, а в дальнейшем и двигательных дифференцировок звуков;

2) трудность переключения от одного движения к другому;

3) трудность усвоения последовательности этих движений для воспроизведения слова (его двигательной схемы). Независимо от характера нарушений происходит задержка в развитии основного ведущего компонента экспрессивной речи — активного словаря. Основное проявление моторной афазии (алалии) — это изменение прежде всего устной речи: язык оказывается бедным, скудным, искаженным, или речь отсутствует совсем. Страдает фонетика и грамматический строй речи, часто расстраивается функция письма — возникает аграфия («а» — отрицание, «grapho» — письмо). Вторично, хотя и в незначительной степени, страдает и импрессивная речь.

Исследования показали, что моторная алалия (афазия) возникает при поражении нижних отделов левой лобной доли у правшей и нижних отделов правой лобной доли у левшей.

Характерным признаком моторной алалии (афазии) является речевой негативизм — снижение речевого стимула. Моторный алалик молчалив, к речевому общению не стремится, общается с окружающими жестами, при помощи мимики, иногда общение сопровождается неоформленными голосовыми реакциями, отсутствует критическое отношение к своей речи, понимание значений грамматических изменений слова (единственное, множественное число; мужской, средний, женский род; падежные окончания и т. п.). Если мозговое поражение произошло в доречевом периоде (у детей первого года жизни), то мать уже в период лепета отмечает молчаливость ребенка, понимание речи начинает развиваться своевременно, а вот экспрессивная речь очень долго не развивается или ограничивается слогами и немногочисленными простыми словами. В появившихся словах отмечаются нестойкие структуры слова, многочисленные искажения его, сокращения, перестановки слогов. Фраза долго не появляется, а когда появляется, остается грубо аграмматичной, наблюдается запаздывание в формировании и произношении большинства звуков, в дальнейшем отмечается смешивание звуков по всем фонетическим группам (свистящие и шипящие, «п» и «л», звонкие и глухие, твердые и мягкие и т. д.).

Таким образом, наблюдается дизартрия — расстройство членораздельной речи, произношения. Дизартричная речь обычно неясная, смазанная, глухая, для ее характеристики применяют выражение «как будто каша во рту». В тяжелых случаях речь превращается в какое-то подобие мычания и делается совершенно непонятной, а иногда становится совершенно невозможным всякое формирование речевого звука. Такие крайние, наиболее тяжелые дизартрии носят название «анартрии»,т. е. полной невозможности говорить, при сохранении слуха и понимания речи (сохранении импрессивной речи). Дизартрии возникают в результате поражения исполнительного аппарата речи с той или иной локализацией поражения в центральной нервной системе. С неврологической точки зрения различают следующие виды дизартрии:

1) бульбарная;

2) псевдобульбарная;

3) подкорковая;

4) мозжечковая;

5) корковая.

По особенности артикуляции первые две формы — бульбарная и псевдобульбарная — очень сходны друг с другом, они возникают при поражении бульбарных черепно-мозговых нервов и черепно-мозговых ядер. Для клинической практики наибольший интерес представляет псевдобульбарная форма дизартрии, как наиболее часто встречающаяся и являющаяся следствием псевдобульбарного паралича, который обычно развивается в раннем детском возрасте после перенесенной травмы, инфекционных заболеваний (коклюш, менингит) и т. п. Нарушение моторики речедвигательного аппарата имеет широкий характер, страдают практически все группы мышц, принимающих участие в формировании звука. Кроме того, часто страдает и моторика верхней части лица, вследствие чего лицо становится неподвижным, маскообразным, амимичным; наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть. Родители обращают внимание прежде всего на то, что ребенок не может сам себя обслужить — сам не одевается, не обувается, не бегает, не прыгает.

Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому обычно наблюдается более или менее сильное слюнотечение (саливация).

Как правило, при псевдобульбарном параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени: одни больше, другие меньше.

Клинически различают паралитическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы заболевания. Чаще всего встречаются смешанные формы, когда у ребенка имеются налицо все явления нарушения моторики — парез, спастичность и гиперкинез.

Парезы проявляются в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости, любое артикуляционное движение производится медленно, часто не доводится до конца, язык доходит только до зубов, повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть повторено.

Спастичность (постоянное напряжение) всех артикуляционных органов также мешает произношению звуков и формированию речи. В некоторых случаях ведущим симптомом в течении псевдобульбарного паралича являются насильственные движения всего речевого аппарата, так называемые гиперкинезы, которые возникают при любой попытке движения губ, языка.

Хотя акты жевания и глотания затруднены, однако в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него невыполнимыми произвольно.

Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не может оскалить зубы, а улыбнуться в ответ на ласку может без труда. Таким образом, в моторике детей, страдающих псевдобульбарным параличом, в их безусловно-рефлекторной и предметной деятельности отмечаются большие возможности, чем в произвольных движениях, производимых по инструкции.

Псевдобульбарная дизартрия наблюдается и у взрослых, особенно у пожилых людей, в результате нарушения мозгового кровообращения (после инсульта).

В остром периоде, сразу после инсульта, как правило, наблюдается полная потеря речи. Одновременно отмечается слюнотечение и затруднение при глотании и жевании. Если в этом периоде обследовать речевую моторику, то обнаружится почти полная неподвижность губ, языка, мягкого нёба. Понимание речи сохраняется.

По мере восстановления мозгового кровообращения больные начинают говорить, но крайне неясно, гнусаво, речь бывает непонятной даже для близких людей. Постепенно она становится более ясной, и оказывается, что несколько пострадал словарный состав и грамматический строй, а навыки письма и чтения сохранились (за исключением почерка в результате паралича).

Несмотря на постепенное улучшение, речь остается гнусавой, монотонной, все звуки смазаны, причем больше всего страдают наиболее сложные по артикуляции звуки: л, р, шипящие и т. д.

Речь быстро утомляет больного и тогда делается еще более непонятной и неразборчивой. В тяжелых случаях речь полностью так и не восстанавливается.

Подкорковые дизартрии встречаются значительно реже (в 3–5 % случаев), они обусловлены поражением подкорковых узлов и наблюдаются на фоне значительного повышения тонуса всех мышц и различных насильственных движений. Типичным примером подкорковой дизартрии может служить речь больных паркинсонизмом.

Больные говорят тихо, медленно, монотонно, с невнятной артикуляцией, к концу фразы речь больного истощается и переходит в неопределенное бормотание.

Другой тип подкорковой дизартрии наблюдается у больных хореей (при ревматическом поражении головного мозга). Постоянные насильственные движения в речевой мускулатуре приводят к тому, что речь больного становится отрывистой, отдельные слоги произносятся быстро и громко, как бы «выталкиваются», а другие не произносятся совсем, «проглатываются», создается впечатление, что больной «говорит быстрее, чем думает», боится, что ему не дадут высказаться.
МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 

О функции мозжечка известно, что он:

1) оказывает значительное влияние на деятельность мускулатуры, регулируя правильность и координацию движений;

2) влияет на координацию движений мускулатуры голосового аппарата.

При повреждении и заболеваниях мозжечка разрушается речь, больные не могут связывать звуки в слоги и слова. Мозжечок управляет, регулирует тонус мышц, и при его поражении наступает диссеметрия, выражающаяся в неправильном сокращении мускулатуры голосового аппарата. При этом нарушается плавность, громкость, темп речи. Речь приобретает форму скандирования.

Значение влияния мозжечка на развитие речи согласуется с учением И. П. Павлова о второй сигнальной системе, оно объясняет, почему расстройство координации движения мускулатуры речевого аппарата задерживает возникновение и развитие речи. И. П. Павлов доказал, что человеческая речь проводится кинестическими раздражениями, идущими от речевого аппарата к коре больших полушарий головного мозга и образующими там систему сигналов. Эти кинестические сигналы, обусловленные самой речью, образуют очень важный механизм регуляции высших нервных процессов — восприятия и мышления.

Если из-за нарушения функции мозжечка запаздывают членораздельные артикуляционные движения, обусловленные стимулирующим влиянием моторно-кинестических ощущений, то развитие речи задерживается.

Корковые дизартрии относятся к другому виду афазии (алалии) — сенсорной и будут рассмотрены в следующей главе.

Многочисленные исследования причин возникновения нарушения речи позволяют отнести к группе моторных дизартрий такие дефекты артикуляции, как нарушение темпа речи и заикание.

Нарушение темпа речи

Темп речи является одним из выразительных средств устной речи, он зависит от быстроты произнесения следующих друг за другом речевых звуков и от частоты и длительности пауз между словами и предложениями.

Нормально говорящий человек произносит за одну секунду от 9 до 14 звуков, при ускорении темпа речи возможно произнесение 15–20 звуков в секунду, но произношение все же не теряет своей ясности и разборчивости, при дальнейшем ускорении речь теряет смысл, становится непонятной, смазанной. Нарушение темпа речи может проявляться и в чрезмерном замедлении. Замедленный темп речи в большинстве случаев сочетается с монотонностью, нечеткостью, смазанностью произношения. Причиной брадилалии являются общая вялость, паретичность речевой мускулатуры, обусловленные поражением подкорковых структур головного мозга вследствие перенесенных травм, инфекционных заболеваний, кровоизлияний в мозговую ткань.

Значительно чаще встречается противоположный брадилалии дефект речи — тахилалия — чрезмерно быстрый темп произношения слогов, слов и фраз. Тахилалия — это стремительная речь, сопровождаемая повторением и проглатыванием слогов и искажением звуков, при этом слушателю бывает очень трудно следить за содержанием речи, понимать ее. Как правило, ускоренный темп речи скрывает за собой более глубокие нарушения речи, затрагивающие словарь, грамматический строй, письменную речь.

Наиболее заметным признаком тахилалии, как уже говорилось, является проглатывание и повторение слогов. Длинное слово или словосочетание больной произносит настолько стремительно, что из словесного нагромождения выпадают некоторые слоги, с другой стороны, ускорение и поспешность речи вызывают многократное повторение слога только для того, чтобы заполнить пробелы в речи. Чаще всего повторяется первый слог или смысловой слог внутри слова. Еще одним признаком тахилалии является искажение звуков и редуцирование (проглатывание) группы гласных звуков. Это происходит от неточных и быстрых движений при артикуляции. Течение речи настолько быстрое, что не хватает времени для сложных артикуляционных движений и начинаются искажения речи, называемые параартриями. Нарушаются и другие движения больного, которые становятся также быстрыми, стремительными. Отмечаются быстрая ходьба, внезапные остановки, моторное беспокойство во время сна: человек мечется в постели, невнятно бормочет во сне. Больные, как правило, вспыльчивы и легко возбудимы, их называют взбалмошными, сумасбродными. Во время возбуждения у больных ярко проявляются вазомоторные реакции: покраснение лица, ушей, появление пота на лице, похолодание рук и т. п. Больные эмоционально лабильны, недисциплинированны.

Быстрая, искаженная речь производит неблагоприятное впечатление на окружающих, что отражается на нервно-психическом состоянии больного, он замыкается, ограничивает общение.

Однако значительно чаще (в 90 % случаев) больные с ускоренной речью не сознают своего недостатка, т. е. нарушается и импрессивная речь, потому что больные не осознают, как и что они говорят. Таким образом, нарушение темпа речи (и брадилалия, и тахилалия) обусловлено органическим нарушением центрального речевого механизма, т. е. поражением центральной нервной системы, что имеет решающее значение в лечении этой патологии.

Заикание

Заикание — это нарушение координации всех движений, участвующих в речи, не только дыхательных, фонаторных и артикуляционных, но и мимических, и жестикуляционных. При этом в мускулатуре аппарата появляются судороги, или клонические (порывистые), или тонические (задерживающие), при всех способах разговора: громком, шепоте, пении, даже при разговоре во сне. Причины развития заикания многообразны, однако в их основе лежат нарушения центрального речевого аппарата, т. е. патология центральной нервной системы, это полностью доказано современными научными исследованиями.

Внешние признаки заикания характеризуются главным образом судорожными движениями мускулатуры речевого аппарата. Клонические судороги называются клонусами, тонические — тонусами. Клонусы — это повторение звуков, слогов или слов; тонусы проявляются тем, что заикающиеся не могут правильно начать некоторые звуки или спастически их затягивают и не могут перейти к следующему звуку. Эти проявления придают речи заикающихся типичный характер и все время нарушают ее плавное, правильное течение.

Наиболее типичный внутренний (психический) признак заикания — страх перед речью — логофобия, страх перед определенными звуками или словами, которые особенно трудны. Под влиянием страха больной эти «опасные» звуки не может произнести, запинается на них, и заикание еще более усиливается. Некоторые больные предпочитают молчать и не произносить опасное слово, другие заменяют его синонимом, а иногда совсем другим словом. Если во фразе имеется несколько слов, которые больной старается заменить другими, то фраза становится аграмматичной или приобретает другой смысл. Страх вынуждает заикающихся все время думать о механизме артикуляционных движений речи (экспрессивная речь).

Страх бывает причиной того, что многие заикающиеся становятся малоразговорчивыми и нелюдимыми, озлобленными по отношению к обществу, окружающим людям. Заикающийся постоянно испытывает страх перед приступом, и каждый приступ наносит более глубокие психические травмы. Заикающийся человек боится, что над ним будут смеяться, духовная и личная жизнь разлаживается из-за навязчивой идеи, что каждый замечает его недостаток, нередко появляются параноидные черты.

Каждый заикающийся чувствует свою неполноценность, и это приводит к полному обесцениванию личности. Как было уже сказано, что в результате страха перед приступом развивается болезненная настороженность к собственной артикуляции. В норме артикуляция полностью автоматическая, несознательная.

Смысл произносимого слова осознается полностью, т. е. импрессивная речь сохранена, но из каких звуков оно составлено, в норме не осознается, так же, как не осознаются движения ног и рук во время ходьбы.

Если человек начинает следить за ходьбой, движения становятся неестественными. Самонаблюдение нарушает ход всех автоматических и полуавтоматических движений, и они выпадают из ансамбля точно координированных двигательных стереотипов и делаются неловкими, это касается и артикуляции.

Таким образом, самонаблюдение, старание правильно произнести слово или фразу еще более усиливает заикание.
ГЛАВА 3. ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА 

Логопедия — наука, направленная на изучение расстройств речи и изучающая различные типы речевых расстройств, а также методы их предупреждения и исправления; является неотъемлемой составной частью дефектологии, направленной на изучение общих закономерностей развития детей с разнообразными физическими и нейрологическими отклонениями. Преодоление общего недоразвития речи у детей является общей проблемой медиков и педагогов. Владение специалиста-логопеда основами медикаментозной терапии общего недоразвития речи безусловно способствует значительному повышению эффективности его работы. Логопеду не стоит стремиться к установлению точного клинического диагноза и рекомендовать конкретные методики лечения маленького пациента. Его основная задача — это квалифицированная педагогическая диагностика уровня развития речи в каждом конкретном случае и разработка содержания и конкретных методов логопедического воздействия, которое должно иметь поэтапный характер. Диагностика аномалий речевого развития, их квалификация и поэтапное устранение в том возрасте, когда языковое развитие ребенка еще не закончено, бывают порой весьма проблематичными.

Специалисту-логопеду необходимо глубокое знание и понимание основных закономерностей процесса формирования речи ребенка, как в норме, так и в патологии.

Невзирая на тот факт, что в ряде трудов по логопедии всегда обращалось внимание на общие черты и закономерности в нормальном развитии речи, а также в речевом развитии в условиях патологии, еще совсем недавно это практически не подтверждалось конкретными научными данными. С целью выявления безусловных фактов сходства и различия нормального и патологического хода речевого развития безусловно необходимо прослеживать ход усвоения родного языка в каждом из них. Следует также четко понимать, каким образом ребенок с теми или иными отклонениями в речевом развитии овладевает системой языка со всем разнообразием лексико-грамматических и фонетических явлений, в каком порядке он воспринимает и усваивает лексико-грамматические единицы.

Роль нормально развитой речи в жизни ребенка чрезвычайно велика, ведь посредством слов он общается с окружающими его людьми, познает мир. Благодаря речевому общению происходит формирование его личности, развитие мышления и нормальных поведенческих реакций.

В результате многолетних наблюдений отмечено, что дети с недостаточным уровнем развития речи с большим трудом усваивают школьную программу, долго не могут научиться читать и писать, а многие дети даже производят общее впечатление умственно отсталых.

Овладение основами родного языка происходит под непосредственным влиянием звучащей вокруг ребенка и слышимой им речи. Процесс усвоения протекает в невероятно сжатые сроки. Тем не менее психофизиологические механизмы этого процесса до настоящего времени остаются во многом неясными.

Речь является специфической формой общения, возникшей в процессе труда и поведения. Она служит средством общения, планирования и регулирования произвольного поведения. Человеческое существо воспринимает разнообразные предметы и явления окружающей среды непосредственно (с помощью органов чувств) и отвлеченно — с помощью знаков, символов и т. д.

В силу словесной организации, т. е. речи, человек может воспринимать их мысленно. Разнообразные способы обмена информацией существуют и у многих видов животных. Это могут быть звуки либо движения, а также позы.

Человек изучает эти звуки и применяет их на практике: например, включая записи сигналов тревоги птиц, отпугивает их около аэропортов.

Человек в ходе эволюции не утратил окончательно подобные виды обмена информацией, но значительно их видоизменил. Эмоциональная окраска речи обеспечивается тональностью речи, движениями, мимикой, позой человека.

Общение людей возможно не только посредством произносимых звуков, но и с помощью письменности, а также пальцевой жестикуляции и артикуляции губ (в частности — у слабослышащих).

Речь может быть как внешней, так и внутренней — непроизносимой вслух, а зачастую и непроговариваемой даже про себя. Воспроизведение речевых звуков обеспечивается взаимосогласованным действием мышц губ, языка, глотки, гортани, мягкого нёба и дыхательной мускулатуры. Совокупность этих мышц составляет речедвигательный аппарат. Осуществление речевых движений контролируется так называемыми речевыми центрами, локализованными в коре доминантного полушария головного мозга. У правшей это левое полушарие. Мозг человека к моменту рождения содержит более десяти миллиардов нервных клеток. Рост мозга осуществляется главным образом за счет покрытия нервных волокон миелиновой оболочкой и ее утолщения, а также за счет увеличения размеров нервных клеток. Целый ряд структур головного мозга принимает участие в процессе речеобразования. Ствол, являющийся продолжением спинного мозга, содержит чувствительные ядра черепно-мозговых нервов, воспринимающие сигналы от слуховых рецепторов. В стволе головного мозга расположено такое образование, как ретикулярная формация, играющая важную роль в обмене информацией между проводящими путями. Продолговатый мозг, также расположенный в стволе, содержит двигательные, чувствительные и вегетативные ядра язы-коглоточного нерва, непосредственно принимающего участие в нормальном речеобразовании.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ УЧАСТИЕ В РЕЧЕОБРАЗОВАНИИ 

N. glossopharyngeus — это смешанный нерв, имеющий отношение к соматической и вегетативной иннервации.

Он содержит двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна; соответственно имеет 4 ядра, которые локализованы в продолговатом мозге. Двигательные волокна отвечают за иннервацию поперечнополосатых мышц. При явлениях раздражения данного нерва отмечается спазм глоточной мускулатуры.

N. vagus — смешанный нерв со сложной и разнообразной функцией, имеет в своем составе двигательные волокна для поперечнополосатой и гладкой мускулатуры мягкого нёба, гортани, надгортанника, трахеи, бронхов и т. д. При одностороннем поражении данного нерва отмечаются следующие нарушения, влекущие расстройства функции речеобразования: свисание мягкого нёба на пораженной стороне, паралич голосовой связки. При двустороннем поражении может наблюдаться полная афония.

N. hypoglossus является двигательным. Ядро его находится в дне ромбовидной ямки, локализуется дорсально в глубине trigonum n. hypoglossi, хвостовым отделом доходя книзу до I–II шейного сегмента. Корешки выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга, затем сливаются в общий стволик, который выходит из черепа через canalis hypoglossi. N. hypoglossus является двигательным нервом языка, и при его поражениях развивается периферический паралич либо парез половины языка соответствующей стороны, что сопряжено с атрофией и истончением мышц языка. Одностороннее поражение языка, как правило, не вызывает заметных речевых нарушений, так как мышечные волокна обеих половин языка в значительной степени переплетены между собой. Двустороннее же поражение, напротив, ведет к тому, что речь становится невнятной (дизартрия). При относительно небольших нарушениях это выявляется только при проговаривании труднопроизносимых слов и словосочетаний, а при полном поражении речь становится невозможной (анартрия); язык абсолютно неподвижен и не может даже быть высунут изо рта, что также затрудняет процесс приема пищи.

Некоторые нарушения речи могут также отмечаться при поражениях лицевого нерва.

Четверохолмие, относящееся к среднему отделу, включает два нижних холмика, в которых располагаются ядра первичных слуховых центров, служащие для передачи информации в высшие центры слуха коры больших полушарий. Область забугорья состоит из внутренних и наружных коленчатых тел, являющихся подкорковыми центрами слуха. Большие полушария мозга — наиболее массивная и обширная часть центральной нервной системы. Поверхность полушарий представляет собой слой вещества серого цвета толщиной до 5 мм. Это кора больших полушарий, образованная нервными клетками различного размера и предназначения.

Она имеет борозды и извилины, благодаря которым возможно условно-топографическое разделение каждого полушария на четыре основные доли — лобную, теменную, височную и затылочную — и добавочную — островок, расположенный в глубине щели, которая отделяет височную долю от лобной и теменной долей. Непосредственно под корой расположено так называемое белое вещество, состоящее из нервных волокон различной направленности. Часть волокон относится к восходящим проводящим путям слуха; они заканчиваются непосредственно на клетках коры. Анализаторы звуковых сигналов локализуются в височных долях головного мозга.

Корковые центры речи расположены в лобной и височной долях полушарий. Функцию левого полушария, состоящую в распознавании и воспроизведении устной и письменной речи, великий русский физиолог И. П. Павлов относил ко второй сигнальной системе.

Слух — это способность организма воспринимать различные звуковые раздражения, он является одним из важнейших факторов развития речи и, соответственно, речевого общения между людьми. Звуковые волны поступают во внутреннее ухо посредством колебания воздуха через звукопроводящий аппарат, состоящий из ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховых косточек. Также звук проводится костями черепа. Многие люди отмечают, что звук собственного голоса, слышимый непосредственно во время произнесения фраз и отдельных слов и звуков, несколько отличается от тех же звуков, прослушанных в аудиозаписи; это отчасти и связано с тем, что кости черепа резонируют при воспроизведении звуков и несколько искажают восприятие. Звуковые колебания преобразуются в электрический потенциал в чувствительных нервных клетках улитки, расположенной в среднем ухе. Это нервное возбуждение передается по слуховому нерву в клетки коры головного мозга, где воспринимается уже как некое слуховое ощущение.

N. acusticus — слуховой нерв. Это общее название объединяет два самостоятельных нерва; оба являются чувствительными, но имеют разную функцию. Pars cochlearis — истинно слуховой нерв, имеющий спиральный узел, расположенный в улитке лабиринта. Дендриты клеток данного узла идут к волосковым слуховым клеткам кортиева органа, а аксоны проходят из височной кости в полость черепа и вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу. Путь заканчивается в заднем отделе верхней височной извилины, где расположен корковый отдел слухового анализатора. Слуховые раздражения проводятся по обеим сторонам ствола, в связи с чем одностороннее нарушение слуха возникает лишь при поражении среднего и внутреннего уха, partis cochlearis и его ядер. К возможным расстройствам, являющимся следствием поражения данного нерва, относятся: понижение слуха, глухота и повышенное восприятие.

Физиологическим раздражителем в данном случае является звук, который можно рассматривать как колебательные движения воздуха или иной среды, имеющей большую или меньшую плотность. В вакууме звук не распространяется. Степень чувствительности человеческого уха к звуковым раздражителям называется остротой слуха; даже у совершенно здоровых людей она может несколько варьироваться. Заметное понижение остроты слуха наблюдается при ряде заболеваний, таких как отит, отосклероз и т. д., а также при воздействии слишком громкого звука, контузиях, травматических повреждениях барабанной перепонки, закрытии просвета наружного слухового прохода серной пробкой, попадании инородных предметов. Также нарушения слуха могут быть связаны с поражениями звуковоспринимающего аппарата, объединенными с инфекционными заболеваниями, такими как грипп, менингит, эпидемический паротит.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ СЛУХА 

Следует несколько подробнее остановиться на некоторых заболеваниях, могущих привести к снижению или потере слуха.

Отосклероз (отоспонгиноз) — это очаговое поражение костной капсулы лабиринта. Этиология данного заболевания до конца не выяснена. При данном заболевании наблюдается прогрессирующее снижение слуха, которое является следствием фиксации подножной пластинки стремени в овальном окне, вызванной возникновением отеросклеротического очага. Известны случаи, когда патологическое разрастание костной ткани распространяется на канал улитки.

Заболевание свойственно в основном для пубертатного периода, характеризуется медленным развитием. Прогрессирующая тугоухость на оба уха по типу нарушения функции звукопроводящей системы наступает без видимой причины; отмечается шум в ушах, который часто является основным неудобством для больных. Показано хирургическое лечение — стапедопластика.

Серная пробка — значительное скопление ушного секрета (серы) в области наружного слухового прохода; является следствием повышенной секреции ушных желез. Секрет задерживается не только благодаря своей вязкости, но и вследствие индивидуального для каждого человека строения слухового прохода, в частности его извилистости. По этой причине, даже при соблюдении правил гигиены, ряд людей регулярно страдают от возникновения пробок и сопутствующего снижения слуха, если серная пробка полностью закрывает просвет слухового прохода. Наблюдается также аутофония (резонанс собственного голоса в заложенном ухе). Могут отмечаться и иные нарушения, в случае, когда серная пробка давит на барабанную перепонку и стенки слухового прохода. Это кашлевой рефлекс, шум в ухе, головокружение. Лечение показано амбулаторное, путем промывания с помощью шприца Жане.

Неврит кохлеарный (неврит слухового нерва) характеризуется тугоухостью и ощущением шума в одном или обоих ушах. Основные причины возникновения — грипп, эпидемический паротит, эпидемический менингококковый менингит, тиф, корь, скарлатина, атеросклероз, болезни крови, болезни обмена веществ, интоксикация лекарственными препаратами, никотином, алкоголем, минеральными ядами, а также шумовые и вибрационные травмы. Диагностика проводится на основании аудиологических исследований. Слуховой нерв является одним из важнейших элементов системы восприятия звуков; он передает нервное раздражение непосредственно в центральную нервную систему, поэтому следует с повышенным вниманием относиться к затрагивающим его патологическим процессам. При неврите слухового нерва показана срочная госпитализация и терапевтическое лечение в условиях стационара. При значительном снижении слуха показано слухопротезирование.

Экссудативный средний отит (катаральный, серозный, секреторный и т. д.) развивается в результате длительных нарушений вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, являющихся следствием заболеваний носа, придаточных пазух носа и глотки острого и хронического течения; может быть следствием осложненного течения гриппа, ОРВИ, нерационального применения антибиотических средств при терапии острого среднего отита, аллергических реакций.

Отмечается наличие экссудата в барабанной полости, причем в острой стадии развития заболевания он жидкий, а в хронической — более вязкий, густой.

При данном заболевании происходит снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. У больного возникает ощущение заложенности уха, переливания жидкости в нем. Показано медикаментозное лечение, физиопроцедуры, при отсутствии положительного эффекта — длительное дренирование барабанной полости.

Адгезивный средний отит наиболее часто возникает в результате перенесенного острого или хронического воспаления среднего уха. К образованию спаек в барабанной полости может привести также нерациональное применение антибиотиков в процессе лечения острого катарального среднего отита. Возможно развитие адгезивного отита и без предшествующего воспалительного процесса в среднем ухе, как следствие патологических процессов в слуховой трубе и носоглотке, ведущих к длительному нарушению вентиляции барабанной полости. Может возникнуть перфорация барабанной перепонки — так называемый сухой перфоративный отит. У больных происходит снижение слуха по типу расстройства функции звукопроводящего аппарата. Часто отмечается такой симптом, как шум в ушах. Лечение показано вначале консервативное, как правило, дающее лишь временный эффект, а затем — хирургическое (стапедопластика, тимпанопластика).

Лабиринтит — ограниченное или разлитое поражение периферических отделов звукового и вестибулярного анализаторов. Как правило, развивается при острых, а чаще хронических воспалительных процессах в среднем ухе, туберкулезе среднего уха и вследствие травм. Симптоматика зависит, главным образом, от локализации процесса в среднем ухе.

У больных отмечается шум в ушах, снижение остроты слуха, тошнота, рвота, головокружение, нарушение равновесия, спонтанный нистагм, который направлен в пораженную сторону, а при угнетении лабиринта — в здоровую. Расстройство равновесия отмечается как в покое, так и при движении. Лабиринтит может осложняться абсцессами мозжечка, развитием менингита. Если наблюдается частичное сохранение функций вестибулярного и кохлеарного аппаратов — речь идет об ограниченном либо серозном лабиринтите. В противном случае, т. е. при выпадении их функций, врач имеет дело с диффузно-гнойным лабиринтитом. Консервативное лечение показано при серозном и ограниченном лабиринтите, а при лабиринтите с фистульным симптомом и неэффективности антибактериальной терапии показано лечение хирургическое — общеполостная трепанация. Гнойный лабиринтит с лабиринтогенными внутричерепными осложнениями и секвестрация лабиринта являются безусловными показаниями к оперативному вмешательству; операция проводится одновременно на лабиринте и среднем ухе.

Инородные тела уха характерны для детей, которые в процессе игры засовывают мелкие предметы в наружный слуховой проход. У взрослых людей это могут быть обломки спичек, кусочки ваты, попавшие в слуховой проход при неправильном проведении гигиенических процедур.

Инородные предметы могут закупорить слуховой проход или травмировать барабанную перепонку, что приводит к значительному снижению слуха. Основной лечебной манипуляцией является скорейшее извлечение инородного тела; при этом следует помнить, что данную манипуляцию должен проводить только врач.

Баротравма — это повреждение среднего уха, являющееся следствием резкого перепада атмосферного давления. При значительном повышении атмосферного давления, в случае, если оно своевременно не выравнивается в среднем ухе через слуховую трубу (при взрывах, кессоне), барабанная перепонка втягивается, а при снижении — выпячивается. Возможны разрывы барабанной перепонки, сопровождающиеся кровотечениями из уха. Перепады давления передаются через барабанную перепонку и слуховые косточки на внутреннее ухо, что приводит к нарушению его функций. При баротравме отмечается снижение слуха, шум и звон в ушах, головокружение.

При отсутствии значительных разрывов барабанной перепонки — лечение консервативное.

При поражении звукопроводящего аппарата слух часто удается восстановить или существенно улучшить посредством операции тимпанопластики, но при патологии звуковоспринимающего прогноз менее благоприятен.

Исследуют остроту слуха при помощи громкой и шепотной речи, а также с помощью камертонов и аудиометров. Аппараты для аудиометрии генерируют звуковые сигналы различной частоты. Исследуемый пациент надевает наушники, а специалист внимательно следит за реакцией испытуемого и фиксирует частоту звука, при воспроизведении которой реакция положительна.

Таким образом можно довольно точно установить диапазон частот воспринимаемых данным человеком звуков. Человек может слышать звуки с различной частотой колебаний — от 16 до 20 000 Гц. Инфразвук и ультразвук ухо не воспринимает, хотя исследования показали, что восприятие ультразвука возможно, но лишь в том случае, если он проводится через черепные кости.

Максимальная чувствительность отмечается по отношению к звукам с частотой колебаний от 1000 до 3000 Гц. При возрастании силы звука соответственно возрастает и звуковое ощущение, однако до известного предела, после которого возникает чувство давления и даже болевые ощущения различной интенсивности.

Люди и животные способны определять местонахождение источника звуковых колебаний и ориентироваться по звукам в пространстве; наиболее точно расположение источника звука можно выявить, если на оба уха звук подается с примерно одинаковой силой. Это объясняется тем, что к уху, расположенному ближе к источнику звукового раздражения, собственно звук приходит раньше.

Грудные дети уже рефлекторно поворачивают голову в сторону, с которой доносится звук, будь то голос матери или звон погремушки. Однако исследование слуха ребенка представляет определенные трудности и его следует проводить в специализированных учреждениях с помощью специально разработанных методик.

Речевые центры отвечают за планирование и реализацию звуковоспроизведения, а также за хранение звуковых и письменных образов — вид памяти, обеспечивающий накопление опыта речевого общения и анализ собственной речи. Самые первые попытки произнесения звуков отмечаются в норме у детей 2—3-го месяца жизни. Это уже следствие усвоенных ребенком звуков языка окружающих его людей. В начальной фазе овладения навыками речи важнейшую роль играет общение ребенка с собственной матерью, направляющей его внимание на определенные предметы. Ребенок учится следовать инструкциям, полученным от матери в виде звуков. На следующей ступени освоения языка малыш подает речевые команды самому себе.

Вначале он пользуется для этого внешней, а позже — внутренней речью, таким образом осваивая самостоятельную речь. Осознанное восприятие слов и адекватная реакция на них отмечаются примерно с 8-го месяца жизни. Артикуляция отдельных слов — с 11—12-го месяца.

С 15–18 месяцев ребенок начинает произносить осмысленные фразы из двух и более слов; значительное увеличение словарного запаса наблюдается в 18–20 месяцев, причем объем словарного запаса возрастает с полутора десятка до 60– 200 слов.

Неврологические расстройства речи в детском возрасте наиболее часто сопряжены с нарушением ее формирования, а у людей взрослых это расстройства уже сформированной функции речи.

Патологии развития речи наиболее часто проявляются запаздыванием возникновения речи фразового характера у детей в возрасте до 3–3,5 лет, у взрослых же отмечается нарушение уже сформированной речевой функции. Условием нормального формирования речи у ребенка является адекватное слуховое восприятие речи окружающих лиц; даже в случае имеющихся незначительных нарушений слуха овладение речью довольно затруднено. Обучение речи должно происходить только в говорящем социуме. Данное положение убедительно подтверждается существованием феномена детей-маугли.

Известно, что дети, воспитанные животными и попавшие в человеческое общество в возрасте пяти лет и старше, как правило, уже не могут овладеть речью и остаются немыми на всю жизнь.
АЛАЛИЯ 

Алалией специалисты называют нейропсихологический симптом, который характеризует полное или частичное отсутствие речи у детей при нормальном развитии слуха, обусловленное недоразвитием или поражением речевых центров.

В зависимости от того, какие речевые центры были повреждены, различают две основные формы алалии: моторную (недоразвитие активной речи) и сенсорную (недоразвитие понимания речи).

Алалия, при которой в первую очередь нарушено понимание речи и, как следствие, не развивается способность говорить, носит название сенсорная алалия.

Алалия, при которой у ребенка совсем не развивается устная речь, а понимание ее практически не нарушено, носит название моторная (экспрессивная) алалия.

Патологию развития речи, при которой отмечаются признаки, характерные и для моторной, и для сенсорной алалии, называют сенсомоторной алалией.

Первопричинами ее могут являться патологии развития речевых областей коры головного мозга, их органическое поражение в период внутриутробного развития или в первые дни и месяцы жизни.

Это могут быть такие проявления, как врожденное снижение слуха или же разнообразные поражения речедвигательного аппарата.

Относительно легкие патологии строения органов полости рта (короткая уздечка языка, «заячья губа», «волчья пасть») ведут к незначительным изменениям формирования артикуляции.

В данную группу расстройств включают косноязычие, характеризующееся невнятным произношением, пропуском ряда звуков (обычно шипящих); гнусавость, выражающуюся в искажении звуков своеобразным носовым оттенком.

Тахилалией называется чрезмерно быстрая, а потому неразборчивая, нечеткая речь. Тахилалия (термин, образованный от греческих слов: «tachys» — быстрый и «lalia» — речь) — это патологически ускоренный темп речи. Быстрая невнятная речь (тахилалия, баттаризм) может быть у детей из семей, где есть как быстро, так и нормально говорящие лица.

У человека с тахилалией, как правило, определяется гипердинамический синдром: нарушается темп общих движений, они становятся быстрыми и стремительными (быстрая ходьба, гиперактивность, тики). Тахилалия не обязательно сопровождает каждого пациента с гипердинамическим синдромом; отмечен он и у двигательно расторможенных пациентов.

Заикание характеризуется нарушением плавности речи и кратковременными остановками непроизвольного характера; часто отмечается навязчивое, раздражающее повторение звуков.

Неправильное развитие речевых функций у детей зачастую сопряжено с перенесенными тяжелыми заболеваниями, а также нездоровой обстановкой в семье или ближайшем окружении ребенка. Ярким примером может служить такой фактор, как алкоголизм родителей. Помимо создания неблагоприятной психоэмоциональной атмосферы, эта болезнь родителей (особенно у матери) может нанести непоправимый физический вред ребенку еще до появления его на свет. Нередки именно алкогольные поражения коры головного мозга плода, в том числе и речевых центров коры. Отклонения в умственном развитии, разумеется, также не способствуют нормальному развитию речи.

У людей старшего возраста патологические изменения речи, как правило, связаны с нарушениями мозгового кровообращения (инсульты), тяжелыми черепно-мозговыми травмами, инфекционными заболеваниями головного мозга (менингиты, энцефалиты). Нарушения различной этиологии, оказывающие серьезное негативное влияние на деятельность речевых центров, приводят к нарушению речи, которое называется афазией. В том случае когда имеет место нарушение, вызванное поражением двигательного речевого центра, развивается моторная афазия, при которой речь больного серьезно затруднена, но он хорошо понимает слова, обращенные к нему.

Если поражен анализирующий (он же — распознающий) центр, то, напротив, сохраняется возможность речеобразования, но способность понимать чужую речь оказывается утраченной. Описаны также аграфия — утрата способности писать и алексия — потеря способности воспринимать написанное.

Для аграфии, алексии и афазии характерно сохранение способности к самостоятельному приему пищи, сопровождаемому произвольными движениями губ, языка, мышц, обеспечивающих процесс глотания. Таким образом, нарушается лишь способность к согласованному действию элементов речедвигательного аппарата.

Некоторые нарушения функций отдельных групп мышц данного аппарата приводят к появлению таких патологий, как дизартрия — изменения артикуляции, вызванные несогласованными движениями мышц губ и языка, и афония — изменения звучания голоса человека, причиной которых являются нарушения в работе мышц мягкого нёба и гортани. При дизартрии, сочетанной с локальным поражением (или дисфункцией) теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга, наблюдается недосформированность так называемых симультанных пространственных синтезов, что крайне затрудняет процесс формирования сложных логико-грамматических отношений. Это проявляется затруднением формирования и декодирования того или иного высказывания. Различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или подкорковую), мозжечковую, корковую. Безусловно, самой сложной и спорной в данной классификации можно назвать корковую дизартрию. Само ее существование признается далеко не всеми специалистами. У взрослых больных в некоторых ситуациях корковую дизартрию зачастую ошибочно отождествляют с проявлениями афазии моторного типа. Согласно точке зрения Е. Н. Винарской (1973), понятие корковой дизартрии вообще является собирательным. Вследствие терминологической неточности и отсутствия единой точки зрения на механизмы происхождения и течения моторной алалии и афазии вопрос о корковой дизартрии остается открытым. Применительно к детям с церебральным параличом на основе синдромологического подхода выделяют следующие формы дизартрии: спастико-паретиче-скую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкинетическую (И. И. Панченко, 1979). Синдромологический подход к оценке характера патологических изменений артикуляционной моторики представляет определенную сложность для неврологической диагностики, в частности когда вышеуказанные нарушения проявляются, не сопровождаясь выраженными двигательными расстройствами. Поскольку эта классификация имеет в своей основе тонкую дифференциацию разнообразных неврологических синдромов, она не может проводиться логопедом. Кроме того, для ребенка, страдающего церебральным параличом, свойственна смена неврологических синдромов вследствие проводимой терапии и определенной динамики развития.

В процессе эволюции строение центральной нервной системы живых организмов непрерывно усложнялось, так как менялись условия внешней среды и обеспечение должного уровня приспособляемости к ним требовало все более сложных проявлений нервной деятельности. ЦНС эволюционировала от цепочки примитивных нервных ганглиев насекомых и спинномозговой трубки ланцетника до мозга современного человека, имеющего высокую степень организации и функциональной дифференциации. Древнейшим отделом головного мозга является его ствол, далее развивались промежуточный мозг и мозжечок; наиболее молодым отделом считаются большие полушария. По одной из существующих концепций, чем сложнее организация нервной системы животного, тем меньше оно приспособлено к существованию на момент рождения и тем большему оно способно обучиться в течение жизни, а следовательно, тем выше его уровень приспособляемости к меняющимся условиям среды обитания. В ходе развития от эмбриона до взрослой сформировавшейся личности центральная нервная система человека своеобразно повторяет основные этапы эволюции головного и спинного мозга, т. е. вначале происходит закладка и развитие спинного мозга, а затем развиваются большие полушария и кора головного мозга. Таким образом, и нервно-психическое развитие индивидуума проходит путь от элементарных рефлексов до многократно более сложной деятельности, связанной с функциями высших центров коры полушарий головного мозга. Любой рефлекс осуществляется как бы в четыре этапа.

Вначале происходит прием информации, поступающей от разного рода рецепторов; расшифровка информации и формулирование предстоящего ответа. Затем осуществляется передача нервного сигнала к органу-исполнителю. Последний — четвертый — этап представляет собой контроль за правильностью реализации ответа.

Вся информация об изменениях, происходящих в окружающей среде, а также в тканях и органах организма от воспринимающих раздражения рецепторов передается по восходящим нервным путям в головной мозг. Наиболее важные сигналы поступают в кору больших полушарий; сигналы чувствительности, зрения, слуха и т. д. распределяются по анализаторам — специализированным центрам, соответствующим типу поступающей информации.

Сигналы от рецепторов чувствительности направляются в теменную долю; зрительные сигналы — в затылочную; слуховые и обонятельные — в височную долю; вкусовые — в островок головного мозга. Разные виды анализаторов занимаются обработкой специфических типов информации, однако частично дублируют друг друга, что значительно повышает достоверность информации о положении и состоянии тела; при нарушении функций одного рецептора остальные компенсируют их недостаточность.

Таким образом удается частично избежать нарушения ответной рефлекторной деятельности коры мозга. Помимо приема и обработки поступившей от рецепторов информации, кора головного мозга обеспечивает ее узнавание на основании сопоставления уже имеющихся в памяти образов с вновь поступившими сигналами.

Изменение положения тела или его частей, а также перемещение тела в пространстве являются важнейшими формами ответа организма на информацию, полученную анализаторами коры мозга.

В программировании движений участвуют практически все отделы центральной и периферической нервной системы, однако главенствующая роль в этом процессе принадлежит коре.

Проекционный двигательный центр расположен в лобной доле. Его корковые нейроны распределяют между собой иннервацию всех мышц противоположной стороны тела посредством двигательных клеток спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов ствола мозга.

Одно из отличий человека от низших животных состоит в том, что он не имеет двигательных автоматизмов с рождения, а приобретает их в процессе развития, особенно активно — в детском возрасте.

Процесс выработки автоматизмов довольно сложен; он осуществляется при участии базальных ядер, красного ядра и черной субстанции среднего мозга и мозжечка. В дальнейшем центры праксиса подбирают оптимально подходящее конкретным условиям сочетание соответственно хранящимся в памяти образам выработанных автоматизмов.

Большие полушария головного мозга разделяют между собой управление телом и его функциями примерно поровну, но существует функциональная асимметрия, в соответствии с которой левое полушарие осуществляет регуляцию речевой деятельности, функцию устной и письменной речи, счета. Оно же отвечает за логическое, рациональное мышление. Правое полушарие отвечает за идентификацию и анализ зрительных и музыкальных образов, распознавание формы и структуры предметов, сознательную ориентацию в пространстве, образное мышление.

Таким образом, можно говорить о том, что у людей с математическим складом ума более развито левое полушарие, а у людей творческих (художников, музыкантов и т. д.) — правое.

При различных патологиях головного мозга страдают и функции организма, соответствующие отвечающим за них пораженным участкам коры. Речь представляет собой одну из филогенетически новых функций коры головного мозга и присуща исключительно человеку разумному, так как лишь у человека есть специальные цитоархитектонические поля, отвечающие за речеобразование. Только люди имеют вторую сигнальную систему, к которой относятся словесное мышление и речь. Моторный компонент экспрессивной речи представляет собой особый вид праксии, а ее сенсорный компонент — вид слуховой гнозии. Гнозия речи есть процесс различения условных звуковых сигналов. Область анализа и синтеза звуков локализуется в заднем отделе верхней височной извилины (область Вернике). Часть двигательного анализатора, ответственная за построение звуковых рядов, сформировалась вблизи от проекционной области в заднем отделе нижней лобной извилины (у правшей — в левом полушарии). Практика показывает, что поражения различных участков коры приводят к самым разнообразным расстройствам речевой функции. Однако в норме эти участки не являются какими-то речевыми центрами. Область Вернике отвечает за узнавание родной речи, сопоставление звуковых фрагментов с имеющимися в памяти представлениями и понятиями. При поражении данной области у человека возникает так называемая сенсорная афазия. Это утрата способности к пониманию родной речи, иначе называемая словесной агнозией. В случае поражения области Брока развивается моторная афазия (словесная апраксия). При данной патологии нарушается функция речеобразования и контроля за произносимыми звуками. Функция чтения (лексии) может быть изолированно нарушена при поражении угловой извилины теменной доли. Нарушение понимания письменной речи, так называемая алексия, проявляется, когда очаг поражения локализуется на стыке височной и затылочной долей, отвечающих соответственно за словесную и зрительную гнозию.

Изолированное нарушение функции письма (графии) отмечается при локализации очага в заднем отделе второй лобной извилины в непосредственной близости от проекционной зоны поворота головы и глаз и движения руки (у правшей — в левом полушарии мозга). Утрата способности к письменной речи называется аграфией.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИЗВИЛИН 

При поражении передней и задней центральных извилин (так называемая роландова область) происходит выпадение двигательных или чувствительных функций на противоположной стороне тела, вплоть до центральных параличей или парезов, если очаг локализован в области передней извилины. Если поражена внутренняя капсула, то, как правило, наблюдается картина полной гемиплегии.

Поражения коры обычно более ограниченны, так как клетки Беца расположены менее компактно, чем волокна пирамидных пучков внутренней капсулы.

При раздражении данной области (передней центральной извилины) отмечаются судороги тонического и клонического типа — так называемая корковая эпилепсия. Патологические очаги, локализованные в области задней центральной извилины, провоцируют нарушения чувствительности на противоположной стороне тела.

Теряется суставно-мышечное чувство, тактильная, температурная и болевая чувствительность. Для поражений коры надталамической локализации вообще довольно характерно восприятие наиболее резких и грубых типов раздражения — возникает явление гиперпатии.
ПОРАЖЕНИЕ ЛОБНОЙ ДОЛИ 

Поражение лобной доли кпереди от передней центральной извилины правого полушария у правшей вполне может и не давать четкой картины выпадения каких-либо функций. Может отмечаться поражение области произвольного поворота глаз и головы, причем это вызывает паралич взора в сторону, противоположную пораженной. Симптом этот, как правило, нестойкий, свойственный острым патологическим процессам. Раздражение данной области вызывает подергивания глаз и головы в противоположную сторону. К лобным симптомам, характерным для поражения долей обоих полушарий мозга, также относят атаксию, провоцирующую нарушения ходьбы и стояния. Даже не имея параличей, пациент не может ходить, будучи приведенным в вертикальное положение, падает (астазия), в крайнем случае — с большим трудом удерживаясь на ногах, не может сделать ни шага (абазия). При более легких проявлениях данного вида поражений у больного отмечается некоторая неустойчивость на поворотах и склонность к отклонению от нормального положения тела; причем отклоняется испытуемый опять же в сторону, противоположную пораженной. Еще одним проявлением атаксии является промахивание при проведении пробы показания. При поражении лобных долей иногда отмечается такая интересная форма расстройства, как хватательный феномен, т. е. непроизвольное захватывание предмета, которым прикасаются к ладони испытуемого.

Автоматизм такого рода свойственен детям в младенческом возрасте и обезьянам, а при поражении лобных долей у взрослого человека растормаживается древний онтогенетический рефлекс. Теперь рассмотрим так называемый феномен сопротивления. Он состоит в том, что при попытке насильственно изменить положение какой-либо части тела пациента у того наблюдается автоматическое напряжение мышц-антагонистов, вследствие чего отмечается сопротивление. Данный феномен (равно как и хватательные феномены) возникает при массивных, как правило двусторонних, поражениях рассматриваемых долей.

Психические расстройства могут возникать при наличии в коре головного мозга патологического очага любой локализации. Разумеется, вероятность их возникновения и выраженность тем значительнее, чем шире затронута процессом область коры. Данные расстройства возникают несколько чаще при поражении именно лобных долей; кроме того, они имеют ряд особенностей. Для лобных поражений характерны проявления апатии, торпидности психики, снижение памяти, ослабление внимания, отсутствие критики своего состояния и недооценка тяжести заболевания, иногда малая выразительность лица (что связано с поражением областей, обусловленных экстрапирамидной системой). Наблюдаются не только депрессии, но и эйфорические состояния; для такого рода пациентов характерна неопрятность. Также отмечается общее снижение двигательной активности. Данные нарушения двигательной активности и поведенческие отклонения, часто сопряженные с незавершенностью действий, по всей видимости, можно рассматривать и как лобную апраксию, так как они связаны с частичной утратой навыков, которые были приобретены в процессе жизни. В клинической практике имели место случаи поражения лобных долей, которые сопровождались центральным изолированным парезом лицевой мускулатуры (опять-таки на той стороне лица, что противоположна пораженной).
ПОРАЖЕНИЕ ОБЛАСТИ БРОКА 

Теперь рассмотрим задний отдел третьей лобной извилины, или область Брока. При поражении, локализованном в данной области, у человека развивается моторная афазия, т. е. пациент утрачивает способность говорить, но в целом в состоянии воспринимать чужую речь на слух. У таких больных не отмечается параличей мускулатуры, ответственной за движения губ и языка, однако праксия речевых движений потеряна. Также утраченными оказываются и навыки письменной речи — возникает аграфия, что ставит больного в более затруднительное положение, нежели человека, страдающего анартрией. При частичной моторной афазии возможно частичное сохранение речи (например, в стадии ремиссии), однако словарный запас существенно ограничен, монолог произносится с трудом, допускаются ошибки. Аграфия может быть и изолированной, не связанной с моторной афазией. В этом случае не наблюдается связи с поражением области Брока. Причина возникновения подобной формы аграфии заключается в поражении небольшого участка коры, находящегося в заднем отделе средней лобной извилины. У такого больного сохранены все функции, связанные с пониманием устной и письменной речи; кроме того, он может свободно произносить любые слова и фразы, но не понимает написанного.
ПОРАЖЕНИЕ ТЕМЕННОЙ ДОЛИ 

Поражение теменной доли является причиной чувствительных расстройств. При поражении задней центральной извилины и области, локализованной несколько кзади от нее, развивается астереогнозия, при которой больной, узнавая и описывая отдельные свойства взятого в руку предмета, не может их суммировать и узнать предмет в целом. Складывается такая же ситуация, как если бы пациенту для узнавания предлагался абсолютно незнакомый предмет. Это характеризует чистую форму астереогнозии. Гораздо чаще больные с пораженной задней центральной извилиной не могут определить даже отдельные свойства предметов, что связано с потерей всех видов чувствительности. Имеются описанные случаи редкой разновидности агнозии, которая проявляется неузнаванием или неверным восприятием частей собственного тела (аутотопоагнозия). Расстройство психики, при котором больной ощущает наличие лишних частей тела, получило название псевдомелии. Видимо, эти специфические расстройства возникают по причине наличия связей теменной области со зрительным бугром. Феномен анозогнозии проявляется (как и аутотопоагнозия) на фоне развивающейся деградации личности и паралича и характеризуется тем, что человек не осознает наличия у него физического дефекта.

Апраксия также свойственна поражениям левой теменной доли; при ярко выраженных проявлениях пациент становится абсолютно беспомощным, утрачивая все приобретенные навыки. Поведенческие нарушения могут быть столь выраженными, что пациент производит впечатление слабоумного. Апраксии свойственны потери навыков сложных движений либо их спутанность; могут теряться и навыки элементарных движений. При процессах, ведущих к поражению угловой извилины левой теменной доли, развивается алексия — потеря способности понимать написанное, в связи с невозможностью расшифровки написанного. Алексия (форма зрительной агнозии) сопровождается потерей способности воспроизводить письменные знаки, причем до такой степени, что письменная речь теряет всякую смысловую нагрузку.
ПОРАЖЕНИЕ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ 

Поражение височной доли (правого полушария у правшей) не всегда сопровождается выраженной симптоматикой, но в ряде случаев выявляются симптомы выпадения либо раздражения. Квадрантная гемианопсия порой является ранним признаком поражения височной доли коры; причина ее кроется в частичном поражении волокон пучка Грасьоле. В том случае если процесс имеет прогрессирующий характер, постепенно трансформируется в полную гемианопсию противоположных долей зрения.

Атаксия, как и в случае с лобной атаксией, приводит к нарушениям стояния и ходьбы, выражающимся в данном случае в тенденции к падению кзади и вбок (в сторону, противоположную полушарию с патологическим очагом). Галлюцинации (слуховые, вкусовые и обонятельные) порой являются первыми признаками эпилептического припадка. Они фактически являются симптомами раздражения анализаторов, находящихся в височных долях.

Одностороннее нарушение функций чувствительных зон не вызывает, как правило, значительной потери вкусовой, обонятельной или же слуховой чувствительности, так как полушария мозга принимают информацию с периферических воспринимающих аппаратов обеих сторон. Приступам головокружения вестибулярно-коркового генеза обычно сопутствует чувство нарушения пространственных соотношений пациента с окружающими его предметами; зачастую головокружение сопровождается звуковыми галлюцинациями.

Наличие патологических очагов в левой височной доле (у правшей) приводит к тяжелейшим расстройствам. При локализации поражения в области Вернике возникает, к примеру, сенсорная афазия, что приводит к утрате способности воспринимать речь. Звуки, отдельные слова и целые предложения не привязываются больным к известным ему понятиям и предметам, что делает установление контакта с ним практически невозможным. Параллельно нарушается и речевая функция самого больного. Больные с поражением, локализованным в области Вернике, сохраняют способность говорить; более того — у них отмечается даже излишняя болтливость, однако речь становится неправильной. Выражается это в том, что слова, необходимые по смыслу, заменяются другими; то же касается слогов и отдельных букв. В наиболее тяжелых случаях речь больного абсолютно непонятна. Причина данного комплекса речевых нарушений состоит в том, что выпадает контроль над собственной речью. Пациент, страдающий сенсорной афазией, утрачивает способность понимать не только чужую речь, но и свою. Как следствие возникает парафазия — наличие в речи ошибок и неточностей. Если больные, страдающие моторной афазией, больше раздражаются от собственных речевых ошибок, то люди с сенсорной — обижаются на тех, кто не может понять их бессвязную речь. Кроме того, при поражении области Вернике отмечаются расстройства навыков чтения и письма.

Если проводить сравнительный анализ нарушений речевых функций при патологиях различных отделов коры головного мозга, то можно с уверенностью утверждать, что наименее тяжелы поражения заднего отдела второй лобной извилины (сопряжены с невозможностью письма и чтения); затем идет поражение угловой извилины, сопряженное с алексией и аграфией; тяжелее — поражение области Брока (моторная афазия); и наконец, наиболее тяжкими последствиями отличается поражение области Вернике.

Следует упомянуть симптом поражения заднего отдела височной и нижнего отдела теменной долей — амнестическую афазию, для которой характерно выпадение возможности правильно называть предметы. В процессе беседы с больным, страдающим данным расстройством, далеко не сразу можно заметить какие-либо отклонения в его речи. Лишь если проявить внимание, то становится ясно, что речь больного содержит мало имен существительных, особенно — определяющих предметы. Он говорит «сладкое, которое кладут в чай» вместо того, чтобы сказать «сахар», утверждая при этом, что просто забыл название предмета.

Обоснование изолированного расстройства речи заключается в следующем: формируется некое поле, локализованное между корковыми центрами слуха и зрения (Б. К. Сепп), которое является центром сочетания зрительных и слуховых раздражений у ребенка. Когда ребенок начинает понимать значение слов, они сопоставляются в его сознании с визуальным образом объекта, который ему одновременно демонстрируют. Впоследствии названия объектов откладываются в вышеуказанном сочетательном поле при совершенствовании речевой функции. Таким образом, при поражении данного поля, которое представляет собой, по сути, ассоциативные пути между полями зрительной и слуховой гнозии, разрушается связь между предметом и его определением.

Методы исследования афазий:

1) проверка понимания речи, обращенной к исследуемому посредством предложения выполнения простейших команд — выявляются нарушения сенсорной функции речи; отклонения могут быть вызваны как поражением области Вернике, так и апраксическими расстройствами;

2) изучение речи самого пациента — обращается внимание на правильность и объем словарного запаса; при этом исследуется моторная функция речи;

3) изучение функции чтения — проверяется способность к восприятию письменной речи;

4) исследование возможности самого больного к письменной речи — выявляется наличие у него параграфии;

5) выявление наличия у больного амнестической афазии (предлагается называть различные объекты).
ПОРАЖЕНИЯ ЗАТЫЛОЧНОЙ ДОЛИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 

Данная область связана с функцией зрения; ее поражения вызывают разнообразные зрительные расстройства. Если патологический процесс затрагивает значительные области затылочных полей (особенно при поражении наружной поверхности левой затылочной доли у правшей), то наблюдается такое расстройство, как зрительная агнозия. При данном расстройстве слепоты у больного не наблюдается, однако он не способен узнавать объекты по их внешнему виду. Подобно человеку с серьезными нарушениями зрения, такой больной достаточно легко опознает предметы на ощупь, благодаря стереогностическому чувству; в наиболее тяжелых случаях ориентирование больного в пространстве весьма затруднено, поскольку окружающий мир для него как бы состоит из множества незнакомых предметов абсолютно неизвестного назначения. Такого рода расстройства встречаются довольно редко, поскольку для их возникновения недостаточно поражения затылочной доли лишь с одной стороны; по всей видимости, затрагивается и симметричная доля. Более часты случаи проявления частичной зрительной агнозии, при которой больной не отличает знакомые лица от незнакомых, не различает цвета. Разумеется, параллельно со зрительной агнозией развивается и алексия. Расстройство, при котором нарушается верное узнавание контуров и очертаний знакомых объектов, называется метаморфопсия. В сознании больного, страдающего подобным расстройством, предметы имеют какую-то ломаную, неправильную форму.

Для формирования расстройств такого рода имеет значение нарушение связей затылочной области с височной, которая имеет непосредственное отношение к адекватному восприятию пространственных отношений.

При патологических процессах, которые локализованы в затылочной доле, наблюдается ряд явлений раздражения.

Если возникает раздражение проекционного зрительного поля, появляются зрительные галлюцинации в виде теней, искр и т. д. Более сложные галлюцинации появляются при раздражении наружной поверхности затылочной доли. Эти галлюцинации могут иметь вид фигур, предметов, которые имеют устрашающий вид. В данном случае речь идет о мета-морфопсиях, что указывает на локализацию очага в области, близкой к височной доле. Зрительные галлюцинации, как правило, являются предвестниками начинающегося эпилептического припадка. Первая судорога такого припадка — это поворот глаз и головы в противоположную сторону.

Очень яркой картиной отличаются инсульты, при которых наблюдаются расстройства двигательных функций (вплоть до паралича) на стороне тела, противоположной пораженному полушарию. Это связано с тем, что проводящие пути, связывающие полушария головного мозга со спинным, делают перекрест, переходя с одной стороны на другую.

Инсульт мозговой — это острое нарушение мозгового кровообращения, как правило, являющееся следствием атеросклероза и артериальной гипертензии; несколько реже инсульты бывают обусловлены патологиями клапанного аппарата сердца, инфарктами миокарда, врожденными аномалиями сосудов головного мозга, геморрагическими синдромами, посттравматическими изменениями.

Выделяют пять основных групп острых поражений сосудов мозга:

1) преходящие нарушения мозгового кровообращения;

2) ишемический инсульт (инфаркт мозга);

3) эмболия сосудов головного мозга;

4) геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг);

5) субарахноидальное кровоизлияние, при котором могут отмечаться психомоторное возбуждение и судорожные припадки.

При инсультах нередки расстройства высших психических функций, в частности — затруднены (или невозможны) письменная и устная речь, возможны нарушения умственной деятельности.

Детский церебральный паралич — это группа заболеваний новорожденных, характеризующаяся непрогрессирующими двигательными нарушениями. В развитии данной группы заболеваний имеют значение такие факторы, как асфиксия в родах, родовая травма, а также пренатальная патология. При врожденной гемиплегии зачастую снижен интеллект и примерно половина больных подвержена эпилептическим припадкам.

Церебральная дисфункция (рудиментарный вариант церебрального паралича) проявляется слабо выраженными нарушениями поведенческих реакций, некоторыми дефектами праксиса и гнозиса, а также эпилептическими эпизодами.

Разумеется, для любой формы детского церебрального паралича характерны двигательные нарушения, более или менее выраженные.
ПОНЯТИЕ ОБ ИМПРЕССИВНОЙ И ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ 

Импрессивная речь (от лат. «impressio» — впечатление) одна из форм речи, понимание устной или письменной речи. При отклонениях в деятельности анализаторов нервной системы человека импрессивная форма речи меняется. Например, устная импрессивная речь людей с пониженным слухом может базироваться на визуальном восприятии, когда произносимые собеседником слова распознаются по артикуляционным движениям губ, а письменная импрессивная речь слабослышащих организована на тактильном восприятии особых выпуклых знаков подушечками пальцев. В психологическую структуру импрессивной речи включают три этапа.

I этап — это этап первичного восприятия речевого сообщения.

II этап — это этап, на котором происходит декодирование сообщения.

III этап — это этап, на котором сообщение соотносится с конкретными семантическими категориями прошлого или же частного понимания устного либо письменного сообщения.

Экспрессивная речь (от лат. «expressio» — выражение) — процесс формирования высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного письма.

Экспрессивная речь начинается с определения мотива и основной идеи высказывания, затем следует проговаривание высказывания «про себя» (стадия внутренней речи), и завершается процесс более или менее развернутым устным высказыванием.
ГЛАВА 4. ДОЛИ МОЗГА 

Нервная система человека условно разделяется на центральную и периферическую. К центральной нервной системе относятся головной мозг и спинной мозг. Головной мозг расположен в полости черепа. В связи с этим его выпуклая верхняя поверхность по своей форме соответствует внутренней вогнутой поверхности свода черепа. Нижняя поверхность — основание головного мозга имеет сложный рельеф и соответствует форме черепных ямок внутреннего основания черепа. Снаружи головной мозг покрыт мозговыми оболочками с многочисленными кровеносными сосудами. Головной мозг состоит из белого вещества в виде проводников, соединяющих части мозга между собой, и серого вещества, расположенного внутри мозга в виде ядер и покрывающего поверхность полушарий и мозжечка в виде коры. Серое вещество — это скопление нейронов, белое вещество — отростки нейронов, покрытых миелиновой оболочкой. В головном мозге серое вещество находится в коре головного мозга, в коре мозжечка и в ядрах подкорковых узлов и ствола головного мозга. Головной мозг помогает формировать психическую деятельность человека, которая заключается в образовании многочисленных связей и в выработке сложнейших программ поведения. Речь способствует психической деятельности индивидуума, помогает осмысливать восприятие окружающего мира, вырабатывает абстрактное мышление. В процессе эволюции головной мозг достиг высокого совершенства. В головном мозге человека различают: высший его отдел — новый мозг, который включает в себя основную массу коры больших полушарий; старый мозг, состоящих из различных отделов обонятельного мозга; подкорковые узлы, входящие в состав стриопаллидарной системы; ствол мозга, в котором еще выделяют межуточный, средний мозг, мост мозга и продолговатый мозг. К стволу мозга относится и мозжечок. В развитии нервных центров особое место занимает кора больших полушарий. Благодаря поступлению информации от различных функциональных систем в коре происходит наиболее сложная аналитико-синтетиче-ская деятельность по переработке информации, образование связей, позволяющих закреплять индивидуальный опыт. При помощи коры больших полушарий возможно обучение, самосовершенствование, принятие решений, основанных не только на анализе данной ситуации, но и на результате предшествующего опыта. И. П. Павлов рассматривал кору больших полушарий головного мозга как целостную воспринимающую поверхность, как совокупность корковых концов анализаторов. Под термином «анализатор» подразумевают непростой нервный механизм, который включает рецепторный воспринимающий аппарат, проводники нервных сигналов и мозгового центра, где осуществляется анализ всех тех раздражений, которые поступают из окружающей среды и из организма человека. Различные анализаторы тесно взаимосвязаны, поэтому в коре большого мозга реализовываются анализ и синтез, выработка ответных реакций, регулирующих любые виды деятельности человека.

Большие полушария — наиболее развитый, крупный и функционально значимый отдел головного мозга. Отделы полушарий головного мозга прикрывают собой все остальные части головного мозга человека. Большие полушария покрыты корой, центральная часть которой состоит из белого вещества и подкорковых ядер, последние состоят из серого вещества — нейронов. Складки коры значительно увеличивают ее поверхность. Клетки коры больших полушарий менее специализированы, чем нейроны других отделов мозга, но определенные их группы анатомически и физиологически связаны с теми или иными специализированными отделами головного мозга. Микроскопическое строение коры головного мозга различно в определенных отделах. В основном кора головного мозга состоит из 6 слоев. Первый слой — зональный, второй — наружный зернистый, третий — пирамидальный, четвертый — внутренний зернистый, пятый слой — это слой больших пирамидальных клеток, и наконец, шестой слой, который отличается от других слоев своей полиморфностью. На некоторых участках коры головного мозга эта шестислойность может отсутствовать. Такие отклонения в слоях группируются по двум вариантам. Так, при первом варианте отсутствуют наружный и внутренний зернистые слои за счет распространения в них пирамидальных клеток, а при втором варианте клетки-зерна вытесняют пирамидальные клетки из третьего и пятого слоев. Крупные клетки третьего, пятого и шестого слоев составляют большинство нервных клеток (до 8 млрд). Морфологические различия коры мозга позволяют выделить отдельные корковые цитоархитектонические поля. Описано 52 цитоархитектонических поля, расположенных в 11 областях коры полушарий. Так, например, в постцентральной области расположены 1, 2, 3, 43 поля, в прецентральной — 4 и 6 поля, в лобной области — с 8 по 12 и с 44 по 47 поля, височная область включает в себя 20–22, 36–38, 41, 42, 52 поля, затылочная область — 17–19, область гипокампа — 27, 28, 34, 35, 48 поля и т. д.

В больших полушариях находятся центры речи, памяти, мышления, слуха, зрения, кожно-мышечной чувствительности, вкуса и обоняния, движения. Деятельность каждого органа находится под контролем коры. Каждое из полушарий имеет три поверхности: наиболее выпуклую верхнелатеральную; плоскую медиальную, обращенную к противоположному полушарию; имеющую сложный рельеф, соответствующий внутреннему основанию черепа. Определенные группы корковых клеток более тесно связаны и анатомически и функционально с теми или иными специализированными отделами нервной системы. Морфологическая и функциональная неоднозначность различных участков коры позволяет говорить о корковых центрах зрения, слуха, осязания и т. д., которые имеют определенную локализацию. Из 6 слоев клеток коры верхние слои развиты у человека наиболее мощно по сравнению с аналогичными слоями у животных и формируются в онтогенезе значительно позже нижних слоев.

Нижние слои коры имеют связи с периферическими рецепторами (IV слой) и с мускулатурой (V слой) и носят название «первичных», или «проекционных», корковых зон вследствие их непосредственной связи с периферическими отделами анализатора. Над «первичными» зонами надстраиваются системы «вторичных» зон (II и III слои), в которых преобладают ассоциативные связи с другими отделами коры, поэтому они называются также проекционно-ассоциативными. В корковых представительствах анализаторов, таким образом, выявляются две группы клеточных зон. Такая структура обнаруживается в затылочной зоне, куда проецируются зрительные пути, в височной, где заканчиваются слуховые пути, в задней центральной извилине — корковом отделе чувствительного анализатора, в передней центральной извилине — корковом двигательном центре. Анатомическая неоднородность «первичных» и «вторичных» зон сопровождается и физиологическими различиями. Кроме того, в корковом веществе выделяют «третичные» зоны, или зоны перекрытия корковых представительств отдельных анализаторов.

У человека они занимают весьма значительное место и расположены прежде всего в теменно-височно-затылочной области и в лобной зоне. «Третичные» зоны вступают в обширные связи с корковыми анализаторами и обеспечивают тем самым выработку сложных, интегративных реакций, среди которых у человека первое место занимают осмысленные действия. В «третичных» зонах, следовательно, происходят операции планирования и контроля, требующие комплексного участия разных отделов мозга.

В раннем детском возрасте функциональные зоны коры перекрывают друг друга, границы их диффузны, и лишь в процессе практической деятельности происходит постоянная концентрация функциональных зон в очерченные, отделенные друг от друга центры.

В функциональном отношении можно выделить основные интегративные уровни корковой деятельности.

Первая сигнальная система связана с деятельностью отдельных анализаторов и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса, т. е. интеграцию сигналов, поступающих по каналам отдельных анализаторов, и формирование ответных действий с учетом состояния внешней и внутренней среды, а также прошлого опыта. К этому первому уровню можно отнести зрительное восприятие предметов с концентрацией внимания на определенных его деталях, произвольные движения с активным усилением или торможением их.

Более сложный функциональный уровень корковой деятельности объединяет системы различных анализаторов, включает в себя вторую сигнальную систему, объединяет системы различных анализаторов, делая возможным осмысленное восприятие окружающего, отношение к окружающему миру «со знанием и пониманием». Этот уровень интеграции теснейшим образом связан с речевой деятельностью, причем понимание речи (речевой гнозис) и использование речи как средства общения и мышления (речевой праксис) не только взаимосвязаны, но и обусловлены различными нейрофизиологическими механизмами, что имеет большое клиническое значение.

Высший уровень интеграции формируется у человека в процессе его созревания как социального существа, в процессе овладения теми навыками и знаниями, которыми располагает общество.

Третий этап корковой деятельности играет роль своеобразного руководителя сложных процессов высшей нервной деятельности. Он обеспечивает целенаправленность тех или иных актов, создавая условия для наилучшего их выполнения.

Доли мозговых полушарий отделяются друг от друга глубокими бороздами. Правое и левое полушария разделены между собой глубокой продольной щелью большого мозга, которая в глубине между полушариями достигает большой спайки мозга, или мозолистого тела.

В задних отделах продольная щель соединяется с поперечной щелью большого мозга, которая отделяет большой мозг от мозжечка.

На верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностях полушарий большого мозга расположены глубокие и мелкие борозды. Наиболее важны из них: центральная (роландова), отделяющая лобную долю от теменной; латеральная (сильвиева), отделяющая височную долю от лобной и теменной, и теменно-затылочная, проходящая по внутренней поверхности полушария и отделяющая теменную долю от затылочной. Более мелкие борозды отделяют друг от друга мозговые извилины.

Наличие борозд и мозговых извилин значительно увеличивает общую поверхность головного мозга. Общая площадь коры полушарий составляет 2500 см2, причем две трети поверхности находится в глубине борозд, а одна треть на видимой поверхности полушарий.

В переднем отделе каждого полушария находится лобная доля. Она заканчивается спереди лобным полюсом и ограничивается снизу латеральной бороздой, а сзади — центральной, таким образом лобная доля отделяется от теменной доли. На наружной поверхности лобной доли различают четыре извилины: вертикальную (прецентральную) и три горизонтальные (верхнюю, среднюю и нижнюю).

Вертикальная извилина заключена между центральной и прецентральной бороздами.

Верхняя лобная извилина расположена выше верхней лобной борозды, средняя лобная извилина — между верхней и нижней лобными бороздами, нижняя — между нижней лобной и сильвиевой бороздами. На нижней (базальной) поверхности лобных долей различают прямую и орбитальную извилину, которые образованы обонятельной и орбитальными бороздами. Прямая извилина залегает между внутренним краем полушария и обонятельной бороздой. В глубине обонятельной борозды лежат обонятельная луковица и обонятельный тракт.

Лобная доля человека составляет 25–28 % площади коры. Средняя масса лобной доли 450 г. В извилинах лобной доли сконцентрировано несколько функционально важных центров. Функция лобных долей связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи, с регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления. Двигательный анализатор располагается в передней центральной извилине и парацентральной дольке (поля по Бродману). В средних слоях расположен анализатор кинестетических раздражений, поступающих от скелетных мышц, сухожилий, суставов и костей. В V и отчасти VI слое располагаются гигантские пирамидные клетки Беца, волокна которых формируют пирамидный путь. Передняя центральная извилина имеет определенную соматотопическую проекцию и связана с противоположной половиной тела. В верхних отделах извилины проецируются мышцы нижних конечностей, в нижних — лица. Туловище, гортань, глотка представлены в обоих полушариях. Центр поворота глаз и головы в противоположную сторону расположен в средней лобной извилине в премоторной области. Работа этого центра тесно связана с системой заднего продольного пучка, вестибулярными ядрами, образованиями стриопаллидарной системы, участвующей в регуляции поворота, а также с корковым отделом зрительного анализатора. В задних отделах верхней лобной извилины представлен центр, дающий начало лобно-мостомозжечковому пути (поле 8). Эта область коры больших полушарий участвует в обеспечении координации движений, связанных с прямохождением, сохранением равновесия стоя, сидя, и регулирует работу противоположного полушария мозжечка.

Моторный центр речи (центр речевого праксиса) располагается в задней части нижней лобной извилины — извилине Брока. Центр осуществляет анализ тактильной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, хранение и реализацию «образов» речевых автоматизмов, развитие устной речи, тесно связан с расположенным кзади от него нижним отделом передней центральной извилины (проекционной зоной губ, языка и гортани) и с находящимся кпереди от него музыкальным моторным центром.

Музыкальный моторный центр обеспечивает определенную тональность, модуляцию речи, а также способность составлять музыкальные фразы и петь.

Центр письменной речи располагается в заднем отделе средней лобной извилины в непосредственной близости от проекционной корковой зоны руки. Этот центр обеспечивает автоматизм письма и функционально связан с центром Брока.

Кзади от центральной борозды находится теменная доля. Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной — сильвиевой бороздой, от затылочной — воображаемой линией от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария.

В теменной доле на наружной поверхности различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки — верхнетеменную и нижнетеменную.

Постцентральная извилина ограничена центральной и постцентральной бороздами, верхняя теменная долька расположена кверху от горизонтальной внутритеменной борозды, а нижняя — книзу от внутритеменной борозды. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом сильвиевой борозды, называют надкраевой (супрамаргинальной) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, — угловой (ангулярной) извилиной. Функция теменной доли в основном связана с восприятием и анализом чувствительных раздражений, пространственной ориентацией, регуляцией целенаправленных движений.

Центр кожного анализатора располагается в задней центральной извилине полей и коре верхней теменной области. В задней центральной извилине проецируется тактильная, болевая, температурная чувствительность противоположной половины тела. В верхних отделах проецируется чувствительность ноги, в нижних отделах — чувствительность лица. В полях представлены элементы глубокой чувствительности. Кзади от средних отделов задней центральной извилины располагается центр стереогнозиса, обеспечивающего способность узнавания предметов на ощупь. Кзади от верхних отделов задней центральной извилины располагается центр, обеспечивающий способность узнавания собственного тела, его частей, их пропорций и взаимоположения. Центр праксиса локализуется в нижней теменной дольке слева, надкраевой извилине. Центр обеспечивает хранение и реализацию образов двигательных автоматизмов (функции праксиса). В нижних отделах передней и задней центральных извилин располагается центр анализатора интероцептивных импульсов внутренних органов и сосудов. Центр имеет тесные связи с подкорковыми вегетативными образованиями.

Височная доля занимает нижнебоковые отделы полушария. Она отделена от лобной и теменной долей сильвиевой бороздой. На наружной поверхности височной доли различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины. Верхняя височная извилина располагается между сильвиевой и верхней височной бороздами, средняя — между верхней и нижней височными бороздами, нижняя — книзу от нижней височной борозды. На нижней базальной поверхности височной доли находится латеральная затылочно-височная извилина, граничащая с нижней височной извилиной, а более медиально — извилина гипокампа.

Функция височной доли связана с восприятием слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений, анализом и синтезом речевых звуков, механизмами памяти. В глубине сильвиевой борозды расположена так называемая закрытая долька, или островок. Островок прикрыт участками лобной, теменной и височной долей, которые составляют покрышку. От примыкающих соседних отделов островок отделен круговой бороздой островка. Поверхность островка разделена на две части (переднюю и заднюю) продольной центральной бороздой островка, функция островка связана с восприятием вкуса.

В височной доле расположен центр слухового анализатора. Он располагается в передней части верхней височной извилины, на поверхности, обращенной к островку (извилина Гешля). Указанные образования обеспечивают проекцию улитки, а также хранение и распознавание слуховых образов. Центр обонятельного анализатора находится в наиболее древней части коры мозга — в крючке и аммоновом роге и осуществляет проекционную функцию, а также хранение и распознавание обонятельных образов.

Центр вкусового анализатора находится в ближайшем соседстве с центром обонятельного анализатора, т. е. в крючке и аммоновом роге, а также в самом нижнем отделе задней центральной извилины и в островке. Как и обонятельный анализатор, центр выполняет проекционную функцию, хранение и распознавание вкусовых образов. Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) располагается в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной борозды. Центр слухового анализатора обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов устной речи, как собственной, так и чужой. В непосредственной близости от центра Вернике (средняя треть верхней височной извилины) располагается центр, обеспечивающий распознавание музыкальных звуков, мелодий.

Затылочная доля занимает задние отделы полушарий, располагается позади теменно-затылочной борозды и условно ее продолжает на верхнелатеральной поверхности большого полушария. По сравнению с другими долями она имеет небольшие размеры. Затылочная доля на своей наружной поверхности не имеет четких границ, которые отделяют ее от теменной и височной долей. На внутренней поверхности полушария большого мозга теменную долю от затылочной отграничивает теменно-затылочная борозда. Борозды и извилины наружной поверхности затылочной доли непостоянны и имеют вариабельную топографию.

Внутреннюю поверхность затылочной доли разделяет шпорная борозда на клин (треугольной формы долька затылочной доли) и язычную извилину. Функция затылочной доли связана с восприятием и переработкой зрительной информации. Центр зрительного анализатора располагается в затылочной доле. Поле 17 является проекционной зрительной зоной, поля 18 и 19 обеспечивают хранение и распознавание зрительных образов, зрительную ориентацию в непривычной обстановке.

На границе височной, затылочной и теменной долей располагается центр анализатора письменной речи (поле 39), который тесно связан с центром Вернике височной доли, с центром зрительного анализатора затылочной доли, а также с центрами теменной доли. Центр чтения обеспечивает распознавание и хранение образов письменной речи.

Существование разных функциональных типов корковой деятельности обусловливает различную симптоматику корковых поражений.

Анализ этой симптоматики позволяет выявить характер поражения и его локализацию.

Нейрофизиологические исследования последнего времени позволили установить, какие функции преимущественно свойственны определенным отделам коры больших полушарий. Давно известно, что затылочная область коры тесно связана со зрительным анализатором, височная область — со слуховым (извилины Гешля), вкусовым анализатором, передняя центральная извилина — с двигательным, задняя центральная извилина — с кожно-мышечным анализатором. Можно условно считать, что эти отделы связаны с первым типом корковой деятельности и обеспечивают наиболее простые формы гнозиса и праксиса. В формировании более сложных гностико-праксических функций активное участие принимают отделы коры, лежащие в теменно-височно-затылочной области. Поражение этих участков приводит к более сложным формам расстройств. В височной доле левого полушария находится гностический центр речи Вернике. Моторный же центр речи находится несколько кпереди от нижней трети передней центральной извилины (центр Брока). Помимо центров устной речи, различают сенсорный и моторный центры письменной речи и ряд других образований, так или иначе связанных с речью. Теменно-височно-затылочная область, где закрываются пути, идущие от различных анализаторов, имеет важнейшее значение для формирования высших психических функций. Ученые называют эту область интерпретационной корой. В этой области расположены также образования, принимающие участие в механизмах памяти. Особое значение придается также и лобной области. По современным представлениям, именно этот отдел коры головного мозга принимает активное участие в организации целенаправленной деятельности, в перспективном планировании и целеустремленности, т. е. относится к третьему типу корковых функций. Поражение височной доли в области коркового центра слухового анализатора приводит к появлению слуховой агнозии. Вследствие поражения сенсорного центра речи (центра Вернике) наступает сенсорная афазия. Височные доли играют важную роль в организации сложных психических процессов, в частности памяти. В глубоких отделах височной доли проходят зрительные пути, что создает возможность появления гемианопсий (чаще квадрантных при соответствующей локализации процесса). Поражение затылочной доли проявляется прежде всего в виде различных зрительных нарушений. Могут наблюдаться зрительные галлюцинации, зрительная агнозия, снижение зрительной памяти, нарушения зрительной ориентировки.

У большинства людей левое полушарие мозга является доминантным. Этот факт имеет особо важное значение при анализе корковых речевых расстройств. Однако осуществление многих высших корковых функций возможно лишь при совместной деятельности левого и правого полушарий.

В осуществлении речевой функции, а также письма и чтения принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеют сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого нёба, состояние придаточных пазух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей.

Кроме того, важна координация дыхания и произношения звуков. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Речевые механизмы имеют сложную и многоступенчатую организацию.

Речь — важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути, относящиеся к пирамидной и экстрапирамидной системам, анализаторам чувствительности, слуха, зрения, бульварные отделы мозга, зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычные нервы.
ГЛАВА 5. ПОДКОРКОВЫЕ УЗЛЫ (ЯДРА) 

Помимо коры, образующей поверхностные слои конечного мозга, скопления серого вещества в полушариях большого мозга присутствуют в виде отдельных ядер, или узлов. Эти узлы находятся в толще белого вещества, ближе к основанию мозга. Скопления серого вещества называются базальными (подкорковыми, центральными) ядрами, или узлами, ввиду их особого положения. К базальным ядрам полушарий головного мозга относят полосатое тело, состоящее из хвостатого и чечевицеобразного ядер, ограды и миндалевидного тела.

К белому веществу полушария относятся волокна, которые соединяют различные участки коры в пределах одного полушария (ассоциативные волокна) или кору с подкорковыми центрами данного полушария. Наряду с короткими ассоциативными нервными волокнами в белом веществе различают крупные длинные пучки, имеющие продольную ориентацию и соединяющие далеко отстоящие друг от друга участки коры большого мозга.

Полосатое тело получило свое название в связи с тем, что на горизонтальных и фронтальных разрезах мозга оно имеет вид чередующихся полос серого и белого вещества. Медиальнее и впереди находится хвостатое ядро. Оно находится кпереди от таламуса. Если рассматривать горизонтальный разрез, хвостатое ядро отделяет от таламуса полоска белого вещества — передняя ножка внутренней капсулы. Передний отдел хвостатого ядра утолщен и образует головку. Она образует наружную стенку переднего рога бокового желудочка. Головка хвостатого ядра находится в лобной доле полушария мозга и примыкает к передней продырявленной субстанции. Здесь происходит соединение головки хвостатого ядра с чечевицеобразным ядром. Головка суживается сзади и переходит в более тонкое тело, которое лежит в области дна центральной части бокового желудочка и разделяется с таламусом терминальной полоской белого вещества. Задний отдел хвостатого ядра — хвост постепенно истончается, загибается вниз, участвует в формировании верхней стенки нижнего рога бокового желудочка. Хвост тянется до миндалевидного тела, которое расположено в переднемедиальных отделах височной доли (кзади от переднего продырявленного вещества). Снаружи от головки хвостатого ядра можно найти прослойку белого вещества — это передняя ножка внутренней капсулы, отделяющая хвостатое ядро от чечевицеобразного.

Чечевицеобразное ядро, получившее свое название за сходство с чечевичным зерном, находится латеральнее таламуса и хвостатого ядра. От таламуса чечевицеобразное ядро отделяет задняя ножка (бедро) внутренней капсулы. Нижняя поверхность переднего отдела чечевицеобразного ядра прилежит к переднему продырявленному веществу и соединяется с хвостатым ядром. Медиальная часть чечевицеобразного ядра на горизонтальном разрезе головного мозга суживается и ее угол направлен к колену внутренней капсулы, находящемуся на границе таламуса и головки хвостатого ядра.

Латеральная поверхность чечевицеобразного ядра выпуклая и направлена к основанию островковой доли полушария большого мозга. На фронтальном разрезе головного мозга чечевицеобразное ядро в виде треугольника, вершина его обращена в медиальную сторону, а основание — в латеральную. Чечевицеобразное ядро делится на три части. Это разделение осуществляют две параллельные вертикальные прослойки белого вещества, расположенные почти сагиттально. Наиболее латерально расположена скорлупа, имеющая более темную окраску.

Медиальнее скорлупы расположены две мозговые пластинки светлого цвета — медиальная и латеральная, которые имеют одно общее название «бледный шар». Медиальную пластинку называют медиальным бледным шаром, латеральную — латеральным бледным шаром. Хвостатое ядро и скорлупа относятся к более высоким филогенетическим образованиям. Бледный шар является более старым образованием. Ограда расположена в белом веществе полушария, сбоку от скорлупы, между последней и островковой корой. Ограда имеет вид тонкой вертикальной пластинки серого цвета. От скорлупы ее отделяет прослойка белого вещества — наружная капсула, а от коры большого мозга — такая же прослойка, которая получила название «самая наружная капсула».

Миндалевидное тело находится в белом веществе височной доли полушария, приблизительно на 1,5–2,0 см кзади от височного полюса.

Белое вещество полушарий большого мозга представлено различными системами нервных волокон, среди которых выделяют:

1) ассоциативные;

2) комиссуральные;

3) проекционные.

Эти пути рассматривают как проводящие пути головного и спинного мозга. Ассоциативные нервные волокна, которые выходят из коры полушария (экстракортикальные), располагаются в пределах одного полушария, соединяя различные функциональные центры. Комиссуральные нервные волокна проходят через спайки мозга (мозолистое тело, передняя спайка). Проекционные нервные волокна, идущие от полушария большого мозга к нижележащим его отделам (промежуточный, средний и др.) и к спинному мозгу, а также следующие в обратном направлении от этих образований, составляют внутреннюю капсулу и ее лучистый венец.

Внутренняя капсула представляет собой толстую, изгибающуюся под углом пластинку, состоящую из белого вещества. С наружной стороны она ограничена чечевицеобразным ядром, а с внутренней — головкой хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). Внутреннюю капсулу делят на три части. Между хвостатым и чечевицеобразным ядрами находится передняя ножка внутренней капсулы, между таламусом и чечевицеобразным ядром — задняя ножка внутренней капсулы в виде угла, открытого в латеральную сторону. Во внутренней капсуле проходят все проекционные волокна, которые связывают кору большого мозга с различными отделами центральной нервной системы. В колене внутренней капсулы располагаются волокна корково-ядерного пути, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов. В переднем отделе задней ножки, непосредственно прилежащем к колену внутренней капсулы, находятся корково-спинномозговые волокна. Этот двигательный путь, как и предыдущий, начинается в предцентральной извилине и следует к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Кзади от перечисленных проводящих путей в задней ножке располагаются таламокортикальные (таламотеменные) волокна.

Они представлены отростками клеток таламуса, направляющимися в кору постцентральной извилины. В составе этого проводящего пути содержатся волокна проводников всех видов общей чувствительности (болевой, температурной, осязания и давления, проприоцептивной). Еще более кзади от этого тракта центральных отделов задней ножки находится височно-теменно-затылочно-мостовой путь. Волокна этого пути начинаются от клеток различных участков коры затылочной, теменной и височной долей больших полушарий головного мозга. Далее они следуют к ядрам моста, расположенного в передней базиллярной части мозга. В задних отделах задней ножки располагаются слуховой и зрительные проводящие пути. Они берут начало от подкорковых центров слуха и зрения и заканчиваются в соответствующих корковых центрах. Передняя ножка внутренней капсулы содержит лобно-мостовой путь.

Волокна восходящих проводящих путей расходятся в различные стороны, образуя так называемый лучистый венец-корону. Книзу волокна нисходящих путей внутренней капсулы в виде компактных пучков направляются в ножку среднего мозга.

Ядро — это также место концентрации нервных клеток коры, представляющее собой точную проекцию всех составляющих элементов соответствующего периферического рецептора. В ядре осуществляется анализ, синтез и интеграция функций.

Рассеянные элементы могут располагаться в непосредственной близости от ядра или же на большом расстоянии от него. В этих элементах происходят более простые анализ и синтез. Положение некоторых корковых центров представлено ниже.

Ядро коркового анализатора общей (температурной, болевой, осязательной) и проприоцептивной чувствительности образуют нейроны, находящиеся в коре постцентральной извилины (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольки (поля 5 и 7). Проводящие чувствительные пути, следующие к коре большого мозга, перекрещиваются либо на уровне различных сегментов спинного мозга (пути болевой, температурной чувствительности, осязания и давления), либо на уровне продолговатого мозга — это пути проприоцептивной чувствительности. Вследствие этого постцентральные извилины каждого из полушарий связаны с противоположной половиной тела.

Ядро двигательного анализатора находится в двигательной области коры полушария головного мозга, в месте расположения предцентральной извилины и парацентральной дольки на внутренней поверхности полушария.

Предцентральная извилина (поля 4 и 6) и парацентральная долька находятся на медиальной поверхности полушария. В V слое (пластинке) коры предцентральной извилины залегают гиганто-пирамидальные нейроны (клетки Беца). Эти клетки посредством отростков имеют связь с подкорковыми ядрами, двигательными клетками ядер черепных и спинномозговых нервов. В верхних частях предцентральной извилины и в парацентральной дольке находятся нейроны, импульсы от которых идут к мускулатуре самых нижних отделов туловища и конечностей. В нижней части предцентральной извилины расположены двигательные центры, осуществляющие регуляцию лицевых мышц. Можно сказать, что все части тела спроецированы в предцентральной извилине как бы вверх ногами. Пирамидные пути, начинающиеся от гиганто-пирами-дальных нейронов, перекрещиваются либо на уровне мозгового ствола (корково-ядерные волокна), либо на границе с бульбусом (латеральный корково-спинномозговой путь), либо в сегментах спинного мозга (передний корково-спинномозговой путь), двигательные области каждого из полушарий связаны со склетной мускулатурой противоположной стороны тела. Мышцы конечностей имеют изолированную связь с одним из полушарий, а мускулатура туловища, гортани и глотки имеет связь с двигательными областями обоих полушарий.

Ядро анализатора, отвечающее за функции сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону, находится в задних отделах средней лобной извилины, в так называемой премоторной зоне (поле 8). Сочетанный поворот глаз и головы регулируется также при поступлении импульсации из сетчатой оболочки глаза в поле затылочной доли, а не только проприо-цептивными импульсами от мышц глазного яблока. В поле затылочной доли находится ядро зрительного анализатора.

Ядро двигательного анализатора расположено в нижней теменной дольке, в надкраевой извилине (глубоком слое цитоархитектонического поля 40). Функциональное значение этого ядра — синтез всех целенаправленных, сложных, комбинированных движений. Это асимметричное ядро. У правшей оно расположено в левом, а у левшей — в правом полушарии. Способность к координации сложных и точных движений приобретается человеком в течение жизни в результате практики и накопления опыта. Целенаправленные движения осуществляются в результате возникновения временных связей между клетками, расположенными в предцентральной и надкраевой извилинах.

Ядро кожного анализатора — одного из частных видов чувствительности, который обладает функцией распознавания предметов на ощупь (стреогнозии), расположено в коре верхней теменной дольки (поле 7). Корковая часть этого анализатора локализована в правом полушарии и представлена проекцией рецепторных полей левой руки. Таким образом, ядро этого анализатора для правой верхней конечности расположено в левом полушарии. Поражение поверхностных слоев коры в этой части мозга выражается в утрате функции распознавания предметов на ощупь, но другие виды общей чувствительности при этом поражении сохранены.

Ядро слухового анализатора находится в глубине латеральной борозды, на стороне, обращенной к островку поверхности средней части верхней височной извилины (где можно заметить поперечные височные извилины, называемые также извилинами Гешля). К первым клеткам, составляющим ядро слухового анализатора полушарий мозга, идут проводящие пути от рецепторов левой и правой стороны. Поэтому одностороннее поражение данного ядра не характеризуется полной утратой способности звукового восприятия. Двустороннее поражение сопровождается «корковой глухотой».

Ядро зрительного анализатора находится на медиальной поверхности затылочной доли полушария большого мозга, по обеим сторонам от шпорной борозды (поля 17, 18, 19). Ядро зрительного анализатора правого полушария имеет связь с проводящими путями, идущими от наружной половины сетчатки правого глаза и внутренней половины сетчатки левого глаза. В коре затылочной доли левого полушария соответственно происходит проецирование рецепторов наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза. Только сочетанное двустороннее поражение ядер зрительного анализатора заканчивается полной «корковой слепотой». Поражение поля 18, находящегося несколько выше поля 7, сопровождается потерей зрительной памяти, но не слепотой. Наиболее высоко по отношению к двум предыдущим в коре затылочной доли расположено поле 19, нарушение деятельности которого приводит к утрате способности ориентироваться в незнакомой обстановке.

Ядро обонятельного анализатора находится в области нижней поверхности височной доли полушария большого мозга, в месте крючка и отчасти в области гипокампа (поле 11). Эти участки относятся к наиболее филогенетически древним частям коры большого мозга. Чувство обоняния и чувство вкуса между собой тесно связаны, по-видимому, близким расположением ядер обонятельного и вкусового анализаторов. Обычно вкусовое восприятие нарушается при поражении коры самых нижних отделов постцентральной извилины (поле 43). Ядра вкусового и обонятельного анализаторов обоих полушарий имеют связь с рецепторами левой и правой стороны тела. Описанные корковые концы ряда анализаторов есть в коре полушарий большого мозга не только человека, но и у животных. Они ответственны за восприятие, анализ и синтез импульсов, идущих из внешней и внутренней среды, и составляют, по определению И. П. Павлова, первую сигнальную систему действительности. Эти сигналы (за исключением речи, слова — слышимого и видимого), поступающие из окружающего нас мира, в том числе из социальной среды, в которой существует человек, воспринимаются в виде ощущений, впечатлений и представлений.

Вторая сигнальная система присутствует только у человека, и существование ее обусловлено развитием речи. Речевые и мыслительные функции осуществляются при помощи всех отделов коры, но в коре большого мозга выделяются определенные зоны, отвечающие только за функции речи. Двигательные анализаторы речи (устной и письменной) находятся вблизи двигательной области коры, а именно в участках коры лобной доли, примыкающих к предцентральной извилине. Анализаторы зрительного и слухового восприятия речевых сигналов расположены по соседству с анализаторами зрения и слуха. Обычно речевые анализаторы у правшей располагаются в левом полушарии, а у левшей в правом. Ядро двигательного анализатора письменной речи (анализатора произвольных движений, связанных с написанием букв и знаков) расположено в задней части средней лобной извилины (поле 40). Оно тесно прилегает к отделам предцентральной извилины, имеющим функцию двигательного анализатора верхней конечности и сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону. Разрушение данного поля не вызывает утраты всех видов движений, а сопровождается только нарушением способности производить рукой точные и тонкие движения при написании букв, знаков и слов (аграфия).

Ядро двигательного анализатора произношения речи (речедвигательный анализатор) находится в задних отделах нижней лобной извилины (поле 44, или центр Брока). Это ядро находится на границе с теми частями предцентральной извилины, которые анализируют движения, производимые при сокращении мышц головы и шеи. В речедвигательном центре происходит анализ движений всей мускулатуры, принимающей участие в акте устной речи: губ, щек, языка, гортани. Повреждение части коры этой области (поле 44) вызывает двигательную афазию, т. е. утрату способности произносить слова. Такая афазия не вызвана утратой функции мускулатуры, принимающей участие в образовании речи. При поражении поля 44 сохраняется способность к произношению звуков или даже пению. В центральных отделах нижней лобной извилины (поле 45) расположено ядро речевого анализатора, ответственного за пение.

Поражение поля 45 сопровождается вокальной амузией — неспособностью к составлению и воспроизведению музыкальных фраз и аграмматизмом — утратой способности связывать отдельные слова в осмысленные предложения. Речь этих пациентов состоит из не связанного по смысловому значению набора слов.

Ядро слухового анализатора устной речи имеет тесную связь с корковым центром слухового анализатора и располагается, как и слуховой анализатор, в области верхней височной извилины. Это ядро находится в задних отделах верхней височной извилины, на той стороне, которая обращена к наружной борозде полушария большого мозга (поле 42).

Поражение ядра не нарушает общего слухового восприятия, но при этом человек теряет способность понимать слова, речь (словесная глухота, или сенсорная афазия). Функция этого ядра заключается в том, чтобы человек мог не только воспринимать на слух и понимать чужую речь, но и контролировать при этом свою собственную.

В средней трети верхней височной извилины (поле 22) расположено ядро коркового анализатора, при поражении которого наступает музыкальная глухота: музыкальные фразы человек слышит в виде бессмысленного и беспорядочного набора различных шумов. Этот корковый конец слухового анализатора относится ко второй сигнальной системе, к ее центру, анализирующему вербальное обозначение предметов, действий, явлений.

Ядро зрительного анализатора письменной речи находится вблизи ядра зрительного анализатора — в угловой извилине нижней теменной дольки (поле 3). При поражении этого ядра человек не может воспринимать написанный текст, читать (алексия).

В функциональном отношении подкорковые узлы (хвостатое ядро и скорлупа) объединяются в стриатум, а бледный шар вместе с черным веществом и красными ядрами, расположенными в ножках мозга, а также субталамическим ядром — в паллидум.

Вместе они представляют очень важное в функциональном отношении образование — стриопаллидарную систему. По морфологическим особенностям и филогенетическому происхождению паллидум является более древним, а стриатум — более молодым образованием. Паллидум содержит большое количество нервных волокон и некоторое количество крупных клеток. Хвостатое ядро и скорлупа включают в себя множество мелких и крупных клеток и небольшое количество нервных волокон.

В стриарной системе имеется соматотопическое распределение: в оральных отделах — голова, в средних — руки, в каудальных отделах — туловище и ноги. Между стриарной и паллидарной системами существует тесная связь. Подкорковые структуры имеют значительно более тонкий аппарат обработки информации по сравнению с «сегментом», прежде всего в связи с наличием нескольких независимых афферентных каналов, а также благодаря работе подкорковой эфферентной системы (стриопаллидарной). Стриопаллидарная система непосредственно не связана с мышцей, но, управляя ею через посредничество сегментарных эфферентных центров, принимает участие в выработке сложных автоматизированных двигательных актов, требующих согласованной работы многих групп мышц. Располагая тонкодифференцированной системой приема и обработки информации, собственными эфферентными каналами, подкорковый интегративный уровень одновременно является следующим этапом кодирования афферентных сигналов, обеспечивающим отбор важнейших сведений и подготовку их к приему в коре больших полушарий. Таким образом, информация, которая по афферентным каналам поступает в кору больших полушарий, предварительно обрабатывается, перекодируется по крайней мере на трех этапах: рецепторно-эффекторном, сегментарном и подкорковом. Каждый интегративный уровень самостоятельно обрабатывает часть информации и вырабатывает ответ, важнейшие же сведения посылает в вышележащие центры, которые в свою очередь выполняют ту же задачу. Вследствие этого в кору поступают лишь те сигналы, которые требуют сознательных, целенаправленных действий человека.

Многократное перекодирование афферентных импульсов на их пути к коре обеспечивает поэтапный «отсев» сигналов, не имеющих решающего значения для организма в целом и подлежащих обработке на «докортикальных» уровнях интеграции. Наряду с этим ошибка в работе любого «докортикального» уровня интеграции должна привести к поступлению извращенной информации в кору, и последняя, не имея непосредственной связи с внешним источником информации, будет вырабатывать ошибочное решение. Этого не происходит благодаря многоканальному поступлению афферентных импульсов к коре, что обеспечивает объективную оценку информации каждого афферентного канала, своевременное обнаружение «ошибки» и компенсацию, коррекцию ее. Так, например, снижение зрения приводит к активизации деятельности слухового анализатора, анализатора чувствительности; нарушение координации движений, обусловленное снижением чувствительности, компенсируется усилением зрительного контроля за положением тела в пространстве. Импульсы, направляемые в кору, первоначально поступают в так называемые проекционные корковые зоны, в которых получает отражение, «проецируется» информация от всех рецепторных зон, но уже в обработанном, сжатом виде. Анализ и синтез этой информации осуществляется в корковых центрах, обеспечивающих «узнавание» — сопоставление принимаемых сигналов с хранимым в памяти мозга «образом» источника информации, обновление и конкретизацию его (гностические центры).

На основании согласованной работы всех гностических центров вырабатывается объективное представление об окружающей человека среде и состоянии самого организма. В результате анализа ситуации и реальных возможностей двигательных систем на данный момент формируется «решение» — план действия.

Реализация плана действия осуществляется центрами праксиса, обеспечивающими подбор и последовательное включение сложившихся двигательных автоматизмов, адекватных создавшимся условиям среды. Центры праксиса являются высшими центрами управления двигательными актами, и в их «подчинении» находятся все эфферентные системы нижележащих интегративных уровней, ритм работы и активность которых зависят от нисходящих корковых влияний.

В условиях нормальной работы нервной системы в целом эфферентные сигналы спускаются сверху вниз по всем этапам, проходя проекционную двигательную область, подкорковые эфферентные структуры и мозжечок, сегментарный двигательный аппарат, и следуют к мышце, последовательно перекодируясь на каждом интегративном уровне.

Сигналы центров праксиса, подкоркового аппарата «непонятны» мышце и поэтому не могут миновать конечный двигательный путь — сегментарный мотонейрон.

Автономная работа интегративных уровней, «замыкание» (афферентация) на собственные эфферентные центры в норме сведена до минимума, и последние находятся в основном под влиянием тех импульсов, которые спускаются сверху.

В случае поражения того или иного уровня должны нарушаться его собственные влияния на нижележащие центры и прерываться связь их с корой, поэтому кора располагает дополнительными каналами эфферентации, которые доставляют команду мышце, минуя пораженный отдел. Если все же наступает перерыв корковых влияний на расположенные ниже интегративные уровни, последние переходят на автономный режим работы, посылая все свои афферентные сигналы к собственным эфферентным системам. Этим обусловлен феномен растормаживания низших систем при поражении вышележащих. Афферентные и эфферентные системы тесно взаимодействуют, поскольку являются звеньями рефлекторных дуг. Поэтому поражение афферентных систем может приводить к расстройствам рефлекторной деятельности, когда эффекторный, рабочий аппарат реализации рефлекса остается сохранным.

В иерархии нервных центров особое место занимает кора больших полушарий. Благодаря поступлению информации от различных функциональных систем в коре возможны наиболее сложная аналитико-синтетическая деятельность по переработке информации, образование связей, позволяющих закреплять индивидуальный опыт, и блокирование тех связей, которые утрачивают значение. Кора больших полушарий отвечает за обучение, т. е. в конечном итоге самосовершенствование живых систем, принятие решений, основанных не только на анализе данной ситуации, но и на результате предшествующего опыта.

Функциональная активность центральной нервной системы регулируется постоянным притоком афферентных импульсов благодаря функционированию неспецифических структур мозга, прежде всего ретикулярной формации. В ретикулярную формацию отходят коллатерали от всех специализированных афферентных проводников. В итоге ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором, откуда могут поступать активизирующие влияния в различные центры вплоть до коры больших полушарий. Этим создается возможность организации реакций даже на весьма слабые раздражители. От ретикулярной формации исходят и тормозящие влияния — как восходящие, так и нисходящие, что обеспечивает «прицельность» отдельных реакций, концентрацию внимания. Поскольку у человека принцип цефализации достигает наивысшей степени, поражение коры больших полушарий может приводить к наибольшим расстройствам по сравнению с представителями животного мира. Однако если сопоставить корковые расстройства с симптомами, возникающими при поражении нижележащих отделов, окажется, что даже весьма обширные корковые очаги могут проявляться очень неотчетливо либо совсем не проявляться, чего нельзя сказать об очагах, находящихся в низших отделах. Это обусловлено тем, что в коре больших полушарий происходит анализ и синтез сигналов, которые уже в значительной степени обработаны в нижележащих центрах, и результаты этой обработки могут быть использованы для осуществления весьма сложных и разнообразных реакций без активного участия корковых отделов.
ГЛАВА 6. РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ 

Продолговатый мозг находится между задним мозгом и спинным мозгом. Верхняя граница продолговатого мозга на вентральной поверхности головного мозга расположена по нижнему краю моста. Дорсальная поверхность границы совпадает с мозговыми полосками IV желудочка, которые делят дно IV желудочка на две части — верхнюю и нижнюю. Граница между продолговатым и спинным мозгом находится на уровне большого затылочного отверстия или выхода из мозговых структур верхней части корешков первой пары спинномозговых нервов. Верхние отделы продолговатого мозга по сравнению с нижними его отделами имеют некоторое утолщение. Поэтому продолговатый мозг имеет вид усеченного конуса или луковицы, в связи с чем продолговатый мозг называют также бульбус (луковица). Длина продолговатого мозга взрослого человека в среднем 25 мм. У продолговатого мозга различают вентральную, дорсальную и две боковые поверхности, разделенные бороздами. Борозды продолговатого мозга продолжают борозды спинного мозга и имеют те же названия (передняя срединная щель, задняя срединная борозда, переднелатеральная борозда, заднелатеральная борозда). По обеим сторонам от передней срединной щели на вентральной поверхности продолговатого мозга находятся валики-пирамиды. Они выпуклые, постепенно суживающиеся книзу. В нижней части продолговатого мозга пучки волокон, формирующие пирамиды, переходят на противоположную сторону и встраиваются в состав боковых канатиков бульбуса. Этот переход волокон называется перекрестом пирамид (моторный перекрест).

Место перекреста также анатомически разграничивает продолговатый и спинной мозг. С боков от пирамид располагаются возвышения овальной формы — оливы. Их разделяет с пирамидами переднелатеральная борозда. В этой борозде проходят волокна и выходят корешки подъязычного нерва (XII пара).

На дорсальной поверхности с боков от задней срединной борозды заканчиваются тонкий и клиновидный пучки задних канатиков бульбуса. Их разделяет задняя промежуточная борозда. Лежащий медиальнее тонкий пучок, расширяясь, образует бугорок тонкого ядра, а латеральнее располагается клиновидный пучок, который сбоку от бугорка тонкого пучка образует бугорок клиновидного ядра. Дорсальнее оливы из заднелатеральной борозды продолговатого мозга — позадиоливной борозды выходят корешки языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (IX, X и XI пары). Дорсальная часть бокового канатика кверху имеет небольшое расширение. В этом месте к нему наблюдается присоединение волокон, идущих от клиновидного и тонкого ядер. Все эти образования формируют нижнюю мозжечковую ножку, которая имеет и другое название — веревчатое тело. Часть поверхности бульбуса, ограниченная снизу и снаружи нижними ножками мозжечка, принимает участие в формировании ромбовидной ямки. Она является дном IV желудочка. Продолговатый мозг на уровне олив состоит из скопления белого и серого вещества. В нижнебоковых отделах находятся правое и левое нижние оливные ядра. Они изогнуты таким образом, что их ворота обращены медиально и вверх.

Несколько выше нижних оливных ядер располагается ретикулярная формация, образованная сплетением нервных волокон и лежащими между ними нервными клетками и их скоплениями в виде мелких ядер. Между нижними оливными ядрами располагается так называемый межоливный слой, представленный внутренними дугообразными волокнами — отростками клеток, лежащих в тонком и клиновидном ядрах. Эти волокна формируют медиальную петлю. Волокна медиальной петли принадлежат проприоцептивному пути коркового направления и образуют в продолговатом мозге перекрест медиальных петель. В верхнелатеральных отделах продолговатого мозга на срезе видны правая и левая нижние мозжечковые ножки. Несколько вентральнее проходят волокна переднего спинно-мозжечкового и красноядерно-спинномозгового путей. В центральной части продолговатого мозга, по бокам от передней срединной щели, находятся пирамиды. Над перекрестом медиальных петель располагается медиальный продольный пучок.

В продолговатом мозге залегают ядра IX, Х, XI и XII пар черепных нервов, принимающих участие в иннервации внутренних органов и производных жаберного аппарата. Здесь же проходят восходящие проводящие пути к другим отделам головного мозга.

Вентральные отделы продолговатого мозга представлены нисходящими двигательными пирамидными волокнами. Дорсо-латерально через продолговатый мозг проходят восходящие проводящие пути, связывающие спинной мозг с полушариями большого мозга, стволом мозга и с мозжечком. В продолговатом мозге, так же как и в ряде других отделов мозга, есть ретикулярная формация. Кроме того, в продолговатом мозге расположены жизненно важные центры — центр кровообращения, дыхательный и пищеварительный центры.

Ретикулярная формация — это комплекс клеточных и ядерных образований, которые занимают центральное положение в стволе головного мозга и верхнем отделе спинного мозга. Она расположена на уровне шейных сегментов спинного мозга между передним и задним рогами, а на уровне верхнегрудных сегментов — между боковыми и задним рогами в белом веществе, примыкающем к серому. Здесь она имеет вид тонких перекладин серого вещества, пересекающихся друг с другом во всевозможных направлениях, и образована нервными клетками, имеющими большое количество отростков.

Ретикулярная формация разделяется анатомически на отдел продолговатого мозга, варолиевого моста и среднего мозга. В ее состав входят переключательные клетки, аккумулирующие информацию от всех афферентных путей, отдающих коллатерали в ретикулярную формацию. Восходящие пути от клеток ретикулярной формации идут во все отделы коры больших полушарий, оказывая тонические активирующие влияния. Ретикулярная формация представляет собой сложное скопление нервных клеток и характеризуется большим разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть из которых идет вниз, образуя ретикулоспинальные пути, а часть идут вверх. Вся ретикулярная формация подразделяется на каудальный, или мезенэнцефалический, и ростральный, или таламический, отделы. Каудальный отдел ретикулярной формации определяет диффузную, неспецифическую систему и влияет на довольно большие отделы и зоны головного мозга. Ростральный отдел ретикулярной формации — это специфическая система, которая оказывает относительно локальное влияние на некоторые зоны коры больших полушарий. Диффузность (или специфичность) ретикулярной формации проявляется и в характере модальности нервно-импульсных влияний, поэтому ретикулярная формация обусловливает функциональное состояние всех отделов головного мозга как универсальная система. Она влияет на все виды нервной деятельности, иначе ее можно представить как «мозг в мозге».

К ретикулярной формации подходят многочисленные коллатерали от основных восходящих и нисходящих путей. Кроме того, ретикулярная формация имеет взаимные связи с гипоталамусом, зрительным бугром, образованиями стриопаллидарной системы, корой больших полушарий (особенно с корой лимбической системы), а также с мозжечком, ядрами ствола мозга и системой заднего продольного пучка. От ретикулярной формации отходят волокна к спинному мозгу (ретикулоспинальные пути).

Структуры ретикулярной формации участвуют в деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, центра взора моста.

В стволе мозга располагаются также ядра и пути, относящиеся к стриопаллидарной системе (красное ядро, черное вещество), системе координации движений (нижняя олива), системе глубокой чувствительности (тонкое и клиновидное ядра), системе заднего продольного пучка и др.

В белом веществе передних канатиков расположены в основном нисходящие проводящие пути, в боковых канатиках находятся как восходящие, так и нисходящие проводящие пути, в задних канатиках располагаются восходящие проводящие пути.

Передний канатик включает следующие проводящие пути.

Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь — двигательный, содержит отростки гигантских пирамидных клеток (гиганто-пирамидальные невроциты). Пучки нервных волокон, образующих этот путь, лежат вблизи передней срединной щели, занимая переднемедиальные части переднего канатика. При помощи проводящего пути импульсы двигательных реакций проходят от коры полушарий большого мозга к передним рогам спинного мозга.

Ретикулярно-спинномозговой путь проводит импульсы от ретикулярной формации головного мозга к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Он находится в центре переднего канатика, снаружи от корково-спинномозгового пути.

Передний спинно-таламический путь расположен немного кпереди от ретикулярно-спинномозгового пути. Проводит импульсы тактильной чувствительности (осязание и давление).

Покрышечно-спинномозговой путь связывает подкорковые центры зрения и слуха. Он расположен медиальнее переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Эти волокна примыкают к передней срединной щели.

Наличие такого тракта помогает в осуществлении рефлекторно-защитных движений при раздражении зрительного и слухового анализатора. Между передним корково-спинномозго-вым (пирамидным) путем спереди и передней серой спайкой сзади расположен задний продольный пучок. Этот пучок тянется из ствола мозга до верхних сегментов спинного мозга. Волокна пучка проводят нервные импульсы, координирующие, в частности, работу мышц глазного яблока и мышц шеи.

Преддверно-спинномозговой путь расположен на границе переднего канатика с боковым. Этот путь локализуется в наружных слоях белого вещества переднего канатика спинного мозга, в непосредственной близости от его передней латеральной борозды.

Волокна, участвующие в образовании этого пути, продолжаются от вестибулярных ядер VIII черепных нервов, которые находятся в продолговатом мозге, и проходят к двигательным нейронам передних рогов спинного мозга.

Боковой канатик спинного мозга содержит следующие проводящие пути.

Задний спинно-мозжечковый путь проводит импульсы проприоцептивной чувствительности, занимает заднелатеральные отделы бокового канатика возле задней латеральной борозды.

Медиально пучок волокон этого проводящего пути прилежит к латеральному корково-спинномозговому и латеральному спинно-таламическому путям. Впереди пучки заднего спинно-мозжечкового пути соприкасаются с пучками одноименного переднего пути.

Передний спинно-мозжечковый путь тоже проводит проприоцептивные импульсы в мозжечок. Он находится в переднелатеральных отделах бокового канатика.

В передних отделах он входит в переднюю латеральную борозду спинного мозга, граничит с оливо-спинномозговым путем.

Медиально-передний спинно-мозжечковый путь прилежит к латеральному спинно-таламическому и спинно-покры-шечному путям.

Латеральный спинно-таламический путь располагается в передних отделах бокового канатика, между передним и задним спинно-мозжечковыми путями — с наружной стороны, между красноядерно-спинномозговым и преддверно-спинномозго-вым путем — с медиальной стороны. Проводит импульсы болевой и температурной чувствительности.

К нисходящим системам волокон бокового канатика относятся латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) и красноядерно-спинномозговой (экстрапирамидный) проводящие пути.

Через латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь происходит передача двигательных импульсов от коры большого мозга к передним рогам бульбуса. Пучок волокон этого пути представляет собой отростки гигантских пирамидальных клеток и лежит медиальнее заднего спинно-моз-жечкового пути.

Он занимает большую часть бокового канатика, преимущественно в верхних сегментах спинного мозга. В нижних сегментах он на срезах занимает все меньшую и меньшую площадь. Впереди этого пути находится красноядерно-спинно-мозговой проводящий путь.

Красноядерно-спинномозговой путь расположен кпереди от латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Снаружи к нему на небольшом участке примыкают задний спинно-мозжечковый путь (его передние отделы) и латеральный спинно-таламический путь.

Красноядерно-спинномозговой путь проводит импульсы автоматического (подсознательного) управления движениями и тонусом скелетной мускулатуры к передним рогам спинного мозга.

В состав боковых канатиков спинного мозга входят также волокна, которые участвуют в образовании различных проводящих путей (спинно-покрышечный, оливо-спинномозговой и т. д.).

Задняя промежуточная борозда делит задний канатик на две части на уровне шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга.

Медиальный находится в непосредственной близости от задней продольной борозды — это тонкий пучок. Латеральнее его располагается клиновидный пучок, примыкающий с медиальной стороны к заднему рогу.

Тонкий пучок состоит из более длинных проводников, проходящих от нижних частей туловища и конечностей соответствующей стороны по направлению к продолговатому мозгу.

В его состав входят волокна, участвующие в формировании задних корешков 19 нижних сегментов спинного мозга и занимающие в заднем канатике медиальную его часть.

За счет вхождения в 12 верхних сегментов спинного мозга волокон, исходящих из нейронов, которые иннервируют верхние конечности и верхнюю половину туловища, образуется клиновидный пучок.

Он располагается латерально в заднем канатике спинного мозга.

Тонкий и клиновидный пучки — это пучки проприоцептивной чувствительности (суставно-мышечное чувство), которые несут в кору полушарий большого мозга информацию о расположении всего тела и его частей в пространстве.

Функциональная активность центральной нервной системы регулируется постоянным притоком афферентных импульсов благодаря функционированию неспецифических структур мозга, прежде всего ретикулярной формации. В ретикулярную формацию отходят коллатерали от всех специализированных афферентных проводников.

В итоге ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором, откуда могут поступать активизирующие влияния в различные центры вплоть до коры больших полушарий.

Этим создается возможность организации реакций даже на весьма слабые раздражители. От ретикулярной формации исходят и тормозящие влияния — как восходящие, так и нисходящие, что обеспечивает точность отдельных реакций, концентрацию внимания.

Долгое время влияние коры на ретикулярную формацию оставалось неизученным, что привело к чрезмерному подчеркиванию влияний ретикулярной формации на кору больших полушарий.

Поэтому важным фактором стало установление связей коры больших полушарий с нейронами ретикулярной формации, оказывающими «сдерживающее» модулирующее влияние на функциональное состояние формации.

Нарушения функции ретикулярной формации развиваются главным образом вследствие поражений ее ядер, а также афферентных и эфферентных связей, которые могут приводить к расстройству движений, сознания, сна, речи и т. д.
ГЛАВА 7. ТЕСТ НА РАСПОЗНАВАНИЕ ПАЛЬЦЕВ 

В период новорожденности головной мозг ребенка полностью не сформирован, хотя имеет относительно большую величину. Но, несмотря на относительную незрелость, нервная система вполне обеспечивает новорожденного безусловными рефлексами, которые, с одной стороны, служат для обеспечения питания, контакта с окружающей средой, защиты, а с другой стороны — являются основой для формирования в дальнейшем более сложных форм деятельности. Спинной мозг у новорожденного более развит, чем головной. Это объясняется тем, что филогенетически он является более старым образованием. Хотя нервные волокна спинного мозга богаты миелином, полной миелинизации еще не отмечается, но спинной мозг новорожденного может считаться готовым к функционированию. Таким образом, за счет спинного мозга у детей в период новорожденности хорошо развиты безусловные рефлексы и очень ослаблены рефлексы, связанные с центрами в головном мозге. Исследуя безусловно-рефлекторную деятельность новорожденного, необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения раздражения, его полноту, силу и быстроту угасания. Основные безусловные рефлексы грудного ребенка можно распределить на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

1. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых трех месяцев жизни.

2. Рефлекс Робинсона. Схватывание и прочное держание предмета при прикосновении им к внутренней поверхности ладони. Пальцы врача ребенок охватывает так сильно, что его можно приподнять вверх. Рефлекс сохраняется в течение первых трех месяцев жизни.

3. Рефлекс охватывания (Моро). Вызывается различными предметами ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, резким опусканием младенца, лежащего на руках исследователя, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. В ответ на раздражение новорожденный отводит руки в стороны и разжимает пальцы — 1 фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки новорожденного возвращаются в исходное положение — 2 фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения. У здоровых детей рефлекс сохраняется до 3—4-го месяца жизни с дальнейшим угасанием, а после 5-го месяца можно наблюдать лишь отдельные его компоненты. При поражении центральной нервной системы (гемипарез, родовая травма и т. д.) порог рефлекса Моро становится либо низким, либо высоким.

4. Рефлекс Бабинского. На подошву стопы действует штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.

5. Рефлекс Переза. Лежащему на животе новорожденному проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника от копчика до шеи. Наблюдается апноэ, ребенок кричит, поднимает голову, сгибает верхние и нижние конечности. Могут быть акты дефекации и мочеиспускания. Этот рефлекс активизирует у новорожденного негативную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3—4-го месяца жизни. Угнетение данного рефлекса говорит о поражении центральной нервной системы.

6. Рефлекс Таланта. При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5—6-го дня жизни. При раздражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.

7. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание. Новорожденного укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок будет рефлекторно отталкиваться от нее ногами и ползание усилится. В положении на боку и на спине эти движения не начинаются. Координации движений рук и ног при этом не отмечается. Ползающие движения у новорожденных делаются выраженными на 3—4-й день после рождения. Рефлекс физиологичен до 4 месяцев жизни ребенка, а затем он угасает. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся с асфиксией, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения сохраняются до 6—12 месяцев, как и другие безусловные рефлексы.

Значимое место в обследовании новорожденного также занимают сухожильные рефлексы, из которых наиболее постоянные вызывают коленные рефлексы, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. В период новорожденности преобладает тыльное сгибание стопы, поэтому ахилловы рефлексы вызываются с трудом, они постоянны. По мере развития ребенка (к 3—4-му месяцу), когда подошвенное сгибание начинает преобладать, ахилловы рефлексы становятся более отчетливыми.

Угнетение сухожильных рефлексов, а иногда и их отсутствие наблюдается в остром периоде внутричерепной травмы, при врожденных нервно-мышечных заболеваниях. Гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон отмечается у возбудимых детей, при повышении черепного давления. При резком повышении мышечного тонуса сухожильные рефлексы вызываются с трудом.

Брюшные рефлексы у новорожденных непостоянны и становятся более отчетливыми во втором полугодии, когда ребенок начинает садиться. Кожные рефлексы определяются у детей так же, как и у взрослых, обычно они бывают слабыми. Подошвенный рефлекс повышается только после 1,5–2 лет. Снижение или отсутствие их у детей типично для поражения пирамидных путей, токсикозов, перитонита.
ГЛАВА 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС 

Исследование нервной системы у детей раннего возраста имеет специфические особенности, связанные с возрастной физиологией этого периода развития. Интенсивное формирование нервной системы в первые годы жизни приводит к значительному усложнению поведения ребенка, поэтому неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строиться с учетом эволюции основных функций. Неврологическое обследование новорожденного начинают с осмотра. Осмотр ребенка проводят в спокойной обстановке, по возможности исключая отвлекающие факторы. Обследование осуществляют через 1,5–2 часа после кормления при температуре 25–27 °C. Неврологическое обследование начинают с наблюдения за поведением ребенка во время кормления, бодрствования и сна. Наблюдают за положением его головы, туловища и конечностей, а также за спонтанными движениями. У ребенка первых месяцев жизни преобладает физиологическая гипертония мышц сгибательной группы, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова — по средней линии или слегка запрокинута назад из-за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи. Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях, т. е. ребенок находится в привычной для него эмбриональной позе. Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжения, пульсация, выбухание), смещение, дефекты черепных костей. Определение размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.

В норме при рождении он составляет 35,5 см, в 1-й месяц — 37,2 см, во 2-й — 39,2 см, в 3-й — 40,4 см, в 6-й месяц — 43,4 см, 9-й — 45,3 см, а к 12-му месяцу составляет 46,6 см. Данные окружности головы имеют средний показатель, так как вес и другие параметры при рождении варьируют. Так, нормальный вес при рождении может составлять от 2500 г до 4000 г. При замедленном росте черепа, быстром замыкании черепных швов и преждевременном закрытии родничка следует думать о тяжелом поражении нервной системы. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка.

Необходимо определить, нет ли врожденных черепно-ли-цевых асимметрий и других специфических черт, которые имеют место при болезни Дауна, при гликогенозах, мукополисахаридозе и муколипедозе.

Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей также важны, так как могут указывать на хромосомную патологию. Самой сложной и важной задачей у новорожденных является исследование функций черепных нервов. Необходимо учитывать эволюцию функций и незрелость структур мозга.

I пара черепных нервов — обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют с неудовольствием. Они становятся беспокойными, кричат, сморщивают лицо.

II пара — зрительный нерв. Все отделы глазного яблока у детей сформированы в достаточной степени. Особенностью является неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация, которые снижают возможность ясного видения предметов. Таким образом, наблюдается физиологическая дальнозоркость. При раздражении искусственным источником света новорожденный рефлекторно смыкает веки и слегка отбрасывает голову назад. Нарушение зрения может быть при кровоизлиянии в сетчатку при тяжелых родах.

III, IVи VIпары черепных нервов: глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, так как отсутствует бинокулярное зрение. Глазные яблоки часто спонтанно конвертируют к средней линии, что может привести к сходящемуся косоглазию. При постоянном схождении имеет место поражение центральной нервной системы. Движения глазных яблок у новорожденного толчкообразные, в дальнейшем взор фиксируется и ребенок начинает следить за предметами. Важно учитывать величину глазных щелей. Парезы взора чаще врожденные, так как их причиной является недоразвитие ствола головного мозга.

V пара — тройничный нерв. Проверяется двигательный рефлекс во время акта сосания. При поражении тройничного нерва нижняя челюсть отвисает, смещается в больную сторону, затрудняется процесс сосания, жевательная мускулатура атрофируется на поврежденной стороне.

VII пара — лицевой нерв. При его поражении нарушается мимическая мускулатура. Периферический парез лицевого нерва проявляется перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При центральном поражении отмечается асимметрия носо-губных складок.

VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы. На резкий звук новорожденный смыкает веки, пугается, возникает двигательное беспокойство, изменяется дыхательный ритм и т. д. По мере роста и развития ребенок вначале реагирует на голос матери, а к 3-му месяцу он начинает реагировать на другие звуки. Вестибулярный анализатор начинает функционировать еще во внутриутробном периоде. Продвижение плода по родовым путям вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, поэтому при рождении может наблюдаться непродолжительный спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Если нистагм носит постоянный характер, то это говорит о поражении нервной системы.

IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Исследуют функционирование данных нервов при сосании, глотании и дыхании, оценивая их синхронность. При поражении ребенок держит молоко во рту, долго его не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления, захлебывается.

XI пара — добавочный нерв. При его поражении у новорожденного отсутствует поворот головы в противоположную сторону, отмечается запрокидывание головы назад, подергивание головы и спастическая кривошея. В большом проценте случаев поражение добавочного нерва сочетается с повреждением плечевого сплетения во время родов. При гемиатрофии наблюдается недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При тяжелом центральном параличе голова постоянно наклонена вбок, приводя к спастической кривошее.

XII пара — подъязычный нерв. Оценивается положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания.

При центральном параличе, двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей функции языка нарушаются (псевдобульбарный синдром). Атрофии мышц языка при этом не выявляются.

При пороках развития может быть макроглоссия (увеличение размеров языка) или врожденное недоразвитие языка (синдром Гроба).

При внутриутробных, интранатальных и постнатальных поражениях нервной системы страдает прежде всего развитие моторики, поэтому необходимо тщательно проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений в различных положениях — на спине, животе, в вертикальном положении. На данном этапе необходимо проверить все рефлексы и, самое главное, обратить внимание на их редукцию.

Угасание рефлексов говорит о включении сложных моторных актов. Задержка угасания рефлексов указывает на задержку развития ребенка. Но нужно учитывать, что ребенок быстро истощается и результат может быть ложным.

Поэтому следует определить группу наиболее важных для диагностики рефлексов.

К ним относятся: сосательный, рефлекс Робинсона, Моро, Бабинского, Бауэра, рефлекс опоры и автоматической походки, Переза, поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой, подошвенное сгибание пальцев, рефлекс отдергивания ноги, пяточный рефлекс Аршавского, спонтанное ползание, рефлекс Галанта, верхний и нижний рефлекс Ландау, асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса Клейна. При исследовании надсегментарных позотонических автоматизмов оценивается моторное развитие ребенка — способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить.

В регуляции мышечного тонуса принимают участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем — центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременное развитие того или иного отдела нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности и нарушению двигательной функции. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся:

1) асимметричный шейный тонический рефлекс — голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок коснулся плеча. При этом происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных;

2) симметричный тонический шейный рефлекс — сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного — в ногах;

3) тонический лабиринтный рефлекс — в положении лежа на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, а в положении на животе — в сгибательных.

Все эти миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев, а у недоношенных рефлексы сохраняются более длительно — до 3–4 месяцев. При поражении нервной системы, протекающем со спастическими явлениями, тонические и шейные рефлексы не угасают. Параллельно постепенно формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, которые обеспечивают выпрямление туловища.

На 2-м месяце жизни проявляются в виде выпрямления головы — лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову. Этот рефлекс развивает цепные симметричные рефлексы, которые направлены на приспособление туловища к вертикальному положению. Они обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К таким рефлексам относятся следующие:

1) шейная выпрямляющая реакция — за поворотом головы в сторону следует ротация туловища в ту же сторону. Этот рефлекс выражен при рождении. Его отсутствие или угнетение может быть следствием затяжных родов или гипоксии плода;

2) туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Отчетливо выражен с конца первого месяца жизни;

3) выпрямляющий рефлекс туловища. Данный рефлекс начинает формироваться с рождения и становится выраженным к 6—8-му месяцу жизни с дальнейшим усовершенствованием и усложнением. Начинается с поворота головы, затем плечевого пояса и наконец таза. Все вышеперечисленные рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению.

Но существуют истинно выпрямляющие рефлексы, они способствуют развитию двигательных реакций. К ним относятся: защитная реакция рук — разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища; рефлекс Ландау (выпрямляющий рефлекс) — если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимет голову, чтобы лицо находилось в вертикальном положении, затем наступает тоническая экстензия спины и ног. Работу и развитие мозжечка, базальных ганглиев и коры больших полушарий можно оценивать по реакции равновесия. За счет группы рефлекторных реакций ребенок сохраняет равновесие при сидении, стоянии и ходьбе. Данные реакции проявляются и развиваются лишь после окончательной установки реакций выпрямления, а заканчивают свое формирование в период с 18 месяцев до 2 лет. Реакции выпрямления и равновесия являются базой для выполнения двигательных функций. При исследовании двигательных функций грудного ребенка оценивается мышечное развитие, объем и сила активных и пассивных движений, состояние мышечного тонуса и координации. Мышечное развитие определяется при осмотре, пальпации, измерении симметричных участков сантиметровой лентой. Атрофия мышц у детей говорит об их недоразвитии или нарушении их иннервации (парезы и параличи при травмах или инфекционных поражениях). Гипертрофия мышц у новорожденных встречается редко при миотонии Томсена. Тонус мышц новорожденного исследуют в спокойном состоянии ребенка, а раздражители не должны быть сильными, иначе оценка может быть неверной. При поражении нервной системы (кровоизлияние, родовая травма, асфиксия) наблюдается мышечная гипотония или гипертония. Но при ряде врожденных заболеваний имеет место гипотония (фенилкетонурия, болезнь Дауна). При оценке спонтанных движений учитывается их объем и симметричность. При нарушении мышечного тонуса движения новорожденного могут быть замедленными или сильными, по типу бросковых. Мышечный тонус новорожденных зависит от положения головы в пространстве или по отношению к туловищу. В норме они симметричны. Их асимметрия указывает на гемипарез. Из сухожильных рефлексов наиболее развиты коленные, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. При внутричерепной травме и врожденных нервно-мышечных заболеваниях отмечается угнетение сухожильных рефлексов, а при повышении внутричерепного давления и у возбудимых детей — гиперрефлексия. С помощью специальных диагностических приемов выявляют двигательные нарушения.

Проба на тракцию. Ребенок лежит на спине, его руки берут за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. При гипотонии сопротивление ослаблено или отсутствует. При гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Может быть и асимметрия мышечного тонуса.

Рефлекс отдергивания. Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно-мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.

Перекрестный рефлекс экстензоров. Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.

Проба на отведение нижних конечностей. В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.

Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно-гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).

При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из-за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.

Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.

Показатели нервно-психического развития ребенка раннего возраста:

10–20 дней: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);

1-й месяц: ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;

2 месяца: длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;

3 месяца: находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;

4 месяца: начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;

5 месяцев: по-разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;

6 месяцев: ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;

7 месяцев: активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;

8 месяцев: подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку», «поцелуй» и т. д.);

9 месяцев: ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;

10 месяцев: по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;

11 месяцев: овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).

Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);

12 месяцев: ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;

1 год 3 месяца: самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина — «би-би», собака — «ав-ав»);

1 год 6 месяцев: ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.

По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;

1 год 9 месяцев: способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;

2 года: ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;

2 года 6 месяцев: ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух-, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;

3 года: ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Проводят спинальную и вентрикулярную пункцию с последующим клиническим и биохимическим анализом спинномозговой жидкости, рентгенографию черепа и позвоночника, пневмоэнцефалографию и трансиллюминацию черепа, электрофизиологические методы исследования (миография, эхо-, электро- и реоэнцефалография), а также исследования зрительного и слухового анализаторов. Спинальная пункция производится в положении лежа на боку с максимальным сгибанием головы и приведением нижних конечностей к животу. Прокол осуществляют между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Вентрикулярную пункцию производят через большой родничок. Спинномозговая жидкость в норме бесцветна (но у новорожденных может быть слегка ксантохромной) и прозрачна, вытекает каплями, так как находится под слабым давлением (100–200 мм вод. ст.). Содержит 10–15 (до года) или 1—15 (после года) лимфоцитов; 0,16—0,33 г/л белка (у новорожденных 0,33—0,48 г/л); 0,45– 1,65 г/л глюкозы (у новорожденных 0,55—0,75 г/л).

Трансиллюминация черепа производится детям первых месяцев жизни. В темной комнате тубусным источником света мощностью 100 Вт направляют к частям черепа. Если ребенок здоров, то дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5–2 см.

При увеличении количества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии — увеличение диаметра кольца свечения до 5–6 см. Ультразвуковое исследование мозга через незакрывшийся большой родничок.

Это дает возможность определить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, выявить гидроцефалию по ширине желудочков и т. д. Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет малоинформативно.

При исследовании глазного дна можно выявить признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге.

Электромиография — это метод регистрации колебаний электрических потенциалов мышц, имеет большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний.

Электромиограмма (ЭМГ) отражает электроактивность, возникающую при возбуждении двигательных окончаний и мышечных волокон.

Электромиографию производят при различных состояниях мышц: при расслаблении, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях. Оценивается амплитуда колебаний.

Электроэнцефалография — регистрация биотоков мозга. Основными ритмами ЭЭГ здорового человека в состоянии покоя и бодрствования являются а— и /3-ритмы. Наличие тета-волн или дельта-волн указывает на патологию.

Обследование произвольной мимической моторики. Для оценки мимической моторики проверяют рефлексы орального автоматизма.

К ним относятся: ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина), хоботковый, поисковый (искательный) и сосательный рефлексы. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых 3-х месяцев жизни.

Рефлекс Бабинского. На подошву стопы наносится штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.

Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля. При поглаживании пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) возникает опускание угла рта и головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Рефлекс вызывают с осторожностью, чтобы не причинить боли новорожденному. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону раздражителя. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметрия рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. При исследовании поискового рефлекса следует также отметить, какова интенсивность поворота головы, имеются ли хватательные движения губами. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3—4-месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Поисковый рефлекс является основой для формирования многих мимических (выразительных) движений: качания головой, улыбки. Наблюдая за кормлением ребенка, можно отметить, что он, прежде чем захватить сосок, совершает ряд качательных движений головой, пока крепко не захватит сосок.

Хоботковый рефлекс, или ротовой Эшериха. При быстром и легком ударе пальцем по губам вызывается сокращение m. оrbicularis oris, вытягивание губ хоботком. Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2—3-х месяцев. Задержка его угасания возникает при поражении нервной системы.

Также у новорожденных оценивают симметрию лица, а у детей старшего возраста оценивается способность наморщивания лба, улыбка, нахмуривание и приподнятие бровей. Этим оцениваем состояние VII пары черепных нервов — n. facialis. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи. Нарушение мимики возникает при периферическом параличе мимических мышц, когда поражается лицевой нерв ниже отхождения барабанной струны. Проявляется на стороне очага поражения. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки.

Глаз открыт — лагофтальм («заячий глаз»). При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой. Обильное слезотечение. Угол рта на стороне поражения неподвижен, невозможна улыбка, затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Возникает атрофия мышц. Периферическое поражение мимической мускулатуры может сопровождаться болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва, тройничного узла или корешка 5-го нерва. Нарушение мимики может быть следствием поражения ядра лицевого нерва.

Обследование речевой моторики. Речь — важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Поэтому при обследовании речевой функции оценивается не только возможность изъяснения, но и состояние нервной системы, головного мозга, а также наличие врожденных заболеваний. Оценка речевой функции производится следующим образом: испытуемый говорит отдельные буквы, слоги, слова (подобранные в соответствии с возрастом), которые он должен повторить. Даются трудные для произношения слова со многими согласными, а также сложные в смысловом отношении: «кораблекрушение», «воздухоплавание», «землетрясение». Затем предлагают повторить короткие и длинные фразы, например: «На траве дрова», «Тридцать три богатыря». При этом устанавливают, в какой мере больному удается повторение букв, слогов, слов, предложений. Для исследования рядовой или автоматической речи обследуемый считает от 1 до 10 в прямом и обратном порядке, перечисляет дни, недели, месяцы, времена года, декламирует стихотворения. При затруднении больному можно подсказать: считать с ним 1, 2, 3… затем просить продолжить счет самостоятельно. Называние предметов. Обследуемый называет показываемые ему предметы (ложка, стакан, ручка). Исследование разговорной речи осуществляется путем ответа исследуемого на вопросы испытуемого. При этом определяется словарный запас, грамматический строй речи, структура слов.

Речевые расстройства в детском возрасте в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:

1) речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:

а) афазию — распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон;

б) алалии — системное недоразвитие речи вследствие поражений корковых речевых зон в доречевом периоде;

в) дизартрии — нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрий;

2) речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:

а) заикание;

б) мутизм и сурдомутизм;

3) речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия);

4) задержки речевого генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.).
ГЛАВА 9. РАЗВИТИЕ РЕЧИ 
ДОСЛОВЕСНЫЙ ПЕРИОД 

Только человеку присущ величайший дар природы — речь. Но она не является врожденной способностью. Речь формируется вместе с развитием ребенка под влиянием речи взрослых постепенно и во многом зависит от некоторых факторов: достаточной речевой практики, воспитания и обучения, а также от нормального речевого и социального окружения, которое стимулирует речевое развитие и дает образец речи. И все эти факторы имеют значение для ребенка с самых первых дней жизни. Известно, что ребенок рождается с совершенным анатомо-физиологическим аппаратом, уготованным природой и предназначенным для речи. Но для того чтобы происходило нормальное становление речи, коре головного мозга необходимо достичь определенной зрелости. И конечно важно, чтобы слух, зрение и обоняние, т. е. органы чувств ребенка, были также развиты достаточно. Овладение речью у каждого ребенка происходит в разные сроки и по-разному, так как это индивидуальный процесс, зависящий от многих моментов. Причинами этого процесса могут быть как патология беременности и родов, так и действие генетических факторов. Поражение органа слуха и общее отставание в психическом развитии, а также недостаточное общение и воспитание также могут быть причинами отставания в овладении речью. Для формирования речи крайне важным является развитие анализаторов, таких как речедвигательный и речеслуховой. Но все это в значительной степени зависит от окружающей среды. Новые яркие впечатления, соответствующая обстановка способствуют развитию движений и речи. Если же этого нет, то психическое и физическое развитие ребенка задерживается.

Большое значение для развития речи ребенка имеет его психофизическое здоровье. От состояния его высшей нервной деятельности, от его внимания, памяти, воображения и мышления, т. е. высших психических процессов, и соматического или физического состояния зависит развитие речи.

Различные заболевания (хронические пневмонии, хронический тонзиллит, аденоиды и др.) оказывают отрицательное влияние на формирование речи. Особенно в возрасте до 3 лет, когда происходит формирование речи. Дело в том, что заболевания ослабляют организм ребенка и снижают его психическую активность и это может привести к психофизическому инфантилизму и астенизации.

В жизни ребенка первый год является очень важным периодом в развитии речи и способности к общению, несмотря на то, что ребенок не может в это время произнести еще ни одного слова. Поэтому и называется этот период дословесным. В это время, до появления в активной речи первых слов, ребенок крайне чуток к языку и издает либо певучие, либо короткие звуки. Дословесный период — это подготовительный этап к речевой деятельности, в котором ребенок практикуется во многом. Произношение отдельных звуков, составление слогов и слоговых комбинаций, а также сопоставление слуховых образов и движений губ и языка — все это разрабатывается на практике именно в это время. То есть создаются предпосылки для развития фонематического слуха, так как без него невозможно произнести ни одного слова, даже самого простого.

Через звуки и жесты для него открывается возможность вступить в общение с взрослыми. Не без основания считается, что в момент рождения мозг ребенка и органы его чувств подготовлены к усвоению языка и ребенок способен слышать его еще до рождения, а также что новорожденный предпочитает голос матери другим голосам. Всем известно, что о своем появлении на свет новорожденный извещает мир своим криком. Причем все дети кричат одинаково, так как реакция эта врожденная и она совершенно не зависит ни от пола ребенка, ни от особенностей языка, который ему придется усваивать в дальнейшей жизни. Различия появляются на втором или третьем месяце жизни, и тогда уже можно различить два типа крика: крик «голодный» и крик, который говорит о том, что больно. Различаются они по составляющим их звукам и по ритму. Спустя время появляется еще один тип крика, назначение которого — привлечь внимание взрослого, причем не потому, что у него какие-то неприятности, а просто он хочет, чтобы к нему подошли. В возрасте около 2 месяцев ребенок уже начинает произносить звуки, в которых участвуют губы и язык, причем замечено, что ему это доставляет удовольствие. То есть появляется гуление. Своего максимума оно достигает обычно к 3 месяцам. Но характер и длительность гуления зависят от реакции матери на своего ребенка. Если мать ребенка реагирует на издаваемые им звуки, повторяет их за ним и улыбается в ответ, то гуление усиливается, приобретая все более эмоциональный характер. Если же этого не происходит и гуление никем из домашних не поддерживается, то оно постепенно сходит на нет. Гуление является первым «диалогом» между матерью и ребенком, их первым опытом общения. В этот момент как раз и происходит процесс развития понимания речи: ребенок вначале начинает различать интонацию речи, а затем и слова, которые обозначают предметы и действия.

В 4–7,5 месяца у ребенка возникает лепет, который является непроизвольной физиологической реакцией. Лепет ребенка свидетельствует о том, что ему комфортно и он в хорошем настроении. Состояние лепетания появляется у него в возрасте около полугода, но может быть и раньше, а иногда и позже. При этом ребенок сначала издает звуки короткие, о которых можно сказать, что они внешне напоминают сочетания «согласный + гласный», но постепенно его лепет становится все более сложным, причем усложнение идет несколькими линиями. Появляются новые сочетания звуков, и с каждым разом удлиняются звуковые последовательности: так, например, если ребенок вначале произносил один слог, то вскоре появляются цепочки слогов, которые включают три, а иногда четыре и даже больше одинаковых слогов. Постепенно эти слоговые цепочки становятся все разнообразнее и разнообразнее, и вскоре в их составе появляются не только одинаковые слоги, но и слоги, являющиеся разнотипными.

Если понаблюдать за 6—7-месячным ребенком, то в его лепете можно уловить что-то наподобие интонации, а затем и заметить, что в контурах интонационных конструкций просвечиваются, как водяные знаки, строительные элементы, свойственные только родному языку. И что весьма интересно, состояние лепета бывает и у глухих детей, но постепенно он затухает, а вскоре и прекращается вовсе. Вообще лепет можно рассматривать как состояние, предшествующее и способствующее речи, потому что при этом происходит упражнение речевого аппарата. Кроме того, ребенок в это время учится прислушиваться к себе и соизмерять слуховое восприятие и двигательные реакции. Наблюдается также развитие контроля за дыханием; изменяются громкость звуков и параметры тона.

В результате многих исследований развития речи у детей была выявлена интересная закономерность: оказывается, последовательность появления звуков в лепете соответствует последовательности появления звуков в словесной речи. Ведь что наблюдается: сначала появляются губные согласные «б», «п», «м», а уже потом переднеязычные мягкие «дь», «ть» и т. п. То есть получается, что ребенок путь освоения звуков родного языка проходит, если можно так сказать, дважды. Сначала происходит как бы репетиция, которая может быть в форме игр, различных забав и веселых развлечений. Затем наступает сложный и трудный период, когда осваиваются те же звуки, но уже в составе слов.
ПЕРВЫЕ СЛОВА 

К концу первого года жизни у ребенка появляются первые осмысленные слова и его словарь насчитывает 10–12, а иногда и больше слов. Причем появляются они не вдруг, а на основе того самого лепета, произнесения звуков, слов и слогов, по подражанию взрослым, а также уже возникшего понимания слов. Обычно когда составляют для малыша его первые слова, то используют те слоги, которые он уже умеет произносить. Ребенок не просто пристраивает слоги, когда повторяет за взрослыми слова, которые он слышит. Слово, которое произносит взрослый, ребенок воспринимает целиком, причем первичным для него является ритм слова, создаваемый ударным слогом. Поэтому и появляются в его речи слова, которые состоят из одного ударного слога либо воспроизводят ритм слова, услышанного ребенком. Например, «ка» — «каша» или «тика» вместо «птица».

Если посмотреть на это поверхностно, то происходящее может показаться удивительным: ребенок, который без труда произносил в период лепета самые разнообразные и даже очень сложные звуки, учится произносить членораздельно те же звуки, но уже в составе слов очень медленно и даже с большими трудностями. Но ничего удивительного в этом нет, ведь в лепете господствовала непроизвольность, и ребенку не нужно было воспроизводить определенный звук, являющийся эталоном какого-либо звука родного языка. Если же говорить о произношении того или иного звука в составе слова, то, конечно, в этом случае его необходимо произнести так, чтобы было понятно, какой это звук. Необходимо также контролировать себя и соизмерять сложную работу мышц речевого аппарата, а это не так просто.

Подходя к возрасту 9—10 месяцев, ребенок уже может произносить отдельные слова, которые состоят из одинаковых парных слогов, таких, например, как «ма-ма» или «па-па». Первые осмысленные слова у детей появляются в определенных ситуациях. Например, ребенку хочется игрушку, которая лежит среди других. Вначале он пытается ее достать сам, но у него не получается. Тогда он просит жестами и возгласами помочь ему достать понравившуюся игрушку. Потом взрослый говорит: «Что ты хочешь? Тебе хочется эту собачку? Скажи: «Дай!». Ребенок, конечно, сразу не скажет «дай!». С первого раза вряд ли у него это получится. Необходимо, чтобы такая ситуация повторилась несколько раз, прежде чем ребенок произнесет это слово. Дело как раз в том, что не взрослые ставят перед собой цель научить ребенка, а сама ситуация его вынуждает сделать это. Ведь нельзя же выкладывать все игрушки перед ним и, вытаскивая по одной, все время переспрашивать: «Эта? А может, эта?». А можно просто спросить. Ведь взрослые так и поступают, общаясь между собой. Но когда взрослые разговаривают между собой, то о форме вопроса они не особенно заботятся, а вот в разговоре с ребенком это является необходимостью. Например, в нашем случае с игрушкой-собачкой. Ребенок пытается дотянуться до понравившейся игрушки, которая лежит среди других игрушек. Чтобы выразить свою просьбу, он должен сказать взрослому: «Дай собачку (гав-гав или ав-ав)!». Но так как второй вариант проще и легче, лучше спросить ребенка: «Что тебе дать? Собачку? Ав-ав?». И затем, подсказывая ему ответ, сказать: «Ав-ав!».

Дело ведь не в простоте или сложности ответа, который более подходит для ребенка в этом случае, а дело в смысле, содержащемся в его просьбе. Взрослый должен знать, что ребенок хочет получить именно собачку. Поэтому в своей просьбе он слово «дай» может и не употреблять, главное, что без слова «собачка», или «гав-гав», или «ав-ав» никак не обойтись.

Так как в этой ситуации значение имеет не действие, а предмет. Ведь если он скажет «ав-ав», то это будет означать, что он хочет именно собачку, т. е. слово наполнится смыслом, а его звучание будет означать название предмета. Налицо превращение звучащего слова в предмет, и происходит это легко потому, что ребенок уже понимает это слово, когда его произносят другие.

Но вполне вероятна и другая ситуация, когда из игрушек есть только одна собачка. Как быть в этой ситуации? Здесь на первом плане — действие. Предмет один, его можно и не называть. Мама или папа понимают, чего хочет ребенок. Но они должны требовать от ребенка, чтобы он обязательно произнес слово «дай». Они говорят ему: «Скажи «дай». Когда ребенок рано или поздно скажет «дай!», то звучание этого слова свяжется с действиями взрослых, которые подают ему в этот момент игрушку, и тогда слово приобретет смысл.

Когда ребенок достигает возраста года, его словарь составляет 10–12, а иногда и большее количество слов. Он хорошо понимает имена близких ему людей, названия предметов, которые нарисованы на картинках. Ребенок даже понимает некоторые действия, изображенные в картинках. Чаще всего это такие слова, как «баба», «мама», «папа», «дядя», «кис», «бэ», «му». Но могут быть и другие, составленные из разных слогов (например, «Катя», «Таня»). К этому времени некоторые гласные и согласные звуки уже произносятся довольно ясно: «а», «о», «у», «г», «к», «б», «м». У ребенка одно и то же слово может относиться к разным предметам, в случае, если он нашел в них что-то общее. Например, слово-звукосочетание «ко» ребенок может использовать для обозначения кошки, одеяла или меховой шапки, иначе говоря, в любом случае, если речь идет о мягком или теплом. В это время лепет ребенка вступает в новую стадию, его еще называют «разговорным лепетом», или «детским жаргоном». Создается впечатление, что ребенок говорит на своем, изобретенном им самим языке. При этом он создает целые фразы, задает вопросы и т. д. Причем время, когда ребенок вступает в такую фазу, может различаться, и иногда лепет может даже не прекращаться, несмотря на то, что ребенок уже начал говорить. Такое сочетание может наблюдаться у детей до 1,5–2 лет. Вообще чаще всего основные достижения ребенка в развитии активной и самостоятельной речи падают на второй год его жизни, хотя, конечно, бывают и исключения.

Как уже говорилось выше, речь ребенка формируется по подражанию взрослым, в связи с чем большое значение имеет речь взрослых, которые его окружают. Хорошо, если она четкая, неторопливая. Очень важно, чтобы предметы назывались правильно, слова не должны искажаться и нельзя имитировать речь детей. Есть такие понятия, как пассивный и активный словарь ребенка.

В пассивный словарь входят слова, которые ребенок еще не произносит, но соотносит их с предметами, показывая при этом на них, и постепенно у него в речи появляются слова, переходящие в активный словарь. Словарь 2-летнего ребенка обычно насчитывает как минимум 50 слов.

И в это же время происходит формирование речи, состоящей из фраз. Обычно вначале это простые фразы, которые состоят из 2–3 слов, но постепенно к 3 годам в них появляется все больше слов, и они усложняются. В этот период словарный запас состоит приблизительно из 250 слов.

Произношение улучшается, а фразы удлиняются и усложняются. К 5–6 годам при нормальном развитии речи физиологические нарушения звукопроизношения у ребенка спонтанно корригируются.

В возрасте 7 лет ребенок правильно произносит все звуки родного ему языка, его активный словарь достаточно богат и он практически может говорить грамматически правильно.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ ОСВОЕНИЯ ЯЗЫКА 

Постижение родного языка у каждого ребенка происходит по-своему. Это индивидуальный процесс. И зависит он от многих факторов.

В этом аспекте многое определяется биологическими факторами. Патология беременности и родов, все обстоятельства, связанные с появлением ребенка на свет, заболевания, которые перенесли оба в этот момент, имеют большое значение в процессе овладения речью и постижения родного языка. Поражение органа слуха, общее отставание в психическом развитии также могут быть причиной отставания в овладении речью. Речевые способности детей зависят от времени созревания у них отделов мозга, которые отвечают за функции, связанные с усвоением, а также порождением речи. Причем время созревания этих отделов мозга у разных детей разное. Выявлено очень много случаев аномалий речевого развития, которые обусловлены в чистом виде биологическими факторами. Изучением подобных аномалий занимаются такие науки, как нейропсихология и нейрофизиология. В настоящее время известно, что в усвоении речи большую роль играет различие функций полушарий головного мозга ребенка. Значение имеет, правша ребенок или левша и какой у него ведущий глаз — левый или правый, а также ухо.

В результате проведенных исследований о механизмах усвоения языка детьми-левшами было установлено, что они усваивают именно комбинации словесных знаков и на составляющие их не раскладывают, т. е. пользуются целостным, так называемым образным, способом овладения языком. Причем особенно это заметно при постижении звуковой стороны языка. Левши стремятся сохранить количество слогов в слове, несмотря на то, что произносят слова не совсем точно. Если же рассматривать правила построения ими предложений, или синтаксис, то видно, что усваивают левши синтаксические структуры, как какие-то монолиты, причем составляющие в них они не выделяют. Усвоение речи зависит также от пола ребенка. Связано это с различиями в строении мозга и функций различных отделов. Например, известно, что у мальчиков межполушарная асимметрия выражена лучше, чем у девочек, и носит она более подвижный характер. В связи с этим тактика постижения речи мальчиков принципиально отличается от тактики, используемой девочками. Вообще, вопросам изучения различий между детьми, в основе которых лежат особенности строения и функционирования их мозговых структур, придается сейчас большое значение, так как нерешенных проблем и неизвестностей в данной сфере больше, чем уже найденных закономерностей.

Большое значение придается речевой среде, а особенно объему и характеру речи взрослых, с которой они обращаются к ребенку. Если в семье общение взрослых с детьми сильно ограничено в силу разных обстоятельств, то ребенок попадает в ситуацию психической депривации. Всем прекрасно известно, что мать ребенку не заменит никто, даже самый опытный и лучший гувернер, причем особенно важна роль матери в первые три года жизни ребенка. Если нет нормальной речевой среды и отсутствует естественный диалог в эмоционально благоприятной обстановке, то в дальнейшем возместить это просто невозможно. Необходимо подчеркнуть, что в речевом развитии ребенка многое определяется поведением матери. И как известно, тактика матери бывает разная. Если одни стараются максимально приспособить свое речевое поведение таким образом, чтобы как можно больше использовать возможности своего ребенка, то другие из-за недостатка природной интуиции или же из-за ложных понятий этим совсем не занимаются. Если мать в общении с ребенком, которому всего полтора годика, не употребляет слова типа «би-би» и «хав-хав», более понятные ему, а говорит ему: «Мишенька, не лучше ли будет нам сейчас отправиться с тобой на прогулку», то можно спустя время констатировать, что ее ребенок заговорил гораздо позднее других детей.
ОДНОСЛОВНЫЕ И ДВУХСЛОВНЫЕ ВЫСКАЗЫВАНИЯ РЕБЕНКА 

Формирование устной речи дошкольников можно разделить на несколько этапов, причем в основе их лежит составление различных видов предложений. И с каждым последующим этапом виды предложений усложняются, опираясь на закономерности развития речи у детей с нормальным развитием. На каждом этапе формирования, а их всего пять, проводится логопедическая работа с детьми с учетом уровня речевого развития, но при условии нормального развития.

При задержке речевого развития, алалии, дизартрии и других видах нарушения речевого развития логопедическая работа проводится с учетом медицинских показаний. В основу работы при нормальном развитии речи положена степень овладения родным языком, самостоятельного либо с логопедической помощью. К первому и второму этапу обучения относят неговорящих детей в возрасте 2–4 лет. Третий и четвертый этап обучения охватывает детей со вторым уровнем речевого развития. К пятому этапу обучения относят детей третьего уровня речевого развития.

Первый этап обучения

Рассмотрим первый этап обучения — однословное предложение. На этом этапе развития речи основные задачи логопедического воздействия: первая — вызвать подражательную речевую деятельность детей в виде любых звуковых проявлений; вторая — расширить объем понимания речи. Причем этот этап, как уже говорилось ранее, предназначен для работы логопеда с неговорящими детьми. Если проанализировать активную речь неговорящих детей, то можно заметить, что она состоит из отдельных слов, например: «ма» — мама, «би-би» — машина, «ав» — собака, «па» — папа. У них нет еще потребности подражать слову взрослого, а при наличии речевой подражательной деятельности она реализуется в слоговых комплексах. Обычно комплексы состоят из двух или трех плохо артикулируемых звуков. Согласный сочетается с гласным или, наоборот, гласный соединяется с согласным. Чаще всего их активный словарь насчитывает от 5—10 до 25–28 слов. Период развития речи, во время которого дети используют отдельные, не связывая их в двухсловные аморфные предложения, получил название периода слова-предложения, или аморфного предложения. Иногда его называют также периодом однословного предложения. В развитии детской речи период однословного предложения является исходным пунктом развития детской речи, причем независимо от того, нормально она формируется или с нарушениями развития речи. В период однословного предложения и предложений из аморфных слов уровень понимания речи может быть совершенно разный у разных детей. Он может быть очень низким, и в этом случае ребенок даже с трудом понимает самые элементарные просьбы, с которыми к нему обращаются. Но он может быть и очень высоким, когда ребенок понимает даже значение отдельных грамматических форм слов. Например, он хорошо различает формы единственного и множественного числа имен существительных. А некоторые неговорящие дети способны понимать значения простых предложных конструкций, которые выражают пространственные отношения двух предметов. Например, «на столе», «в столе» или «под столом». В это время некоторые дети имеют достаточно большой пассивный словарь и могут по просьбе родителей и других лиц выполнять сложные и разнообразные задания, которые им выражают словесно. Обычно о таких детях говорят, что они «понимают, но не могут сказать». Но есть дети, у которых понимание речи очень ограниченное. И если вы спросите такого ребенка, показав ему сюжетную картинку, о совершающихся на ней действиях, но названия предметов, которые он знает, не употребите в своем вопросе, то сразу поймете, что ребенок не понимает названия происходящих на картинке действий. Например, вы спрашиваете его: «Кто здесь стирает? А кто рисует? А кто читает?». И видите, что ему непонятно, что от него хотят.

Но если вы дополните свой вопрос словами, которые ему знакомы, то увидите, что он понял вас. Например, вы спрашиваете: «Кто стирает белье? А кто рисует цветок? А кто читает книгу?». Эта речь для ребенка с таким состоянием понимания речи доступна.

Но все равно, даже если и создается впечатление о хорошем понимании им речи и он имеет большой пассивный словарь, при дополнительном обследовании ребенка можно установить, что в сравнении со здоровыми детьми того же возраста у него наблюдается ограниченность понимания речи. С детьми неговорящими и имеющими низкий уровень понимания речи необходимо начинать логопедическую работу именно по расширению понимания речи. Почему акцент делается на это? Потому что из практики известно, что только при достаточно хорошем понимании речи ребенок начинает говорить. А при высоком уровне понимания речи в первую очередь необходимо вызывать у ребенка любые звуко-речевые проявления. Что для этого нужно делать? Конечно, играть. Как можно больше играйте с детьми. Для того чтобы помочь ребенку в его умственном, физическом, речевом, нравственном, а также эстетическом развитии, необходимо вложить очень много труда. Игре, ее организации принадлежит ведущая роль. Особенно это важно для детей, которые отстают в развитии. Проводить игры с такими детьми следует регулярно и направленно, так как игра для них не забава, а терапевтическая процедура. Но содержание и приемы проведения этих игр должны согласовываться с возрастом ребенка, при этом обязательно должны учитываться его умственные и физические возможности. Подход к детям разный. В одном случае необходимо акцентировать внимание на правильном использовании игрушки, в другом — на сложных действиях, в основе которых лежит развитие зрительного и слухового внимания и памяти. А иногда необходимо приучать ребенка к формированию обобщающих понятий. Но главное, что должно присутствовать обязательно, это ощущение радости, которое испытывают при проведении игры и дети и взрослые. Взрослые, являясь активными и равными соучастниками детской игры, должны своими действиями поддерживать это ощущение радости.

Но может сложиться ситуация, что неговорящий ребенок играть не умеет и соответственно не умеет сосредоточивать свое внимание на какой-либо одной игрушке.

Он может, например, либо часами заводить волчок, либо многократно открывать и закрывать водопроводный кран. То есть, проще говоря, такой ребенок безо всякого смысла повторяет одно и то же действие или, наоборот, хватается за все, что лежит перед ним.

Как быть в этом случае? Тогда перед родителями стоит задача: немедленно научить играть такого ребенка. Обучать игре можно в любое время: и в специально отведенное время и в неожиданно создавшейся ситуации, которая дает возможность для игры с ребенком. Хорошо, конечно, делать это до кормления ребенка. Главное, о чем нельзя забывать, — об интересе и желаниях ребенка, поэтому продолжительность игры полностью зависит от этого. Со временем, с появлением у ребенка вкуса к игре, ее продолжительность можно увеличивать и играть даже часами. И еще необходимо не забывать об игрушках.

В том плане, что не все взрослые умеют подбирать нужную игрушку. Как сделать это правильно? При выборе игрушки необходимо руководствоваться двумя принципами: первый — это возраст, второй — умственное развитие.

Вначале разберем, какие игрушки нужно выбирать исходя из возраста.

1. До 1 года. При выборе игрушки нужно помнить, что ребенок в этом возрасте познает предметы и при ознакомлении с ними то прикасается к ним, то пытается брать их в руки. Он учится также слушать, знакомится с цветом. Лучше всего для ребенка этого возраста приобрести погремушку, а также резиновых животных — ярких, красивых и издающих разнообразные звуки.

2. От 1 года до 2-х лет. В этом возрасте, возрасте первых конструктивных представлений, дети обычно начинают что-то сооружать или складывать. Поэтому лучшей игрушкой для ребенка будут матрешка, пирамидка или кубики, а также брусочки или палочки, из которых можно построить разные сооружения. Можно использовать также деревянные вагоны и животных всех видов.

3. От 2-х до 3-х лет. В это время необходимо учитывать особенности пола, так как мальчики и девочки по-разному ведут себя, проявляя свои склонности. Так, например, девочкам нравится одевать, причесывать и кормить кукол, мальчикам же нравятся разные машины, автобусы, пароходы. Поэтому девочке можно дать мягкую куклу, а мальчику — машины, лучше деревянные любых видов.

Что касается умственного развития, то начиная с 3-х лет у детей начинается период вопросов и наступает время «почемучек». Они постоянно задают вопросы: «Что это?», «Почему?». В это время у детей очень активно развивается воображение. Их игры значительно усложняются: мальчики становятся шоферами, космонавтами или летчиками, девочки, играя в куклы, могут изображать из себя врача, свою маму или продавца. В возрасте 4-х лет девочкам и мальчикам нравятся игры на свежем воздухе, им они отдают предпочтение. Летом появляются самокаты, велосипеды и мячи, а зимой — лыжи. Дети начинают устанавливать в игре свои правила, а что касается построек, то они становятся сложными и довольно продуманными. Подытоживая сказанное, нужно указать следующее: дети играют в разном возрасте по-разному и игрушки им нужны разные. То есть у игрушек есть свой возраст.

А теперь подумаем, как лучше всего играть и какую игру выбрать. Ведь наша задача — создать игровую ситуацию и обучить детей осмысленным действиям с игрушками или предметами, и при этом должен наблюдаться интерес к игрушке и радостное к ней отношение. Выполнить такую задачу можно лишь при условии искреннего положительного эмоционального настроя взрослого к детской игре. И малейшая неискренность будет ощущаться ребенком и соответственно вызывать негативную реакцию. Хороший результат дает стимулирование у детей отраженных действий. Например, мама или папа говорит своему ребенку: «Сделай, как мама» или «Сделай, как папа».

Из игр можно выбрать, например, такую: взрослый берет дудочку, дует в нее, т. е. играет на ней, одновременно подпевая себе. Берет за руку ребенка, таким образом побуждая сделать его то же самое, а сам двигается по комнате, играя и подпевая себе. Все это делается для того, чтобы ребенок следил за движущимся источником звука. В игре можно использовать гармошку, барабан. Условно ее можно назвать «Поиграем на дудочке». Или другой вариант: «Куда упал мячик?». В этой игре взрослый сидит за столом с ребенком на руках и прокатывает от себя мячик, таким образом привлекая внимание ребенка к мячику, который в это время скатывается со стола и исчезает. После этого взрослый предлагает ребенку найти пропавший мячик на полу. В этой игре можно также использовать и шарик. Хорошо использовать в игре подражание движениям рук, головы, ног и плеч. Делается это так: взрослый ставит ребенка против себя, затем сам поднимает руки вверх и делает кистями рук движения, приговаривая при этом: «Птички полетели». А затем говорит ребенку: «А теперь ты покажи, как птички полетели». Можно показать ребенку, как собачки ходят, и предложить сделать ему то же самое и т. д. Еще одна игра — с кольцами пирамиды. Берут простую пирамиду (обычно она насчитывает не более 5 элементов) и по одному снимают кольца на глазах у ребенка. Кольца взрослый забирает себе и потом выдает их по одному ребенку. Как только ребенок научится нанизывать кольца на стержень, то все кольца выкладывают перед ним и предлагают теперь уже самому собрать эту пирамиду. Обязательно нужно обратить внимание ребенка на то, что необходимо выбирать «самое большое» кольцо из всех лежащих перед ним.

Очень важно в игры с ребенком включать целенаправленные и регулярные упражнения, которые сформируют у него слуховое и зрительное внимание, но делать это нужно постепенно. Что для этого нужно? Нужно развивать умение внимательно воспринимать, сличать и сортировать предметы по цвету, форме, величине и целостности, т. е. по основным признакам. Что еще важно, так это формировать умение делать постройки по образцу, причем терпеливо, а также развивать подражание и запоминание. Игры, о которых мы говорим, необходимо проводить регулярно, лучше ежедневно, по 2 раза в день. Их продолжительность может быть от 2–3 мин вначале, в первые дни занятий, до 20–30 мин в последующем, когда дети приобретут необходимую, так называемую «умственную работоспособность». Причем чем продолжительнее урок, тем больше нужно включать в него разнообразных упражнений. Задания необходимо располагать по степени трудности их выполнения. Для того чтобы развить слуховое внимание и память, в игры включают хорошо знакомые ребенку игрушки, издающие звуки, например барабан, гармонику или колокольчик, причем начинают игру с двух игрушек, постепенно добавляя к ним новые. Как это делают? Игрушки раскладывают на столе. Ребенку завязывают глаза или поворачивают его спиной к столу, на котором лежат эти игрушки. Затем берут игрушку в руки, а ребенок по издаваемому звуку должен определить, какая это игрушка. Можно также для этих игр использовать и предметы, с которыми он хорошо знаком, например тарелку, чашку или кастрюлю. И если первую игру можно назвать «Послушай и угадай, на чем играет мама или папа», то вторую — «Послушай и угадай, до чего дотронулась мама или папа».

Для развития зрительного внимания и памяти необходимы игры, способствующие запоминанию. Например, игры «Что прибавилось?» и «Где что лежало?». В этих играх взрослый на глазах у ребенка вначале кладет 2 игрушки, предположим куклу и собачку, затем куклу сажает на стул, а собачку кладет на стол. И говорит ребенку: «Посмотри внимательно и запомни, кто где сидит». Потом меняет игрушки местами и просит ребенка расставить их так, как было раньше. Точно так же проводится игра по формированию умения определять, что же все-таки прибавилось. В этой ситуации игрушки вначале кладут, например куклу, собачку, а потом добавляют кошечку, потом можно убрать собачку. И в каждом случае спрашивают и просят вспомнить, кто был раньше, а кто прибавился, кого убрали со стола. Если дети хорошо справляются с поставленными перед ними заданиями, то их усложняют. Вначале вместо игрушек детям показывают предметные картинки, а потом их заменяют на сюжетные.

Для того чтобы научить ребенка самостоятельно мыслить, уметь сличать и сортировать разные предметы по цвету, форме и величине, находить объединяющее их начало и различия в них, полезно проводить занятия, которые учат детей сортировке предметов по цвету, форме и величине. Для этих целей можно использовать матрешки, кубики, вырезанные из картона фигурки, а также предметы домашнего обихода, например ложки, пуговицы, катушки с нитками и небольшие детали типа болтов, шайбочек.

При проведении занятия по сличению признаков предмета выполняйте следующие рекомендации. Когда ребенок берет предмет в руки или хочет взять его, обязательно говорите ребенку «посмотри внимательно», причем повторять это выражение нужно многократно. Внимание ребенка сосредоточьте на одинаковости предметов, их схожести и на данном этапе не добивайтесь от него, чтобы он запоминал названия цвета, формы или величины. Этим вы займетесь позже. Покажите ему, например, 2 кубика красного цвета и скажите: «Посмотри, как они похожи, и найди еще такой же». Ребенок в первую очередь должен уловить сходство цвета, потом формы, а затем уже величины. Поэтому в этом направлении и действуйте. Но помните, что словесные обозначения — «большой», «маленький», «красный», «квадратный» и им подобные, т. е. признаки предметов, обычно усваиваются детьми значительно позже. Естественно, работу признаков предметов в словесном обозначении проводят позже. При обучении детей сличению предметов по форме, цвету и величине предметы разного цвета, формы и величины на занятиях вводят постепенно. Хорошо также учить детей возводить постройки по образцу из кубиков, палочек и деталей детских конструкторов. Нужно поставить этот образец перед глазами ребенка, а потом сказать ему: «Посмотри, какой красивый домик я построил. А теперь построй и ты такой же». Конечно, в данном случае необходимо иметь два набора таких деталей.

Важным моментом в работе с безречевыми детьми является создание потребности подражать слову взрослого, для чего необходимо создать определенные условия для появления у ребенка желания повторять за взрослым одни и те же звукосочетания, причем неоднократно. Дети в этот период развития речи могут называть знакомые им игрушки, предметы и действия в той звуковой форме, которая им доступна. Точно так же и желания, и нежелания они могут выражать в подобной форме.

Необходимо отметить, что сразу начинать разучивать правильное произношение слов или постановку звуков без естественного перехода в развитии речи является большой ошибкой. И еще: активизация речи детей или вызывание речевого подражания взрослым должно обязательно быть увязано с практической деятельностью ребенка. В игре, в наглядной агитации обязательно должен иметь место эмоциональный контакт с ребенком, определенный уровень понимания речи, устойчивость внимания и, конечно, подражательная мотивация. Здесь все зависит от изобретательности логопеда.

Второй этап обучения

Рассмотрим второй этап обучения — первые формы слов. Основные задачи этого этапа обучения следующие:

1) научить детей правильно строить двухсловные предложения, которые выражены глаголом в повелительном наклонении. Например, такого типа, как обращение плюс повеление. Такое предложение может быть также выражено именем существительным в форме винительного падежа: повеление плюс название предмета;

2) заучить отдельные, часто встречающиеся в обиходе словосочетания;

3) научить произносить ударный слог слова;

4) расширить объем понимания речи.

Такое обучение предназначено для детей, которые могут сами безо всяких грамматических связей соединить в одном высказывании или предложении 2–3, а иногда и 4 аморфных слова. Причем количественный запас слов и объем этих аморфных предложений может быть разным, но характерным для них является полное отсутствие способности к словоизменению. Дети в своей речи обычно используют слова в той «исходной» форме, которую услышали от окружающих. И форму именительного падежа единственного числа дети очень часто употребляют на месте всех других падежных форм. Если ребенок более развит, то им могут использоваться в речи две формы одного и того же слова, и вообще, чем выше уровень развития речи у ребенка, тем больше слов-названий в его речи. Одни дети так и пользуются однословными или двухсловными предложениями, в то время как другие расширяют словарный запас и объем предложения. В таком предложении может быть 4 слова и более, причем нельзя забывать, что в норме предложение из 3 и более слов оставаться грамматически неоформленным не может. Как известно, для нормального развития речи характерным является раннее и исключительно точное воспроизведение интонаций, поэтому в слове место ударения усваивается очень рано, но если речь ребенка недоразвита, то в ней наблюдается слоговая элизия. Так называется состояние речи, когда в ней содержится очень много сокращений количества слогов в словах.

Если в построении речи отсутствует восприятие ритмичности, то ребенку трудно овладеть ритмико-мелодичной стороной слова, в результате слово долго не находит послогового выражения. Кроме того, установлено, что способность детей воспроизводить слова различной слоговой структуры на этом уровне развития речи тесно связана с возможностями объединять слова в предложения. При появлении в речи двух-, а затем и трехсловных фраз у ребенка возникает возможность воспроизводить по подражанию вначале двух-, а потом уже и трехсложные слова. Например, он может сказать «матина» вместо «машина», «капата» вместо «лопата».

Третий этап обучения

Рассмотрим следующий этап обучения речи, третий — двусоставное предложение. Его задачи:

1) научить ребенка грамматически правильно строить предложение, в котором есть именительный падеж существительного и согласованный глагол 3-го лица настоящего времени;

2) научить воспроизводить ритмико-слоговую структуру трехсложных слов, а также научить правильно произносить ударные и безударные гласные, кроме звука «ы»;

3) продолжить работу по различению грамматических форм слов в разделе «понимание речи».

Этот этап развития речи предназначен для работы с детьми, которые имеют увеличенный объем предложения — 2–3 слова. Активный словарь детей на этом этапе развития речи пополняется новыми разговорными словами, находящимися в обиходе, причем эти слова не точно соотносятся с понятиями этих слов. Очень часто ребенок может путать названия предметов с названиями действий, а также наоборот. Или же одни названия предметов могут заменяться другими. Может также встречаться такое, когда одним и тем же словом называют разные предметы, которые имеют сходство частных признаков. Или же может наблюдаться ситуация, когда один и тот же предмет называется по-разному. Замечено, что чем ниже уровень интеллектуального развития, тем чаще в речи ребенка встречается грубое смешение основных значений слов. В этот период развития речи она носит еще черты предшествующего своего развития. То есть в ней присутствует и полисемия слов, и элизия слогов в трехсложных словах, и несформированность звукопроизношения, и нет грамматических связей слов между собой.

Рассмотрим, как происходит формирование двусоставного простого предложения. Нужно помнить, что главным на этом этапе становления речи является обучение ребенка установлению грамматической связи между предметом и его действием. В двусоставных простых предложениях строение таково: существительное-подлежащее стоит в именительном падеже единственного числа, а глагол-сказуемое необходимо употреблять в 3-м лице единственного числа изъявительного наклонения настоящего времени. Рекомендация в отношении глаголов сводится к тому, что глаголы повелительного наклонения 2-го лица единственного числа необходимо предварительно повторить, а затем уже к основе глагола как бы «нарастить» звук «т». Например, вначале говорят «спи», а затем «спит» или «сиди» — «сидит». Причем подбирают глаголы таким образом, чтобы при образовании формы 3-го лица единственного числа изъявительного наклонения они не изменяли своей основы, либо эти изменения были незначительны и вполне доступны ребенку. Работа по формированию зрительно-пространственных представлений должна строиться поэтапно. Начинают эту работу с понимания расположения собственного тела и доходят до действий с конкретными предметами и условными понятиями: «вверх-вниз», «впереди-сзади».

Причем проводится эта работа в течение всего срока обучения. Ее можно сочетать с элементами работы по формированию слоговой структуры слов и звукопроизношения, но с учетом имеющихся фонем у ребенка.

По окончании третьего этапа обучения ребенок должен уметь согласовывать подлежащее и сказуемое в 3-м лице единственного и множественного числа настоящего времени изъявительного наклонения. И хотя словарный запас этих глаголов, употребляющихся в разговорном обиходе, небольшой, тем не менее эти глаголы ребенок должен правильно употреблять в нескольких формах, а именно в изъявительном наклонении настоящего времени 3-го лица единственного и множественного числа.

Четвертый этап обучения

Рассмотрим четвертый этап обучения. Его цель — это предложения из нескольких слов.

По окончании этого этапа ребенок должен уметь:

1) грамматически правильно строить предложения из 3–5 слов;

2) самостоятельно изменять словоформы некоторых существительных и глаголов;

3) применять простейшие навыки связной речи.

В этом периоде можно обучать ребенка, если он уже умеет строить предложения из 3–4 слов, и в его речи появляются предложения, в которых название предмета или лица, т. е. подлежащее, согласуется с глаголом в 3-м лице единственного и множественного лица, т. е. сказуемым.

Активный словарь ребенка, находящегося на этой стадии обучения, постепенно пополняется словами, которые обозначают признаки предметов, наречиями. Но замечено, что если в речи появляются прилагательные, то они в это время употребляются с точки зрения грамматики неправильно, т. е. аграмматично: например, вместо «красная шапка» ребенок говорит «каси сяпка», а вместо «красное яблоко» — «каси ябака». Характерным для 4-го этапа обучения является также то, что наблюдается неточность значений слов. Выражается она в том, что названия действий заменяются названиями предметов или одни названия действий заменяются другими, потому что ситуация похожа. Например, вместо слова «пишет» ребенок употребляет слово «рисует».

Но отличие от прежних этапов развития речи состоит в том, что на этом этапе речевого развития ребенок может изменять форму слова в зависимости от его роли в предложении.

В связи с чем и появляются флексии у существительных и глаголов. В некоторых случаях они даже совпадают с нормой языка, например, ребенок может сказать: «мама моит ни-гу», что означает «мама смотрит книгу». Кроме того, не нужно забывать, что только к 5 годам ребенок окончательно усваивает типы склонений, а численно преобладающие окончания усваиваются раньше и поэтому могут появиться на месте окончаний, употребляемых редко. Вообще работа логопеда на этом этапе развития должна быть направлена на то, чтобы ребенок овладел элементарной разговорно-бытовой речью и его речь имела коммуникативную функцию.

Несмотря на то, что первое время дети знают и умеют произносить ограниченное количество слов, все они без исключения очень любят говорить. С самого начала, как только ребенок начинает реагировать на речь, обращенную к нему, необходимо активно включать его в разговор. Положительная динамика наблюдается в беседах с ребенком, причем для развития речи желательно беседовать с ребенком как можно чаще и больше. Смысл разговоров с ребенком большого значения не имеет. Можно говорить ему что угодно: рассказывать стихи, например, или показывать предметы, а потом называть их. Можно также взять игрушку в руки и от имени этой игрушки рассказывать ребенку, куда вы собираетесь пойти и что вы там будете делать. Например, взять игрушечного льва и рассказать, где и как он жил раньше, до того как попал в зоопарк. Постепенно ребенок начнет отвечать и поддерживать разговор, откликаться на него. Прекрасным стимулятором развития речи является чтение. Память у детей прекрасная, в этом любой взрослый может убедиться сам, достаточно историю, прочитанную ребенку перед сном, начать повторно рассказывать. И ребенок, слушая ее, будет во многих местах помогать взрослому словами, какие он знает. Особенно хорошо развиваются после таких занятий навыки устной речи. Причем когда взрослый будет рассказывать, например, любимую сказку ребенка, то необходимо делать паузы, для того чтобы ребенок мог дополнить своими словами и продолжить эту сказку. Каждый раз перерыв на паузу желательно делать в разных местах. Таким образом ребенок научится произносить новые слова. И постепенно в речи у него появятся уже десятки слов, которые он освоил. Что еще хорошо для развития речи, так это семейные разговоры. Помните, что дети обычно не пропускают ни единого слова из семейных бесед, споров взрослых. Кроме того, они не прочь поделиться новостями со всеми, кто попадается на их пути. Об этом забывать тоже не стоит. Вообще, если родители хотят, чтобы их ребенок развивал свою речь как можно активнее, то необходимо играть. Да, да, играть в слова. Например, обычно дети спрашивают: «Что это?», а взрослый говорит название того или иного предмета. А в этой игре наоборот — вы спрашиваете ребенка: «Что это?». А ребенок уже сам решает, как с его точки зрения называется предмет, и вообще, что это такое ему показывают. Конечно, необходимо начинать эту игру с предметов, которые ребенок хорошо знает. Постепенно расширяйте этот диапазон, добавляя новые, незнакомые ему слова и предметы. При этом обязательно объясняйте назначение новых, незнакомых ему предметов и слов.

Хорошо также для дальнейшего развития речи использовать и такую игру — назовем ее условно «А что, по-твоему, дальше будет?». Например, вы рассказываете какую-либо историю, останавливаетесь на самом интересном, захватывающем месте, а потом спрашиваете ребенка: «А что дальше?». Если вы чувствуете, что ему трудно справиться с поставленной перед ним задачей, помогайте ему своими вопросами. Говорите ему: «Как ты думаешь, успел Вася сесть на корабль и убежать от чудовища?», «А родители Васи очень обрадовались, когда он вернулся домой живой и невредимый?». Когда вы заметите, что ребенок уже может ориентироваться в пространстве, вводите в свои повествования указания направления и времени, используя вопросы «откуда?», «куда?», «когда?» и т. п.

И еще. Вспомните, как относятся дети в возрасте до 2 лет к телефону. Это их самый лучший друг. Кто самый первый старается схватить телефонную трубку и подробно рассказать, где мама и папа и что они делают в этот момент, поставив взрослых в неловкое положение? Конечно же, ребенок. Вот и используйте телефон для развития речи. Если это возможно, попросите своих знакомых и родственников разговаривать с ребенком, когда он хватает трубку, и поддерживать разговор, задавая ему простые вопросы. Например: «Что ты сегодня делал?», «Что кушал?», «Какой по телевизору видел мультфильм?». Вполне вероятно, что вначале он будет только молча сопеть в телефонную трубку. Но постепенно он освоится, и тогда какой-то вопрос станет «ключом» и ребенок станет отвечать и разговаривать с собеседником. Очень хорошо для развития речи, да и не только речи, если у вас войдет в привычку вечером вместе с ребенком вспоминать прожитый им день, который, оказывается, полон приключений. Во время его рассказа задавайте вопросы, которые помогут ему и познать самого себя, и развить устную речь. Вы можете спросить его, с кем он сегодня играл на улице, какие игрушки ему больше всего нравятся, с какими игрушками он сегодня играл и т. д. Главное, чтобы вопросы ставились с требованием ответа, и не просто «да» или «нет», а подробного, с использованием других слов.
ПРОИЗНОШЕНИЕ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 

Дети младшего дошкольного возраста (от 2 до 4 лет) овладевают речью в значительной степени, но по чистоте звучания она еще очень далека от совершенства. Наиболее характерным недостатком для них является смягчение речи. Дети чаще всего говорят «лезецька» вместо «ложечка», «сюмоцька» вместо «сумочка». Часто даже 3-летние дети не могут произнести шипящие звуки: «ш», «ж», «ч», «щ». Они заменяют их свистящими, и тогда можно услышать «сюба» вместо «шуба», «сяпка» вместо «шапка». Не произносят дети такого возраста звуки «р» и «л» и заменяют их другими. Например, вместо слова «рука» говорят «лука» или «юка», вместо «лампа» — «ямпа». Двуязычные звуки дети очень часто заменяют переднеязычными: К-Т; Г-Д, а звонкие звуки оглушают. И тогда можно услышать не «корова», а «торова», вместо слова «гулять» — «дулять», вместо слова «жук» — «шук».

Произнесение слов в этом возрасте далеко от совершенства и имеет свои особенности. Один и тот же звук ребенок в одном сочетании произносит, а в другом либо искажает, либо совсем пропускает. Звук «р», например, в сочетании с гласными звуками в словах «роза» и «рука» легко произносит, а вот в сочетании с согласными не выговаривает. Так, слово «трамвай» у него звучит как «тамвай», а слово «крыша» как «клыша». Если говорить о русском языке, то детям очень трудно дается произношение двух-трех рядом стоящих согласных звуков. И тогда один их этих звуков либо искажается, либо пропускается, несмотря на то, что по отдельности звуки эти ребенок произносит правильно. Ребенок может более трудный для него звук заменить другим, более легким для него в данной ситуации. Например, может сказать «мумага», «форааппарат». Но бывает, что замена происходит потому, что звук этот ребенок просто быстрее уловил и запомнил. Дети часто делают перестановку звуков и слогов в некоторых словах, таких, например, как «клюква» и «апельсин», которые произносят соответственно как «клювка» и «аплесин».

В среднем дошкольном возрасте (4–4,5 года) речь детей почти уже не смягчается, а если и наблюдается такое явление, то очень редко. Зато в речи появляются шипящие звуки — «ш», «ж» и «ч», причем вначале они звучат нечисто, но со временем и произношение улучшается. Вообще для этого возраста характерна неустойчивость произношения: дети произносят звуки то правильно, то неправильно. Например, скажет «сейчас», а через минуту это же слово уже произносит как «сейцас», или говорит «жук жужжит», а потом вдруг «жук зуз-зит». Или в одном звукосочетании необходимый звук произносит правильно, например, слово «часы», а слово «мальчик» у него звучит уже как «мальцик». А некоторые дети в этом возрасте при переходе к правильному произношению звуков «р», «ш» и «ж» очень часто используют их в своей речи. Например, слово «лодка» могут произнести как «родка». Вместо «голубой» говорят «горубой». Причем ребенок заменяет новым звуком те звуки, которые раньше являлись для него заменителями. Если вместо звука «р» он использовал «л», то теперь он может делать все наоборот, потому что не сразу понимает, где нужна замена, а где — нет. Дети среднего дошкольного возраста в большинстве своем звук «р» произносят, хотя в речи их он еще недостаточно автоматизирован. Иногда они пропускают в словах звук «р», но чаще всего заменяют другими звуками, такими как «л», «ль» и «й».

Что касается словопроизношения, то в 4–5 лет оно становится чище. Звукопроизношение также становится чище: перестановки встречаются реже, также как и уподобления звуков и слогов. Сокращения слов почти не наблюдаются.

Подходя к старшему дошкольному возрасту (6–7 лет), большинство детей говорят правильно, хотя у 15–20 % наблюдается нечистая речь. Причем речевые недостатки в этом возрасте могут выражаться в искажении шипящих звуков «ш», «ж», «ч», а также звуков «ф» и «л». Но теперь уже нет той неустойчивости, которая имеет место у детей среднего дошкольного возраста. В речи наблюдаются картавость и шепелявость.

Очень редко, но все же встречаются довольно серьезные отклонения, выражающиеся в заикании и сложной дислапии. Кроме того, у многих детей встречается неправильная расстановка ударений, окончания слов «проглатываются». Влияет на произношение и подражание речи взрослых, что выражается в небрежности словопроизношения.

Известно, что вкусы, привычки, характер, темперамент, т. е. личностные качества человека, закладываются в детстве. Очень большую роль в становлении личности играет речь.

Наблюдая за ребенком в раннем детстве, можно заметить формирование характера ребенка. Вот перед нами два ребенка, имеющие дефекты речи. Но один детский сад не посещает, ему не приходится сталкиваться со сверстниками, и они не смеются над ним и не дразнят его за дефекты речи, поэтому он чувствует себя раскованно, он общителен и разговорчив. Переживания, которые обычно сопутствуют ребенку с дефектами речи, у него отсутствуют. Другой ребенок ходит в детский сад, где подвергается насмешкам своих сверстников и обидным замечаниям. В общественных мероприятиях детского сада типа детских утренников и концертов он не участвует, опять же в силу наличия у него дефекта речи. Ребенок чувствует себя обиженным, так как не чувствует себя равным среди других детей. Поэтому он будет при удобном случае отвечать односложно или отмалчиваться. В играх, связанных с использованием речи, ребенок будет стараться не участвовать. Постепенно он станет замкнутым, молчаливым, неуверенным в своих силах. Став взрослым, постарается выбрать профессию, не требующую интенсивного общения с людьми. А когда у него появятся свои дети, то им придется воспитываться, как говорят, в нездоровой речевой среде.

А теперь поговорим «о звуковой стороне языка». Что это значит? Для того чтобы «усвоить звуковую сторону язы-ка», необходимо научиться произносить и воспринимать фонематические единицы языка, к которым относят слова, звуки, а также интонацию. Интонация — это единство взаимосвязанных компонентов: мелодики, длительности, интенсивности, тембра речи и ее ритм произнесения. Особенно важным аспектом развития речи является освоение правильной интонации в совокупности с ударением.

И первым звеном в этой цепи, т. е. необходимым предварительным условием, является восприятие. Без него невозможно последующее воспроизведение речи. Дистанция между возникновением способности ребенка к восприятию той или иной звуковой единицы и способностью самостоятельно ее производить может составлять долгие месяцы, а иногда и годы речевого развития. Если же говорить об усвоении фонетической системы, то оно может длиться от 1,5 до 4 5 лет. Причем девочки опережают мальчиков.

Для того чтобы формировать правильное произношение, ребенку крайне важно научиться управлять своими органами речи и воспринимать речь, когда к нему обращаются. Он должен научиться осуществлять контроль за речью своей и окружающих. Результат такой работы — четкое звукопроизношение всех звуков речи. Обычно оно развивается у ребенка к 4–5 годам. Но иногда этот процесс задерживается. Например, ребенку уже 5 лет, а он так и не научился произносить отдельные звуки («л», «р»), группу звуков («с», «з», «ц») или несколько групп звуков, в которых шипящие заменяются свистящими. У ребенка в таком случае получается «коска» вместо «кошка», «сяска» вместо «чашка», не «жук», а «зук», «сетка» вместо «щетка». В словах, в которых есть звук «л», он произносится как «в«: слово «ложка» звучит как «вожка», а звук «р» произносится картаво: вместо слова «рука» получается «гхука». Гласные звуки произносятся нечетко, звучание их как бы затушевывается. А ведь от правильного произношения гласных звуков многое зависит, так как они являются основой для развития звукового навыка, а также звуко-слогового и звуко-буквенного анализа. Все перечисленное лежит в основе подготовки ребенка к обучению грамоте. Систематические упражнения с гласными звуками можно назвать речевой гимнастикой. Она способствует выработке координированных движений органов речи, к которым относятся развитие речевого дыхания, голоса и дикции. Необходимо знать, что дефекты звукопроизношения сами собой не исчезнут, хотя, надо заметить, при благоприятных условиях обучения у детей наблюдается самокоррекция. Вообще не нужно забывать, что внятность и чистота произношения зависят от многих факторов. Большое значение придается анатомическому строению артикулярного аппарата, от которого зависит действие языка, губ и челюстей. От него также зависит умение человека ощущать и чувствовать движения органов артикуляции. Функциональная зрелость речевых зон коры головного мозга является не менее важным фактором, если не самым важным. Если имеют место нарушения в анатомическом строении, выражающиеся в укороченной или короткой подъязычной уздечке, то их можно исправить вмешательством хирурга-стоматолога.

После таких манипуляций ребенок уже сам с помощью специальных артикулярных упражнений может «растянуть» ее. Если у ребенка дефект развития челюстей, то образуется неправильный прикус и в таких случаях необходимо уже вмешательство врача-ортодонта. Дифференцированные движения языка, губ и челюстей страдают при нарушениях двигательной функции артикуляционного аппарата, из-за чего звуки речи, особенно в потоке ее, звучат смазанно.

При этом динамика движения нарушается, а сами движения — вялые и замедленные. Скорость переключения с одного артикуляционного движения на другое также нарушается, а ведь от нее зависит четкость произношения звуков. Из-за этого могут страдать отдельные звуки («р» и «л»), группа звуков («ш», «ж», «ч», «щ»). Страдать могут также и несколько групп звуков: шипящие («щ», «ж», «ч», «щ»), свистящие («с», «з», «ц») и др. Нарушения такого типа проявляются чаще всего у детей, имеющих органические поражения центральной нервной системы. У детей, которые часто болеют, наблюдается функциональная незрелость речевых зон коры головного мозга, и, как следствие, у них задерживается усвоение системы звукопроизношения. К чему это приводит? К тому, что часто болеющие дети долгое время не умеют различать звуки речи, а также управлять своими органами артикуляции. Они обычно смешивают или заменяют, а иногда вообще искажают звуки, причем по своему звучанию неправильный звук близок к правильному. При смешивании звуков ребенок в предложении «На березе распустились почки» может сказать «На березе распустились бочки».

При нарушениях движений речевого аппарата страдает и мелкая моторика пальцев, в результате чего происходит более позднее становление звуков речи. Чтобы исправить быстрее дефектное звукопроизношение, необходимо проводить целенаправленную работу по развитию мелкой моторики пальцев рук. Отрицательное влияние на процесс формирования произношения оказывает также мышечная напряженность в органах артикуляции, которая может возникать во время разговора у детей. Помочь своему ребенку родители могут сами, при желании и терпении. Но лучше, конечно, стараться предупреждать нарушения речи.

При работе с ребенком необходимо использовать наглядный материал. Это могут быть цветные картинки, различные лото, а также кубики и игрушки. Эффективность занятий улучшится, если при их проведении использовать игры, а не просто проводить уроки.

Не забывайте, что продолжительность занятий не должна быть более 15–20 мин, с учетом возраста и работоспособности ребенка.

Если же ребенок увлекся, то резко останавливать занятие также нежелательно.

Рекомендуемая схема проведения занятия:

1) гимнастика для пальчиков;

2) упражнения для губ;

3) упражнения с сочетанием движений губ и выдоха;

4) упражнения для языка;

5) упражнения, сочетающие движения языка и выдоха;

6) голосовые упражнения на основании гласных звуков;

7) анализ правильной артикуляции изучаемого языка с использованием схем, в которых используется поза губ и языка.

Артикуляционную гимнастику выполняйте по нескольку раз в день.

При проведении занятия будьте терпеливы, старайтесь не раздражаться и поддерживайте хорошее и доброе настроение. Конечно, с первого раза не все будет гладко. Каждый успех ребенка замечайте и хвалите его, да и сами радуйтесь вместе с ним.

Когда демонстрируете правильную артикуляцию звука, произносите этот звук утрированно, используя при этом свою руку и руку ребенка для показа положения языка, а также для того, чтобы контролировать ощущения от воздушной струи. Задача ребенка — научиться слышать звук и находить его место в слове, поэтому необходимо включать в занятия задания на выделение звука из слова, чтобы ребенок сам определил, где стоит звук: в начале, в середине или в конце слова.

А закрепление правильного произношения необходимо проводить в звукоподражаниях, слогах и словах. Используйте также определенные словосочетания, предложения и тексты. Для закрепления правильного произношения полезно переводить ребенка на внеречевые формы работы. В этом аспекте можно использовать изготовление аппликаций, рисование и раскрашивание.
ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ДВУЯЗЫЧНЫХ СЕМЬЯХ 

Мир стремительно изменяется, и сейчас появляется все больше семей, в которых общение ведется на двух языках. А если в такой семье появляется ребенок, то возникает много вопросов по развитию речи. Появилось даже такое понятие, как билингвизм. Что это такое? Это свободное владение двумя языками одновременно, т. е. двуязычие — способность использовать два языка, в зависимости от ситуации. Например, на Украине можно услышать, как человек разговаривает на русском, но если к нему в этот момент обращаются на украинском языке, он тут же отвечает на украинском. Сейчас в мире, по данным ряда исследователей, билингвов проживает больше, чем монолингвов, и около 70 % населения земного шара владеют двумя и более языками в той или иной степени. Считают, что владение двумя языками положительно сказывается на многих функциях человека. У него лучше развивается память, умение понимать. Он лучше анализирует и обсуждает явления языка, более сообразителен, математические навыки и логика усваиваются лучше, да и реакция быстрее. Билингвы, развивающиеся полноценно, обычно хорошо учатся.

Абстрактные науки усваиваются ими лучше других, литература и иностранные языки также. Но существуют доказательства, которые говорят, что дети, воспитывающиеся в двуязычной среде, произносительной стороной речи овладевают более медленно и так же медленно учатся воспринимать звуковые сочетания родного языка.

На процесс обучения сильно влияет возраст, в котором начато овладение вторым языком. Вообще усвоение на раннем этапе развития речи не одного, а двух языков — задача достаточно трудная для ребенка. Если ребенок овладевает двумя языками в возрасте после 3 лет, то считается, что в этом случае он проходит две стадии. В первой он смешивает два языка, а во второй, в возрасте около 3 лет, уже начинает отделять один язык от другого. Необходимо также отметить, что если ребенок начинает осваивать второй язык после 3-летнего возраста, то языки он не путает и овладение ими происходит у него параллельно. При условии, конечно, что ребенок с рождения живет в двуязычной среде и информацию о языках получает равнозначную, тогда он будет обучаться этим языкам параллельно и не будет путать их. Очень важно, чтобы родители говорили на разных языках одинаково хорошо и одинаково много с ним занимались. Обычно мама общается с ребенком больше, и в силу этого ее язык может стать на какое-то время для ребенка доминирующим. Желательно во время общения на улице, в магазине и т. д. не вносить в речь слова другого языка. Но с другой стороны, при общении с детьми на детских площадках, в детских садиках, да и при просмотре телепередач у таких детей происходит как бы дополнительное обучение второму языку. Второй язык ребенок на данном этапе своего развития использует как вспомогательный, для общения вне дома. Вполне возможно, что вначале ребенок будет при общении на втором языке вставлять слова из языка, которым он пользуется дома. Но постепенно картина будет меняться, если обучение второму языку станет регулярным. Во время обучения ребенка очень хорошо использовать разные ситуации. Главное, чтобы в них было необходимое проявление разных эмоций. Именно создание эмоционального настроения позволяет легче и быстрее усвоить второй язык.

Если же говорить об особенности детей в отношении изучения языков в возрасте от года до трех, то необходимо заметить, что в это время у ребенка наблюдается повышенная чувствительность к освоению языков. Но здесь есть одно «но«: при условии, если у него нет отставания в психофизическом развитии.

Некоторые дети уже в 4 года перестают смешивать языки, тем более что в возрасте 4–5 лет ребенок стремится к контактам, ему нравится рифмовать слова. У него появляется стремление к познанию предметов, он хочет знать, что означает то или иное слово. При достижении возраста 6 лет он уже активно использует язык в игре со своими сверстниками. Конечно, чем раньше ребенок попадет в двуязычную среду, тем лучше для изучения этих языков и тем успешнее он ими овладеет. Кроме возраста, имеют значение условия, в которых ребенок осваивает языки, и особенности самих языков. Если языки при организации грамматических конструкций имеют больше сходных правил, чем различий, то осваиваются они быстрее. При большом различии языки осваиваются гораздо труднее. Существует мнение, что абсолютно одинаковое владение двумя языками невозможно, так как абсолютный билингвизм означает совершенно идентичное владение языками во всех жизненных ситуациях. Например, если речь идет о ситуациях эмоциональных, связанных с семьей — это один вопрос. Если ребенок, например, учится и его учеба связана с техническими аспектами знаний — это уже другое. Причем эмоции, связанные с одним языком, отличаются от эмоций, обусловленных знанием другого языка. Когда ребенок овладевает вторым языком в возрасте школьника, то обычно говорят о так называемом сукцессивном, или последовательном, билингвизме и овладение языком происходит по-другому. Ребенок в таких случаях просто постоянно сравнивает эти два языка, и звуки им воспринимаются «в контрасте» со звуками первого языка. То же происходит и с грамматикой.

Подытоживая вышесказанное, необходимо отметить, что у детей, которые осваивают два языка, существуют определенные особенности в речевом развитии. Так, например, такие дети позднее овладевают речью и их словарный запас каждого из языков чаще всего меньше, чем у сверстников, которые говорят только на одном языке, к тому же словарный запас больше. Если отсутствует систематическое обучение, то наблюдается недостаточное усвоение грамматики и даже возможны трудности в период усвоения письменной речи второго языка. Замечено также, что если отсутствует практика языка, то может быть постепенная утрата языка, который не доминирует. Вполне возможно возникновение ситуации, когда ребенок отказывается, например, изучать русский язык, пользоваться им в семье, живущей за границей. В таком случае необходимо оказать ему помощь в развитии мотивации для общения на русском языке, а также сформировать восприятие им русского языка как «престижного». Нужно объяснить ему, что знание языка позволит ему свободно общаться с родственниками, живущими в России. Напомнить ему, что когда он приедет к ним в гости, то ему будет легко в общении со сверстниками, с друзьями из русскоязычного сообщества.

Вообще, если обстоятельства сложились так, что ребенок изучает два языка, очень важно подчеркивать положительную оценку билингвизма, чтобы у него отложилось в памяти, что знать два языка — это хорошее качество, которое дает в жизни дополнительные возможности. Нужно помнить, что семья в такой ситуации может быть и помехой в изучении языка, и, наоборот, быть катализатором этого процесса. Большое значение имеет отношение в семье к своей и чужой культуре. Важно также, какая культура преобладает в семье. Канадским психологом Берри разработана классификация стратегий по адаптации иммигрантов. По его мнению, о состоянии процесса адаптации в новой стране можно судить по двум моментам. Достаточно определить, как поддерживают они свою собственную культуру и насколько это важно для них, а также насколько активно они участвуют в контактах с чужой культурой. Были проведены опросы, на основе которых им были выделены 4 возможные стратегии по вопросу аккультурации эмигрантов, причем национальный менталитет во внимание не принимался.

1. Ассимиляция. Что это означает? То, что вы отказываетесь от своих прошлых культурных ценностей. Причем это может происходить и добровольно, и вынужденно. При вынужденной ассимиляции вы полностью растворяетесь в стране, куда вы прибыли.

2. Сепаратизм. В этом случае вы сохраняете свои нормы и ценности и выделяете их, они доминируют у вас над культурой страны, в которую вы въехали.

3. Интеграция. При интеграции совмещаются собственные культурные ценности и ценности принимающего общества.

4. Маргинализация. При ней происходит отказ от обеих культур.

Для успешного речевого развития детей в двуязычных семьях стратегия интеграции наиболее приемлемая. Именно она синтезирует две культуры, и именно при использовании этой стратегии меньше всего развиваются различные психологические расстройства.

Она позволяет уменьшить последствия того шока, который вызывает новая культура, и положительно влияет на поддержание самоидентификации.

Важным условием для формирования идентичности является контакт с прошлым, знание собственных культурных корней. В то же время необходимо способствовать интеграции ребенка в стране, которая стала новым местом проживания. Очень хорошо для этого вести разговоры с ребенком о стране, в которую вы въехали, о ее жителях и их жизни, о традициях этой страны.

Важно быть терпимым и сдержанным при оценке местного населения.

В ситуации миграции может наблюдаться недостаточная социально-психологическая адаптация подростка, так как о будущем у него весьма неясное представление. А некоторые подростки вообще не могут думать о будущем и планировать его. Социальная неустроенность и отсутствие социального статуса вызывают неуверенность в будущем. Оценка своих профессиональных перспектив в таком случае может быть нереалистичной.

Если же говорить о России, то в связи с тем, что в настоящее время в страну въезжает много людей из стран СНГ, у которых русский язык часто является вторым языком, то было бы хорошо формировать школы, в которых предпочтение отдавалось бы стратегии интеграции. Это означает, что в процессе обучения уделялось бы внимание не только российской, но и общечеловеческой культуре.
ГЛАВА 10. НЕДОРАЗВИТИЕ РЕЧИ 

Речь — это идеальная форма общения между людьми посредством языка. Речевое общение осуществляется посредством сложной функциональной системы, расположенной на разных уровнях нервной системы, контролируемой деятельностью головного мозга. Речевой акт — это проявление высшей нервной деятельности человека.

Человек выбирает подходящие для выражения мысли слова, комбинирует и связывает их в соответствии с правилами грамматики и произносит с помощью речевого аппарата. В норме человек не должен задумываться над работой языка или губ. Различают две формы речи: внешнюю и внутреннюю.

Внешняя речь может быть диалогической и монологической. Диалогическая речь формируется, когда в разговоре принимают участие два и более собеседника. Они обмениваются репликами между собой. Реплика — это ответная реакция на слова собеседника в форме вопроса или утверждения. Речь в диалоге эмоционально окрашена и сопровождается мимикой, жестами, изменением тембра голоса. Диалог, имеющий в основе определенную цель, называют беседой. Беседующие обсуждают конкретную тему.

Монолог — это речь, произносимая одним человеком. Монологическая речь должна иметь четкую последовательность мысли, подкрепляться доказательствами, обеспечивающими смысловое понимание.

Монологическая речь, как правило, более выразительна и эмоционально окрашена. Это более сложная форма речи, она обязательно должна иметь правильную грамматическую структуру. Монологическая речь существует в трех вариантах: в виде повествования, описания и рассуждения. При развитии патологии нарушения монологической речи больше выражены, чем нарушения диалогической речи.

Письменная речь. В основе имеет графическое изображение посредством буквенных знаков. При достаточном развитии данной речи происходит формирование и овладение навыками письменной речи. Письменная речь требует четкого, грамматически правильного и логического оформления мысли с последующим анализом написанного. При патологии речи формируется и нарушение письменной речи различной степени выраженности.

Внутренняя речь («разговор с самим собой»). Эта форма появляется, когда человек мысленно как бы проговаривает фразы. Возникает внутренняя речь в возрасте 3–4 лет. С помощью внутренней речи формируется фраза, а затем произносится вслух.

Неотъемлемым условием нормального развития детей является хорошо развитая речевая функция. Для обеспечения речевой деятельности необходима анатомическая целостность и нормальная функциональная активность головного мозга. В формировании речи должны участвовать мышцы дыхательного, голосового и артикулярного аппаратов. Качество речевой функции зависит от совместной одновременной работы зон в коре головного мозга. Важную роль играют речеслуховая и речедвигательная зоны. Они расположены в левом полушарии головного мозга у правшей и в правом полушарии у левшей. Для нормальной речевой деятельности необходимо много условий, в том числе нормальное состояние нервной системы, зрения, слуха и как можно больше речевого общения.

Причины расстройства речи весьма многообразны. Это могут быть заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов, трахеи, сердца и сердечно-сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжения голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха. Причина нарушения речи — это воздействие экзогенного или эндогенного фактора либо содружественное их влияние на организм, в результате которого происходит повреждение одного из звеньев цепи речеобразования.

Причины могут быть:

1) экзогенными;

2) эндогенными;

3) органическими;

4) функциональными;

5) психологическими;

6) неврологическими.

Иногда четкую границу между повреждающими факторами провести нельзя, так как на организм могут воздействовать два или три из них, поэтому деление это условно. Анализируя медицинский аспект классификации, необходимо учитывать:

1) какой из речевых анализаторов поврежден (речедвигательный или речеслуховой);

2) какой отдел анализатора имеет повреждения (периферический или центральный);

3) каков характер нарушения (органический или функциональный).

На клинические проявления (симптоматику) речевых нарушений влияет фактор, который их вызвал.

К экзогенным факторам относят: инфекции, травмы, интоксикации, длительно текущие заболевания. Они могут воздействовать на плод внутриутробно, во время родов или после рождения ребенка (пренатальная, натальная и постнатальная патология). Возникновение пренатальной патологии и травму во время родов в сумме называют перинатальной патологией. Наиболее грубые дефекты речи развиваются в период от 4-х недель до 4-х месяцев внутриутробной жизни. Развитию дефектов речи в последующем способствуют токсикоз, гистоз матери во время беременности, инфекционные заболевания, эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз), резус-конфликт. Родовая травма, асфиксия, затяжные роды могут стать причиной повреждения нервной системы ребенка. Важную роль играют частые инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, менинго-энцефалиты в первые годы жизни ребенка. Определенную роль играет наследственный фактор (наличие у близких родственников нарушения речи повышает риск).

Травма черепа, сотрясение мозга могут оказывать отрицательное влияние на нервно-психическое развитие и формирование в дальнейшем дефектов речи.

К функциональным нарушениям относятся нарушения с временными, преходящими изменениями в функции гортани, голосовых связок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. Функциональные нарушения возникают реже, чем органические. К функциональным нарушениям относят: сильный испуг, потеря или длительная разлука с близкими, неблагополучная обстановка в семье.

Психологический аспект нарушения речи связан с недостаточной коммуникативной функцией речи. Развивается в связи с недостатком общения с взрослыми, неправильным воспитанием ребенка, излишней стимуляцией речевого развития. В соответствии с существующей классификацией все речевые нарушения делят на две большие группы:

1) с нарушением устной речи:

а) расстройства функционального оформления высказывания;

б) расстройства структурно-семантического оформления высказывания;

2) с нарушением письменной речи.

Каждая из форм речевой патологии имеет свою симптоматику. Рассмотрение речевых расстройств с точки зрения нарушения качества голоса дает возможность точнее диагностировать расстройства.

Нарушения голоса подразделяют на:

1) нарушение высоты (монотонный, тремолирующий, немодулированный, низкий, фальцет);

2) нарушение тембра голоса (хриплый, грубый, гортанно-резкий, глухой, металлический, диплофония, квакающий, писклявый, назализованный);

3) нарушение силы голоса (афония, слабый, иссякающий, слишком громкий).

Каждая группа дефектов речи различается по форме нарушения и степени тяжести.

Существует вторая классификация речевых нарушений — клиническая. В ее основе лежат принципы этиологии и патогенеза речевых расстройств. Это нарушения голоса, темпа речи, дискания, заикание, дизартрия, алалия, афазия, аграфия, дисграфия, алексия, дислексия.

Для того чтобы понять механизм нарушения речи (патогенез), необходимо знать строение речевого аппарата. Речевой аппарат имеет две составляющие части: центральную и периферическую.

Центральная часть представлена: корой головного мозга, подкорковыми ядрами, проводящими путями (центробежными и центростремительными ядрами ствола продолговатого мозга и нервами, идущими к голосовым, дыхательным, артикулярным мышцам). Подкорковые ядра регулируют ритм, темп и выразительность речи. Лобная доля коры головного мозга левого полушария (у правшей) регулирует воспроизведение собственной речи. Височная доля отвечает за восприятие чужой речи (речеслуховая область). Теменная доля обеспечивает понимание речи. Затылочная доля — это зрительная область, за счет нее происходит восприятие письменной речи. Периферический речевой аппарат состоит из трех отделов: голосового, дыхательного и звукопроизводящего. К дыхательному отделу относится грудная клетка, легкие, бронхи, трахея. Также можно отнести и диафрагму, которая участвует в акте дыхания.

Речь появляется в фазе выдоха. Выдох длиннее, чем вдох, в момент, когда человек начинает говорить. Частота дыхательных движений в это время уменьшается вдвое.

Голосовой отдел представлен гортанью и голосовыми связками. Гортань сверху граничит с глоткой, снизу с трахеей. Вход в гортань закрывает надгортанник при проглатывании пищи. Размер гортани в разный период времени неодинаков. Наибольший рост и развитие происходит в 5–7 и в 12–15 лет. Голосовые складки имеют свою длину и ширину. У мальчиков в пубертатном периоде развивается кадык. В момент спокойного дыхания складки разомкнуты и образуют по форме треугольник. В момент фонации голосовые складки смыкаются и под действием струи воздуха начинают колебаться в поперечном и продольном направлении. Колебания связок создают вибрацию струи выдыхаемого воздуха, который мы слышим как голос.

Артикуляционный отдел включает губы, верхнюю и нижнюю челюсти с альвеолами и сидящими в них зубами, язык, твердое и мягкое подвижное небо. Большое значение в звукообразовании имеет надставная труба, которая состоит из ротовой и носовой полости и глотки.

В надставной трубе происходят явления резонанса и вибрации звука, благодаря которым имеется возможность произнесения разнообразных звуков.

Нервные импульсы, поступающие из центрального отдела (коры головного мозга) к речевому аппарату, приводят его в действие. От речевых органов идут обратно нервные импульсы в кору головного мозга, что позволяет осуществлять контроль над произносимыми звуками. С помощью органов слуха осуществляется слуховой контроль, т. е. выявление ошибок и внесение поправок в момент произнесения слов и звуков.

Под общим недоразвитием принято понимать аномальные формы речи, в которых происходит нарушение формирования всех компонентов речи. Общее недоразвитие речи характеризуется присутствием всех частей речевой системы (лексики, грамматической правильности, фонетико-фонематического компонента). Механизмы образования общего недоразвития речи неодинаковы, так же как и различные структуры дефекта. В итоге понятие «общее недоразвитие речи» сопровождается только симптоматическими нарушениями речевой активности. Чаще всего развивается системное расстройство речевой деятельности.

В логопедической практике различаются формы: нарушение речевого развития и задержки речевого развития. При задержке речевого развития темпы овладения речевыми навыками не соответствует возрасту ребенка.

При нарушении речевого развития происходит искажение всего процесса речеобразования.

Распад речи — актуальное понятие в неврологии. Часто сопровождает заболевания головного мозга (ишемический, геморрагический инсульт, деменция, склероз сосудов головного мозга). Характеризуется утратой ранее имевшихся речевых навыков.

Симптом нарушения речи — это клиническое проявление одного из видов нарушения речевой активности.

Симптоматика нарушений речи представляет собой группу клинических проявлений нарушения речевой активности. Механизм нарушения речи — это сложный функциональный процесс, в результате которого возникло и развилось нарушение речевой активности.

Патогенез нарушения речи — совокупность патологических процессов, обусловливающих появление и развитие дефектов речи. Структура речевого дефекта — это группа речевых и неречевых симптомов одного из видов нарушения речи и свойства их связей. Структура речевого дефекта имеет составляющие части:

1) первичное главное нарушение;

2) вторичные нарушения, которые тесно связаны с первичными причинно-следственными отношениями;

3) последствия нарушений.

Разные структуры речевого дефекта связаны с различным соотношением между первичными и вторичными нарушениями.

В логопедической практике выделяют 11 форм нарушения речевой функции, из них 9 форм — это нарушение устной речи, а 2 — нарушение письменной речи. Общее недоразвитие речи может сопровождать более сложные формы речевых нарушений (дизартрии, алалию, афазию, ринолалию), когда у обследуемого имеется недостаточный словарный запас и недостаточное фонетико-фонематическое развитие. При общем недоразвитии речи нарушается формирование всех компонентов речи, имеющих отношение к смысловой и звуковой части.

Как правило, в этом случае не наблюдается снижение интеллекта и слуха. Несмотря на различные причины дефектов, у детей с недостаточным развитием речи имеются характерные симптомы. Главным симптомом является позднее начало речевой активности, которое приходится на 4–5 лет. Речь таких детей грамматически и фонетически неправильно оформлена. Они хорошо понимают обращенную к ним речь, при резком отставании экспрессивной речи. Дети говорят непонятно, что вызывает негативизм со стороны сверстников и взрослых. Осознавая свой дефект, они еще больше замыкаются в себе. Речевая активность быстро снижается. Недостаточный уровень развития речи приводит к снижению интеллекта, внимания, памяти. Дети плохо запоминают, т. е. происходит нарушение вербальной памяти при достаточном уровне смысловой и логической. Данные нарушения способствуют снижению обучаемости и познавания. У детей с недостаточным развитием речи процесс мышления обладает специфическими особенностями. Они практически не могут сравнивать или обобщать предметы и понятия. Задержка психического развития сопровождается отставанием и в физическом развитии. У детей с этой патологией движения некоординированные, медленные, неловкие. Выполнение движений, сопровождающихся словесной инструкцией, для них практически невозможно, они пропускают элементы действия, нарушают последовательность. Отмечается отставание в развитии мелкой моторики пальцев рук.

Одним из важных симптомов служит неравноценное отставание психического развития и речевой активности. Психическое развитие страдает меньше. У детей сохранено критическое отношение к своему дефекту.

С течением времени, по мере коррекции речевого развития, восстанавливается и интеллект. Дети догоняют по уровню развития своих сверстников. Для точной постановки диагноза необходимо детальное изучение анамнеза жизни, предельно внимательный осмотр ребенка. При опросе родителей в данных анамнеза может не быть информации о поражениях центральной нервной системы. Содержатся сведения о патологии беременности, травматичных родах, рождении данного ребенка недоношенным или незрелым, в асфиксии, с низкой оценкой по шкале Ангар, с наличием заболеваний в раннем возрасте (часто болеющие дети).

Влияние на формирование недоразвития речи могут иметь недостаток воспитания, низкий уровень общения, неблагоприятное воздействие родителей к имеющимся дефектам речи и позднее обращение к специалистам за помощью. Главным признаком при недостаточности речи является наличие положительная динамика при лечении.

При задержке речевого развития дефекты не имеют ярко выраженной специфичности, что является характерным для общего недоразвития речи. Дети часто делают ошибки при склонении существительных в родительном падеже множественного числа (машинов, мячов). Их словарный запас резко ограничен, они совершают ошибки, характерные для детей младшего возраста. Речь детей с общим недоразвитием речи не теряет своей коммуникативной функции, позволяет им относительно свободно общаться. Сохранение данной функции способствует развитию недостаточных речевых навыков к школьному возрасту.

Периоды общего недоразвития речи. В 1969 г. Р. Е. Левиной была составлена периодизация общего недоразвития речи. В основу периодизации были положены параметры, отражающие степень нарушения речевых структур и коммуникативной функции. Периодизация дает понятие о закономерностях, способствующих переходу от низкой степени развития к более высокой. Каждый из уровней речевого развития представлен различным соотношением первичного дефекта и его вторичных проявлений.

Появление более высокого речевого уровня определяется обретением новых языковых возможностей.

Время, затраченное на овладение новыми речевыми функциями, зависит от степени тяжести первичного дефекта. Характерные и плохо поддающиеся корректировке проявления общего недоразвития речи встречаются при алалии, дизартрии и в меньшей степени при ринолалии и заикании.

Существует три уровня развития речи у детей. Первый уровень характеризуется крайне скудными языковыми средствами общения. Словарный запас таких детей минимален и состоит из нескольких плохо произносимых слов, необходимых для общения. Из-за ограниченных речевых возможностей активно используется жестикуляция, мимика лица для передачи сигнала.

Описание предметов, действий, ситуаций происходит при помощи определенного набора слов, который практически не меняется и имеет вид однословного предложения. Название определенного действия заменяется названием предмета, с которым это действие связано (стул — сесть). Названия предметов дети, наоборот, заменяют названиями определенных действий (ложка — «эть», чашка — «ить»). Каждое слово в лексиконе такого ребенка имеет много значений, состоят преимущественно из корня и не имеют флексий. Речь похожа на лепет.

Пассивный словарный запас больше используется для общения ребенком. Дети не могут дифференцировать настоящее, прошедшее и будущее время глаголов, существительные в единственном и множественном числе, мужского или женского рода. Своей речью они пытаются передать общий смысл. Для речи характерны фонетическая неопределенность, лабильное фонетическое оформление. Нарушение произношения звуков вызвано недостаточным развитием артикуляционного аппарата и недостаточными возможностями слуховой дифференцировки. Преобладают плохо произносимые звуки. Фонематическое развитие крайне резко снижено, практически отсутствует.

Самым характерным симптомом первого уровня развития является крайне сниженная способность воспроизведения (произношения) и восприятия слоговой структуры слова.

Второй уровень речевого развития характеризуется повышением речевой активности ребенка. Коммуникативная функция выполняется за счет использования небольшого количества общеупотребимых слов. В речи ребенка появляются местоимения, названия предметов, действий, признаки называются соответственно.

Возможно ведение простого диалога по поводу состава его семьи, описания картинки. Для общения дети все так же используют простые предложения, состоящие из нескольких слов. Количество слов, используемых для общения с окружающими, остается недостаточным и не соответствует норме для ребенка данного возраста. Дети с таким уровнем развития речи не могут ответить на простые вопросы (где живет зверь, как зовут его детеныша, кто как говорит и т. д.). В своей речи качественные характеристики предмета (размер, форма, цвет) обозначают словами, близкими по смыслу, и при этом жестикулируют. В грамматическом отношении речь характеризуется неправильной постановкой падежей («кататься горку» вместо «с горки»), употреблением измененных по числу существительных, не соответствующих числу и роду глагола, неправильным согласованием существительных и прилагательных, существительных с числительными, употреблением одушевленных или нарицательных существительных в именительном падеже, а глаголов в форме 3-го лица настоящего времени единственного или множественного числа. В своей речи дети не используют предлоги, союзы, частицы. Повышается уровень понимания обращенной к ним речи за счет дифференцировки грамматических форм. Отдельные элементы речи начинают для них приобретать смысл. Они начинают различать единственное и множественное число глаголов в прошедшем времени.

Речь насыщена множеством дефектных звуков, неправильным произношением шипящих, свистящих, мягких и твердых звуков, звонких и глухих. Характерна перестановка слогов в слове, замена на другие слоги. Слова, состоящие из 4–5 слогов, не употребляются. У таких детей отсутствует готовность к восприятию звукового анализа и синтеза.

Третий уровень речевого развития проявляется развитием фразовой речи с признаками фонетико-фонематического и лексико-грамматического недоразвития.

Характерным симптомом является замена одного звука другим или несколькими из близкой им фонетической группы, т. е. недифференцированное произношение звуков. Чаще всего это свистящие или шипящие. Например, мягкое произношение звука «с» (не «санки», а «сянки»). В речи появляются нестойкие замены, т. е. один и тот же звук в разных словах произносится по-разному.

Если попросить ребенка произнести какой-либо звук отдельно, он может это сделать верно, а при определенном звукосочетании и в предложении заменяет другим звуком. Повторяя за логопедом многосложные слова, ребенок делает это без ошибок. Но при общении происходит искажение слов и сокращение слогов («мы нарисовали ромашку» звучит как «мы наисоали ямашку»). Совершается много ошибок при звуконаполняемости слов (сокращение, замена слогов, перестановка слогов). Дети часто неправильно употребляют слова, путая их лексическое значение. В общении с окружающими в речи преобладают глаголы и существительные, прилагательных по-прежнему недостаточно. Словообразование недоступно. Происходит замена названия части предмета на название целого предмета. В рассуждениях превалируют простые предложения, состоящие из подлежащего и сказуемого. Сложные предложения не употребляются.

Нарушаются правила грамматики: наблюдается неправильное согласование существительных с числительными, существительных с прилагательными в роде, падеже и числе («киса хорошие», «два руки»).

Обращенную к ним речь понимают и осмысливают. На этом уровне речь практически соответствует норме. Отмечаются трудности в понимании слов, изменении приставки или суффикса, обозначающих временные, причинно-следственные, пространственные отношения. При достижении школьного возраста данные дефекты становятся заметнее и мешают образовательному процессу.

При сравнении задержки речевого развития и общего недоразвития речи между собой хорошо видны их различия.

При общем недоразвитии речи в анамнезе отмечаются различные неблагоприятные воздействия, вызывающие грубую патологию центральной нервной системы (инфекции, интоксикации, токсикозы, родовая травма, асфиксия, нейроинфекция). Нарушения со стороны нервной системы носят обратимый характер, иногда не выявляются совсем. При задержке речевого развития в анамнезе — наличие негрубой родовой травмы, длительные соматические заболевания в раннем детстве, воздействие неблагоприятной речевой среды, просчеты воспитания, дефицит общения.

При общем недоразвитии речи наблюдается качественное своеобразие развития всех психических процессов, а при задержке речевого развития психическое развитие протекает более благополучно, чем речевое.

При общем недоразвитии речи наблюдаются нарушения моторики: плохая координация движений, недоразвитие мелкой моторики пальцев рук, страдает артикуляционная моторика. Часто встречается леворукость.

При задержке речевого развития наблюдается сохранность моторных функций, иногда страдает артикуляционная моторика.

При общем недоразвитии речи даже после систематических логопедических занятий дети не в состоянии полностью преодолеть свою речевую недостаточность и в течение нескольких лет имеют выраженные речевые нарушения. Дети, как правило, обучаются в специальной школе для детей с тяжелыми нарушениями речи. При задержке речевого развития наблюдается положительная динамика речевой недостаточности, речевой дефект полностью устраняется, дети могут успешно обучаться в общеобразовательной школе.

При общем недоразвитии речи самостоятельное овладение грамматическими нормами родного языка недоступно.

Речевое развитие ребенка объясняется не только общим недоразвитием речи, замедленным темпом развития речевой функциональной системы, но и качественным своеобразием формирования всех компонентов речевой системы (лексикой, грамматикой, фонетикой).

При задержке речевого развития дети способны к самостоятельному овладению языковыми обобщениями. Закономерности формирования лексико-грамматических структур в импрессивной и экспрессивной речи соответствуют нормальному онтогенезу и отличаются от нормы только своими темпами. По характеру использования грамматических структур дети с задержкой речевого развития соответствуют уровню речевого развития нормального ребенка, младшего по возрасту.

При общем недоразвитии речи наблюдается недостаточная речевая активность, которая без обучения резко падает. Нарушаются коммуникативная и регулирующая функции речи. При недостаточном развитии речи, несмотря на определенные отклонения от возрастных нормативов (особенно в сфере фонетики), речь детей обеспечивает ее коммуникативную функцию, а в ряде случаев является достаточно полноценным регулятором поведения.

При общем недоразвитии речи понимание обиходно-разговорной речи сохранено, но отмечается непонимание сложных грамматических конструкций, изменение значений слов, выражаемых приставками (пришивает, зашивает, вышивает), суффиксами.

Наблюдаются трудности в различении и употреблении морфологических элементов, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения.

При недостаточном развитии речи отмечается достаточно хорошее понимание обращенной речи, в том числе и значение грамматических изменений слов. Отсутствуют смешения в понимании значений слов, имеющих сходное звучание (пишет — пашет, мешает — машет).

При общем недоразвитии речи характерным является недифференцированное произношение звуков, нестойкие замены, когда звук в разных словах произносится по-разному; смешение звуков на уровне слов и предложений при правильном изолированном произношении. Для задержки речевого развития характерны определенные замены и искажения, связанные с нарушением фонетического слуха или патологией артикуляционного аппарата.

При общем недоразвитии речи наблюдаются нарушение слоговой структуры и звуконаполняемости слова, перестановки и замены звуков и слогов, сокращения при степени согласных. При задержке речевого развития ошибки слоговой структуры и звуконаполняемости слова, как и при нормальном речевом развитии, наблюдаются только в определенном возрастном периоде (до 4–5 лет).

При общем недоразвитии в речи отмечаются аграмматизмы: ошибки в согласовании числительных с существительными, прилагательных с существительными в роде, числе и падеже.

Наблюдается большое количество ошибок в использовании как простых, так и сложных предлогов. Неумение пользоваться способами словообразования создает трудности при выборе вариантов слов, детям не всегда удается подбор одно-коренных слов, образование слов с помощью суффиксов и приставок. У детей с задержкой речевого развития характер речевых ошибок менее специфичен, чем при общем недоразвитии речи. Преобладают ошибки типа продуктивной и непродуктивной форм множественного числа («стулы», «листы»), унификация окончаний родительного падежа множественного числа («карандашов», «рыбков», «деревов»). У детей отстает от нормы объем речевых навыков, для них характерны ошибки, свойственные детям младшего возраста.

Как уже говорилось выше, все виды речевых нарушений делят на две большие группы:

1) с нарушением устной речи;

2) с нарушением письменной речи.

Расстройства речи могут возникать изолированно или в комбинации с другими расстройствами. Рассматривая симптоматику, патогенез и механизм развития нарушений речи, следует опираться на сложившиеся термины.

Дисфония (или крайняя степень афонии) представляет собой нарушение или отсутствие речи в результате патологических изменений голосового отдела.

Симптоматика: отсутствие фонации (афония) или нарушения какой-либо характеристики голоса, высоты, тембра, силы. Причиной нарушения голоса могут стать органические или функциональные расстройства. Это хронические воспалительные заболевания голосовых связок (ларингиты), анатомические изменения (травмы, пороки развития), переутомление голосовых связок, стрессовые ситуации, инфекционные заболевания.

Расстройства голосового аппарата могут быть центральной или периферической локализации. Они могут возникать на любом этапе развития ребенка.

Этот дефект может быть изолированным или входить в состав другой патологии: тахифразия (тахилалия) — это нарушение устной речи, симптомом которого является ускоренный темп речи.

В секунду произносится до 30 звуков (при норме до 14). Иногда речь трудно понять из-за большой скорости. Слова могут повторяться, выпадать из предложения. Говорящий не слушает собеседника, а пытается высказаться сам. Иногда человек с тахилалией при разговоре активно жестикулирует.

Тахилалия часто развивается у детей с повышенной нервной возбудимостью и у неуравновешенных. Может усиливаться в пубертатном возрасте и остаться на всю жизнь. У таких людей процесс возбуждения преобладает над процессом торможения в коре головного мозга. Имеет наследственную предрасположенность.

Этот дефект всегда центрально обусловлен органической или функциональной природой. Дефекту может способствовать окружение людей с быстрой речью и неправильные подходы к воспитанию детей.

Спотыкание — это очень быстрая речь, похожая по клинике на заикание. Дефект характеризуется следующим симптомокомплексом: частое повторение слогов и слов, частые необоснованные паузы и остановки, судорог в момент артикуляции нет (как и при заикании), нет страха публичной речи, речь становится лучше при посторонних и ухудшается при разговоре с близкими людьми, при сосредоточении проявляется преобладанием процессов возбуждения над процессами торможения.

Брадилалия (брадифразия) — это нарушение устной речи, характеризующееся замедленным темпом речи. Симптоматически проявляется в замедленной работе артикулярной функции. Гласные звуки сильно растягиваются. Артикуляция нечеткая. Дети с брадилалией астенического типа, вялые. Заторможенные, медлительные. Возможно параллельное нарушение памяти и мышления. Часто встречается у умственно отсталых детей. Голос монотонный, без интонаций.

Медленная непонятная речь детей с такой патологией встречает нежелание их слушать со стороны собеседников. Это еще больше вынуждает их молчать и способствует задержке развития.

Патогенетически дефект обусловлен преобладанием процессов торможения в коре головного мозга над процессами возбуждения. Может иметь наследственную предрасположенность. Одновременно нарушается и внутренняя речь. Может иметь органический и функциональный характер. Развитию брадилалии может способствовать окружение людей с таким же дефектом речи или неправильная методика воспитания.

Брадилалия, тахилалия и спотыкание являются нарушением темпа речи. Вследствие нарушения темпа появляются дефекты в ритме речи, плавности, интонации.

Заикание — это нарушение речи, вызванное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Другое название — логоневроз. Наиболее тяжелый тип нарушения речи. Возникает спонтанно и постепенно усиливается, может в определенные моменты ослабевать. Усиливается в момент эмоционального напряжения, во время болезни, при физическом и умственном переутомлении, после наказания ребенка. Имеет метеозависимость, зависимость от времени года, качества жизни. Главным признаком являются судороги в момент речи в дыхательном, голосовом и артикуляционном отделах. Чем сильнее выражены судороги, тем тяжелее заикание. У людей с таким дефектом существует страх публичной речи, речь при этом ухудшается, при знакомых людях становится более плавной. Часто заикание проявляется у детей с общим недоразвитием речи.

Патогенетический механизм при функциональном заикании связан с доминированием процессов возбуждения над процессами торможения в коре головного мозга. Возникает у возбудимых, нервных детей, без органических поражений в речевых механизмах центральной и периферической нервной системы. Развивается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. При органическом заикании в центральной нервной системе возникают очаги органического поражения (при черепно-мозговой травме, инфекционных процессах). Предрасполагающими факторами являются болезненная настроенность нервной системы и пониженная резистентность. Заикание по структуре может быть:

1) клоническим, при котором повторяются звуки и слоги;

2) тоническим, при котором в начале или середине слова появляются остановки;

3) смешанной формы — клонико-тонические или тоно-клонические.

По степени тяжести выделяют формы:

1) слабую;

2) среднюю;

3) тяжелую (при которой речевое общение становится невозможным).

Заикание сопровождает судорожное сокращение мышц, не связанных с голосообразованием и артикуляцией: мышц шеи, лица, туловища, конечностей. Появляются нервные тики, раздувание крыльев носа, моргание, зажмуривание, кивание, движения пальцев кисти, притоптывания. Заикающиеся часто в своей речи употребляют стереотипные слова и звуки («вот это», «ну», «вот», «э-э» и т. д.). Этот симптом называют эмболофобией.

Дислалия — это нарушение речи при нормальном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата. Другие названия: косноязычие, фонетические дефекты, дефекты звукопроизношения. Это самый распространенный дефект.

Имеет место у 25 % дошкольников. Может носить органический и функциональный характер. В первом случае имеет место анатомический дефект: укороченная уздечка языка, большие размеры языка, слишком маленький, узкий язык; аномалии развития челюстей и прикуса (прогнатия — когда верхняя челюсть выступает вперед, прогения — когда нижняя челюсть выступает вперед, открытый прикус — когда между верхними и нижними зубами остается промежуток, боковой открытый прикус — может быть лево— и правосторонним, аномалии строения зубного ряда); аномалии строения нёба («готическое», низкое, плоское); толстые губы.

Функциональная дислалия не имеет в основе органической патологии. Причинами ее развития являются недостатки воспитания ребенка, подражание речи окружающих с дефектами артикуляции, недостатки фонетического слуха у детей, позднее обращение к логопеду, наличие в ближнем окружении ребенка людей, говорящих на разных языках, недостаточная подвижность артикуляционного аппарата (неумение удерживать язык в нужном положении, быстрый переход от одного положения к другому).

Отставание в умственном развитии может привести к тяжелой форме дислалии, трудно поддающейся коррекции. По структуре дефекта выделяют несколько подвидов дислалии:

1) сигматизм — это неправильное произношение свистящих (с, с', з, з', ц) и шипящих звуков (ш, ж, ч, щ). Самый распространенный вид нарушений;

2) ротацизм — неправильное произношение звуков р и р';

3) лямбдацизм — неправильное произношение звука «и» и «и'»;

4) дефекты произношения нёбных звуков — каппацизм (звуков к и к'), гаммацизм (звуков «г» и «г»), хитизм (звуков «х» и «х'»), йотатизм (звука «й»);

5) дефекты озвончения звуков — неправильное произношение звонких согласных звуков. Характеризуется заменой звонких согласных парными глухими звуками: «б» — «п», «в» — «ф», «д» — «т», «ж» — «ш», «г» — «к» и т. д. Этот дефект часто сопровождает тугоухость;

6) дефекты смягчения — неправильное произношение мягких согласных звуков, заключающееся в замене их парными твердыми: «д» — «д'», «п» — «п'», «к» — «к'», «р» — «р'». Звуки «ш», «ж», «ц», не имеющие мягких пар, и звуки «ч», «щ», «й», произносящиеся всегда мягко и не имеющие твердых пар, составляют исключение. Дислалия может выражаться в отсутствии или выпадении звука, отсутствии звука, искажении или замене. Вышеуказанные дефекты могут проявляться изолированно от других. Каждый является самостоятельным видом нарушения речи.

Ринолалия — нарушение речи, проявляющееся в изменении тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. При ринофонии происходит нарушение тембра голоса при нормальной артикуляции речи (в отличие от ринолалии). Патогенетический механизм связан с нарушением соотношения в работе носового и ротоглоточного резонаторов. В норме при произношении звуков носоглотка и носовая полость отделены от глотки и ротовой полости путем сокращения мышц мягкого нёба и боковой и задней стенок глотки. Различают две формы ринолалии в зависимости от степени и характера нарушения нёбно-глоточного смыкания. Закрытая ринолалия появляется при понижении физиологического носового резонатора. В момент произношения звуков «ш», «ш'», «н», «н'» носоглоточный резонатор закрыт и воздух проникает в носовую полость, при дефекте носового резонатора звуки звучат как ротовые «б», «б'», «д», «д'». Произнесение гласных при ринолалии неестественное и носит «мертвый» оттенок. Причинами закрытой ринолалии являются нарушение проходимости носа (в результате отека слизистой) и нарушение носового дыхания. Различают переднюю и заднюю закрытую ринолалию. В первом случае патология развивается при гипертрофии слизистой задних отделов нижних раковин, полипах, искривлении носовой перегородки.

Задняя закрытая ринолалия появляется при сильном разрастании аденоидов, опухолей. Функциональная закрытая ринолалия появляется в результате закрытия при фонации и произношении звуков мягким небом доступа к носоглотке. Мягкое небо поднимается выше нормы. При органической закрытой ринолалии после устранения дефекта, который закрывает полость носа, нарушение речи исчезает. Если ринолалия или ринофония сохраняется, то проводят коррекцию по обычному плану.

При открытой ринолалии нарушается затвор между носовой и ротовой полостью, вследствие чего увеличивается резонанс и изменяется тембр звуков (гласных и согласных). Среди гласных больше всего страдает произношение «и» и «у», среди согласных — [в], [ф], [х]. Звуки «п», «б», «т», «к», «г», «л» и «р» звучат неясно. Открытая ринолалия подразделяется на органическую и функциональную. В свою очередь, открытая ринолалия органического происхождения может быть врожденной (расщелина мягкого и твердого нёба — «волчья пасть» и «заячья губа») или приобретенной (в результате травмы или паралича мягкого нёба).

Функциональная открытая ринолалия развивается при слабой артикуляции мягкого нёба, при истерии. Открытая ринолалия возникает после длительной неподвижности мягкого нёба. Лечение функциональной ринолалии проходит легче и быстрее, чем органической ринолалии. Органическая ринолалия требует прежде всего хирургического вмешательства и лечения у стоматолога-ортодонта.

Часто расщелина нёба сочетается с нарушением умственного развития или с хромосомными врожденными заболеваниями (синдром Дауна). Структура дефекта характеризуется: звуки «п», «б», «ф», «в» заменяются глоточным щелчком и напоминают звук клапана, образующийся при соприкосновении надгортанника с задней частью языка. Речь ребенка с ринолалией малопонятна. Чем старше ребенок, тем хуже его речь по сравнению с речью сверстников.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Основными симптомами дизартрии являются нарушение артикуляции звуков, голосообразования, изменения темпа речи, ритма, интонации.

Нарушения могут быть изолированными или комбинированными и иметь различную степень выраженности, в зависимости от локализации очага поражения в центральной или периферической нервной системе. Важную роль в формировании дефекта играет время его возникновения. Изменение артикуляции и фонации делают речь нечленораздельной и представляют собой первичный дефект, который вызывает развитие вторичных нарушений.

Причиной возникновения дизартрии является органическое поражение центральной нервной системы. Чаще всего повреждение центральной нервной системы происходит внутриутробно, в пренатальном, антенатальном, постнатальном периодах развития. Связано с патологией беременности и родов (токсикоз, гистоз, анемия, интоксикация, хронические соматические заболевания матери, инфекционные заболевания, асфиксия в родах, наличие родовой травмы, недоношенность и незрелость плода, резус-конфликт по системе Rh и группе крови). Очень часто дизартрия сопровождает детский церебральный паралич (в 85 % случаев).

В зависимости от локализации поражения мозга дизартрию подразделяют на бульбарную, подкорковую, мозжечковую, корковую, псевдобульбарную.

Бульбарная дизартрия развивается при наличии патологического процесса в продолговатом мозге. Ядра нервов, лежащих в продолговатом мозге, разрушаются. Симптоматически проявляется нарушением глотания пищи, жевания, парезом или параличом мягкого нёба и голосовых связок, слабым голосом, нарушением артикуляции звонких звуков, звуки произносятся с назальным оттенком. Наблюдается общая атония, амимия.

Подкорковая дизартрия возникает при развитии патологического процесса в подкорковых узлах головного мозга. Характеризуется нарушением мышечного тонуса и гиперкинезом. Гиперкинез — это непроизвольные движения (в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком.

Возникают в состоянии покоя и усиливаются в момент речи. Симптоматически проявляется периодами артикуляционного спазма, в момент которого голос прерывается и ребенок не может произнести ни звука. При беседе с близкими людьми, в состоянии эмоционального комфорта речь может быть нормальной.

Возможны гортанные звуки, выкрики, речь монотонная, с большими паузами между словами. Нарушается темп, ритм и интонация речи. Структура дефекта складывается из нарушения артикуляции, голосообразования и речевого дыхания. Структура дефекта меняется в зависимости от выраженности одного или другого компонента и отражается на коммуникативной функции речи.

Мозжечковая дизартрия развивается при наличии патологического процесса в мозжечке. Симптоматически проявляется «скандированной» речью, выкрикиванием звуков.

Корковая дизартрия проявляется нарушением моторики артикуляционного аппарата. Дети могут четко произносить отдельные звуки, но в момент речи звуки искажаются, заменяются другими, затруднен переход от одного звука к другому.

Псевдобульбарная дизартрия — наиболее часто встречающаяся форма, развивается вследствие органического поражения мозга в период беременности матери, в момент родов и в период младенчества. Развивается псевдобульбарный паралич или парез в результате поражения проводящих нервных путей. Симптоматически проявляется нарушением общей и речевой моторики. Затрудняется акт сосания, глотания. Отмечается слюнотечение, парез мышц лица. По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую псевдобульбарную дизартрию. При легкой степени отсутствуют грубые нарушения моторики артикуляционного аппарата. Движения языка и губ медленные и недостаточные. Речь замедленная, произношение звуков нечеткое. Чаще всего нарушается артикуляция звуков «ж», «ш», «р», «у», «ч». Нарушается звуковой анализ. При письменной речи происходит замена звуков («т» — «д», «ч» — «у»). При легкой степени псевдобульбарной дизартрии основным дефектом является нарушение фонетической стороны речи.

При средней степени тяжести развивается амимичность (невозможно надуть щеки, выдвинуть губы). Движения языка резко ограничены. Мягкое небо почти неподвижно, обильная саливация, нарушены акты глотания и жевания. Характерны поперхивания пищей и водой. В результате нарушения функции артикуляционного аппарата появляется тяжелый дефект речи. Она становится непонятной, тихой. Звуки произносятся с носовым выдохом. Звуки «а» и «у» нечеткие, «и» и «ы» смешиваются, «п», «т», «м», «н», «к», «х» сохраняют нормальное произношение, «ч», «у», «р», «и» произносятся с «хлюпающим» звуком. Звонкие согласные заменяются глухими. Некоторые звуки в конце и в начале слова опускаются. Дети с такой речью стараются не разговаривать. Могут обучаться в общеобразовательной школе.

Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии, или анартрия, проявляется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо напоминает маску изза отсутствия мимики, рот открыт, слюнотечение обильное, язык лежит на дне ротовой полости, движения губ сильно ограничены. Акты жевания и глотания нарушены. Речь отсутствует.

Для всех детей с псевдобульбарной дизартрией характерным признаком является сохранение ритмического рисунка слова, т. е. числа слогов и ударения. Чаще всего нарушается произнесение стечения согласных, слуховое восприятие, звуковой анализ. Дети с дизартрией недостаточно владеют грамматическими средствами языка, чтение затруднено из-за нарушения подвижности артикуляционного аппарата. Читают по слогам, чтение интонационно обеднено.
НАРУШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ОФОРМЛЕНИЯ ВЫСКАЗЫВАНИЯ: АЛАЛИЯ И АФАЗИЯ 

Алалия — это отсутствие или недоразвитие речи в результате органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или в младенческом периоде развития ребенка. Наиболее сложный дефект речи характеризуется нарушением отбора и программирования речевого высказывания. Алалия развивается у детей с сохраненным периферическим слухом и артикуляционным аппаратом.

Дети постепенно начинают отставать в умственном развитии из-за отсутствия речи. Причиной алалии является органическое поражение центральной нервной системы. В зависимости от локализации патологического процесса различают моторную и сенсорную алалию. Моторная характеризуется поражением речедвигательного анализатора, а сенсорная — поражением речеслухового анализатора.

Афазия — это полная или частичная утрата речи, связанная с локальным поражением головного мозга. Причиной афазии являются травма головного мозга, воспаление и опухоли мозга, нарушение кровообращения. Степень тяжести и форма афазии зависят от:

1) локализации и размеров патологического очага;

2) характера нарушения мозгового кровообращения;

3) общего состояния других отделов мозга с ненарушенными функциями, выполняющими компенсаторную роль. Афазия бывает моторной, сенсорной, амнестической и тотальной.

При моторной афазии теряется способность самостоятельно говорить.

При сенсорной афазии не воспринимается речь окружающих. При амнестической афазии забываются слова и их значение. При тотальной люди не понимают речь и не могут говорить сами.

Афазия отличается от алалии тем, что происходит распад уже сформировавшейся речи. Афазия отличается от тем, что нарушаются смысловая и звуковая стороны речи. Афазия отличается от дизартрии отсутствием нарушения подвижности языка. При афазии слух не нарушен. Афазия ведет к задержке умственного развития.

Работа логопеда по устранению нарушений речи основана на выработке ранее имеющихся навыков артикуляции за счет использования резервных возможностей организма (зрительный, слуховой анализатор, тактильные чувства). Работа по коррекции дефектов речи осуществляется в строгой последовательности.

Все упражнения и тренинги распределяются по следующим категориям:

1) постановка звука; автоматизация навыка правильного произношения звука в слогах (со стечением согласных, открытых, закрытых, прямых);

2) автоматизация навыка правильного произношения звука в словах;

3) автоматизация навыка произношения звуков в предложениях;

4) определение сходных по звучанию или произношению звуков;

5) автоматизация правильного произношения звука в разговорной речи.

Для проведения логопедических тренингов необходимо зеркало, набор зондов (7 штук), шпатели, вата, спирт, набор дидактического и иллюстрированного материала (карточки), индивидуальные тетради для записи работы на дому, словари, протоколы обследования речи у логопеда. Коррекция нарушений речи осуществляется тремя способами. Первый способ.

В его основе лежит подражание, копирование речи. Используя зрительный, слуховой анализаторы, тактильные ощущения, обучаемый старается воспроизвести правильный звук вслед за логопедом.

Контролируется работа артикуляционного аппарата при помощи зеркала, методических пособий, ощущения рукой струи выдыхаемого воздуха. На помощь логопеду приходят электроакустические приборы, которые превращают звук и вибрацию артикуляционного аппарата в зрительные сигналы (виброскоп «ДВИН»).

Вспомогательными методами являются артикуляционная гимнастика и массаж.

Второй способ основан на механическом воздействии на органы артикуляции с помощью инструментария (шпатели, зонды, обтуратор).

Существует семь видов зондов, при помощи которых исправляют недостатки произношения звуков. Зонд состоит из рукоятки и верхней извитой части. Каждый из зондов имеет свою форму.

Обтуратор — это приспособление для закрытия дефекта при расщелинах твердого нёба. При этом способе коррекции за основу берется имеющаяся артикуляция.

Затем механическим путем с помощью инструментов органы артикуляции (язык, губы) приводятся в нужное положение или движение. Кинестические раздражения вместе с информацией, получаемой слуховым анализатором (определенное положение языка, губ плюс правильное произношение звуков), поступают в кору головного мозга, а в дальнейшем способствуют активному, произвольному формированию необходимой артикуляцией.

Третий способ коррекции включает в себя первый и второй (смешанный). Произношение звуков осуществляется путем подражания, но с помощью инструментов, помогающих установить нужное положение органов артикуляции.

Применение инструментария при постановке различных звуков:

1) исправление сигматизма:

а) при межзубном сигматизме логопед специальным зондом или концом шпателя нажимает на кончик языка ребенка, опустив его за нижние резцы. Удерживая в данном положении язык, предлагает произнести звук «с»;

б) при призубном сигматизме применяют два метода; первый — при помощи шпателя или зонда кончик языка заводится на нижние резцы, чтобы обеспечить прохождение воздуха через зубную щель; второй — испытуемый держит язык между верхними и нижними резцами и выдыхает воздух, а логопед шпателем опускает кончик языка за нижние зубы;

в) исправление бокового сигматизма производится также при отодвигании переднего края языка за нижние резцы;

2) постановка шипящих звуков производится следующим образом: испытуемый произносит звук «с», а логопед подкладывает шпатель или зонд под кончик языка и поднимает его за верхние альвеолы к носогубной складке. При постановке звука «ч» логопед просит сказать ребенка слог «ать» и одновременно с этим подводит зонд или шпатель под передний край языка и поднимает его к альвеолярному краю верхней челюсти. Логопед пальцами нажимает на углы рта, выдвигая губы вперед. При постановке звука «ш» логопат произносит звук «шь» или «ась», а логопед шпателем или зондом поднимает передний край языка к альвеолярному краю верхней челюсти.

Коррекция ротацизма, или артикуляция звука «р», заключается в следующем: логопед предлагает произнести «р» и одновременно под язык подводит зонд с шариком на конце и совершает движение вправо и влево, осуществляя механическое колебание языка. Кончик языка смыкается и размыкается с альвеолярным краем.

Коррекция хитизма и парахитизма проводится следующим образом: логопат произносит звук «са», а логопед оказывает давление шпателем на спинку языка. Чем дальше продвигается шпатель в глубь полости рта ближе к корню языка, тем более жестким становится произношение. Звук «са» становится похожим на «ха».

Коррекция каппацизма, или постановка звука «к», проводится вначале путем артикуляции перед зеркалом, затем механическим способом с помощью шпателя. Логопат произносит слог «та», а логопед нажимает на переднюю часть спинки языка; чем больше шпатель продвигается к корню языка, тем яснее произносится звук «к». Коррекция гамматизма, или постановка звука «г», производится аналогичным способом при помощи шпателя. Логопат говорит слог «да», который по мере усиления давления шпателем на язык преобразуется в «та», а затем в «га».

Коррекция произношения звука «и»: логопат произносит звук «за», логопед нажимает на кончик языка шпателем, а затем продвигает его в глубь полости рта до появления четкого «й».

Коррекция дефектов смягчения. Дефект смягчения возникает при замене мягких согласных парными твердыми согласными.

Первый этап исправления, как и в предыдущих случаях, начинается показательной артикуляцией перед зеркалом.

Язык при произношении твердых звуков должен иметь плоскую форму, а при произношении мягких звуков передний край языка упирается в нижние передние зубы, и спинка языка изгибается к твердому нёбу.

Механический способ заключается в воздействии шпателем или зондом на передний край языка, который удерживается механически за нижними передними зубами и вызывает выгибание спинки языка к твердому нёбу. При механическом воздействии логопат произносит звук «т», который переходит в «т» мягкое.

Основные требования к работе логопеда по коррекции артикуляции заключаются в:

1) развитии восприятия звуков и слогов на слух;

2) гимнастике дыхательной и артикуляционной;

3) постановке правильного произношения звука;

4) автоматическом правильном произношении звука;

5) различии в произношении звуков (неправильного и правильного).

Постановка произношения должна производиться с постепенным ускорением темпа речи. Обязательными условиями для логопедических занятий являются доступность и понятность дидактического материала.

Если ребенок неправильно произносит несколько звуков, коррекционная работа должна осуществляться от простого к сложному, и никак иначе.

Можно осуществлять постановку сразу двух звуков со схожей артикуляцией.

Следует учитывать способность логопата усваивать полученную информацию и возможности для устранения патологического произношения. Занятия с логопедом должны проводиться не менее трех раз в неделю.

Вначале занятия должны быть индивидуальными, а затем могут быть групповыми. Группа должна состоять из трех-че-тырех человек. В одну группу подбираются дети с одним дефектом и одинаковым уровнем подготовки. Состав группы должен меняться при постановке нового звука. Продолжительность занятий не должна быть более 15 мин во избежание переутомления. На занятиях должен быть использован дидактический материал в виде карточек с картинками, лото, домино. Чем выше заинтересованность детей, тем эффективнее проходят занятия.
ЧАСТЬ II КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЧИ 
ГЛАВА 1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ 

Вторым действием логопеда должно быть обследование звукопроизношения и состояние фонематического восприятия. Анализ каждого конкретного случая представляет собой огромную работу (в том числе и по времени), требующую определенной организации. Индивидуальное консультирование представляет собой внимательный, подробный анализ всего хода развития ребенка и основывается на информации, полученной из разных источников: беседы с родителями, учителями (воспитателями), самим ребенком; наблюдением за ребенком в домашней, школьной или иной обстановке, знакомство с медицинской и другой документацией.
ОБСЛЕДОВАНИЕ АРТИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА 

Первым этапом является осмотр строения всех органов, образующих артикуляционный аппарат: губы, язык, зубы, челюсти, небо.

При осмотре логопед должен оценить, соответствует ли строение норме, имеет ли дефекты строения аппарат. Возможно обнаружение следующих аномалий развития:

1) губы могут быть толстые, мясистые, малоподвижные, короткие;

2) язык — толстый, короткий, маленький или большой, может иметь укороченную уздечку;

3) прикус — прогения, прогнотия, косой, открытый передний, боковой глубокий, шейный;

4) зубы в зубном ряду стоят на больших расстояниях друг от друга или заходят друг на друга, повернуты вокруг своей оси, отсутствие верхних или нижних резцов;

5) нёбо узкое и высокое («готическое» нёбо) или плоское и низкое;

6) челюсти могут выдаваться вперед (верхняя или нижняя). На втором этапе оценивается подвижность органов артикуляционного аппарата. Обследуемому предлагается сделать различные упражнения по подражанию: дотянуться кончиком языка до носа или подбородка, облизать губы, дотянуться до мочки правого или левого уха, сделать язык «лопаточкой»? широким, распластанным или трубочкой, или узким, долго удерживать кончик языка поднятым вверх, двигать язык вправо и влево в быстром и в медленном темпе, втягивать глубоко в рот; широко улыбаться и делать губы трубочкой, меняя ритм движений, открывать широко рот, выдвигать вперед нижнюю челюсть. При выполнении упражнений логопед должен оценить точность, быстроту, плавность движений артикуляционного аппарата, и насколько быстро и точно осуществляется переход от одного движения к другому.

Третий этап — оценивается звукопроизношение. Во время этого обследования логопед должен оценить умение ребенка произносить звуки изолированно и в произносимой речи. При обследовании необходимо замечать неточности звукопроизношения; замену звуков, смешение, искажение звуков в изолированном произношении и в самостоятельной речи. Должно быть выявлено произношение слов различной слоговой структуры, наличие перестановки, выпадения звуков или слогов.

Для выявления нарушений произношения звуков в словах нужно использовать набор специальных картинок с изображением различных предметов. Названия предметов и ситуаций должны иметь различную слоговую структуру и звуковой состав: состоящие из большого количества слогов, со стечением согласных, с труднопроизносимыми для обследуемого звуками, занимающими различное местоположение. Наиболее простым способом выявления дефектов речи является демонстрация ребенку картинок с изображением различных предметов, в словесном обозначении которых определенный звук находится в начале, середине или в конце слова, со стечением согласных.

При проверке звука «с»: сова, оса, троллейбус;

Ш: шина, мишка, ковш;

Л: лебедь, полка, елка, мел;

К: сок, кошка, лодка;

Г: груша, огонь, телега;

Р: рыба, дорога, топор;

Х: халат, мох, муха;

З: зубы, корзина, арбуз и т. д.

При невозможности произнесения звука в составе слова предлагается произнести звук изолированно, слоги с этим звуком, выражение вслед за логопедом. После проведения вышеуказанных мероприятий становится ясно, отклонение в произношении каких звуков имеет место. Важное значение имеет соблюдение правильного произношения звуков в фразовой речи, а не в одном слове.

Для определения данного параметра необходимо предложить ребенку произнести несколько раз фразы, в которых несколько раз повторяется исследуемый звук. Например, поговорки, пословицы, потешки, четверостишия.

При проведении диагностического анализа звукопроизношения необходимо обратить внимание, не смешивает ли ребенок фонемы и не заменяет ли их в речи, в словах и фразах. Возможно, когда ребенок правильно произносит изолированные звуки, и в словах и фразах заменяет на другие. Например, «у зука много нозек». Поэтому обязательно нужно проводить анализ произношения звуков во фразовой речи. Для проведения точного анализа нарушений речи необходимо иметь в арсенале картинки с изображением предметов и ситуаций.

Для каждого ребенка необходим определенный набор картинок, в зависимости от сложности фраз и слов по фонематическому составу. Например: у Марины малина — м — н; солнышко на окошке — с — ш.

Логопед может предложить ребенку повторять фразы и слова отраженно.

Следующим этапом обследования является анализ слоговой структуры слова. У детей кроме неправильного произношения фонем возможны трудности в произношении слов, состоящих из многих слогов и слов со стечением согласных. Изменения слоговой структуры слова представлены перестановкой, пропуском, добавлением звуков и слогов. Логопед должен обращать особое внимание, как ребенок произносит слова с различной слоговой структурой: слова многосложные, состоящие из похожих звуков, со стечением согласных в начале, середине и конце слова.

Обязательным компонентом диагностики является анализ фонематического восприятия. После того как логопед оценит правильность произношения звуков, нужно выяснить слуховое восприятие звуков и их дифференциацию. Наибольшее значение имеет различие звуков, сходных по артикуляции или близких по звучанию.

Необходимо оценить произношение вслед за логопедом различных оппозиционных слогов («са» — «ша», «ша» — «жа», «са» — «уа»). Если ребенок неправильно произносит какие-либо звуки, слуховую дифференциацию проверяют следующим образом: если ребенок услышит условно заданный слог или звук, он должен сделать определенное действие. Например, поднять руку. Следующим действием логопеда должно быть определение, различает ли ребенок на слух разные по смыслу слова, но сходные по звучанию (тень — день — пень; кошка — ножка). Можно предложить ребенку при произношении логопедом определенного слова поднимать картинку. При выполнении этого задания можно оценить не только фонематическое восприятие, но и степень развития внимания и слуховую память. При проведении всех этапов логопедического обследования можно получить всю необходимую информацию о причине, характере и тяжести нарушения речи и определить методы коррекции дефекта.

Кроме общих принципов диагностики для каждого нарушения речи имеются дополнительные методы. К ним относят обследование мимической мускулатуры лица, наличие парезов и параличей. Отмечают выраженность и симметричность носогубных складок, плотность смыкания губ и форму линии рта, наличие непроизвольных движений мимической мускулатуры (тики, гиперкинезы). Проверяют, нет ли поражения черепно-мозговых нервов. Ребенка просят нахмурить лоб, зажмурить глаза, высунуть язык; оценивают умение держать закрытым рот, наличие содружественных движений (синкенций). Проводить диагностику следует при различных нагрузках, в покое и многократном повторении.

Двигательная функция должна оцениваться качественно, т. е. полноценно или неполноценно выполняется движение.

Нужно отмечать время начала выполнения движения, истощаемость движения, изменение скорости движения, плавности, объема и выполнение содружественных движений.

При повышении нагрузки на мышцы могут быть обнаружены латентные формы пареза. Специалист, который осматривает ребенка, должен оценить, как осуществляется акт глотания и жевания, есть ли поперхивания, необходимы сведения о кормлении ребенка в период новорожденности и младенческом возрасте.

Для того чтобы оценить состояние мягкого нёба, нужно провести осмотр: поднимание нёбной занавески при произнесении звука «а», наличие или отсутствие глоточного рефлекса (появление рвотных движений при надавливании шпателем на корень языка или мягкое нёбо).

При наличии пареза или паралича наблюдается изменение дыхания и голосообразования. Появляются носовой оттенок голоса, осиплость, дыхание неритмичное, поверхностное. Паралич языка мягкого нёба всегда накладывает отпечаток на выполнение функции языка и, как следствие, вторичное нарушение артикуляции язычных звуков. Если язычок свисает неподвижно и расположен симметрично, это говорит о двустороннем парезе, при отклонении в сторону имеет место односторонний парез. При диагностике необходимо учитывать трудности в артикуляции, которые могут усугубляться при возбуждении, утомлении, усложнении содержания речи в смысловом и грамматическом отношении.

Для выявления у ребенка способности восприятия ритмической структуры слова используют следующее: можно попросить ребенка прохлопать количество слогов в произнесенном слове.

При обследовании детей с ринолалией кроме общих аспектов (артикуляционного и фонологического) существуют особые моменты, на которые следует обратить внимание при обследовании. Например, при ринолалии обследование звуков начинается с проверки изолированного произношения звуков, затем произношение звуков в слогах и словах, в фразовой речи. Необходимо обратить особое внимание на степень назальности при произношении гласных и согласных звуков, и имеют ли место компенсаторные «гримаски». При логопедическом обследовании важным является повторение ребенком звуков или слогов, сильно отличающихся друг от друга артикуляционно, а затем схожих. Необходимо отмечать, получается у ребенка моторное переключение с одного звука на другой, а также появление «усредненного» произношения звуков (вместо «к» и «г» произносится полузвонкий). Логопед обследует умение произносить односложные и многослоговые слова. Выявляются звуки в словах, в которых нарушается слоговая структура. Характер нарушения слогового состава может быть следующим:

1) сокращение числа звуков (вместо черепаха—чепаха);

2) упрощение слогов (вместо плавать—пьявать);

3) уподобление слогов (вместо ботинки—босиньки);

4) добавление числа слогов (вместо кувырком—кувывырнком);

5) перестановка слогов и звуков (вместо молоток—мотолок). Логопед группирует выявленные дефекты, руководствуясь фонетической классификацией:

1) отсутствие звука;

2) искажение звука;

3) замена звука;

4) смещение звука.

При осмотре строения артикуляционного аппарата отмечают, имеют ли место расщепление верхней губы, укорочение губы, послеоперационные рубцы, расщепление твердого нёба — субмикозная расщелина.

При общем недоразвитии речи у детей необходим выявление навыков связной речи, объема пассивного и активного словарного запаса.

Это уровень развития грамматической правильности речи, фонетического слуха и восприятия.

Анализ речевого развития проводят в процессе игры. Выявленные отклонения нужно сравнить с возрастной нормой ребенка. Необходимо востребовать заключение специалистов о состоянии органа слуха и интеллектуальном развитии.

Анализ словарного запаса включает выявление количества существительных, глаголов, прилагательных и употребление их в произносимой самостоятельной речи.

При обследовании детей с заиканием, кроме основных моментов обследования, необходимы медицинское заключение врача-психоневролога или невропатолога, сведения о беременности матери ребенка и о периодах жизни с момента рождения. Необходимо установить природу заикания: функциональное или органическое.
УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН И ХАРАКТЕРА ЗАИКАНИЯ 

Логопед должен выяснить у родителей ребенка: не было ли ранее склонности ребенка к леворукости, установление нарушения внимания, анализ общего и речевого развития ребенка, внесение речевого окружения ребенка (имеет ли место двуязычие в семье, есть ли родственники в семье с дефектами речи, какой темп речи у окружающих его людей). Логопеду необходимо выяснить, какие отношения у родственников в семье, решаются ли конфликты, ссоры, как относятся к ребенку в семье (имеются ли недочеты в воспитании, страдает ли ребенок от недостатка внимания или, наоборот, от его переизбытка). Логопед должен выявить у ребенка, как он относится к дефекту речи.

Особенности обследования детей с нарушением слуха заключаются в обязательной проверке слуха при помощи шепотной речи и обычной разговорной громкости. Для проведения проверки подбирают слова с низкой и высокой частотой звучания: шуба, снегурочка, дедушка, бабушка, бак, дорога, радуга. В норме шепотную речь слышат на расстоянии 6–7 м.

При неправильном повторении ребенком слов необходимо подойти к нему на 1 м. Отмечают, на каком расстоянии ребенок правильно и уверенно произносит слова. Если обследуемый не слышит ни одного слова, проводят обследование произнесением звуков низкочастотных («н», «ш», «р», «д», «г») («и», «э» — высокочастотных), шипящих. Логопед должен оценить общий статус ребенка (внимание, утомляемость, точность выполнения заданий). Если страдает общее состояние ребенка, то полученные данные будут необъективными, т. е. неточность выполнения задания связана не с нарушением слуха, а с нарушением внимания, усталостью. Если ребенок не владеет устной речью, при обследовании используют музыкальные, звучащие игрушки (птичка, кошка, лающая собачка, уточка). Во время обследования следует создавать игровую ситуацию, чтобы исключить угадывание звуков. Необходимо оценивать движения ребенка и реакцию на звук (прислушивается, поворачивает голову на звук).

Достаточно точными и объективными являются данные аудиограммы — исследование звука с помощью аудиометра.

Обследование речи письменной и чтения у детей (дисфагия и диспесия) устанавливает:

1) уровень овладения навыками звукового анализа;

2) уровень овладевания навыками письма и чтения;

3) степень развития фонетико-фонематической и лексико-грамматической сторон речи.

В первую очередь необходимо оценить готовность ребенка в устной форме анализировать звуковой состав слова. Первый способ оценки — это развитие и выделение звуков из слова (выделение гласных звуков, а затем выделение согласных).

Ребенку предлагают поднять руку, если он слышит заданный звук.

Второй способ заключается в придумывании ребенком слов, начинающихся на заданный звук. Вначале логопед может сам назвать несколько слов на заданный звук, а затем предложить ребенку.

Третий способ — это подбор ребенком рисунков, названия которых начинаются на определенный звук. В наборе картинок должны присутствовать предметы с определенным звуком.

Четвертый способ — это отбор картинок с наиболее смешиваемыми детьми звуками. Например, ребенку предлагают разложить картинки на две группы, названия которых начинаются на похожие звуки ([ч]— [щ], [с] — [ш]). Пятый способ заключается в сравнении ребенком слов по звуковому составу. Например: дом — ком, кит — кот, сон — сок, отличающиеся по звуковому составу на один звук.

Шестой способ состоит в делении предложений на слова, слов — на слоги, слогов — на звуки. Ребенок должен сосчитать слова в предложении, слоги в словах, звуки в слове.

Обследование письма начинают с доступных для ребенка заданий. Ребенку предлагают сложить слова из кубиков с буквами или разрезной азбуки.

Для начала можно дать лишь те буквы, из которых состоит слово. Затем логопед предлагает написать название изображенного на картинке предмета.

Следующим шагом является написание предложений, описание сюжета, изображенного на картинке.

Особое внимание следует уделять проверке навыков самостоятельного письма. Логопед предлагает написать ребенку диктант или самостоятельно описать картинку.

Для обследования чтения ребенку предлагают прочитать тексты (обязательно состоящие из печатных букв). В тексте должно быть большое количество оппозиционных слов и слогов; содержание текста должно быть понятным ребенку, тексты должны быть небольшими по объему. Необходимо исключать тексты, которые знакомы ребенку.

Начинают чтение с отдельных букв, затем переходят к чтению слогов к чтению слов и лишь потом, чтению предложений в заданном тексте. Логопед должен оттенить характер чтения (побуквенное или письменное), темп чтения.
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ 

Учитывая, что становление речи у ребенка связано с развитием сенсорной деятельности, психики, моторики, особенно тонкой, с раннего возраста важно уметь определить наличие у него речевых нарушений.

Комплексная диагностика с применением нейропсихических методов должна охватывать как речевые, так и неречевые возможности ребенка, проведение качественной функциональной диагностики.

Причинами речевых нарушений могут быть различные неблагоприятные внутренние (экзогенные) и внешние (эндогенные) факторы.

Часто к дефектам речи приводят: внутриутробная патология (гипоксия плода), токсикоз, вирусные и эндокринные заболевания матери, травмы плода, резус-несовместимость матери и плода, большой прием различных лекарств во время беременности, алкоголизм, курение, наркомания, влияние ионизирующей радиации, постоянная вибрация и др. Сочетание таких неблагоприятных факторов во время беременности может вызывать наиболее грубые дефекты речи. Кроме этого считается, что наследственные факторы также могут способствовать появлению у ребенка речевых нарушений.

К речевым расстройствам могут приводить и неблагоприятные состоянии при родах: родовая травма и асфиксия у новорожденного, кровоизлияния в мозг приводят к последующим речевым нарушениям. Перенесенные в раннем возрасте различные инфекционно-вирусные заболевания, заболевания, связанные с поражением головного мозга, неблагоприятные бытовые условия, пребывание в дезадаптированной по социальному благополучию семье также может вызывать дефекты речевого развития.

На данный момент нет единого взгляда на классификацию речевых нарушений. В современной логопедии выделяют 11 форм нарушений речи. Девять из них — это нарушения устной речи, возникающие на различных этапах ее порождения и реализации: дисфония, тахилалия, брадилалия, заикание, дислалия, дизартрия, ринолалия, алалия и афазия; два нарушения — это нарушения письменной речи: дисграфия и дислалия. В данную классификацию входят только те виды нарушений, для которых созданы специальные методики исправления.

Речевые расстройства у детей раннего возраста можно разделить также на следующие группы, в зависимости от причины, их вызывающей:

1) речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы; в зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на: афазии, алалии, дизартрии;

2) речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы: заикание; мутизм и сурдомутизм;

3) речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия);

4) речевые нарушения, связанные с задержкой речевого развития различного генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.). Обычно в логопедической практике применяются две основные классификации речевых нарушений: первая — клинико-педагогическая, вторая — психолого-педагогическая или педагогическая.

Эти две классификации дополняют друг друга, помогая рассматривать речевые проблемы с разных аспектов. Клинико-педагогическая классификация основывается на медицинских показателях, позволяя выявлять причину речевого расстройства, описывает форму и вид дефекта.

Вторая классификация уделяет внимание детям с различными аномальными недостатками развития речи, на ее основе разработаны новейшие методики логопедического воздействия исправление речевой патологии.

Клинико-педагогическая классификация, опираясь на медицинский аспект речевого нарушения, идет от общего к частному и также предполагает коррекцию дефекта речи всеми необходимыми методиками. Все виды клинико-педагогиче-ской классификации подразделяются на две группы: нарушение устной и письменной речи.

Нарушения устной речи подразделяются в свою очередь: на нарушения внешнего высказывания (или произносительной стороны речи) и на нарушения внутреннего высказывания.

Нарушения внешнего высказывания делятся на несколько подвидов:

1) нарушения голосообразования;

2) нарушения темпа и плавности речи;

3) нарушения звукопроизношения;

4) нарушения интонации.

Эти нарушения могут наблюдаться как самостоятельно, так и в совокупности.

Дисфония — отсутствие или расстройство функции вследствие патологических изменений голосового аппарата. При этом нарушении речи голос либо совсем отсутствует, либо происходят различные изменения и нарушения в силе, тембре голоса. Данные изменения обусловлены функциональными или органическими поражениями голосообразующего аппарата и могут возникнуть в любом возрасте.

Брадилалия — патологическое замедление речи, возникающее, когда процесс торможения преобладает над возбуждением. При брадилалии речь сильно замедляется, растягиваются гласные, речь становится нечеткой.

Тахилалия — нарушение речи, при котором она становится патологически быстрой. Такая речь может сопровождаться аграмматизмами (баттаризм, парафразия). Если ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием, она обозначается термином «полтерн».

При этом сохраняются фонетическая, лексическая и грамматическая стороны речи. Тахилалия может быть органической и функциональной. Следствием нарушенного темпа речи является нарушение плавности речевого процесса, ритма и мелодико-интонационной выразительности.

Брадилалия и тахилалия относятся к нарушениям темпа речи.

Заикание — нарушение темпа и ритма речи, обусловленное судорогами мышц речевого аппарата. Заикание может быть органическим и функциональным. Возникает обычно в критические периоды развития ребенка.

Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата. Проявляется в заменах, искажениях, смешениях тех или иных звуков. Это происходит по нескольким причинам: из-за несформированности правильного положения артикуляционного аппарата при произнесении тех или иных звуков, из-за неправильного усвоения артикуляционных позиций, из-за дефектов самого артикуляционного аппарата.

Существует и психолингвистический аспект данного нарушения: оно может происходить в результате нарушения различения и узнавания фонем родного языка, т. е. происходит дефект восприятия. Также он может происходить, если у ребенка не сформированы такие операции, как отбор реализации звуков. Тогда говорят о дефектах продуцирования. Если наблюдается какой-либо дефект в строении речевого аппарата, то нарушение носит органический характер, если нет, то функциональный. Нарушения возникают у ребенка в процессе развития речи, а если была травмирующая ситуация — в любом возрасте.

Описанные выше дефекты имеют вид самостоятельного нарушения, но существуют и такие, при которых могут нарушаться сразу несколько звеньев сложного механизма высказывания. Среди них выделяют дизартрию и ринолалию.

Ринолалия — нарушение произносительной стороны речи или тембра голоса, обусловленное анатомо-физиологическим поражением речевого аппарата. При ринолалии происходит специфическое изменение голоса. Это происходит из-за того, что при произнесении всех звуков струя воздуха проходит не в ротовую, а в носовую полость, в которой происходит резонанс. Речь становится гнусавой, все без исключения звуки нарушаются (при дислалии могут нарушаться только некоторые звуки). Речь у ребенка становится монотонной и невнятной.

Логопедическая наука относит также к ринолалии и врожденные расщелины нёба.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи вследствие недостаточной иннервации речевого аппарата. Дизартрия возникает из-за органического поражения центральной нервной системы. Чаще всего дизартрия связана с ранним детским церебральным параличом, но также может возникнуть в любом возрасте развития ребенка из-за перенесенных инфекций мозга.

Дизартрия различается по месту локализации и по степени тяжести.

Вторая группа нарушений в устной речи — это нарушения внутреннего оформления высказывания. В ней можно выделить еще два вида нарушений.

Алалия — полное отсутствие или недоразвитие речи из-за органических поражений речевых зон головного мозга во внутриутробном развитии или доречевом периоде развития. Это один из самых сложных дефектов речи: языковая система при этом не формируется, страдают все звенья произносительной стороны речи.

Афазия — нарушение речи, при котором происходит утрата (полная или частичная) способности пользоваться различными средствами языка. При этой форме дефекта ребенок может утратить речь из-за перенесенных черепно-мозговых травм, различных инфекционных заболеваний нервной системы. При афазии вследствие травмы происходит утрата уже сформированной речи. Это отличает афазию от алалии.

Следующий вид нарушений этой классификации — это нарушение письменной речи. Также в зависимости от того, какая форма речи нарушена (письмо или чтение), выделяют несколько типов таких нарушений.

Дисграфия — частичное специфическое расстройство процессов письма. Оно проявляется в нестойких образах букв (оптико-пространственных и др.), происходит смешение, искажение, замена и пропуск букв.

Самая тяжелая форма дисграфии — аграфия или полная неспособность к овладению письмом.

Дислексия — нарушение речи, которое вызвано поражением центральной нервной системы. У ребенка нарушен сам процесс чтения: он не может правильно распознать буквы, в результате чего неверно их воспроизводит, нарушает слоговой состав слов. Из-за такого дефекта у ребенка искажается весь смысл прочитанного. Крайняя форма дислексии — алексия или неспособность к чтению. Часто нарушения письма и речи выявляются при поступлении ребенка в школу и значительно затрудняют его обучение. Дисграфию и дислексию необходимо отличать от дислексии и дисграфии, которые возникают как вторичное проявление при афазиях. В этих случаях речь идет не о нарушениях речи, а об ее утрате.

Вторая классификация или психолого-педагогическая классификация речевых нарушений разработана Р. Е. Левиной еще в 1950—1960-х г., когда возникла необходимость ее практического применения в логопедии. В ее основе лежат принципы реабилитации детей с дефектами речи, которые позволяют проводить комплектацию детей в речевые группы, особенно это важно в дошкольных и специализированных учреждениях.

В психолого-педагогической классификации нарушения речи также подразделяются на две группы.

Первая группа предполагает нарушение речи как средство общения.

В первую группу или при нарушении средств общения включаются: фонетико-фонематическое недоразвитие и общее недоразвитие речи.

Фонетико-фонематическое недоразвитие речи — нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем. При этом дефекте выделяют целый ряд таких проявлений: недифференцированное произношение пар или групп звуков, замена одних звуков другими, смешение звуков. Все эти нарушения свидетельствуют о недоразвитии фонематического слуха.

Общее недоразвитие речи — это различные сложные речевые расстройства, которые вызваны нарушением формирования всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.

Общее недоразвитие речи неоднородно по механизмам развития и может наблюдаться при различных формах нарушений устной речи (алалии, дизартрии и некоторых других). В качестве общих признаков отмечаются позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизмы, дефекты произношения, дефекты фонемообразования.

Недоразвитие может быть выражено в разной степени — от отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. В зависимости от степени сформированности средств общения у ребенка общее недоразвитие речи подразделяется на три уровня.
ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО 

Осмотр новорожденного ребенка обычно начинается с оценки его состояния. Различают 3 степени состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Кроме этого существует также крайне тяжелое или предагональное (терминальное) состояние. Тяжесть состояния новорожденного ребенка может меняться не только в течение суток, но даже и часов.

Шкала Апгар

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Шкала Апгар — это метод оценки состояния путем исследования частоты дыхания, сердцебиения, мышечного тонуса и активности движений, окраски кожи. Каждый исследуемый клинический признак тестируется и оценивается по трехбалльной системе. Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный — 1, отсутствие или извращение признака — 0. Обычно подсчет баллов проводится на первой и пятой минуте жизни ребенка и значения суммируются. Оценка по Апгар бывает двухзначной, например — 5/6 баллов или 7/8 баллов. Первое число соответствует этой сумме баллов на первой минуте, второе число — сумме балов на пятой минуте. Состояние ребенка суммой баллов как 7– 10 рассматривается как хорошее, оптимальное, а состояние ребенка суммой 4–6 баллов свидетельствует о легком отклонении в состоянии здоровья, 3–4 балла расценивается как состояние средней тяжести, 0–2 балла говорит о серьезных отклонениях в состоянии новорожденного.

Внешний осмотр

Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.

Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные. Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).

При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.

У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.

При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато-желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии — красновато-синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. Milliaria crystalina — точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.

Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу. Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко-красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.

Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.

Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.

Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного — эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани — роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.

Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых — пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно-двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.

При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко-розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани — комочки Биша, придающие упругость щекам.

На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.

При осмотре сердечно-сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья — II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне-ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.

При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпировать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.

У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из-под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.

Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак — это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.

На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.

Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.

Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля. Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.

Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.

Защитный рефлекс. Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.

Хватательный рефлекс. Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс — подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).

Рефлекс опоры. Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.

Рефлекс автоматической ходьбы. Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.

Рефлекс Бабинского. Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.

Рефлекс Таланта. У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
СООТНОШЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ И НЕЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА 

Зрелость плода — это такое состояние новорожденного, которое характеризуется готовностью органов и систем к обеспечению его внешнего существования. Зрелость устанавливается по комплексу внешних признаков (пропорции тела, развитие подкожной жировой клетчатки, состояние костей черепа, опущение яичек в мошонку, прикрытие малых половых губ большими и т. д.). Зрелым плод считается при следующих показателях: масса тела составляет 2600–5000 г, а рост 48–54 см.

Движения здоровых новорожденных активные, ребенок хорошо берет и высасывает грудь. Крик его громкий, глаза открыты. Грудная клетка выпуклая, пупочное кольцо расположено в середине между лобком и нижним краем грудины. Кожные покровы равномерно окрашены в бледно-розовый цвет, на коже имеются лишь остатки сыровидной смазки. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Незначительное наличие пушковых волос (лануго) лишь на плечевом поясе и верхних отделах спины.

Волосы на голове имеют длину около 2–3 см, ногти покрывают ногтевое ложе полностью и достаточно плотные. Ушные раковины и хрящи носа упругие. Зрелый новорожденный хорошо удерживает постоянную температуру тела при адекватной температуре окружающей среды. У него достаточно выражены сосательный и глотательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания.

Зрелый новорожденный не срыгивает; он проявляет достаточную двигательную активность, а именно совершает периодические «червеобразные» движения конечностями, издает громкие эмоциональные звуки, реагирует на такие сильные раздражители, как свет, звук, осмотр. Зрелыми новорожденными считаются новорожденные, имеющие следующие половые признаки: яички опущены в мошонку у мальчиков, у девочек большие губы прикрывают малые.

Новорожденный незрелый — это обычно недоношенный ребенок, редко доношенный, но находившийся при неблагоприятных внутриутробных условиях. Незрелый ребенок имеет недостаточно зрелые функциональные системы для поддержания его нормальной жизнедеятельности во внеутробных условиях жизни.

Чаще к незрелым новорожденным относятся недоношенные дети, развитые соответственно сроку гестации, но не готовые к жизнедеятельности во внешней среде.

Для преждевременно родившихся (незрелых детей) характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик и писк, недоразвитие или отсутствие глотательного, сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Внешний вид у такого ребенка обычно такой: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткая, голова относительно большая, лицевой череп больше преобладает, чем мозговой.

Швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. Кожа тонкая, морщинистая, в области спины, плеч, на лбу, щеках и бедрах имеется обильный первородный пушок (лангуто). У недоношенных детей (особенно с большой степенью недоношенности) нередко выявляется симптом Финкельштейна: в положении ребенка на боку наблюдается разлитая окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя — белая. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь на щеках. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие.

Место отхождения пуповины смещено к лону. Дыхание недоношенного ребенка отличается меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением респираторных пауз различной продолжительности.

Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36–82 вдоха в 1 мин (в среднем 48–52). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5–6 вдохов ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиления звучности тонов и повышение артериального давления.

Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности 140–160 ударов в 1 мин, при плаче частота пульса может достигать 200 ударов в 1 мин. Половая щель у девочек зияет, большие губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ 
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ РЕЧЕВОЙ КОММУНИКАЦИИ 

Коммуникативная функция речи исторически наиболее ранняя. Эта форма общения у детей уже возможна на элементарных довербальных формах общения (зрительной функции, с помощью жестов, мимики и т. д.). Примерно со второго полугодия жизни ребенка под влиянием общения со взрослыми, которые имеют определенный языковый набор речи, в лепете младенца появляются также определенные языково-специфи-ческие черты. Эмоциональное общение с ребенком в этом возрасте способствует развитию не только коммуникативных способностей, но также и пониманию речи. Постепенно у ребенка развивается понимание имен окружающих его людей, названий предметов. Он смотрит в направлении указательного жеста взрослого, выбирает по требованию взрослого предмет из ряда других: «Дай куклу», «Дай собачку». Ребенок воспринимает целую фразу и дает ответную реакцию, например, на вопрос «Где часы?» или «Куда ушла мама?» следует указательный жест с произнесением слова; имеется понимание речи, обращенной не только к ребенку, но и к другому человеку. Если ребенок услышит какое-нибудь поручение, данное другому, то старается выполнить его, например, приносит игрушку. Когда ребенок начинает ходить, в своих действиях он уже способен выполнять следующие инструкции взрослого: «Иди сюда, встань, держись, подними ножку, переступи через порог»; интересуется происходящим на улице: машинами, людьми; использует указательный жест, показывая что-то. В понимаемой им речи уже появляются первые обобщения (например, на вопрос: «Где киса?» находит и несет любую кошку: резиновую, пластмассовую и др.). Появляется понимание изображения отдельных предметов, действий по картинке, вопросы «Где мячик, покажи?», «Что делает девочка на картинке?» и т. д. Развивается активный интерес к окружающему, к картинкам. Он приносит по словесной инструкции различные предметы, выбирает нужный предмет среди многих других предметов, берет его у одного человека и передает другому, при выполнении словесных поручений взрослого согласие и отказ выражает эмоционально. Постепенно ребенку нравится рассматривать картинки, у него развивается понимание слов-названий и слов-действий, что способствует развитию изобразительной игры. В 1 год и 3 месяца ребенок начинает играть с игрушками в различные игры, которые организует взрослый с помощью словесной инструкции; он любит рассматривать картинки, находя называемое изображение; выполняет любое поручение по устной просьбе, понимает названия окружающих его предметов и производимых с ними действий, названия некоторых качеств предметов и оценок их: «большой, маленький, хороший, плохой». Происходит быстрый скачок в развитии импрессивной речи: у ребенка возникает обобщенное понимание некоторых слов, например, при слове «кукла» может принести не ту, что часто была в употреблении, а другую куклу. Интенсивно увеличивается скорость образования фонематической дифференциации, причем различение звуков речи на слух происходит быстрее, чем неречевых звуков. К двум годам ребенок уже понимает несложный сюжет картинки, любит слушать сказки, песенки, стихи, хорошо дифференцирует слова, отличающиеся друг от друга только одной фонемой, например, показывает на картинке, где усы, уши. Он способен также понять речь о событиях, уже имевших место в его личном опыте, например, «Мы сегодня пойдем к Мише, помнишь, у него есть большая машина». К концу 2-го года ребенок в основном овладевает умением выделять и различать фонемы родного языка, понимает рассказ без сопровождения его иллюстрациями (например, сказку) и может ответить на вопросы, связанные с его содержанием, хорошо понимает речь окружающих.

При беседе с родителями логопед, зная этапы становления импрессивной речи в онтогенезе, задает такие вопросы родителям, которые вызывали бы определенные образы из жизни и поведения их ребенка. На основании ответов необходимо выяснить, совпадает ли развитие импрессивной речи у данного ребенка с нормальным онтогенезом или у него имеются определенные отклонения. Развитие экспрессивной речи детей более доступно наблюдению родителей, нежели развитие импрессивной речи. Родители, как правило, охотно рассказывают о том, какие слова первыми появились у ребенка, и как он их употребляет в общении.

Запоминают родители и необычные звуковые комплексы, которыми дети обозначают вещи домашнего обихода, одежду, игрушки и т. п. Однако для полного (или относительно полного) исследования экспрессивной речи логопеду необходимо знать этапы ее становления и в соответствии с этими знаниями целенаправленно строить беседу с родителями. Определенную роль в развитии коммуникативной речи играет взаимоотношение ребенка с другими детьми и взрослыми. До года у ребенка появляется лишь специфическая реакция на других детей: он интересуется тем, что они делают, перекликается с ними, улыбается другому ребенку, возникает «совместная игра», т. е. ребенок ползет за другим ребенком, если тот ползет, стремится взять у него игрушку. На втором году жизни ребенок уже интересуется действиями других детей, общается с ними эмоционально, проявляет сочувствие, отдает по просьбе взрослого другому ребенку игрушку или выказывает протест — двигательный, словесный, эмоциональный. У ребенка под влиянием взрослых формируется положительное отношение к другим детям: взрослый привлекает внимание детей друг к другу, дает посильные поручения, учит детей выражать положительное отношение друг к другу в действиях и в речи: «Не плачь», «Он к маме хочет». А на 3-м году жизни у ребенка появляются разнообразные формы общения: во время игры ребенок делится игрушками, впечатлениями, обращается с просьбой, выражает отношение к действиям другого, дает советы, помогает детям. Бывает наоборот, ребенок не умеет общаться с детьми, не делится игрушками, он жаден, агрессивен. В это же время у ребенка наблюдается избирательное отношение к детям, он предпочитает общаться только с одним ребенком, или такого отношения не формируется. В течение первых трех лет жизни совершенствуется как понимание речи, так и формируется активная собственная речь ребенка. Его речь начинает включать в себя выражения отношений между людьми и предметами. Понимание речи обычно опережает развитие активной речевой функции. Примерно 100 слов ребенок усваивает уже к 1,5 годам жизни. С этого времени его инициатива в отношении речи резко возрастает. Ребенок постоянно требует название предметов и старается активно их использовать. При этом речь ребенка характеризуется выраженным словотворчеством, т. е. употреблением придуманных автономных слов, измененных звуковых форм слова. Автономная речь у ребенка при нормальном развитии постепенно исчезает, он начинает говорить правильно, используя при этом различные грамматические формы. В основном дети начинают использовать речь, чтобы сообщить о своих желаниях. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. К концу первого года моторное развитие ребенка нередко связано с речевым; чем увереннее передвигается ребенок, тем лучше он овладевает речью. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. На 2-м году жизни у ребенка закладываются основы психической и речевой деятельности. Коммуникативная функция речи способствует развитию навыков общения со сверстниками, развивает возможность совместной игры, что имеет большое значение для формирования адекватного поведения, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка. Познавательная функция речи тесно связана с коммуникативной. Любая культура и общественная жизнь человечества сопровождается речью. До поступления в школу и чтения книг дети получают сведения о своей культуре и об окружающем мире из уст взрослых и сверстников. Благодаря речи развиваются представления — память о предметах и явлениях окружающего мира. Человеческая речь отличается от средств общения между животными тем, что человек передает и свои представления о несуществующем мире или о том, чего в текущей ситуации нет. Поэтому с помощью речи можно рассказывать не только о настоящих, но и о прошлых или будущих событиях и явлениях, притом возможно, что эти явления даже не были никаким образом связаны с говорящим. Известно, что представления об окружающем мире у животных и младенцев имеют форму конкретных перцептивных образов и понятий. Речь позволяет представить мир в более символической, абстрактной форме, а также классифицировать объекты, относить их к различным категориям. По мере развития уровня лексико-грамматической стороны речи ребенок уже в состоянии проводить различные интеллектуальные операции: сравнение, анализ, синтез. Все это возможно ввиду того, что в значении того или другого слова одновременно отражены общие и отличные признаки предметов. Регулирующая функция речи формируется уже на ранних этапах развития ребенка.

Однако истинным регулятором деятельности и поведения ребенка слово взрослого становится только к 4–5 годам, когда у ребенка уже значительно развита смысловая сторона речи. Формирование регулирующей функции речи тесно связано с развитием внутренней речи, целенаправленного поведения, возможности программированной интеллектуальной деятельности. При поступлении в дошкольное учреждение необходимо установить, имело ли место у ребенка усиление общительности и постепенное усложнение коллективных связей, например, формирование простейшей нормы поведения, при которой требования коллектива детей для него важнее, чем его собственные интересы.

Для исследования коммуникативной функции речи в беседе с родителями необходимо также выяснить, какова взаимоотношения ребенка со взрослыми (ласковые, сдержанные, негативные, агрессивные и т. д.), со сверстниками (активные, пассивные, инициативные, безразличные, сдержанные, агрессивные и т. д.). Поэтому при изучении каждого этапа генезиса речевого общения следует уделить внимание исследованию именно коммуникативного фактора как особенно влияющего на коммуникативную сторону уровня развития речи. Коммуникативный фактор в развитии становления речи у детей играет большую роль на всех этапах развития речи: и в довербальный, и в момент ее становления, и в дальнейшем ее развития. Но это влияние не всегда одинаково влияет на каждом из этапов развития речи. Происходит это потому, что сам коммуникативный фактор изменяется в разные периоды развития детей дошкольного возраста. Общение у детей обычно характеризуется также особой потребностью, несводимой к другим жизненным потребностям ребенка. В зависимости от совместного общения ребенка и взрослого меняется и потребность в этом общении. Она изменяется в зависимости от возраста, в силу возникновения потребности решения тех или иных задач у ребенка.

В раннем возрасте у детей выделяются четыре формы общения со взрослым: ситуативно-личностное, ситуативно-деловое, внеситуативно-познавательное и внеситуативно-личностное. На третьем году жизни возникает эмоционально-практическая форма общения. Обычно от сверстника ребенок ожидает соучастия в своих забавах и самовыражениях. Основными средствами общения являются экспрессивно-мимические. По мере развития лексико-грамматической стороны речи ребенок овладевает такими интеллектуальными операциями, как сравнение, анализ и синтез. Становление и развитие речевой деятельности приводит к формированию обобщающей функции речи. Формирование такой функции речи, как регулирующая, тесно связано с развитием целенаправленного поведения, развивается внутренняя или монологическая речь, повышается уровень интеллектуальной деятельности. Исследование уровня коммуникативной речи можно исследовать при наблюдении за свободным общением детей между собой.

В процессе наблюдения следует обращать внимание на характер общения, инициативность, умение вступать в диалог, поддерживать его, слушать товарища, или же речь наблюдаемого ребенка в основном эгоцентрическая. Важно выяснить, понимает ли речь ребенок, умеет ли ясно выразить свои мысли, пользуется ли формами речевого этикета. Критериями оценки уровня коммуникативного развития речи служит балльная оценка по следующим параметрам:

1) ребенок активно общается, хорошо и внимательно слушает, понимает говорящего, общается с учетом ситуации, легко входит в контакт с взрослыми и сверстниками, ясно и последовательно выражает свои мысли, использует в своей речи речевой этикет. Такой уровень считается высоким и соответствует 3-м баллам;

2) ребенок слушает и понимает речь, участвует в общении, но чаще по инициативе других, если использует речевой этикет, то непостоянно. Это средний уровень коммуникативного общения, что соответствует 2-м баллам;

3) ребенок малоактивен, малоразговорчив в общении с взрослыми и детьми своего возраста, невнимателен, редко пользуется речевым этикетом, не умеет пользоваться книгами, не может ясно и последовательно излагать свои мысли, передавать содержание прочитанного текста. Это самый низкий уровень речевой коммуникации. Оценка его равна 1 баллу.

Для изучения уровня коммуникативной функции речи можно использовать следующие методики.

Методика «Изучение понимания речи»

Целью ее является выявить уровень восприятия речи взрослого человека. Материалом служат кукла и 3–5 предметов, хорошо знакомых детям по возрасту (собачка, чашка, ложка, погремушка, кубики).

Процедура проведения: исследование должно проводиться индивидуально с каждым ребенком.

Ситуация № 1. Проверяется, отзывается ли ребенок на свое имя.

Ситуация № 2. Просьба ребенку указать называемый предмет.

Ситуация № 3. Предложить ребенку показать у куклы какую-либо часть лица или тела.

Ситуация № 4. Попросить ребенка найти аналогичную часть лица или тела у себя.

Ситуация № 5. Попросить ребенка дать называемый предмет.

Ситуация № 6. Предложить ребенку произвести с предметом определенные действия (положить кубики в коробку). Задание усложняется в зависимости от возраста ребенка.

Ситуация № 7. Предложить ребенку сделать несколько движений ногами, руками, головой, всем корпусом тела. Формулировку задания необходимо повторить несколько раз.

Методика «Найди игрушку»

Целью методики является выявление понимания речи взрослого. Материалом служат знакомые игрушки (пирамидки, куклы, кубики). Процедура проведения: в процессе игровой деятельности исследователь наблюдает за реакцией ребенка при игровой деятельности: его сосредоточенность в процессе игры, берет ли он игрушку в руки, какую реакцию вызывает эта игрушка, как ребенок отзывается на речь, обращенную к нему.
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ СВЯЗНОЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ 

В речи детей словарь, грамматическая форма речи — это только абстрактное представление об уровне развития детской речи. Главным в речевом развитии ребенка является постоянно совершенствующая, и изменяющаяся с возрастом способность использовать речь как средство общения. Первоначально ребенок общается только с близкими родственниками, затем это общение распространяется на сверстников и мало знакомых людей. Постепенно отдельные высказывания, просьбы, вопросы или ответы сводятся к диалогической речи. Также со временем у ребенка развивается способность описывать, объяснять, пересказывать все то, что он осознает по возрасту. Так развивается связная речь. Развитие такой речи, когда ребенок может раскрывать свои мысли в связанном тексте, имеет особое значение в развитии ребенка. Овладение словарем, грамматическими формами помогает развитию связной речи. Психологически любая сторона речи, которая передает мысли и желания говорящего, является, по сути, своей связной речью. Связная речь — это такая речь, которая связывает между собой все предметы и явления, и которая может быть понятной для окружающих. Если речь не связана определенными мыслями, высказываниями подлежащего толка, значит, такая речь не является подлинно связной и, по-видимому, имеет на то свои причины (отставание в психомоторном развитии или дефект речевого воспроизведения). В связной речи, для того чтобы она была понятна окружающим, учитывает, определенная ситуация, т. е. та ситуация, о которой идет речь. Связная речь — это также определенная последовательность слов и предложений, которые связаны между собой определенными мыслями, понятиями и которые называются в речи точными словами.

Связная речь характеризуется смысловой, структурной и языковой связью частей. Связная речь служит средством коммуникации на более высоком уровне, чем просто предложение, она показывает все достигнутые ребенком в данном возрасте успехи в овладении особенностями родного языка, звукопроизношением, словарным запасом, построением грамматического строя. Формирование связной речи начинается очень рано. Устная связная речь складывается из двух умений: говорить — экспрессивная речь; понимать речь других людей — импрессивная речь.

Также речь подразделяют на две формы: внешнюю и внутреннюю. Внешняя речь, в свою очередь, разделяется: на устную и на письменную речь. Устная речь включает в себя два подвида речи: диалогическую и монологическую. Диалогическая речь — это самая простая форма речи, возникающая при общении двух людей. Обычно диалогической речи присуще употребление жестов, интонаций, мимики, что создает эмоциональный контакт между общающимися. Монологическая речь — это изложение какой-либо информации одним человеком в определенной последовательности. Монолог предопределяет связность мыслей, правильное грамматическое оформление и высокий уровень развития речи. Второй вид внешней речи — письменная речь, которая по времени своего возникновения является более поздней формой речи, она является прямым противопоставлением устной речи. Письменная и устная речь непосредственно связаны между собой: при нарушениях устной речи, определяются нарушения и письменной речи.

Внутренняя форма речи — это как бы речь «про себя». Эволюционно ребенок вначале овладевает внешней стороной речи, которая примерно к 3-м годам приобретает свойства внутренней речи, и ребенок становится способен планировать свои действия «в уме». На основе внутренней мыслительной деятельности строится и внешнее речевое высказывание или связная речь. При исследовании связной речи должны даваться самые простые задания для того, чтобы ребенок мог построить свои высказывания, чтобы связная речь строилась произвольно, преднамеренно в большей мере, чем, например, реплика в диалоге. Связная речь может быть спланирована ребенком по определенным вехам, чтобы он мог полнее осветить свой рассказ. Постепенно происходит формирование способностей ребенка переходить от простых форм связной речи к более сложным ее формам. Монологическая связная речь формируется сначала в диалоговой речи, как основной форме речевого общения, а впоследствии становится также основой связной речи. В диалогической речи обычно участвуют двое или несколько человек, и такая речь зависит от речевого умения собеседников. Первым собеседником в диалоге у ребенка является взрослый человек, который постепенно обучает ребенка связной речи. Диалогическая речь — это первая школа связной монологической речи и всего речевого развития у детей.

Развивая связную речь, ребенок постепенно овладевает родным языком, словарным запасом, фонематическим слухом и навыками произношения звуков, грамматическим строем, правилами синтаксиса и смысловой речью.

Грамматический и лексический строй речи закладывается уже с 1,5 лет и заканчивается примерно к 7 годам. В школьном возрасте эти приобретенные навыки совершенствуются за счет письменной речи. Связная речь, естественно, зависит от воспитания и обучения близких ему людей, от их культуры, национальных особенностей; также она зависит от практического ее применения. Разновидности связной речи:

1) просодика — сложный комплекс элементов речи, который включает в себя мелодику, ритм, интенсивность, темп речи, тембр голоса, постановку логического ударения, экспрессию и эмоции;

2) интенсивность произнесения — степень усиления или ослабления при выдыхании голоса, темпа, артикуляции при произношении звуков, особенно гласных;

3) мелодика речи — совокупность тональных средств, которые характерны для данного языка; модуляция высоты тона при произношении фразы;

4) ритм речи — упорядоченность звукового, словесного и синтаксического состава речи, определенная ее смысловым заданием;

5) темп речи — это временная скорость протекания речи, возможное ускорение или укорочение, обусловливающее степень ее артикуляторной и слуховой напряженности.

6) тембр голоса — окраска, качество звука;

7) логическое ударение — интонационное средство выделение какого-либо слова в предложении; при этом слова произносятся членораздельно, длительно, громко. Развитие выразительности речи у нормально говорящих дошкольников. Выразительность является важным качеством речи. Развитие выразительности речи имеет своеобразный и длинный путь.

Обычно речь маленьких детей очень выразительна. Она нередко изобилует итерациями (усиливающимися повторениями), инверсиями, т. е. нарушением обычного порядка слов, прерывистыми конструкциями, различными оборотами, гиперболами, иначе говоря, всеми стилистическими формами, которые выражают эмоциональность.

В ходе развития связной речи дети должны овладеть несколькими подсистемами родного языка:

1) фонетикой (система звуков речи);

2) лексикой (система словарного запаса);

3) семантикой (система значений, начиная со значений отдельных слов);

4) синтаксисом (система сочетания слов, обозначающих определенную мысль);

5) прагматикой (система социальных правил, предписывающих, что, как, когда и кому следует говорить). Фонологическая составляющая — это знание звуков языка (фонем). Физически звуки речи представляют собой тоны (гласные звуки) и шумы (согласные звуки). В своей основе любой язык может определяться по своеобразному фонематическому признаку, который при изменении меняет и смысл слова. Такой фонематический смыслоразличительный признак составляет основные звуковые единицы языка — фонемы (от греческого «phonema» — звук речи). Языки отличаются по количеству используемых в них фонем: от 11 до 141. Установлено, что за первый год жизни здоровый ребенок воспроизводит до 70–80 различных фонем. Таким образом, он обладает достаточными способностями для усвоения любого языка. Но поскольку ребенок, как правило, погружен лишь в одну языковую среду, он постепенно перестает издавать звуки, не свойственные родному языку. В русском языке имеются 42 фонемы, из них различают 6 гласных и 36 согласных фонем. Основные различительные признаки по смыслу — это звонкие и глухие фонемы (был — пыл, дом — том, гость — кость), твердые и мягкие (пыл—пыль), ударные и безударные (за'мок — замо'к). В любом языке все части речи связаны между собой по определенному порядку.

Такой определенный порядок составляет основы грамматики, благодаря чему слова складываются в законченные по смыслу грамматические единицы.

Распределение слов по своему сочетанию происходит по правилам синтаксиса, согласно которым устанавливается порядок сочетаний слов в предложении является упорядоченной системой, а по семантическим правилам можно объяснить значение отдельных слов.

Семантика — понимание значений слов и фраз. Дети обнаруживают способность понимать смысл слов задолго до того, как начинают произносить их. Синтаксис — понимание взаимосвязи и комбинаций между словами, из которых построена фраза.

Связная речь, обобщая все успехи и достижения ребенком всех уровней речевого развития, помогает ему также и быстрее осваивать эти уровни, особенно звуковую сторону, лексический материал, грамматику, в конечном итоге освоить практическое применение знания речевого развития. При достаточно развитой связной речи у ребенка появляется и художественная выразительность его речи.

Логопедическое обследование дошкольников начинается с изучения состояния связной речи ребенка, которая может иметь диалогическую или монологическую форму. Для проведения исследования следует соблюдать принцип диагностики от общего к частному и от простого к сложному.

Ребенку предлагаются следующие виды заданий: составление описательного рассказа по впечатлению (по памяти); составление описательного рассказа с опорой на объект или по картинке; составление повествовательного рассказа по впечатлению, составление повествовательного рассказа по сюжетной картинке; составление повествовательного рассказа по серии сюжетных картинок.

Задания должны даваться в форме коммуникативного общения. Желательно, чтобы составление рассказа было более естественным и являлось либо составной частью беседы, либо было представлено в виде игры. Тему для рассказа можно предложить более эмоционально значимую для ребенка, или событие, которое он недавно пережил. В описательном рассказе можно рассказать о своем домашнем животном, если таковое имеется у ребенка дома, или вид любимой игрушки, а в повествовательном рассказе — рассказать о проведенном дне в детском саду, или о поездке в выходные дни. Картинки, которые используются в данном случае, должны быть достаточно реалистичны и не вызывать у ребенка затруднений при узнавании объектов, изображенных на них.

Инструкции предъявляются заинтересованным тоном голоса и могут быть сформулированы следующим образом: «Расскажи мне, пожалуйста», «Посмотри, какой у меня есть мишка. У тебя такой же? Расскажи», «А как ты провел выходные дни? Интересно, ты хорошо запомнил, где вы были в воскресенье?», «Рассмотри внимательно картинку и придумай рассказ. Что было сначала, что случилось потом, чем все закончится. А теперь расскажи. Мне интересно, какой рассказ ты придумал!», «Вот тебе две картинки на выбор. Выбери себе одну, но мне не показывай, какую ты выбрал. А теперь по этой картинке составь рассказ, а я попробую догадаться, по какой» и др.

Если ребенок составляет развернутые рассказы без наглядных опор, это свидетельствует о достаточном уровне развития связной речи.

Если он затрудняется, то необходимо определить, насколько развернутыми должны быть внешние опоры, чтобы ребенок мог составить рассказ. При этом следует отмечать, какая помощь требовалась детям:

1) стимуляция ли активности, т. е. ребенку требуется, чтобы его все время подгоняли («Это все? Что было дальше? Рассказывай чуть-чуть быстрее» и проч.);

2) даются наводящие вопросы («Что еще нарисовано на картинке? Расскажи теперь о… Куда вы пошли после того, как пообедали?);

3) организующая помощь («Что было сначала, а что потом? Ты мне описываешь свою кошку или соседей? Не надо вспоминать, что было прошлым летом, расскажи о том, куда вы ездили в этом году?»).

Кроме исследования самостоятельной связной речи ребенка, можно обследовать понимание им связной речи на примере рассказов описательного и повествовательного характера. Например, пересказ описательного текста или ответы на вопросы; сокращение (компрессия) текста; соотнесение текста и картинки или объекта. Тексты для этого диагностического пакета должны быть заранее отобраны и адаптированы к нуждам исследования.

Если первые два вида задания требуют от ребенка ответа в развернутой вербальной форме и могут служить средством обследования говорения как подвида речевой деятельности, то третий вид задания, направленный на исследование навыка сокращения или компрессии текста, позволяет выявить стратегию анализа смысловой стороны связного текста у ребенка. В ходе выполнения этого вида задания можно попросить ребенка рассказать самое главное или назвать главные слова, словосочетания и предложения в тексте (если ребенок знаком с этими терминами). Если ребенок не справляется с этим, в качестве облегченного варианта можно попросить ребенка просто перечислить действующих лиц в тексте и рассказать, что они делали. И, наконец, совсем простое (с точки зрения взрослого человека) задание по соотнесению текста и картинки.

В какой-то мере этот тест дублирует хорошо известное задание — разложить сюжетные картинки в определенном порядке с опорой на предлагаемый текст. Ребенку предлагаются две похожие картинки (степень их схожести зависит от возраста ребенка и его интеллектуальных возможностей, поэтому наборы парных картинок могут быть достаточно разнообразными) и рассказ, составленный с опорой на одну из них. Ребенку предлагается определить, какая из картинок соответствует тексту.

По ходу беседы с ребенком и обследования связной речи логопед обращает внимание на уровень сформированности таких видов деятельности, как проговаривание и аудирование, а также на уровень сформированности тех языковых средств, которые обеспечивают эти процессы: текста как лингвистической структуры; грамматического оформления высказывания (тип используемых предложений, их структура, наличие средств словоизменения и словообразования, адекватность их использования); словарного запаса (соответствие объема словаря возрастным нормам и потребностям высказывания, адекватность его использования, смысловое наполнение лексики); соответствия звукопроизношения нормам русского языка в рамках местного диалекта и возрастным нормативам; звуко-слогового и ритмического наполнения лексики (акцентный контур слова); темпа говорения; особенностей подачи голоса и голосоведения; паралингвистических средств: выразительности, паузации, интонации.

В соответствии с выявленными дефектами проводится более подробное или углубленное исследование отдельных сторон речи, выявляется уровень владения различными языковыми средствами, характер затруднений и причины появления данных затруднений.

При отсутствии данных показаний углубленное обследование речи не проводится. Каждый показатель исследования уровня связной речи оценивается отдельно.

В таблице 10 показаны критерии оцениваемых показателей.

Таблица 1

Критерии оцениваемых показателей

Высшая оценка воспроизведения текста соответствует 10 баллам, 2 балла — правильное воспроизведение, 1 балл — имелись лишь незначительные отклонения от текста, отсутствовали грамматические ошибки, нет длительных пауз, использовались небольшие подсказки, 0 баллов — это неверное воспроизведение текста, нарушение структуры текста, бедность лексики, многочисленные паузы во время пересказа, постоянная необходимость в подсказывании текста.

Уровни развития связной речи у детей соответствуют следующим уровням:

I уровень — полное связное описание событий в рассказе;

II уровень — недостаточно полное, но связное описание в рассказе;

III уровень — это также недостаточно полные или неправильные ответы на вопросы экспериментатора;

IV уровень — перечисление предметов, действий, качеств;

V уровень — перечисление предметов.

При оценке результатов исследования уровня связной речи используют уровни понимания сюжета и уровни описания средствами речи, и как они соотносятся:

1) совпадают;

2) не совпадают.

Если эти уровни не совпадают по номерам, то эти номера складываются и делятся пополам. Например, ответы ребенка и его деятельность по установлению причинно-следственных связей оцениваются по I уровню (складывание картинок в определенной последовательности), описание происходящих событий по II уровню, то итоговая оценка равняется 1,5, т. е. ребенок находится на промежуточном уровне.

Дается заключение: развитие мышления опережает развитие речевой функции (или совпадает, или отстает).

Далее намечается наличие — отсутствие нарушения речи ребенка.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ТЕМПО-РИТМИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК РЕЧИ 

В эксперименте используются магнитофон и секундомер. При исследовании уровня связной речи используются различные тексты как прозаической, так и стихотворной формы, содержание которых соответствует уровню развития ребенка по возрасту.

Тексты должны подбираться с небольшим объемом и с четко прослеживаемым содержанием. Также при данном исследовании определяется присущий ребенку темп речи при выполнении речевых заданий разной сложности. Например, при таком пересказе текста: «Папа с Витей ходили в лес и встретил там лося. У лося красивые ветвистые рога»; или при прочтении стихотворения, выбранного самим ребенком; при чтении хорошо известного стихотворения, но с соответствующей инструкцией; можно определять уровень связной речи при задании на артикуляцию по довольно знакомым фразам, по которым обучаются все дети: «Мама мыла Милу мылом»; «Мишка косолапый по лесу идет» и т. д. Речевые задания следует записывать на магнитофон.

Затем проводится оценка: как говорил ребенок — в медленном, в нормальном, в быстром темпе.

При проведении исследования с метроном, оценка дается по возможности ребенка читать стихотворения в заданном темпо-ритме.

Должна проводиться и оценка ребенком собственного темпа речи:

1) определяется возможность оценки ребенком собственного темпа речи при пересказе текста вслед за логопедом;

2) определяется оценка ребенком собственного темпа речи при прочтении довольно известного стихотворения «Мишка косолапый».

Отмечается:

1) правильная и самостоятельная оценка собственного темпа речи;

2) правильная, но с помощью экспериментатора;

3) неправильная;

4) отказ от оценки.

Обследование мелодико-интонационных характеристик речи проводится по определению способности ребенка к повышению или понижению собственного голоса при произнесении различного речевого материала; правильно расставлять ударения.

Специалист читает ребенку фразу без соблюдения логических ударений, а ребенок должен повторить эту фразу, расставляя все логические ударения. Также это исследование проводится и при повторении ребенком стихотворного текста вслед за специалистом-логопедом.

При исследовании отмечается: правильно ли ребенок расставил логические ударения в материале любой сложности; возникают ли у ребенка затруднения при расстановке логического ударения; есть ли у него невозможность самостоятельно расставить логическое ударение.
МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ СВЯЗНОЙ РЕЧИ 

Для изучения развития связной речи детей раннего возраста можно применить следующие методики.

Методика «Изучение понимание речи», целью которой является изучение уровня восприятия речи взрослого. Материалом для исследования могут быть различные знакомые предметы и игрушки. Исследование должно проводиться индивидуально с каждым ребенком.

Пример

1. Ситуация № 1: проверяется, отзывается ли ребенок на свое имя.

2. Ситуация № 2: попросить ребенка указывать на называемый предмет.

3. Ситуация № 3: предложить ребенку показать у куклы какую-либо часть лица или тела.

4. Ситуация № 4: просить ребенка найти аналогичную часть лица или тела у себя.

5. Ситуация № 5: попросить ребенка дать называемый предмет.

6. Ситуация № 6: предложить произвести с предметом определенные действия (положить кубики в коробку, одеть куклу). Задание усложняется в зависимости от возраста ребенка.

7. Ситуация № 7: предложить ребенку сделать различные движения руками, ногами, туловищем, головой. Формулировку задания повторяли несколько раз. Для обработки данных все показатели заносятся в таблицу, где отмечено число повторений заданий, необходимых для выполнения и число правильно выполненных заданий. Число повторений дает разное количество баллов:

1 раз — 2 балла;

2 раза — 1 балл (при выполнении задания); 0 баллов — при невыполнении задания.

Повторение более 2 раз дает 0 баллов. Количество набранных баллов от 11 до 14 — это высокий уровень понимания речи, число баллов от 7 до 10 — средний уровень понимания речи, а от 6 до 0 баллов — низкий уровень понимания речи взрослого.

Целью методики «Найди игрушку» также является выявление уровня понимания речи взрослого. Материалом служат игрушки, с которыми хорошо знаком ребенок. Процедура исследования проводится в процессе игровой деятельности ребенка. Наблюдают за тем, как ребенок берет игрушки, как реагирует на предметы, вызывает ли игрушка какую-либо реакцию у ребенка, понимает ли он обращенную к нему речь. При обработке все данные заносятся в таблицу, где отмечены все перечисленные выше параметры исследования. Число выполненных заданий определяет число набранных баллов, а также и качество выполнения заданий.

Выполнены все параметры, определяющие понимание речи — 5 баллов, 3–4 балла — средний уровень, 0–2 балла — низкий уровень понимания речи взрослого.

В методике «Опиши картинку» целью является выявление состояния контексной речи. Материалом для исследования служат сюжетные картинки, такие, как «Дети играют в жмурки», «Мама и папа учат Ваню кататься на коньках», «Дети бегают наперегонки», «Врач лечит Машу», «Садовник ухаживает за цветами».

Детям предъявляется следующая инструкция — посмотреть внимательно на картинку и пересказать увиденное на ней. Разрешается менять имена и ролевые действия. Оцениваются следующие параметры:

1) у существительных (категории единственного и множественного числа);

2) у глаголов (категории единственного и множественного числа);

3) категории совершенного и несовершенного вида;

4) предлоги;

5) наличие местоимений;

6) связная речь. Оценка результатов:

6 баллов — в речи ребенка встречаются 6 фрагментов речи;

4—5 баллов — 4–5 фрагментов речи;

0—1 балл — не более одного фрагмента речи.

Выводы об уровне развития:

6 баллов — высокий уровень;

4—5 баллов — средний уровень;

2—3 балла — низкий уровень;

0—1 балл — очень низкий уровень.

Последующая методика «Опиши картинку» позволяет выявить грамматическую сторону речи. Материалом также служат сюжетные картинки.

Процедура проведения исследования: ребенку предлагают любую сюжетную картинку, по которой он должен уметь составить рассказ с употреблением различных видов предложений от простого до простого распространенного с употреблением дополнений и предлогов. Число выполненных фрагментов определило количество набранных ребенком баллов.

1. Фразы:

1) короткие — 1 балл;

2) элементарные — 2 балла;

3) развернутые — 3 балла;

4) свободные — 4 балла.

2. Употребление фраз, правильно согласованных в глагольных и падежных окончаниях — 2 балла.

3. Употребление предлогов — 2 балла.

Выводы об уровне развития грамматического строя: 7–8 баллов — высокий уровень; 3–7 баллов — средний уровень; 0–2 балла — низкий уровень.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЛЕКСИКИ У ДЕТЕЙ 

Логопед исследует способность детей по следующим показателям:

1) начиная с 3-летнего возраста, называть предметы окружающей обстановки;

2) начиная с 4-летнего возраста, называть предмет картинки с изображениями предметов, действий, качеств и признаков. Предметы и картинки могут быть подобраны по темам: игрушки, посуда, одежда, обувь, мебель, части тела человека, животные, растения, профессии людей, виды природы, времена года;

3) называть действия по предъявленному предмету или картинке: «Доктор что делает?» — ребенок отвечает на вопрос, называя действие. Другой вариант этого приема: сказать, кто как передвигается или издает голос. Например, логопед показывает ребенку картинки с изображениями животных, птиц, предметов, а ребенок называет глагольное слово: щука — плавает, ласточка — летает, кузнечик — прыгает, змея — ползает, собака — лает, медведь — рычит, корова — мычит и т. д.

Детям 6–7 лет логопед предлагает более сложное задание: назвать ряд предметов (или их изображений) одним общим словом.

Например, показывая ребенку чашку, стакан, блюдце, тарелку, вазу, следует задать вопрос: «Как назвать все эти предметы одним словом?» или «Как назвать одним словом клубнику, землянику, смородину, крыжовник, чернику?»

При изучении уровня связной речи важно знать основные этапы довербального и начального вербального развития у детей разного возраста.

В 1 мес. — реакция сосредоточения на речевом общении.

В 2 мес. — улыбка при общении.

В 3 мес. — комплекс оживления при общении с взрослым, гуление.

В 4 мес. — дифференцированность комплекса оживления, смех.

В 5 мес. — дифференциация направления звука, певучее гуление.

В 6 мес. — лепет.

В 7 мес. — готовность к совместной игровой деятельности, ориентация на колокольчик, звучащую игрушку.

В 8 мес. — реакция на незнакомое лицо, повторение одинаковых слогов: ба—ба, ма—ма.

В 9 мес. — общение с помощью жестов, игра в «ладушки».

В 10 мес. — ситуационное понимание обращенной речи, использование 1—2-х «лепетных слов», понятных при соотнесении с ситуацией.

В 11 мес. — использование 3-х «лепетных слов» с соотнесением.

В 12 мес. — использование 3—4-х «лепетных» слов с соотнесением; понимание простой инструкции, дополняемой жестом.

В 1 г. 3 мес. — словарный запас увеличивается до 6 слов, ребенок понимает простую инструкцию без жеста.

В 1 г. 6 мес. — показывает одну из частей тела, словарный запас 7—20 слов.

В 1 г. 9 мес. — показывает три части тела, начало фразы из 2 слов. Словарный запас — около 20 слов.

В 2 года — показывает 5 частей тела, словарный запас — 50 слов; понимает двухэтапную инструкцию, начинает использовать предложение из 2 слов.

В 2 г. 6 мес. — адекватно использует местоимения «я», «ты», «мне»; использует предложение из 2-х слов.

В 3 года — словарный запас до 250 слов и выше, общается предложением из 3-х и более слов, использует множественное число существительных и глаголов. Называет свое имя, пол и возраст, понимает значение простых предлогов, выполняет задания типа «положи кубик под чашку», «положи кубик в коробку».
ОЦЕНКА ПОНИМАНИЯ РЕЧИ 

Основные возрастные показатели

В 3–6 мес. прислушивается к голосу, адекватно реагирует на интонацию, узнает знакомые голоса.

В 6—10 мес. понимает отдельные инструкции в конкретной ситуации и подчиняется некоторым словесным командам «Поцелуй маму. Дай ручку» «Нельзя» и т. п.).

В 10–12 мес. понимает названия отдельных предметов.

В 12–14 мес. показывает их на сюжетных картинках.

В 15–20 мес. узнает их на картинках.

В 20–24 мес. понимает обозначаемые на картинках действия, выполняет инструкции типа «Покажи, кто сидит, кто спит». Выполняет двухступенчатую инструкцию: «Пойди в кухню и принеси чашку». Понимает значение предлогов в привычной конкретной ситуации — «На чем ты сидишь?»

В 3 года понимает прочитанные короткие рассказы и сказки (с опорой на картинку, а затем и без нее).

В 3–4 года понимает сложноподчиненные предложения, значение предлогов вне конкретной привычной ситуации. Знает названия основных цветов. Слушает длинные сказки и рассказы.

Выполняет двухступенчатую инструкцию типа: «Пойди в кухню, принеси чашку».

В 4–5 лет выполняет словесные задания с предлогами: сзади, между, рядом, к и т. п. Выполняет три последовательные команды. Понимает условное предложение со словом «если». Понимает грамматическую форму предложений типа «Картина была нарисована Машей».
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ СЛОВАРНОГО ЗАПАСА ДЕТЕЙ 

У детей словарный запас быстро увеличивается и примерно к 3-м годам он может достигать 850—1000 единиц. Это можно объяснить тем, что постепенно усложняется деятельность ребенка, он познает окружающий мир все разнообразнее и разнообразнее, устанавливаются связи с различными предметами и их свойствами. У ребенка развивается способность осмысливать мир, делать обобщения. Так, слово «игрушки» вызывает у него ассоциации с куклой, кубиками, мячиком и т. д., т. е. с теми предметами, которые предназначены для игры. В словаре ребенка 1,5–2 лет преобладают существительные (имена, названия игрушек, знакомых предметов домашней обстановки, одежды, животных и частей тела). Начинают появляться глаголы (дай, иди).

Постепенно возрастает словарный запас, появляются глаголы, прилагательные, с помощью последних ребенок учится различать цвета и размеры предметов. В речь вводятся местоимения, слова произносятся более точно, речевое общение с ребенком становится понятным не только близким, но и всем окружающим его людям. На втором году жизни происходит постепенное увеличение словарного запаса, при этом слова и звукосочетания уже становятся средством речевого общения, т. е. формируется экспрессивная речь. В своем развитии ребенок учится оперировать словами; он или усложняет их, или пробует различные их сочетания; легко овладевает фразой, логико-грамматическими построениями. Поэтому активному произношению слов предшествует развитие понимания речи, т. е. такое количество словесных единиц, которые ребенок понимает пассивно.

В лингвистической литературе выделяются два вида словаря — активный (продуктивный) и пассивный (рецептивный). В активный словарь включаются те лексические единицы, которые используются носителем языка для продуцирования (составления) собственного высказывания. Пассивный словарь складывается из лексических единиц, которые адекватно воспринимаются носителем языка при восприятии чужого высказывания. При этом соотношение объемов пассивного и активного словарей может быть различным в условиях разных форм патологий. Каждый из этих словарных запасов может быть охарактеризован по двум параметрам: количественному (объем) и качественному (семантическое содержание). Объем лексического запаса зависит от возраста ребенка, уровня развития его познавательных и мыслительных функций, условий воспитания. Существуют определенные закономерности развития и формирования словарного запаса в онтогенезе. Например, в младшем дошкольном возрасте у детей преобладает наглядно-действенное мышление, что и определяет наличие в словаре или лексиконе ребенка предметной лексики, обозначающей окружающие предметы (игрушки, посуду, одежду и др.), а также набора глаголов, обозначающих повседневные бытовые действия. В процессе взросления на смену наглядно-действенной форме мышления приходит наглядно-образная. В продуктивном и рецептивном словарях увеличивается количество слов, обозначающих предметы, действия и качества предметов, появляются слова с обобщенным и абстрактным значением, с переносным значением. Появление элементов словесно-логического мышления в старшем дошкольном возрасте сопровождается усвоением лексики с обобщенным и переносным значением, элементарной математической и лингвистической терминологии.

Таким образом, словарь ребенка в дошкольном и, особенно, младшем дошкольном возрасте в наибольшей мере, по сравнению со школьным возрастом, зависит от социальных условий воспитания.

Конкретный набор лексических единиц определяется характером осведомленности ребенка о различных сторонах окружающей его действительности и степени обученности ребенка.

Ребенок, воспитывающийся в социально дезадаптированной обстановке, будет иметь сравнительно меньший словарный запас, чем его сверстник, которому родители уделяют много внимания. Кроме того, бытовая обстановка накладывает отпечаток на лексикон детей различных социальных групп.

Специфической терминологией пополняется словарь дошкольников, воспитывающихся в условиях военных городков, шахтерских поселков, семьях творческой интеллигенции. Таким образом, сужение или искажение словарного запаса далеко не всегда свидетельствует о первичной патологии речевого развития. Это может быть следствием ограниченности представлений об окружающем мире, возникшией в силу разных причин. Для того, чтобы провести изучение уровня словарного запаса ребенка, необходимо охватить обследованием достаточно большой массив лексики — не менее 70—100 лексических единиц.

В соответствии со сформулированными нами принципами обследование начинается с изучения номинативного словарного запаса.

Для изучения уровня словарного запаса логопед выясняет знание ребенком слов из следующих групп: игрушки, одежда, обувь, посуда, мебель, овощи, фрукты, предметы домашнего обихода, домашние животные, дикие звери, растения, цветы, транспорт, школьные принадлежности и т. д.

Необходимо при этом выявить способность детей быстро подбирать точное слово, делать обобщения. Материалом для исследования служат предметные картинки.

В каждом задании проводится подсчет правильных ответов, один правильный ответ считается как 1 балл. Если ответ неверный — 0 баллов.

Высоким уровнем словарного запаса по данному заданию считается оценка в 30 баллов.

Далее ребенку можно предложить задание на определение предмета по его предназначению. Например, как называется предмет, на котором стоит ваза? Стол. Из чего варят суп? Из курицы или из мяса. Как называется предмет, которым копают землю? Лопата.

Ребенку предлагается выполнить различные задания, предъявленные в игровой форме, типа «Догадайся, что художник забыл нарисовать на картинке», «Дополни», «Исправь», «Сравни два предмета», «Загадай предмет (составь описание предмета, не называя его)», «Отгадай, какой здесь предмет (назови предмет по его описанию)» и проч. При этом в обследование желательно включать как часто встречающуюся, так и редко используемую лексику. Также наряду с называнием предметов окружающей мебели ребенка можно попросить назвать части стула. Мальчика можно попросить назвать детали рассматриваемой машинки — фары, капот, руль, колеса, багажник и др. При рассматривании куклы девочку просят назвать части тела куклы, как часто употребительные (глаз, нос, рука, нога), так и редко употребительные (живот, спина, колено, локоть).

Изучение словарного запаса по подбору синонимов. Это изучение проводится в виде игры «Скажи по-другому». Используются слова, различные по сложности: воин — боец, врач — доктор, смеяться — веселиться и т. д. Также каждый ответ оценивается по балльной системе. Каждый правильный ответ соответствует 1 баллу. Высшая оценка — 10 баллов.

0 баллов — не соответствует семаническому полю.

Таким же способом проводится задание по подбору антонимов. Всего предъявляется не меньше 10 слов: мокрый — сухой, мягкий — твердый, смеяться — плакать, острый — тупой, разговаривать — молчать, мутный — чистый, большой — маленький, спокойный — беспокойный, толстый — тонкий. Высокий уровень ответа равен 10 баллам.

Задание по подбору определений проводится в форме игры в слова. Ребенку предлагается подобрать как можно больше определений к словам. Даются на испытание 5–7 слов (туча, лес, дом, мяч, яблоко, собака, мама). Далее проводится опрос. Например, туча. Какая она может быть? Что можно еще про нее сказать? Если ребенок дает несколько слов для определения значения слова «туча», то он получает более высокий балл.

1 балл соответствует не менее 3-м словам.

Следующим заданием по изучению уровня словарного запаса является исследование предикативного словаря.

При этом задании ребенок должен назвать действие по предъявленному предмету, например, щука — плавает, кузнечик — скачет, ласточка — летает, повар — готовит и т. д.

Также можно устанавливать количественный запас слов, проводя задание по определению характеристик звуковых данных. Например, корова — мычит, лошадь — ржет, кабан — хрюкает, петух — кукарекает. При этом используются картинки или аудиозаписи.

Учитывая нормативные особенности лексикона, а также трудности установления вербального контакта с детьми раннего и младшего дошкольного возраста, наличие у ряда детей стойкого речевого негативизма, специалисту необходимо проводить обследование с использованием реальных объектов, их игрушечных аналогов и ограниченного количества реалистичных трехмерных изображений ряда предметов. При этом обследование проводится в ходе манипулирования с предметами или в процессе организации простейших игр с минимальным ограничением свободы передвижения ребенка. Поэтому «пространство» обследования может перемещаться на пол, к шкафу с игрушками, а возможно, распространяться на всю площадь кабинета.

При работе с детьми 3–3,5 лет наряду с игрушками можно использовать красочные иллюстрации к хорошо знакомым сказкам с простым сюжетом «Репка», «Колобок», «Теремок», «Курочка Ряба» и др.

Детям среднего и старшего дошкольного возраста стоит предложить работать с предметными и сюжетными картинками, которые могут быть отобраны из любого набора дидактических пособий. Однако предпочтение необходимо отдавать картинкам, изображение на которых может быть интерпретировано однозначно.

Для детей старше 5,5 лет в обследование вводятся обобщающие понятия. Однако логопед должен достаточно четко и осознанно различать бытовые и научные обобщающие понятия.

Кроме этого, для детей различного возраста и условий воспитания важно по-разному рассматривать наличие в активном или пассивном лексиконе ребенка тех понятий, которые формируются в процессе жизни (еда, одежда, игрушки), и тех, которые формируются в процессе обучения (домашние и дикие животные, фрукты, овощи, мебель, транспорт и др.).

Если у ребенка в активном словарном запасе отсутствуют, как нам кажется, те или иные лексические единицы, и он не может назвать какой-либо объект, действие или качество предмета правильно, соскальзывает на слова, близкие по звуковому сходству, то это требует дополнительной проверки его лексического запаса, поскольку такие соскальзывания могут свидетельствовать не об отсутствии того или иного слова, а о трудностях актуализации словарных единиц во внутреннем лексиконе ребенка.

Поэтому, если ребенок затрудняется в припоминании слова, возможно использование различных видов подсказок: подбор синонимов или антонимов; подстановка слова в жесткий контекст; подсказка начала слова.

Если и в этом случае ребенок не может назвать искомое слово, то тогда необходимо проверить наличие данного слова в пассивном словаре. При этом используются задания типа: «Возьми», «Принеси», «Покажи», «Выполни действие», «Дай мне», «Покажи, где». Лучше проводить исследование состояния пассивного словаря компактно, т. е. отобрать всю лексику, которой ребенок не владеет в продуктивном плане, и выяснить, насколько он понимает эту лексику при восприятии.

При этом одно и то же слово предъявляется несколько раз для того, чтобы избежать случайного совпадения слова и объекта.

Полезно вернуться к этому заданию через 10–15 мин, чтобы убедиться, запомнил ли ребенок новые для себя слова или нет. Низкий уровень запоминания лексического материала может быть обусловлен низкой языковой обучаемостью.

Логопед должен обратить внимание на соотнесение объема словаря существительных, глаголов и прилагательных. А также зафиксировать в протоколе обследования ошибки ребенка в использовании лексических средств.

Это необходимо сделать для того, чтобы на следующем (аналитическом) этапе обследования проанализировать характер ошибок.

Процедура обследования словарного запаса все-таки довольно утомительна для ребенка, поскольку требует от него интенсивного припоминания, длительного сосредоточения, поэтому мы рекомендуем перемежать вербальные задания небольшими двигательными паузами, выполнением игровых действий с объектами и другими видами занятий, позволяющих ребенку отдохнуть.

При изучении словарного запаса детей проводится анализ проведенных заданий и определяется уровень словарного запаса у ребенка.

Оценка уровня словарного запаса должна складываться из следующих параметров.

Словарный запас:

1) объем словарного запаса соответствует возрастной норме, ниже возрастной нормы, ограничен лепетными словами, ограничен бытовыми неологизмами;

2) словарный запас у ребенка представлен различными морфологическими категориями (существительными, глаголами, прилагательными, наречиями, местоимениями); преимущественно использует конкретную бытовую лексику, преимущественно использует глагольную лексику, имеется незначительный объем прилагательных, наречий и др. морфем;

3) соотношение активного и пассивного словаря;

4) ребенок испытывает трудности в активации запаса слов, т. е. с трудом подбирает слова, смешивает слова, близкие по звуковому составу, заменяет их по ситуативному сходству, по другому принципу (именно: какому?);

5) имеются особенности семантического наполнения: использование слова в ситуативно связанном значении, использование слова в расширенном значении;

6) определяется уровень сформированности обобщающейся функции слова — наличие бытовых обобщающих понятий, использований слов в переносном значении; использование многозначных слов; усвоение терминологической лексики в соответствии с программой.
ИЗУЧЕНИЕ ГРАММАТИЧЕСКОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ 

Ребенок примерно к 3—5-и годам уже усваивает основные грамматические стороны речи, т. е. изменение слова по падежам, числам, лицам. У него имеются понятия о временах года, частей суток, появляется способность составлять простые и сложные предложения, в том числе с применением союзов. Постепенно грамматическая сторона речи еще больше совершенствуется. Дети в этом возрасте могут оперировать разными морфологическими средствами для построения грамматической стороны речи, усложняя предложения различными построениями. Однако русский язык богат различными грамматическими правилами и исключениями из них, что трудно усвоить ребенку, поэтому грамматическая сторона речи ребенка состоит из некоторых грамматических ошибок. В дальнейшем у ребенка совершенствуется и синтаксическая сторона речи.

У младших школьников в речи также еще преобладают простые предложения. В сложных предложениях они употребляют частицы «а», «и», «вот», особенно при пересказе сказок. Часто употребляются предложения с однородными членами, предложения времени и дополнительные.

В дошкольном возрасте дети способны к овладению устной формой речи и поэтому грамматика, которой они владеют, является, грамматикой устной речи. В устной форме ребенок может использовать диалектизмы и те формы, которые устойчиво употребляет его родственное окружение; в этой речи могут отсутствовать разные формы и конструкции, которые звучат редуцированно, например, окончания среднего рода «о», «е» существительных и глаголов, окончания «ое», «ее» имен прилагательных.

Так, например, имена прилагательные «добрая, доброе, добрые» при произнесении ребенком могут иметь одинаковую форму (добръ).

Специфика развития грамматического строя в онтогенезе имеет ограничения, что влияет как на способ предъявления материала, так и на характер предъявляемого материала.

В грамматике выделяются такие явления, как система и норма. К системным грамматическим формам и конструкциям можно отнести те грамматические единицы, конструирование которых подчиняется определенным правилам, а структура этих средств является достаточно регулярной и частотной. К нормативным грамматическим единицам относят так называемые исключения из правил, т. е. единичные формы, не подчиняющиеся в своем образовании общим правилам. Многими лингвистами, вслед за Л. В. Щербой, выделяются активная грамматика и пассивная грамматика, т. е. грамматика, используемая в продуктивных видах речевой деятельности, и грамматика, используемая в рецептивных видах речевой деятельности.

Предварительные представления о состоянии грамматического строя ребенка могут быть получены в ходе обследования связной речи. Если иметь дело с ребенком, у которого имеются начатки фразовой речи, то исследование грамматических структур может проводиться в процессе манипуляции с игрушками. При этом можно выяснить, владеет ли ребенок фразой, какова протяженность этой фразы и ее структура. Кроме того, проверяется, понимает ли ребенок простейшие инструкции для выполнения. При исследовании необходимо жестко исключать подсказывающие жесты, интонации, указывающий взгляд. Полезно лишь давать ребенку провокационные задания, например: «Возьми чашку. Поставь чашку под стул», «Возьми маленький кубик. Отдай кубик маме. Возьми большой кубик. Брось кубик на пол» и т. п. Если у ребенка сформирована фразовая речь, то можно начать исследование со сложных предложений, доступных для детей по структуре, постепенно переходя к более простым, пока мы не определим тот уровень, которым ребенок владеет уверенно.

Задания могут даваться самые разнообразные: «Расскажи, что ты видишь», «Составь предложение со словами», «Отвечай полным (развернутым) ответом на мои вопросы» и т. д.

Чтобы ребенок мог продемонстрировать максимально развернутые предложения, на составление которых он способен, необходимо в период обследования грамматического строя поддерживать атмосферу игры, поощряя творческие развернутые предложения. Большое значение имеет коммуникативная значимость составленных предложений. Поэтому допускается в формулировки инструкций включать адресата высказывания: «Расскажи мне» или «Расскажи маме», а также живое эмоциональное реагирование на семантику полученного высказывания — смех, вопросы по содержанию, неодобрительное покачивание головой, жесты поощрения и одобрения, а для детей с грубой интеллектуальной недостаточностью или детей раннего возраста — материальное поощрение в виде конфет, печенья, красивых картинок, карандашей и др.

Для исследования состояния понимания фразовой речи традиционно используются различные виды заданий: выполнение многоступенчатых и одноступенчатых инструкций, включающих более или менее развернутый набор данных, соотнесение картинок и предложений; отраженное проговаривание предложений различной структуры и др.

В структуру обследования синтаксических умений и навыков, как правило, включаются специальные тесты по изучению состояния навыка согласования и управления.

К связи слов по типу согласования относят те случаи, когда зависимое слово повторяет все или несколько грамматических категорий главного слова. Например, прилагательные согласуются с именами существительными в роде, числе и падеже, а глаголы настоящего времени согласуются с личными местоимениями в числе и лице. Необходимо быть особенно внимательным при предъявлении словосочетаний с числительными.

Так, числительное «один» согласуется с именами существительными, а числительные «три», «пять» могут использоваться только в структуре словосочетаний, имеющих другой вид связи — управление, поскольку требуют от зависимого слова определенного падежа.

В дошкольном возрасте детям предъявляется в основном материал, в котором в устной речи достаточно четко можно различить наличие грамматической связи между словами. Поэтому не стоит без специального обучения требовать от дошкольников согласования в среднем роде существительных и прилагательных, а также глаголов прошедшего времени, поскольку именно эти окончания, кроме ударных, подвергаются фонетической редукции и не очевидны ни при произнесении, ни при восприятии.

В подобных случаях, определить, есть ли у ребенка понятие о среднем роде и возможность лингвистически оформить связь согласования, рациональнее использовать согласование существительных с притяжательным местоимением «мое». Другое требование к отбору имен существительных.

При отборе языкового материала необходимо учитывать очевидность грамматических признаков у главных слов в словосочетаниях.

Существует несколько способов выражения категории рода у имен существительных.

Образование форм родительного падежа имен существительных в единственном и множественном числе.

Логопед показывает предметные картинки с изображением различного количества предметов, ребенок называет их. Затем логопед убирает картинку, на которой несколько предметов, и осторожно побуждает ребенка сказать слово, стоящее в родительном падеже множественного числа:

1) шар — шара — шаров;

2) окно — окна — окон.

Согласование прилагательных с существительными единственного числа в роде.

Например: шар — голубой; чашка — голубая; платье — голубое.

Согласование числительных «два» и «пять» с существительными: дом, жук, ведро, рыбка, шар, вишня, огурец, яблоко, крыша, ботинок, шапка, арбуз.

Образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами.

Логопед использует предметные картинки с изображениями предметов разной величины:

1) стол — столик — ложка — ложечка;

2) окно — окошечко — кровать — кроватка.

Образование прилагательных от существительных

Дается задание: «Стол из дерева. Какой стол?» и логопед сам отвечает: «Деревянный», и далее предлагает ребенку следующие словосочетания: шуба из меха — (меховая) стаканчик из бумаги — (бумажный), мяч из резины — (резиновый) кувшин из стекла — (стеклянный).

Для исследования уровня грамматической стороны речи в младшем дошкольном возрасте преимущественно отбираются слова первого типа, а для более взрослых детей можно использовать слова второго и третьего типов, поскольку у детей шире опыт общения, в результате которого происходит усвоение нормативных грамматических единиц. Однако если ребенок считает, что девочку зовут Леня, это еще не означает наличие аграмматизма, просто у ребенка нет знакомых с этим именем, и поэтому он не знает его адекватного способа употребления. В качестве материала для заключения о состоянии грамматического строя могут быть использованы только системные регулярные ошибки, а не отдельные оговорки. Навык согласования в самостоятельной речи может быть исследован в процессе манипулятивной или игровой деятельности ребенка.

Например: «Это какой кубик? Это какая пирамидка? Тебе не хватает какого кубика? Каким кольцом мы должны закончить пирамидку?»

Или в процессе использования специально подобранных картинок «Рассмотри картинку и скажи, какая, какой, какое, какие?» Согласование имен прилагательных с именами существительными в падежах исследуется в дошкольном возрасте только в границах категории единственного числа. С этой целью можно применять подстановочные упражнения (Договори), а также ответы на вопросы.

При исследовании пассивной грамматики, как правило, используется картинный материал. Это серии картинок, на которых изображены разные предметы, имеющие одинаковый цвет или объекты, выполняющие одно и то же действие. Например: синий карандаш, синяя книга, синее ведро, синие кубики.

Детям предлагается сыграть в «Угадайку», но перед этим надо потренироваться в умении отгадывать задуманное логопедом. Для этого сначала логопед четко, в несколько замедленном темпе произносит словосочетания по одному, выделяя голосом окончания в их орфографической форме, и просит ребенка внимательно вслушиваться в предъявляемый материал. Можно попросить ребенка произносить отраженно эти словосочетания. Таким образом, каждое из словосочетаний повторяется 3–4 раза. Затем логопед просит ребенка угадать и показать на картинке, что он задумал, и называет прилагательное или глагол в нужной форме. Чтобы исключить случайность совпадения в ответах детей, каждая из картинок загадывается 2–3 раза в случайном порядке.

Детям старшего дошкольного возраста, имеющим незначительные отклонения в формировании грамматического строя речи, предлагают более сложное задание корректорского типа — прослушать словосочетание и исправить ошибки, если они есть. При этом требуется некоторое обучение ребенка, в ходе которого его учат ориентироваться прежде всего на звуковые показатели грамматических категорий, а затем зачитывают материал для аудирования, четко проговаривая окончания. Кроме согласования, как мы уже упоминали, исследуется состояние навыка управления. В словосочетаниях, в которых связь осуществляется по типу управления, главное слово требует от зависимого слова определенной грамматической формы. Так, если зависимое слово выражено именем существительным, то оно должно стоять в определенном падеже. Различают управление беспредложное и предложное. Во втором случае связь реализуется за счет использования предлога и падежного окончания. Поэтому иногда такую связь называют предложно-падежным управлением. Как правило, беспредложное управление оказывается относительно более простым, поэтому чем ниже уровень развития речи, тем больше проблем будет возникать с предложно-падежными конструкциями, чем выше уровень, тем меньше аграмматизмов мы будем отмечать в беспредложном управлении. Состояние беспредложного управления выявляется в ходе исследования связной речи и уровня сформированности навыка построения и оформления предложения.

Однако иногда возникает необходимость более подробно изучить возможности связывать слова в словосочетания, построенном по типу управления. Эти тесты, как правило, направлены на исследование не только синтаксиса, но и системы словоизменения, которой владеет ребенок.

Обследование проводится с дошкольниками в виде игры. Лингвистический материал отбирается в соответствии с возрастом и речевыми возможностями обследуемого с учетом онтогенетических закономерностей формирования системы словоизменения. Для детей с низким уровнем сформированности языковой системы предлагается материал следующего характера: винительный падеж объекта (вижу стул, взял кофту), творительный орудийности (резать ножом, пилить пилой), родительный отсутствия (нет папы, нет стула), дательный адресата (дать зайцу, показать маме).

Для детей дошкольного возраста предлагается более разнообразный материал, включающий использование имен существительных множественного числа в косвенных падежах. Для исследования понимания беспредложного управления полезно использовать тесты по изучению трудностей понимания логико-грамматических структур, предлагаемых А. Р. Лурия, но с обязательной адаптацией речевого материала к возможностям дошкольников. Так, задание на выявление понимания значения орудийности (показать карандаш — ключом, ключ — карандашом и т. д.) можно предъявлять дошкольникам в неизменном виде, а вот тест на выявление понимания родительного принадлежности (отец брата и брат отца) лучше заменить чем-то более доступным для понимания ребенка дошкольного возраста, например, где хозяин велосипеда, а где велосипед хозяина. Освоение предложно-падежного управления создает для детей с проблемами в развитии речи большие трудности, так как при освоении этих конструкций должны быть сформированы определенные предпосылки как на невербальном, так и на вербальном уровнях. Однако в дошкольном возрасте, как свидетельствует научная литература, предлоги в качестве самостоятельных слов детьми без специального обучения не осознаются. Значение всей предложно-падежной конструкции воспринимается как единое целое. Дети с нормой речевого развития на интуитивном уровне осознают наличие определенного предлога как маркера пространственной ситуации, а дети с системным недоразвитием речи предлоги в их обобщенной фонемной форме не выделяют. Для этих дошкольников два словосочетания: положи книгу стол и положи книгу в стол, — обозначают одну и ту же предметную ситуацию. Поскольку при произнесении предлог редуцируется и не звучит явно, ребенок интерпретирует инструкции как абсолютно идентичные. Обследование активной грамматики, как правило, проводится на материале пространственных предлогов, условно выделяемых в несколько групп, в соответствии с последовательностью их становления в онтогенезе:

1) в, на, под;

2) с, из, над;

3) к, от, из-за, из-под;

4) за, перед, между, через, около.

Исследование состояния предложного управления у детей младшего и среднего возраста проводится в процессе игры или манипуляции с предметами, причем более подробно изучаются две первые группы предлогов. При обследовании детей старшего дошкольного возраста изучают состояние трех групп предлогов. В качестве основы для обследования используются картинки. А вот детей, поступающих в школу, уже проверяют по всему массиву пространственных предлогов.

Очень важно отметить, что в ряде случаев один и тот же предлог, в зависимости от его значения, может быть использован с различными падежными окончаниями. Например, предлог «в» в значении местоположения объекта сочетается с предложным падежом имени существительного (в столе, в коробке), а в значении направления движения — с винительным (в стол, в коробку). Поэтому в процессе обследования детям задаются вопросы: «Где лежит?», «Куда положили?», «Откуда взяли?» и проч. При этом обращается внимание не только на адекватное употребление предлогов, но и на правильное использование падежных окончаний. Если ребенок правильно использует предложное управление, то исследовать состояние его понимания необязательно. А вот если он затрудняется в употреблении предложно-падежных конструкций, тогда необходимо изучить состояние рецептивных навыков. И для этого детям в первую очередь предлагаются те предлоги и те конструкции, при использовании которых ребенок испытывал наибольшие затруднения. С этой целью используется моделирование предметной ситуации, в которых объекты манипуляции остаются неизменными, например книга и ручка. Ребенка просят показать, когда так говорят: ручка на книге, ручка под книгой, ручка над книгой, ручка с книги и т. д. При этом необходимо свести к минимуму подсказку в виде глагола для того, чтобы проверить, насколько ребенок понимает значение предлогов. Для детей старшего дошкольного возраста можно заготовить серию картинок, на которых изображены одни и те же объекты в различных пространственных соотношениях. Для того чтобы выявить уровень сформированности навыка понимания падежных конструкций, детям старшего дошкольного возраста предлагается выполнить корректорскую пробу, «призвав на помощь» Незнайку, Буратино или еще какого-нибудь сказочного шалопая. «Послушай, — говорим мы ребенку, — правильно ли сказал Незнайка: «Книга лежит на шкаф»?» Для того чтобы убедиться в том, что у ребенка в пассивной грамматике имеется данная конструкция, достаточно ограничиться ответами «правильно» — «неправильно», не требуя от ребенка проговаривания правильного варианта. Однотипный материал должен быть предъявлен ребенку в разных вариантах несколько раз, для того чтобы избежать случайных совпадений. В ходе исследования синтаксиса логопед выясняет состояние навыка словоизменения в целом, отмечая количество и качество аграмматизмов в речи ребенка. Однако будет рациональным специально проверить навыки образования некоторых грамматических форм с целью выявления состояния языковой способности ребенка и наличия первичной речевой недостаточности. При обследовании словоизменительных и словообразовательных навыков логопеду необходимо исключить из перечня языкового материала супплетивные формы, у которых корневые части не совпадают, например: ребенок — дети, хорошо — лучше, корова — теленок. Эти формы относятся к обследованию лексического запаса, поскольку заучиваются как готовые единицы. Обследование состояния пассивной грамматики проводится в тех случаях, когда ребенок демонстрирует невозможность образования новых форм или слов в процессе обследования активной грамматики. В качестве текущего контроля за процессом понимания словообразовательных форм и конструкций можно попросить ребенка объяснить, когда так говорят, или составить предложение (словосочетание) с данным словом. Например, «когда можно говорить «глаза», а когда лучше сказать «глазки», «составь словосочетания со словами «медведь» и «медвежонок».

При грубом недоразвитии речи у ребенка в активной грамматике резко ограничен набор грамматических средств, поэтому при обследовании этих детей рационально использовать специальный дидактический материал, рассчитанный на проверку понимания наиболее простых грамматических категорий: числа, рода, времени, некоторых падежных форм и конструкций. Используются инструкции типа «Покажи, где (на какой картинке) карандаш, а где карандаши», «Покажи, на какой картинке бегут, а на какой бежит», «Дай кубики. Дай кубик» и т. д. В ходе исследования лексико-грамматической стороны речи рекомендуется вести протокол обследования, куда заносятся данные о предъявленном материале, о том, с каким материалом ребенок справляется, а с каким нет, фиксируются ошибки, выставляется балл.

Оценка уровня грамматической стороны речи проводится по показателям грамматического строя:

1) тип предложения: отсутствует, назывное, простое нераспространенное, простое распространенное, сложносочиненное, сложноподчиненное, с однородными членами, осложненное причастными и деепричастными оборотами;

2) используются разнообразные виды предложения адекватно замыслу;

3) развернутость предложения (длина в среднем);

4) степень выраженности аграмматизма при его наличии: отсутствие грамматических форм, начатки грамматического оформления, использование отдельных грамматических форм (каких?), грубый аграмматизм, негрубый аграмматизм, отдельные аграмматизмы (какие?), неустойчивые ошибки;

5) уровень проявления аграмматизма: словоизменение, словообразование, синтаксис;

6) характер аграмматизма: отсутствие грамматических средств, смешение моделей, гипергенерализация, нарушение порядка слов в предложении, пропуски (замены, смешения) предлогов, др.

После выполнения всех заданий, направленных на выявление уровня грамматической стороны речи у ребенка, подсчитывается суммарная оценка. Высшая оценка 50 баллов, что соответствует высокому уровню. 30–40 баллов — средний уровень развития, и низкий уровень — это суммарная оценка менее 30 баллов.
ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗВУКОВОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ 

В усвоение звуковой системы входят процесс развития правильного произношения звуков и фонематического звука. В конце первого года жизни ребенок начинает овладевать фонематическим составом речи, а в дошкольном возрасте ребенок уже овладевает всеми звуками родного языка. Для усвоения звуков у ребенка имеется сенсорное восприятие — фонематический слух. Фонематический слух позволяет воспринимать на слух звуки, дифференцировать их и обобщать в словах. Обычно фонематический слух бывает сформирован у детей уже в возрасте 1-го года 7 месяцев. В этом возрасте ребенок отчетливо различает звук, произнесенный взрослым и звук, произнесенный им самим, также он уже способен различать на слух особенности фонематической речи. Хотя слова, которые он уже произносит, еще бывают недостаточно точными, но различать звуковую гамму в полном объеме ребенку в этом возрасте по силе. Впоследствии происходит формирование более тонкой звуковой гаммы, а также дифференцировка звуковых образов и отдельных звуков. Предметом пристального внимания ребенка является фонематическая сторона речи. Но не всегда возрастные особенности звукопроизношения детей младшего возраста следует расценивать как физиологические особенности речи.

Известно, что у ребенка примерно до 5 лет еще недостаточно развита подвижность артикуляционного аппарата (артикуляционная моторика) и недостаточно сформировано фонематическое восприятие.

В дошкольном периоде у ребенка появляется осознание норм произношения звуков, он также следит за правильностью звукового произношения слов. В это период его можно начинать готовить к школьному обучению.

При исследовании звуковой стороны речи у детей необходимо проводить анализ слухового внимания.

Для всех возрастных групп приемы исследования слухового внимания примерно одинаковы.

Пример

Задание № 1. Показать, какая игрушка прозвучала: барабан, флейта, гармоника. Перед ребенком выставляются звучащие игрушки, ребенку предлагается закрыть глаза или отвернуться, логопед вызывает звучание какой-либо одной игрушки, повернувшись, ребенок показывает, что звучало. Если ребенок выполняет это задание, ему предлагается определить звучание определенной игрушки среди 4–5 звучащих ранее игрушек.

Задание № 2. Определить направление звучания предмета или игрушки. Первый прием: позади ребенка специалист звенит в колокольчик вверху, внизу, справа, слева, а ребенок показывает рукой направление звучания или называет словом, если владеет речью.

Второй прием: ребенку закрывают глаза, специалист-логопед отходит в любом направлении от ребенка и звенит колокольчиком или ударяет в барабан, ребенок показывает, откуда он услышал звук.

Третий прием: определить, что слышится из-за ширмы: звук льющейся воды из стакана в стакан, шуршание бумаги — тонкой, плотной; разрезание бумаги ножницами; звук упавшего на стол карандаша, ключа и т. д.

При исследовании слухового внимания следует отметить ошибки в восприятии услышанного: неправильное называние или показ звучащего инструмента; неумение определить направление звучания.

Задание № 3. Определить музыкальный слух.

При исследовании музыкального слуха испытуемому ребенку предлагается спеть один куплет из знакомой песни без музыкального сопровождения, а затем повторить пение куплета уже с музыкальным сопровождением. При этом отмечается: музыкальный слух абсолютный, относительный или не развит.

При исследовании музыкального слуха можно также определять и восприятие ребенком музыки, наличие у него звуковысотного, тембрового, динамического слуха, ритмического чувства и певческих данных.

Кроме слухового восприятия, при исследовании звукопроизношения необходимо провести осмотр и изучить данные строения и двигательных функций артикуляционного аппарата (губ, зубов, челюстей, нёба, языка). Некоторые дополнительные данные может предоставить исследование двигательных функций мимических мышц.

При оценке особенностей строения органов артикуляции особенно аккуратными необходимо быть при анализе размеров органов артикуляции. Известно, что одной из причин механической дислалии может быть увеличение или уменьшение размеров губ, языка. Если определяется наличие «большого» языка, увеличенных или очень узких губ, то, прежде всего, необходимо учитывать, является ли это изменение в размерах настолько отличающимся от нормы, что это препятствует формированию правильного произношения фонем русского языка или нет. Очень часто происходит смешение двух позиций: язык большой и язык малоподвижный.

Изменение размеров органов артикуляции должно быть выражено в такой степени, чтобы это порождало дефекты звукопроизношения, например губных звуков при патологических размерах губ.

Обычно не существует единой нормы в отношениях оценки органов артикуляционного аппарата. При обследовании двигательных функций артикуляционного аппарата существует целый набор базовых упражнений. После исследования делается вывод: строение артикулярного аппарата без особенностей; без отклонений в строении. При этом следует также оценить размер, целостность артикулярного аппарата, отклонения в строении, которые могут обусловливать дефекты звукопроизношения.

Исследование звуковой стороны речи проводится по показателям: собственно звукопроизношение, дифференциация звуков, темп и плавность речи, сила голоса, дикция, речевое дыхание, а также интонации при высказывании.

При исследовании динамической стороны речи необходимо отметить следующее:

1) темп речи: нормальный, ускоренный, замедленный;

2) ритм: нормальный, аритмия, правильность употребления пауз в потоке речи;

3) интонация (употребление основных видов интонации): повествовательная, вопросительная, побудительная.

Для исследования следует предложить ребенку прочитать стихотворение или повторить за логопедом фразы, сказанные с разной интонацией. Например: «Саня катается на санках», «Ты хочешь конфету?», «Возьми машинку», «Ой! Мяч упал!»

При обследовании состояния дыхательной и голосовой функции следует отметить тип дыхания: грудное дыхание, диафрагмальное дыхание, брюшное дыхание или смешанное дыхание.

Выявляется также и объем, продолжительность речевого выдоха: для детей до 5 лет — на 2–3 слова, для детей старше на 3–5 лет — на выдохе. Дается характеристика голоса по следующим параметрам: сила голоса (нормальный, громкий, чрезмерно тихий), высота (низкий голос, высокий, смешанный, нормальный), тембр (монотонный голос, наличие или отсутствие носового оттенка).

Проведение исследования желательно делать в процессе деятельности ребенка, а также в совместной работе с логопедом.

В качестве дефектов звукопроизношения рассматриваются:

1) отсутствие звука; искажение звука;

2) замены звуков (устойчивые или неустойчивые);

3) смешения звуков (устойчивые и неустойчивые).

При наличии пропусков звуков, их замен или смешений обязательно проводится углубленное обследование фонемо-различения.

При исследовании состояния звуковой стороны речи определяется уровень, на котором звукопроизношение сформировано недостаточно: в самостоятельной или спонтанной речи; на специально отобранном материале (в словах, слогах) под контролем сознания; изолированное произнесение. Важно проверить, как ребенок произносит звуки не только в отдельно взятых словах, но и во фразовой речи. С этой целью применяются различные методики с набором предметных и сюжетных картинок, в названиях которых проверяемые звуки находятся в разных позициях.

1. Методика изучения уровня звуковой стороны речи. Дается задание произнести за логопедом гласные звуки:

[а], [о], [у], [ы], [и], [э]; согласные звуки: свистящие — [с], [с'], [3], [3'], [ц]; шипящие — [ш], [ж], [ч], [щ]; сонорные звуки: ротовые — [л], [л'], [р], [р']; носовые — [м], [м'], [н], [н']; йотированные звуки — [я], [е], [е], [ю], [й]. Исследование проводится по логопедическому альбому: на материале предметных картинок, слогов, слов разной структуры, словосочетаний, фраз стихотворного текста.

При этом исследовании следует отметить отсутствие, замену или искажение звука.

2. Методика выделения звука на фоне слова.

Дается задание: «Какой звук ты слышишь в слове «сад?» (выделяемый ребенком звук логопед произносит интонированно) «в слове «зубы»? в слове «отец»? в слове «шуба»? в слове «жук»? в слове «мяч»? в слове «щетка»? в слове «лапа»? в слове «рак?».

3. Методика определение места звука в слове.

Дается задание ребенку: «Где ты слышишь звук [с] в слове «сани», в начале или в конце?». Целесообразно положение звука обозначить словами «в начале», «в конце», поскольку ребенок может забыть эти слова, в то же время правильно определяя местоположение звука. С помощью этой инструкции проверяется, как ребенок владеет этим видом анализа в отношении всех согласных звуков.

И только после этого можно инструкцию изменить: «Где ты слышишь звук [с] в слове «косы?», но уже не называя слово «в середине». Или «Где находится звук [з] в слове «возы»? звук [ц] в слове «боец»? звук [ш] в слове «мыши»? звук [ж] в слове «жук»? звук [ч] в слове «кочка»? звук [щ] в слове «ямщик»? звук [р] в слове «мурка»? звук [л] в слове полка»?».

Необходимо при исследовании так подбирать слова, чтобы в них отсутствовали звуки, более сложные по артикуляции, нежели проверяемый звук.

4. Методика определения последовательности звуков в слове. Дается задание: «Какой звук ты слышишь в начале слова «с-сумка»?» Ответ ребенка: «[с]». «Какой звук ты слышишь после звука [с]: «с-у-мка?». Ответ ребенка. «Какой звук ты слышишь после звука [у]: «су-м-ка?». Ответ ребенка. «Какой звук ты слышишь после звука [м]: «сум-к-а?» Можно несколько задержать смычку при произношении звука [к].) Ответ ребенка. «Какой звук ты слышишь после звука [к]: «сумк-а?» Ответ ребенка.

5. Методика определение количества звуков в слове. Ребенку дается задание произнести слова из 2–5 звуков.

Инструкция: «Сколько звуков в слове «рак?».

При исследовании следует все произносимые звуки в предлагаемом слове интонировать последовательно, проговаривая слово в медленном темпе.

Также определяется количество звуков в слове «лак», «сам», «жучок», «корка», «полка», «камыш», «забор» и т. д.

6. Методика проведения фонематического синтеза. Ребенку предлагаются слова из 3–5 слов с сохранной звуко-слоговой структурой. При этом слова произносятся с небольшой паузой. Например, «Послушай звуки, они разбежались (или поссорились), поставь их рядом (или «подружи»), чтобы получилось слово: [с], [о], [к]; [к], [а], [ш], [а]; [б], [у],

[л], [к], [а]».

Далее проверяется фонематический синтез на словах с нарушенной звуко-слоговой структурой: «Послушай необычное слово, ни на что не похожее, потому что звуки в нем поменялись местами. Ты поставь их правильно, и получится знакомое тебе слово: т, о, р (к, а, у, р; п, о, т, ч, а)».

7. Методика изучения фонематического представления. Ребенку предлагается подобрать слово с определенным звуком. При этом логопед соблюдает последовательность звуков, сохранных в произношении нарушенных.

Задание № 1. «Назови слово со звуком [м] ([б], [в], [н], [т], [д], [к], [г], [а])». Затем: «Назови слово со звуком [с]» ([3], [ц],

[ш], [ж], [ч], [щ], [л], [р]).

Во время такого обследования не рекомендуется давать задания на сочетание анализа и фонематические представления типа: «Подбери слово со звуком [С] в начале слова». Подобные задания используются в коррекционной работе после того, как дети обучены всем видам простого и сложного фонематического анализа.

Задание № 2. Перед ребенком раскладываются предметные картинки, в названиях которых имеются оппозиционные звуки, например, [С] — [3] (сумка, забор, сок, лиса, зубы, коза, лес, роза, нос, автобус, зонт и т. д.), ему предлагается разложить эти картинки на две группы: в одну — картинки, в названиях которых есть звук [С], в другую — со звуком [3].

8. Методика воспроизведения слоговой структуры слова и звуконаполняемость слова.

Задание № 3. Ребенку предлагается повторять за логопедом следующие слова (ответы ребенка записываются): «машина» — «встреча» — «снеговик» — «телевизор» — «сковорода» — «картина» — «аквариум» — «водопроводчик» — «лекарство» — «милиционер» — «пшено» — «простокваша».

9. Методика исследования слоговой структуры слова. Даются слова слоговой структуры: простой и сложный —

«паук» — «канава», «лапа» — «ласты», «ноты» — «ванна» и т. д. В каждом слове исследуется произношение по слогам и отмечается характер искажения: сокращение числа слогов, упрощение слогов (при стечении согласных опускается один из согласных звуков), уподобление слогов, добавление числа слогов, перестановка слогов и звуков внутри слога и слова.

Для выявления негрубых нарушений слоговой структуры слова предлагаются для повторения следующие предложения: «Петя пьет горькое лекарство», «На перекрестке стоит милиционер», «Космонавт управляет космическим кораблем», «Ранней весной прилетают перелетные птицы» и др.

Выявление уровня состояния звуковой стороны речи позволяет специалисту, логопеду в дальнейшем прибегать к более точной коррекции дефекта речи.

Например, если у ребенка звук недостаточно автоматизирован (отмечается дефектное произношение только в самостоятельном высказывании).

При оценке состояния звукопроизношения оцениваются нарушения, выявленные: при произнесении изолированных звуков; при контролируемом произнесении звуков; в спонтанном общении. При этом указываются звуки, имеющие дефектное произношение; характер нарушения звуковой стороны речи: искажения (какие), замены (какие), смешения (какие); устойчивый или неустойчивый характер проявления недостатков и с чем это может быть связано. Состояние фонематического восприятия может быть: сформировано; не сформировано (указать, какие звуки, по каким признакам смешиваются, устойчивый или неустойчивый характер смешения, какие факторы ухудшают различение оппозиционных звуков).

Фонематическое восприятие может страдать в совокупности с дефектами звукопроизношения, но в ряде случаев встречаются самостоятельные проявления фонематического недоразвития при благополучном формировании остальных сторон речи. В то же время недоразвитие фонематического восприятия является одним из ведущих факторов риска возникновения дислексии и дисграфии в процессе школьного обучения. Поэтому обследование фонематического восприятия является обязательным разделом обследования речи детей дошкольного возраста и особенно предшкольного возраста. Как правило, обследование начинается с того, что детям предъявляются для отраженного проговаривания ряды слогов, содержащие оппозиционные согласные, которые они умеют произносить. Для детей младше 5–5,5 лет предлагается прослушать и воспроизвести 2 слога, детей старше 5,5 лет — 3. Количество слогов в каждом случае зависит от уровня развития речи ребенка. В эти слоги включаются согласные, которые наиболее часто страдают на письме, противопоставленные по признакам:

1) звонкость — глухость (на примере взрывных губных согласных «п» — «б»); мягкость — твердость (на примере носовых согласных «м'», «м»);

2) место образования (на примере взрывных «б», «д»);

3) место и способ образования (на примере аффрикат «ц», «ч», «щ»).

Аффрикаты предъявляются в слогах для различения их между собой и с их составляющими. В обследование включаются прямые слоги, в которых представлено чередование этих согласных, причем чередование пары дается несколько раз, каждый раз в ряду слогов меняется порядок их следования. Тестирование проводится в виде игры. Ребенок садится таким образом, чтобы ему не было видно артикуляции логопеда. Если при обследовании ребенок видит лицо говорящего, то специалист-логопед должен при выполнении данного теста использовать экран, скрывающий артикуляцию. Ребенку предъявляются слоги чуть в более замедленном темпе по сравнению с разговорной речью, четко произнося их, не утрируя, голосом средней громкости, и он должен повторить ряды слогов в точном соответствии с образцом только после того, как логопед закончит произносить этот ряд. Не допускается сопряженное проговаривание рядов. В случае появления затруднений проводится специальное тестирование по выяснению возможных причин появления ошибок. С этой целью условия предъявления материала могут быть изменены по нескольким параметрам. Например, если это возможно, уменьшено количество слогов в ряду до двух; изменены скорость, громкость произнесения; увеличен уровень контроля и мотивации. Влияние этих факторов на качество воспроизведения рядов может свидетельствовать о несформированности произвольной деятельности у ребенка. Неизменно плохое качество воспроизведения, как правило, указывает на несформированность фонематического слуха первичного генеза. При грубо выраженных недостатках различения оппозиционных фонем на десемантизированном материале можно предложить ребенку идентификацию слов, различающихся оппозиционными согласными («том» — «дом», «мал» — «мял», «дочка» — «бочка», «цвет» — «свет» и др.). При проведении данного обследования можно использовать предметные картинки (парные и непарные) или предложить ребенку выполнять задание по описанию семантики слов через составление словосочетаний, предложений, коротких текстов.

Для детей, имеющих отклонения в формировании произносительной стороны речи, видоизменяется набор оппозиционных звуков. Наряду с вышеперечисленными парами детям предлагается различение тех оппозиционных звуков, которые пропускаются, смешиваются и заменяются в их собственной речи. Поэтому в задание может включаться различение свистящих и шипящих звуков, «р» и «л». Кроме того, внимательному изучению подвергается более широкий спектр звуков, противопоставляемых в русском языке по признаку звонкости-глухости («б» — «п», «в» — «ф», «с» — «з», «ш» — «ж» и другие, а также их мягкие варианты), по признаку мягкости — твердости, по месту и способу образования. Такое подробное изучение необходимо, чтобы специалист-логопед мог осознать, насколько дефекты произносительной стороны коррелируют с дефектами восприятия. Это поможет в дальнейшем построить коррекционную работу адекватно дефекту ребенка, с целью предотвращения проблем формирования письменной речи в процессе обучения. При заполнении протокола и речевой карты логопед отмечает все пары звуков, которые ребенок различает недостаточно четко, а также и условия, способствующие повышению качества различения, если они есть.

У детей предшкольного возраста состояние фонематического анализа изучается через возможность услышать наличие (отсутствие) звука в слове. Ребенку предлагается классифицировать материал с точки зрения наличия в слове того или иного звука. При этом может изучаться возможность выделения одного звука или пары, как правило, оппозиционных звуков. Данный тест имеет несколько уровней сложности.

Наиболее сложное задание такое, при котором ребенок работает с картинками молча.

Ребенку дается набор картинок, в названиях которых содержатся определенные звуки, и предлагается разложить эти картинки на соответствующие группы. В ходе выполнения упражнения у детей активизируются внутренние представления об образах слов.

Менее сложное задание аналогично первому, но ребенку разрешается проговаривать вслух названия картинок, прежде чем он определит, к какому классу оно относится. В этом задании реализуется сочетание артикуляторных кинестезии и слуховых образов слов.

Более простое задание для ребенка, — это совместная работа с логопедом. Ребенок берет картинку в руки, ее название сначала четко проговаривает логопед, а затем проговаривает ребенок, после чего пытается определить место данного слова в классификации. В этом тесте активизируется речеслуховой и речедвигательный анализаторы.

При дальнейшем упрощении задания ребенку предлагается материал для аудирования: он слушает вербальный материал и с помощью условного знака (хлопок руками, подпрыгивание на месте, указание на материализованную опору) отмечает те слова, в которых слышит заданный звук. Аналогичное задание, направленное на выявление дефектной модальности (анализатора), предполагающее наиболее низкий уровень сложности, состоит в том, что ребенку предоставляется возможность отраженного проговаривания предлагаемых слов.

Обследование звукопроизношения проводится и у детей школьного возраста при выявлении причин недостатков письменной речи.

При этом обследование звукопроизношения направлено на выявление некоторых фактов взаимосвязи замены и смещения согласных в устной и письменной речи. Важно проводить исследование качества звукопроизношения и в спонтанной связной речи, и при отраженном проговаривании текстов, насыщенных различными оппозиционными звуками. Одним из эффективных приемов выявления произносительных затруднений оказывается проговаривание скороговорок, которое решает несколько задач обследования — определение состояния фонематического восприятия и выявление уровня сформированности звукопроизносительных навыков. Обследование слоговой структуры проводится только в том случае, если у ребенка отмечаются ошибки подобного характера в письменных работах или устных ответах. Для тестовых заданий у школьников отбираются слова сложной слоговой структуры, в том числе и такие, в которых содержатся оппозиционные по акустическим или артикуляционным признакам звуки. Слова могут отбираться как знакомые, например «регулировщик», и незнакомые, например «абракадабра». При этом особое внимание уделяется особенностям воспроизведения стечений согласных (строители, шприц, пингвин), порядку следования слогов, а также сохранению общего количества слогов и акцентного контура. Слова предъявляются ученику, в основном, для отраженного проговаривания. Кроме слов, ребенку могут предлагаться словосочетания и предложения, насыщенные оппозиционными согласными. Для этого часто используют простые скороговорки и короткие стихотворения, например: «Шла Саша по шоссе», «На дворе трава, на траве дрова», «Ткач ткет ткани на платки Тане». При предъявлении скороговорок необходимо сначала убедиться, что ребенок понимает смысл отдельных слов и всей скороговорки в целом. Затем предложить ему проговорить это в медленном темпе, постепенно ускоряя его до разговорного, привычного ребенку.

Отдельные оговорки не служат диагностическими признаками.

При исследовании важно установить устойчивые трудности, которые испытывает ребенок и с которыми не может справиться без посторонней помощи.

Результаты исследования заносятся в таблицу, где знаком (+) отмечается правильное произношение, умение дифференцировать звуки, регулировать темп речи и дыхания; знаком (—) пропуск звуков, отсутствие их дифференциации, нарушения в регулировании темпов речи.

При замене звуков в соответствующей клетке указывается звук-заместитель.

Таблица 2

Уровень звуковой стороны речи у детей оценивается по трехбалльной системе.

В таблице приводятся примерные оценки звуковой стороны речи детей. Высокому уровню развития соответствует высший балл, равный 3; 2 балла — среднему уровню развития; 1 балл соответствует низкому уровню развития звуковой стороны речи детей.

Таблица 3
 
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ОСОЗНАНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ РЕЧИ 

В состав речевого развития детей дошкольного возраста, совместно с возрастанием практических навыков, как бытовых, так и общественных, входит осознание ими языковой действительности в процессе специально организованного обучения.

Изучение практического осознания элементов речи детьми обычно определяется на уровне анализа выделения слова, фонемного анализа и анализа предложения. При исследовании даются следующие задания.

1. Скажи одно слово.

2. Произнеси один звук. Сколько звуков в слове «дом»? Назови звуки в этом слове.

3. Скажи одно предложение. Сколько слов в предложении «Дети любят играть»? Назови первое слово, второе, третье.

При оценке результата высшая общая оценка составляет 7 баллов. Также ответы могут быть оценены: 1 балл — верные ответы, 0 баллов — неверные. Все результаты обследования заносятся в таблицу.

Таблица 4

Оценка в 7 баллов соответствует высокому уровню развития практического осознания элементов речи, 3–4 балла — среднему и меньше 3 баллов — низкому уровню осознания языковых элементов.

Обработка и интерпретация результатов исследования. На основе суммарной оценке всех сторон развития речи делается вывод об уровне речевого развития и готовности ребенка к обучению в школе. Проводя наблюдение за свободным общением детей можно сделать вывод об уровне их коммуникативных умений и об уровне коммуникативной стороны речи. В процессе наблюдения за их общением, игровыми моментами можно сделать вывод о характере общения между детьми, их инициативности, умении вести диалог, слушать собеседника, поддерживать беседу, понимать, о чем идет речь, ясно выражать свои мысли. Для изучения уровня связной речи используется методика «пересказа текста», т. е. ответы на вопросы по содержанию заданного текста. При исследовании необходимо давать небольшие по объему рассказы или знакомые сказки. Словарный запас определяется выявлением способности детей быстро подбирать наиболее точное слово, употреблять обобщающие слова.

С целью изучения грамматической стороны речи даются задания на конструирование различных грамматических построений или предложений, использующих особенности национального языка. Для исследования звуковой стороны речи можно использовать наборы предметов и сюжетных картинок. При этом следует проверять не только как ребенок умеет произносить звуки в определенных словах, но и как он произносит целые фразы. Желательно при исследовании использовать картинки, в названиях которых встречаются два дифференцированных звука («з» — «с», «ж» — «ш», «б» — «п», «г» — «к», «л» — «р» и др.). Хорошо использовать показ картинок, названия которых различаются лишь одним звуком («лак» — «рак», «мишка» — «мышка», «стол» — «стул», «рог» — «род» и т. д. Итоговые оценки изучения уровня развития речи разделяются на пять уровней: высокий, выше среднего, средний, ниже среднего и низкий уровень развития. По таким же категориям оценивается и уровень подготовки ребенка к школьному обучению. У детей дошкольного возраста возрастает период чрезвычайно важного развития уровня коммуникативных связей, практического осознания речи, изучения грамматической стороны речи. Изменяется значительно деятельность ребенка в этот период и также изменяются его отношения с окружающим миром. В преддошкольный период в основе его деятельности лежат сюжетно-игровые моменты, которые требует от него определенного и согласованного действия по правилам игры. Все возрастающая самостоятельность ребенка открывает нам его творческий потенциал. С ним уже можно проводить как трудовую, так и образовательную деятельность. На этом этапе своего речевого развития у ребенка появляются рассудительность, сообразительность, анализ и синтез. У ребенка возникает потребность сформулировать свой замысел в какой-либо деятельности, свои затруднения, рассуждения по плану их выполнения. Приобретая все новые знания, он способен участвовать в самых сложных заданиях, расширяет круг своего общения, а следовательно, и свой речевой уровень. Речь становится богаче и разнообразнее.

Таблица 5

Чем богаче и разнообразнее уровень развития речи, тем быстрее происходит формирование логической речи, т. е. связного высказывания, которое объединено и построено на основе одной мысли. У детей дошкольного возраста монолог и диалог сосуществуют достаточно хорошо. В свою очередь более развитая речь способствует решению более сложных задач и развитию разностороннего коммуникативного общения. Связная речь и уровень ее развития тесно связаны со всеми видами развития речи: словарным запасом, грамматической стороной развития, правильным звукопроизношением. Результаты исследования могут быть также оформлены в итоговой таблице.
КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД РЕЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 

Под принципами логопедической работы подразумеваются такие исходные положения, которые помогают проводить комплексную диагностику, логопедические исследования и воздействовать на дефекты речевого развития с целью их коррекции.

В основные принципы логопедической деятельности входят различные теоретические положения, которые помогают руководствоваться специалисту-логопеду на практике. Логопедическое воздействие строится на основе онтогенетического принципа, с учетом закономерностей и последовательности формирования различных форм и функций речи у детей. Логопедическое воздействие представляет собой целенаправленный, сложно организованный процесс, в котором выделяются различные этапы.

Каждый из них имеет свои цели, задачи, методы и приемы коррекции. Кроме того, логопедическая помощь носит дифференцированный характер в зависимости от ряда факторов: ведущих механизмов и симптомов речевых нарушений, структуры речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка.

Правильно разработанные теоретические принципы способны помочь как в диагностике, так и в коррекции различных речевых нарушений. Этот вопрос остается актуальным до сих пор, как в нашей стране, так и за рубежом.

В теоретической основе принципов диагностики и организации коррекционных методик речевых нарушений лежит учение о закономерностях компенсаторных и резервных возможностей ребенка, а также о движущих силах его речевого и психомоторного развития. Немалая роль в развитии теоретической логопедии принадлежит таким ученым, как Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, Д. Б. Эльконин, С. Л. Рубинштейн, А. В. Запорожец. Под влиянием основных теоретических принципов специалист-логопед должен уметь поставить перед собой необходимую цель, применить все новейшие диагностические методы и осуществить необходимую коррекцию речевого нарушения. Существуют несколько принципов комплексной диагностики в логопедии, главным из этих принципов является принцип комплексного подхода.

В первую очередь в комплексный подход диагностики входит принцип всестороннего тщательного обследования и оценки особенностей развития ребенка. Комплексная диагностика включает в себя целостный подход к ребенку, оценку уровня его социальной адаптированности и личностной целостности ребенка, а также всесторонний анализ психофизического и социального развития ребенка. Комплексный подход включает в себя и системное обследование с позиций специалистов разных профилей, анализ динамики психомоторного и физического развития ребенка.

Комплексный подход в диагностике всегда должен быть многоуровневым. Он начинается с профилактики перинатальной патологии нервной системы, адекватного поведения новорожденных уже на этапе родильного дома или отделений патологии новорожденных. Этот подход последовательно охватывает уровни развития сенсорных функций, психики, моторики и речи с первых месяцев жизни ребенка. В дальнейшем он предусматривает определение речевой, интеллектуальной, познавательной, эмоциональной, поведенческой деятельности ребенка, уровень овладения им различных навыков. Обязательным исследованием при комплексной диагностике считается исследование состояния зрения, слуха, двигательной сферы, психоневрологического и речевого статуса.

Для комплексной диагностики речевых нарушений, прежде всего, необходимы знания основных периодов речевого развития ребенка и темпов его формирования. Как известно, полноценная речевая функция возникает лишь при правильном динамическом развитии ребенка. Комплексное проведение диагностики речевых нарушений уже возможно в неонатальном периоде, т. е. в условиях роддома и отделений патологии новорожденных. Сведения о соматическом здоровье, состоянии нервной системы, органов чувств, возможной наследственной природе речевых нарушений очень важны при диагностике и определении коррекционного воздействия. У ребенка этапы речевого развития всегда взаимосвязаны между собой, они закономерно сменяют друг друга. Поэтому на всех этапах наблюдения за развитием ребенка, необходима постоянная обратная связь между всеми специалистами: неонатологами, неврологами, психиатрами, окулистами, сурдологами, психологами и педагогами.

Основной формой взаимодействия с этими специалистами служит передача любой информации, способствующей уточнению речевого диагноза. Осмысленный взаимообмен информацией между специалистами всегда помогает как диагностике, так и речевой коррекции на всех уровнях развития ребенка. Принцип комплексного подхода всегда имеет более высокую эффективность коррекции, исключает рецидивы заболевания, позволяет применять современные методики.

Принцип динамического изучения тесно связан с изучением основных закономерностей развития зрелого и незрелого (аномального) ребенка. Специфические закономерности развития и аномалии помогут в дифференциальной диагностике причин развития речевых нарушений. Принцип динамического изучения предполагает применение диагностических методик с учетом возраста обследуемого, выявление его потенциальных возможностей или по Л. С. Выготскому «зоны его ближайшего развития». Концепция Л. С. Выготского о наличие у ребенка двух уровней: «актуального» и «зоны ближайшего развития» ставит в центр внимания, как бы «завтрашний день развития» ребенка, что позволяет определять стратегию коррекционного воздействия в последующей деятельности ребенка. Эта коррекция «сверху вниз» носит опережающий, предвосхищающий характер. Ее главная цель состоит в достижении формирования речевого восприятия на опережение, т. е. то, что должно быть достигнуто ребенком лишь в ближайшей перспективе. При выработке тактики и стратегии при таком подходе очень важно не ограничиваться сиюминутными достижениями речевой коррекции, а видеть далеко идущую перспективу речевого и личностного развития ребенка.

Принцип качественного анализа данных, полученных в процессе педагогической диагностики и коррекции речевых нарушений, находится в тесной связи с принципом динамического изучения. Качественный анализ речевой деятельности ребенка включает в себя способы действий, характер его ошибок, отношение ребенка к экспериментам, а также к результатам своей деятельности. Качественный анализ полученных результатов при обследовании речи не противопоставляется учету количественных данных. Для качественного получения анализа необходимо использовать при диагностике целый набор диагностических методик, каждая из которых должна содержать несколько однотипных заданий. Необходимо проводить сочетание количественного и качественного подходов к анализу данных. Обычно качественные различия между аномальным и нормальным ребенком устанавливаются только при сопоставлении количественных показателей. Количественные и качественные различия выступают в тесной взаимосвязи. Эти показатели определяются на основе перехода количества в качество.

Качественная и количественная диагностики основных компонентов в процессе обучения: восприимчивости к помощи, способности к логическому переносу, активности в решении поставленных задач, позволяют не только определить структуру речевого дефекта, его этиологию, патогенез, но и сформулировать диагноз, выбрать оптимальную коррекционную методику, дать вероятностный прогноз.

Для разработки основ диагностики применяются два положения, сформулированные Л. С. Выготским. Одно из них состоит в том, что основные закономерности развития нормального ребенка сохраняют свою силу и при аномальном развитии, являются общими для обоих случаев. Вместе с тем Л. С. Выготский отметил и наличие специфических закономерностей аномального развития, что затрудняло взаимодействие ребенка с окружающими.

Принцип системного подхода получил довольно полное и глубокое изучение в исследованиях Л. С. Выготского. Он позволяет постепенно и последовательно внедрять знания, развитие навыков и умений коррегирующего порядка в практической деятельности.

При таком системном подходе коррегирующее воздействие проводится в несколько приемов, что позволяет ребенку быстрее усваивать знания с учетом его речевого восприятия, т. е. весь процесс идет от простого к сложному, от легкого к трудному, от известного к неизвестному. Придерживаясь этого принципа, специалист-логопед на базе предшествующего материала легко вводит новый, и обучение проходит плавным путем, не вызывает излишнего утомления.

Принцип последовательного подхода состоит в том, что обучение проводится по следующим этапам. Каждому этапу соответствуют свои задачи, методы и приемы исправления. Так, первый этап — подготовительный, второй этап — основной или тренировочный и 3-й этап — заключительный. На первом (подготовительном) этапе проходит подготовка обучаемого (настрой) к предстоящей работе, создается необходимый щадящий режим, проводится повторение предыдущих речевых упражнений.

На втором этапе проводится тренировка усвоения правильной речи, определяется поведение ребенка при использовании новой речи, а также вырабатывается и тренируется поведение детей при использовании новой или усложненной речевой формы и ситуации. На последнем, заключительном этапе проводится закрепление пройденного материала, подводятся итоги, делаются выводы по успехам обучаемого ребенка, дается задание на дом.

В принцип последовательного подхода также включается переход от совместных действий логопеда и ребенка к самостоятельной работе самого ребенка.

Деятельностный принцип — один из важнейших принципов коррекционного воспитания и обучения. В данном случае важно учитывать ведущую деятельность ребенка, проводить совместную работу с ним. В этом и заключается смысл деятельностного принципа.

Коррекционная работа при соблюдении этого принципа проводится в игровой, трудовой и интеллектуально-познавательной форме. Разным возрастам соответствует свой вид ведущей деятельности. В дошкольном возрасте это игра, с помощью которой обогащается словарный запас, развиваются лексическая, грамматическая формы речи, происходит формирование личности ребенка.

У детей школьного возраста ведущей деятельностью является учебная, которая служит основой для коррекции речевых нарушений.

Все принципы можно также разделить на психофизиологические, психологические и педагогические.

К психофизиологическим принципам относятся следующие принципы:

1) квалификации дефекта;

2) опоры на резервные (сохранные) структуры психофизического развития;

3) опоры на ведущие репрезентативные системы (каналы восприятия информации);

4) опоры на сохранные психической функции;

5) опоры на разные уровни организации психических функций;

6) контроля психической функции, так как только поток обратной связи обеспечивает своевременную коррекцию допускаемых в речи ошибок.

В методы психодиагностики включаются: метод наблюдения, проведение эксперимента, различные опросы, беседы, анкетирование, тестирование, интервью, проведение анализа продуктов деятельности, моделирование. К показателям качества диагностических методик относятся: достоверность, валидность, надежность, стандартизация.

Психологические принципы включают в себя: опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности человека; опоры на предметную деятельность; организации деятельности с опорой на программное обучение; учета личности человека, его индивидуальности;

К педагогическим принципам относятся:

1) целенаправленности педагогического процесса;

2) целостности и системности педагогического процесса;

3) гуманистической направленности педагогического процесса;

4) уважения к личности ребенка, в основе которого лежит и разумная требовательность;

5) опоры на положительные качества в человеке;

6) сознательности и активности в педагогическом процессе;

7) сочетания прямых и параллельных педагогических действий;

8) интеграции усилий ближайшего социального окружения. К этим принципам также относятся и такие педагогические приемы, как:

1) распределение нагрузки в соответствии с динамикой умственной работоспособности ребенка;

2) соразмерность помощи поставленной диагностической задаче и возможностям ребенка;

3) обеспечение успеха ребенка в результате выполнения каждого «шага» коррекции;

4) подкрепление мотивации достижения;

5) оценка способностей ребенка к различным действиям, размышлениям по аналогии.

Педагогический принцип сознательности и активности можно также рассматривать не только в плане познавательной деятельности ребенка, но и как воспитание эмоциональной волевой сферы.

С учетом эмоциональной стороны учебный материал должен создавать благоприятный фон, стимулировать положительные эмоции.

Другим, не менее важным принципом в логопедии является принцип индивидуального подхода.

Принцип индивидуального и дифференцированного подхода предполагает, что отбор заданий, их формулировки и наполнение вербальным и невербальным материалом должны соотноситься с уровнем реального психоречевого развития ребенка и учитывать специфику его социального окружения и личностного развития.

Исследование рационально следует проводить в направлении от общего к частному.

Первоначально выявляются дефекты в развитии речи ребенка, а затем эти проблемы рассматриваются пристальнее, подвергаются количественному и качественному анализу. Внутри каждого вида тестирования предъявление материала дается от сложного к простому.

Это позволяет ребенку закончить каждую пробу успешно, что создает дополнительную мотивацию и положительный эмоциональный настрой, которые, в свою очередь, повышают продуктивность и продолжительность обследования.

От продуктивных видов речевой деятельности необходимо переходить к рецептивным. Исходя из данного принципа, в первую очередь обследуются такие виды речевой деятельности, как говорение и письменная речь.

Письменная речь обследуется только у школьников, прошедших обучение и имеющих опыт написания подобных работ. При наличии диагностических признаков неблагополучия в продуктивных высказываниях или жалобах со стороны родителей следует проводить исследование по изучению состояния рецептивных видов деятельности.

Тщательное изучение каждого дефекта речи у ребенка позволяет выбрать коррекционную методику, строго применимую к данному ребенку в зависимости от его психоэмоциональных и речевых возможностей. В процессе занятий с таким ребенком необходимо первичное и динамическое наблюдение в процессе тренировки с ним.

Методики занятий следует проводить, учитывая адекватные индивидуальные и возрастные особенности. К таким методикам относятся игры (сюжетные, ролевые, дидактические и т. д.), соревнования в микрогруппах, присутствие родителей, специалистов различного профиля.

В качестве индивидуального подхода применяется и принцип разнообразия логопедических занятий. В этих занятиях следует проводить тренировки по воспитанию правильной речи и поведения в разнообразных условиях, в различных жизненных ситуациях, в присутствии родных и малознакомых людей.

Педагог-логопед должен сам являться образцом правильной речи, в занятиях использовать магнитофонные записи и пластинки с выступлениями мастеров художественного слова, пения и т. д. Во время занятий с ребенком не допускаются: суета педагога, раздражение, окрики, повышенный тон, передразнивание и передергивание слов. Логопедические занятия обязательно документируются с целью повышения их эффективности.

В педагогические принципы входит и принцип самостоятельной работы обучаемого для закрепления материала. Формы самостоятельной работы могут быть разными: это и домашние задания, и выступления в организованных коллективах, отработка темпов речи, составление рассказа по картинке и т. д.

Эффективность логопедического воздействия и положительная динамика в устранении речевого дефекта зависят от таких причин: от механизма возникновения речевого дефекта и его тяжести, от срока распознания и начала организации коррекционных мероприятий; от плановой и систематичной коррекции ликвидации речевого дефекта; от комплексного медицинского обследования и лечения; от сознательного и активного участия самого обучаемого и его родных; от тесного контакта со всеми специалистами, принимающими участие в лечении ребенка; от формирования познавательных и интеллектуальных способностей ребенка: от компенсаторных возможностей мозга.

К педагогическому воздействию можно отнести и принцип консультативно-методической работы с родителями и педагогами ребенка.

Целью этого воздействия является консультативная работа по созданию благоприятных условий обучаемого ребенка как дома, так и в детских образовательных учреждениях.

Консультативно-методическая работа включает в себя проведение бесед, лекций, консультаций, выступлений на радио, телевидение, в дошкольных и общеобразовательных учреждениях.

Такая деятельность включает в себя пропаганду логопедических занятий.

В своей работе специалист логопед должен широко использовать методы разъяснения, убеждения, внушения, обучения. Доступным языком следует разъяснить родителям, педагогам, детям причину дефекта речи, способ его устранения и необходимость терпеливой и настойчивой совместной работы.

Для улучшения деятельности специалиста-логопеду важно применять современные специальные пособия и методики. К таким методикам относятся методики диагностики психомоторного, эмоционального, сенсорного развития ребенка младенческого возраста (таблицы развития А. Гезелла, карточки развития Д. Лешли, шкалы Н. Бейли, шкалы двигательных умений Н. И. Озерецкого, описательная диагностика П. Массена, клинический метод Ж. Пиаже, доска Сегена, таблица Шульте, методика Пьерона-Рузера, корректурная проба Бурбона и др.). Исследование состояния памяти, зрительной и слуховой модальности проводится с помощью теста Мейли, воспроизведение визуальных репродукций Векслера, прогрессивные матрицы Равена, структура интеллекта Амтхауэра.

Диагностическими методиками считаются: тест зрительной ретенции Бентона, пробы на запоминание звуков или звукосочетаний, методика пиктограмм, методика опосредованного запоминания и др.). Состояние мыслительных операций классификации и группировки, сравнения, нахождение аналогий и вскрытие — закономерностей проводятся по методикам «Разрезные фигуры», «Классификация», «Формирование искусственных понятий», «Выделение существенных признаков», «Кубики Коса» и др. В практической деятельности необходимо применять общепринятые пособия и технические средства обучения: книги для чтения, сборники стихов, азбуки, географические карты, наборы пластинок, фланелеграф, сюжетные картины, корректофон Деражне, аппарат «Эхо», аппарат звукоусиления, магнитофон, компьютер.

В качестве пособий в логопедической работе служат игрушки, картинки, карточки, настольные игры, книги, таблицы по русскому языку. Пособия логопед использует в зависимости от той непосредственной задачи, которую он ставит перед собой в связи с характером нарушения, этапом работы, интеллектом и общим развитием ребенка. Одно и то же пособие может быть использовано как в целях обследования, так и в целях упражнения, создания тех или иных навыков. Внедрение новых информационных технологий — требование современности. Уже с малых лет наблюдается повышенный интерес ребенка к компьютеру. Возраст, с которого дети начинают изучать информатику, неуклонно снижается. Компьютер как будто был создан для логопедической работы. Этот универсальный инструмент ребенок рассматривает как игрушку; компьютер можно настраивать на каждого ребенка индивидуально, терпеливо реагировать на любые его действия, общаться с ним, обеспечивая ему деятельность в зоне его развития.

Кроме этого, с появлением компьютера на логопедических занятиях неприятные функции «контролера» за звукопроизношение, ребенка берет на себя компьютер, и тем самым снимается негативное отношение ребенка к замечаниям логопеда.

Компьютер становится посредником между логопедом и ребенком. Использование компьютера в обучении позволяет логопеду очень многое: разнообразить приемы коррекции звукопроизношения, значительно повысить интенсивность в работе по исправлению письменной речи благодаря высокой скорости обновления дидактического материала на экране и отказа от утомительного процесса переписывания текста.

Таким образом, основные принципы системы коррекционно-педагогической работы включают целый комплекс методик и предполагают раннее начало работы, поэтапное развитие нарушенных речевых функций, а также творчество, систематичность, последовательность, активность и наглядность.

Все принципы между собой тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Они широко используются в коррекционной работе, но обязательно с учетом компенсаторных возможностей и личностных особенностей детей, имеющих дизартрию; с учетом структуры дефекта, его этиологии, патогенеза. Перечисленные принципы педагогической диагностики и коррекции речевых нарушений являются научной основой и способствуют выбору наиболее оптимальных диагностических коррекционно-образовательных путей.
МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ 

В последние годы благодаря новейшим достижениям науки и практики созданы практические методики комплексного изучения уровня речевого развития детей. Новейшие диагностические методики помогают в исследовании психосоматического здоровья не только логопедам — дефектологам, но психоневрологам, психиатрам, неврологам, психологам и педагогам, работающим с детьми, имеющими нарушения зрения, слуха, отставания в развитии.

В соответствии с определенными требованиями были отобраны, адаптированы и модифицированы различные методики по диагностике и коррекции речи у детей. Эти методики отвечают всем требованиям работы с детьми: материал, подобранный в них доступен разным возрастным категориям, отличается большим разнообразием, игровыми моментами, строго дифференцируются по различию определения и коррекции речевого дефекта.

Для более полного уточнения и изучения уровня речевого развития детей в своей практической деятельности необходимо использовать «Схему системного развития нормальной детской речи», составленную по материалам А. Н. Гвоздева. Эта схема может быть использована в качестве эталона при определении закономерностей развития речи в нашей стане.

Все диагностические и коррекционные методики обычно предполагают системное воздействие, состоящее из нескольких этапов (блоков). Для каждого из них присущи свои задачи, цели, свои приемы, своя стратегия и тактика. Всего может применяться от трех до десяти этапов диагностического обследования.

Мы предлагаем выделить из них 5 этапов:

I этап — ориентировочный;

II этап — диагностический;

III этап — аналитический;

IV этап — коррекционный;

V этап — прогностический.

В первый этап входят следующие задачи: сбор анамнестических данных путем изучения медицинской и педагогической документации, опроса родителей или педагогов; выяснение запроса родителей по устранению характера дефекта; выявление индивидуальных особенностей ребенка путем беседы с ним, изучения его практических работ (рисунков, школьных тетрадей и т. д.).

В ходе изучения такой документации можно составить представление о проблемах, которые испытывает ребенок в процессе обучения, его индивидуальные типологические особенности.

При беседе с родителями или педагогами можно получить информацию о личности и характере ребенка, о стиле его взаимоотношений с окружающими, о его интересам и приверженностях.

При обсуждении возможных причин появления дефекта речи важно выявить стиль отношений в семье, в дошкольном или учебном учреждении.

Проведение ориентировочного этапа позволяет по возможности выяснить причину возникновения речевого дефекта, поставить перед собой задачу о применении всех необходимых диагностических методик по более полному раскрытию нарушения речи у ребенка, наметить предварительный план по коррекции выявленного нарушения.

Второй этап, собственно, включает в себя процедуру обследования речи ребенка.

Процедура изучения уровня речевого развития включает в себя следующие приемы логопедического исследования: состояние артикуляционного аппарата; состояние фонематического слуха; состояние звукопроизношения; характеристика устной речи (импрессивной и экспрессивной): словарный запас; грамматический строй языка, характеристика письменной речи, характеристика чтения.

Необходимо провести общий анализ структуры речи с точки зрения соотношения фонетических, фонематических и лексико-грамматических нарушений, а также сохранных сторон речи.

При этом обследовании логопед должен выяснить следующие моменты:

1) какие языковые средства сформированы у ребенка к моменту обследования;

2) какие языковые средства не сформированы у ребенка к моменту обследования;

3) характер несформированности языковых средств;

4) в каких видах речевой деятельности проявляются недостатки (говорении, аудировании, чтении, письме);

5) какие факторы влияют на проявление речевого дефекта. Общая диагностика проводится по показателям развития речи, сенсорики, двигательной активности (мелкой и грубой моторики), навыков самообслуживания, навыков общения, естественной мимики, наличия улыбки, пантомимики (позы, жесты и т. п.), наличие зрительного контакта, темпа работы, отвлекаемости.

Кроме того, оценивается общий интеллектуальный уровень, особенности протекания психических процессов, аналитико-синтетической деятельности.

Для диагностического исследования желательно использовать следующие дидактические материалы:

1) таблицы для одновременного подсчета фигур 2 видов;

2) субтест «недостающие предметы» (из методики Векслера);

3) таблицы с изображением контура знакомых предметов;

4) доски Сегена разной сложности;

5) кубики Коса;

6) таблицы с изображением предметов, которые нужно дорисовать;

7) пособия типа лото: «Ботаническое», «Зоологическое», «Лото на четырех языках», «Лото малышам» и т. д., настольные игры: «Бывает или не бывает», «Кому что нужно для работы», «Наши мамы, наши папы», «Что забыл нарисовать художник», «Угадай, что изменилось» и др.;

8) набор разрезных картинок (2–4 части);

9) картинки для определения правой, левой стороны, низа, верха и т. д.;

10) бланки с заданием на выделение существенных признаков;

11) пословицы и поговорки;

12) сюжетные картинки;

13) таблицы с заданием на сравнение пар слов;

14) картинки с нелепыми сюжетами;

15) таблицы с загадками;

16) набор противоположных по значению слов;

17) таблицы с изображением знакомых предметов (цифры, геометрические фигуры, слова);

18) картинки для опосредованного запоминания слов с изображением предметов;

19) пиктограммы (методика Лурих);

20) бланки для воспроизведения;

21) набор сюжетных картин, подлежащих оценке;

22) незаконченные предложения;

23) звучащие или озвученные игрушки (барабан, бубен);

24) фланелеграф.

При обследовании на изучение уровня развития его речи очень важно принимать во внимание следующие показатели:

1) эмоциональная реакция ребенка на само обследование. Возможна некоторая доля скованности, волнение, являющиеся нормальной реакцией ребенка на новую обстановку;

2) адекватное восприятие и понимание методики и цели задания. Насколько внимательно выслушивает ребенок инструкцию, старается ли понять до конца, прежде чем приступить к выполнению задания;

3) характер его деятельности при обследовании и выполнении задания;

4) эмоциональная реакция на результаты исследования, правильное понимание ситуации.

Задачей аналитического этапа являются интерпретация полученных данных и заполнение речевой карты, которая считается обязательным отчетным документом логопеда.

Особенностью речевой карты заключается в том, что по ней проводится анализ комплексного исследования. В речевой карте представлены следующие разделы:

1) паспортная часть;

2) анамнестические данные;

3) данные о физическом и психическом здоровье ребенка;

4) раздел, посвященный общей характеристике речи, связной речи, словарному запасу, грамматическому строю, звукопроизношению и фонематическому восприятию, слоговой структуре слова, чтению и письму;

5) специальное место для записи логопедического заключения.

При заполнении паспортной части наряду с обязательными данными, в том числе и датой рождения, целесообразно указать возраст ребенка на момент обследования, так как при отслеживании динамики развития ребенка не придется каждый раз заниматься вычислениями, а какой возраст был у исследуемого ребенка. В речевых картах, заполняемых на дошкольников, необходимо указывать год и месяц жизни ребенка.

При заполнении речевой карты следует соблюдать анонимность всех собранных сведений, чтобы не вызвать негативной реакции со стороны родителей ребенка. При заполнении последующих разделов указываются: наличие или отсутствие дефекта, степень его выраженности, характер проявлений. К речевой карте школьников прилагаются образцы письменных работ ученика с выделенными и исправленными ошибками. На полях работы специальными значками отмечают характер ошибок:

I — орфографические ошибки;

V — пунктуационные;

Л — дисграфические.

В соответствующем разделе речевой карты формулируются выводы, какого вида ошибки являются устойчивыми для ребенка, в каких видах работ они преобладают, указываются особенности техники письма.

При заполнении раздела, посвященного состоянию чтения, обязательно указывается способ чтения, типичные ошибки и их выраженность, характер ошибок, уровень понимания прочитанного и возможности работы с текстом, в том числе — его воспроизведение (пересказ).

Завершается речевая карта разделом «Логопедическое заключение». Заключение должно быть более или менее развернутым. Следует обязательно указывать структуру дефекта, иначе говоря, какие стороны языковой и речевой систем у ребенка оказались несформированными. Далее указывается, первичным или вторичным нарушением, по мнению логопеда, являются речевые дефекты, и при возможности определяется клиническая основа речевой недостаточности (медицинский диагноз).
ГЛАВА 4. РЕЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА 

ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ НЕДОРАЗВИТИИ РЕЧИ

Фамилия, имя ребенка

Дата рождения

Домашний адрес

№ детского сада, школы, класс

Жалобы родителей

Сведения о родителях

Мать

Отец
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ 

От какой беременности ребенок, характер беременности (болезни, падения, токсикозы, психозы, травмы и т. д.), как протекали роды (досрочные, срочные, асфиксия, стимуляция, стремительные, затяжные, кесарево сечение), вес и рост ребенка при рождении, вскармливание (грудное, искусственное, смешанное, как и сколько сосал), когда выписали из роддома (если задержали — почему).

Раннее психомоторное развитие:

1) когда стал сидеть и ходить;

2) когда появились зубы;

3) перенесенные заболевания до года и после года;

4) поведение ребенка до года (спокойный, беспокойный).
РЕЧЕВОЙ АНАМНЕЗ 

Речевой анамнез включает следующее:

1) гуление;

2) лепет;

3) первые слова, первая фраза;

4) как шло развитие речи (скачкообразно, постепенно);

5) прерывалось ли речевое развитие ребенка (время, причина);

6) с какого возраста нарушение речи;

7) речь в настоящее время;

8) речевая среда;

9) занимался ли с логопедом (где, когда, сколько, результаты).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛОГОПЕДА 

Обследование логопеда включает следующие моменты.

1. Наблюдение за поведением и игрой (контактность, негативность, интерес к окружающему, к игрушкам, устойчивость интереса и внимания, неустойчивость, отвлекаемость и т. д.).

2. Состояние слуха и внимания:

1) дифференциация звучащих игрушек;

2) выполнение заданий, данных тихим голосом или шепотом (ребенок должен показать или дать соответствующую игрушку, картинку или выполнить поручение).

3. Зрительное внимание ребенка, наблюдательность:

1) подбор парных картинок или предметов;

2) подбор предметов к изображению;

3) подбор парных кружков или картинок, одинаковых по цвету;

4) узнавание цвета по названию.

4. Состояние интеллекта и уровень представления об окружающем:

1) счет и счетные операции в пределах 5—10;

2) дифференциация предметов по форме («почтовый ящик», геометрическое лото);

3) дифференциация предметов по величине (умение собрать пирамидку, полую горку, матрешек);

4) ориентировка по времени (серия сюжетных картинок (2–4) для установления причинно-следственных связей, узнавание и называние времен года);

5) ориентировка в пространстве (умение составить фигурки из палочек по подражанию, умение составить из 3–4 частей целую картинку, знание предлогов: «в», «на», «под», «над» («около», «с», «из», «со», «от» и др.));

6) умение обобщать (подобрать картинки соответственно обобщающему понятию: грибы, ягоды, цветы, игрушки, посуда, мебель и т. д.; «четвертый лишний» (умение выделить картинку, не соответствующую данному обобщающему понятию)).

5. Строение органов речевого аппарата.

6. Состояние речевой моторики.

7. Состояние общей моторики.

8. Понимание речи:

1) выполнение простых поручений;

2) понимание распространенных предложений;

3) понимание соотношений между членами предложения;

4) понимание короткого рассказа.

9. Самостоятельная речь:

1) звукопроизношение;

2) воспроизведение слоговой структуры слов (многосложных), имеются ли пропуски, перестановки звуков, слогов;

3) повторение предложений, включающих многосложные слова со сложной слоговой структурой;

4) составление предложений по простым и сложным сюжетным картинкам.

10. Состояние грамматического строя. Словоизменение: род, число, падеж.

Словообразование: суффиксальный, префиксальный (приставочные глаголы), суффиксально-префиксальный (образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами, прилагательных и др.).

11. Состояние словаря.

12. Фонематическое восприятие и различение звуков, состояние фонематического слуха:

1) дифференциация смешиваемых в произношении звуков («т» — «д», «к» — «г», «ш» — «с», «ж» — «з», «р» — «л», «п» — «б» и др.);

2) определение наличия звука в слове («р» — «м»).

13. Состояние общих речевых навыков.

14. Заключение врачей: окулиста, невропатолога, психиатра, отоларинголога.

Диагноз: IV этап — коррекционный — также требует комплексного подхода, который обеспечивается интеграцией специалистов разного уровня, куда включается специалист-де-фектолог, психолог, физиотерапевт, инструктор ЛФК, педагог, родители.

Коррекционная работа включает в себя: принцип генетического хода развития психической деятельности, как познавательной, так и практической; развивающий характер обучения, который должен быть согласован по возрасту и по особенностям структуры нарушения речи.

Этот блок состоит из двух разделов: подготовительного, который создает установку на коррекционную работу, и основного, включающего в себя все методы и способы устранения речевого дефекта.

Целью коррекционного воздействия является не только восстановление дефекта речевой функции, но и воспитание полноценной индивидуальной личности.

Последний этап — прогностический этап. Это очень важное звено в системе логопедического обследования, поскольку на основании имеющихся фактов и их осмысления специалистом определяется прогноз дальнейшего развития ребенка, выясняются основные направления коррекционной работы с ним, решается вопрос о его индивидуальном образовательно-коррекционном маршруте.

Выявление структуры дефекта, определение причин и механизмов отклонений в развитии речи ребенка — только первое звено в цепочке мероприятий.

Выявление первичности и вторичности в структуре дефекта позволяет организовать коррекционно-развивающее обучение адекватно возможностям ребенка с целью его наиболее полной социализации. Часто в ходе обследования ребенка возникают определенные сомнения в правомочности того или иного вывода. Поэтому возможно решение логопеда о повторных обследованиях речи ребенка после некоторого периода обучения, с целью выявления динамики его развития и определения дальнейших перспектив.

Кроме того, могут потребоваться дополнительные данные, которые логопед не может получить сам, поэтому можно рекомендовать родителям пройти обследование у других специалистов: врачей, психологов, учителей-дефектологов других специальностей и др.

В этом случае окончательное заключение может быть сделано только после получения интересующих для специалиста данных.

Выбор организационной формы обучения ребенка зависит от формы характера речевого дефекта, степени его выраженности, от психосоматического состояния ребенка, от социальных условий, в которых он находится или обучается, наличия необходимых специалистов в регионе проживания.
КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД РЕЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 

1– й тест. Словесные ассоциации к определенному слову. Задача: «Будем играть в игру со словами. Я произнесу одно слово, а ты скажешь другое — какое захочешь».

1. Стул — …

2. Мяч — …

3. Иван — …

4. Зайчик —.

5. Пою —.

6. Красный —.

Оценка теста: по крайней мере 3 верных ответа (т. е. адекватные слову-раздражителю ассоциации).

2– й тест. Ассоциативное дополнение слова в предложении — подбор и активное употребление имен существительных.

1. Ребенок толкает.

2. Девочка качает.

3. Зайчик хрупает.

4. Мама стирает.

5. Девочка поливает. Оценка теста: 5 верных ответов.

3– й тест. Подбор и активное употребление глаголов.

1. Что делает зайчик?

2. Что делает ребенок?

3. Что делает петух?

4. Что делает мама?

5. Что делает папа?

Оценка теста: 5 верных ответов.

4– й тест. Подбор и активное употребление имен прилагательных.

1. Какое яблоко?

2. Какая собака?

3. Какой слон?

4. Какая зима?

5. Какие цветы?

Оценка теста: 5 верных ответов.

5– й тест. Практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов.

Как называют маленький стул? А если их много? Как называют маленькую собаку? А если их много? Как говорят о маленьком яблоке? А если их много? Оценка теста: 2 верных ответа.

6– й тест. Составление предложения по одному данному слову.

1. Мальчик.

2. Кукла.

3. Мишка.

Оценка теста: 2 верных ответа.

7– й тест. Составление предложения по 3-м заданным словам.

1. Кукла, девочка, платье.

2. Тетя, плита, пища.

3. Дядя, грузовик, дрова. Оценка теста: 3 верных ответа.

8– й тест. Ассоциативное дополнение придаточной части в сложноподчиненном предложении — раскрытие логического вербального мышления.

Он вышел, когда…

Он не пошел на прогулку, потому что…

Он не вышел во двор, куда… Он не взял игрушку, которая… Оценка: 5 верных ответа…

9– й тест. Открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения — обнаружение чутья к грамматической правильности.

Задача: «Я произнесу несколько предложений, а ты будь внимательным, так как в них есть ошибки. Можешь их исправить?»

Он ушла на реку.

Там увидел маленький рыбку.

Потом бросил один камни.

Из реки выпрыгнула зеленый лягушка.

Оценка теста: 3 верных ответа (исправление можно сделать по любым из двух возможных способов переконструирования).

10– й тест. Словесное объяснение определенного действия в его последовательности.

Задача № 1: «Объясни мне, как из этих кубиков можно сделать домик».

Задача № 2: «Объясни, как играть в прятки или в игру, которую ты знаешь и любишь».

Оценка теста: полное и понятное объяснение одной из задач.

11– й тест. Практическое осознание основных языковых элементов.

1. Назови одно слово!

2. Произнеси один звук!

3. Скажи одно предложение! Оценка теста: 2 верных ответа.

12– й тест. Произвольное и сознательное построение устного высказывания.

Задача: «Давай поиграем в игру «Запрещенные слова»? Я буду спрашивать тебя о чем-либо, а ты мне должен отвечать, не употребляя при составлении предложения запрещенные слова».

Что любит зайчик? (запрещенные слова: зайчик, морковь).

Что делает собака? (запрещенные слова: собака, лает). Какая лиса? (запрещенные слова: лиса, хитрая).

Оценка теста: 2 верных ответа (ответ должен быть в виде предложения, т. е. хотя бы два связных слова).
ОБРАБОТКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 

Количественная и качественная оценка речевого развития определяются по формуле:

КоРР = ВРР х 100 / КБ,

где КоРР — коэффициент речевого развития,

БРР — возраст речевого развития,

КБ — календарный (хронологический) возраст ребенка.

Возраст речевого развития (ВРР) определяется числом успешно решенных ребенком вербальных задач, умноженным на 6, так как условно считается, что срок выполнения каждой из 12 задач равен 6 месяцам. Календарный возраст (КВ) определяется разницей между датой исследования и датой рождения и выражается в месяцах, причем остаток больше 15 дней округляется до 1-го месяца. Например, если ребенку в момент исследования исполнилось 5 лет 3 месяца 17 дней — его календарный возраст равен 64 месяцам.

Если ребенок, к примеру, правильно выполняет 10 вербальных задач, возраст его речевого развития (ВРР) равен 66 месяцам. Тогда: КоРР = 66 х 100 / 64 = 103,125 = 103.

КоРР показывает степень общего речевого развития ребенка и степень сформированности его речевой способности.

Определены следующие границы распределения КоРР:

КоРР от 1 до 9 — очень низкое речевое развитие;

КоРР от 10 до 41 — низкое речевое развитие;

КоРР от 42 до 108 — нормальное речевое развитие;

КоРР от 109 до 141 — высокое речевое развитие;

КоРР от 142 — значительно высокое речевое развитие.

Таким образом, сопоставив количественную оценку выполнения заданий обследуемыми детьми с границами распределения КоРР, можно сделать вывод об уровне общего речевого развития детей.
ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИЙ 

Под термином «дизартрия» понимают расстройства звукопроизношения, развивающиеся вследствие нарушения иннервации органов аппарата речи. Дизартрия, в общем, проявляется нарушениями артикуляции, голосообразования, а также темпа речи, ритма и интонации. Характеристика и выраженность подобных патологических изменений зависят от локализации уровня поражения нервной системы, тяжести поражения, а также сроков его появления.

Дизартрия имеет как речевые, так и неречевые проявления. К группе речевых нарушений относятся, прежде всего, нарушения звукопроизношения, в зависимости от степени выраженности которых страдает произношение нескольких или всех согласных, также возможно изменение произношения и гласных звуков — искажение их произношения, появление при произношении носового оттенка; просодические нарушения — нарушения темпа, ритма речи, модуляции, интонации.

Также вследствие нечеткости, смазанности речи у ребенка, страдающего дизартрией, затрудняется формирование правильного слухового образа звука, в результате происходит нарушение восприятия фонем и их различения.

К группе неречевых проявлений относятся нарушения функций двигательного аппарата, изменения эмоционально-волевой сферы, нарушения ряда психических функций (в том числе внимания, памяти, мышления), также нарушения познавательной деятельности, что в целом приводит к изменениям процесса формирования личности, приводя к появлению своеобразного типа личности.

Главными симптомами дизартрии являются, как уже было указано, нарушения звукопроизношения и голоса, которые сочетаются с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной, моторики, а также речевого дыхания. В случае дизартрии страдает произношение как гласных, так и согласных звуков.

Нарушения произношения гласных принято классифицировать по рядам и подъемам, нарушения произношения согласных звуков разделяют, опираясь на четыре основных признака: наличие или же отсутствие вибрации голосовых связок, место и способ артикуляции, наличие или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу.

Основываясь на типе нарушений, производят деление всех дефектов звукопроизношения, отмечаемых при дизартрии, на антропофонические — представляющие собой искажение звука, а также фонологические — отсутствие звука, его замена, недифференцированное произношение, смешение. В случаях фонологических дефектов отмечается недостаточное противопоставление звуков по различным их характеристикам (акустическим, а также артикуляторным).

Все это приводит к более частому возникновению дефектов и письменной речи.

Вне зависимости от формы во всех случаях дизартрии наблюдаются нарушения артикуляционной моторики, характеризующиеся определенными критериями. Важнейшими являются нарушения мышечного тонуса. Тип нарушений мышечного тонуса, прежде всего, зависит от локализации вызвавшего его повреждения центральной нервной системы. Различают спастичность мышц артикуляционного аппарата, т. е. наличие постоянного повышения тонуса в мышцах языка, губ, лица, а также в мышцах шеи.

В ряде случае повышение мышечного тонуса может иметь локальный характер и отмечаться только в отдельных мышцах языка. В случаях, когда имеет место выраженное повышение тонуса мышц, язык становится напряженным, характерно его положение — он оттянут кзади, спинка языка становится изогнутой, приподнимается вверх, кончик же не выражен.

Напряжение спинки языка, ее приподнятость к твердому нёбу обеспечивает смягчение при произношении согласных звуков. В связи с вышесказанным характерной особенностью артикуляции при повышении тонуса мышц языка является палатализация, что в результате способствует формированию фонематического недоразвития. Ребенок-дизартрик одинаково произносит слова «мел» и «мель», «пыл» и «пыль», а в результате может значительно затрудняться в различении значений произносимых слов.

Появление повышенного мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к напряжению губ, а также плотному смыканию рта. Все это обусловливает значительные затруднения и ограничения произвольных движений. Следует отметить, что иннервация всех мышц языка, за исключением язычно-нёбных, осуществляется языко-глоточными нервами (IX пара черепных нервов). Повышение тонуса в подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной, двубрюшной мышцах, а также в тех мышцах, которые прикрепляются к подъязычной кости, приводит к появлению ограничений движений языка или даже к полной их невозможности. Спастичность мышц лица и шеи усугубляет нарушения произвольных движений артикуляционного аппарата, еще более ограничивая их объем.

Другим видом патологии мышечного тонуса является его снижение, или гипотония. В случае гипотонии наблюдается тонкий язык, который оказывается как бы распластанным в полости рта, губы становятся вялыми, при этом исчезает возможность их полного плотного смыкания. У таких пациентов рот чаще всего полуоткрыт, слюна плохо удерживается в ротовой полости, отмечается гиперсаливация.

Характерной особенностью артикуляции на фоне снижения мышечного тонуса является назализация. Она возникает вследствие того, что мышцы мягкого нёба, тонус которых понижен, оказывают препятствие достаточному объему движения нёбной занавески вверх так, чтобы она оказалась прижатой к задней стенке глотки. В результате основной поток воздуха выходит через нос, а воздушная струя, выходящая через рот, оказывается значительно слабее. Происходит нарушение произношения смычных губно-губных шумных согласных п, п б, б. Палатализация же в этих случаях, напротив, затрудняется, что приводит в результате к нарушениям произношения глухих смычных согласных, что также обусловлено и тем, что для произнесения глухих смычных требуется интенсивная напряженная работа губ, что также неосуществимо при наличии снижения мышечного тонуса. Значительно легче при гипотонии осуществляется произношение губно-губных смычных носовых сонат м, м. Также легче произносятся губно-зубные щелевые шумные согласные, что объясняется тем, что для их артикуляции требуется неплотное смыкание нижней губы с верхними зубами и образование плоской щели (например, «ф», «ф'», «в», «в'»). Также имеет место нарушение произношения переднеязычных смычных шумных согласных «т», «т'», «д», «д'» и искажение артикуляции переднеязычных щелевых согласных «ш», «ж».

Зачастую у страдающих дизартрией отмечаются различные виды сигматизма, наиболее часто встречаются межзубный и боковой.

При дизартрии изменения мышечного тонуса в мускулатуре артикуляционного аппарата также могут выражаться в виде непостоянного, меняющегося характера мышечного тонуса — мышечной дистонии. В данном случае имеются различия состояния в покое и при движениях — в покое тонус мышц низкий, однако при попытках речи происходит быстрое и значительное его нарастание. Отличительной особенностью подобных нарушений является их динамичность, а также непостоянный характер искажений, замен и пропусков различных звуков.

Таким образом, изменения артикуляционной моторики при дизартрии возникают в результате существования ограничений подвижности мышц артикуляционного аппарата, которые, в свою очередь, значительно усиливаются имеющимися нарушениями мышечного тонуса, различными непроизвольными движениями и дискоординационными расстройствами.

Недостаточная подвижность артикуляционной мускулатуры приводит к изменениям звукопроизношения. В ряде случаев у ребенка-дизартрика отмечаются выраженные нарушения движения губ, так для него представляет затруднение вытягивание губ, их округление, растягивание губ по сторонам рта, как это происходит при улыбке, движения верхней губы вверх или вниз, плотное смыкание губ. В результате нарушения функции мышц губ развиваются изменения произношения и гласных, и согласных звуков. В этих случаях в наибольшей степени измененным оказывается произношение лабиализированных звуков ([о], [у]), для произношения которых, как известно, требуются активные движения губ в виде округления или вытягивания. Также в значительной степени нарушения касаются и смычных губно-губных звуков [п], [п'], [б], [б'], [м], [м']. Ограничение подвижности губ вызывает нарушение не только произношения отдельных звуков, но в ряде случаев изменяет и саму артикуляцию, так как в результате неадекватного изменения формы и размеров преддверия рта изменяется резонирование.

В случаях, когда у ребенка оказывается нарушенным иннервация язычных мышц, нарушения и ограничения подвижности языка, невозможность осуществления его тонких движений приводит к нарушением значительного количества звуков. При различных парезах мускулатуры языка, а также при изменениях их тонуса затрудняется или же становятся практически невозможными изменения конфигурации языка, например, его удлинение или укорочение, высовывание, оттягивание и т. д. Так, ограничение движения языка вниз, как правило, оказывается связанным с патологией иннервации подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной, щитовидно-подъязычной, ключично-подъязычной, а также двубрюшной мышц. Нарушение иннервации, а следовательно, и движений в соответствующих мышцах приводит в результате к нарушениям произношения свистящих и шипящих звуков, гласных переднего ряда ([и], [э]) и ряда других звуков. Нарушение подвижности языка при выполнении движений кзади часто является результатом нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, а также заднего брюшка двубрюшной мышцы. В подобных случаях происходят изменения артикуляции звуков, относящихся к заднеязычным ([г], [к], [х]) и ряда гласных, преимущественно среднего и нижнего подъема ([э], [о], [а]). Важная роль в формировании нарушений звукопроизношения принадлежит нарушениям функции мягкого нёба, а точнее мышц, осуществляющих его подъем и натяжение (нёбно-глоточные, нёбно-язычные мышцы). При нарушении функции подъема нёбной занавески происходит перераспределение струи воздуха, при котором значительная ее часть проходит через нос, что приводит к искажениям речевого тембра, появлению носового оттенка голоса, шумовые признаки звуков речи оказываются недостаточно выраженными. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется за счет тройничного, лицевого и блуждающего нервов, различные повреждения или поражения которых и вызывают описанные изменения. Часто при дизартрии также наблюдаются различные парезы и параличи лицевой мускулатуры, что также не может не оказывать влияние на артикуляцию. Так, например, парезы височных мышц приводят к ограничению подвижности нижней челюсти, а значит, и к изменениям модуляции голоса и его тембра. В сочетании с нарушениями подвижности языка, губ, мягкого нёба и др. нарушения функции лицевой мускулатуры могут вызывать выраженные расстройства артикуляции.

Для дизартрии характерны дискоординационные расстройства. Данный вид расстройств проявляется в виде нарушения точности и соразмерности производимых артикуляционных движений, это особенно справедливо в отношении сложных тонких дифференцированных движений. Даже при отсутствии значительных парезов артикуляционной мускулатуры, отмечается, что произвольные движения выполняются неточно, несоразмерно, при этом часто имеет место чрезмерная двигательная амплитуда (гиперметрия). К примеру, ребенок, страдающий дизартрией, способен вытянуть язык вверх, практически касаясь им самого кончика носа, однако при попытке расположить кончик языка сразу над верхней губой в точно указанном месте возникают значительные затруднения, или же такое задание оказывается невыполнимым. Также значительные проблемы возникают в случае необходимости чередования движений, особенно противоположного характера — «хоботок — оскал» и др. У детей, страдающих дизартрией, нарушается способность к сохранению определенных артикуляционных поз в связи с наличием насильственных движений, например тремора кончика языка. Следует отметить, что за счет дискоординационных расстройств нарушения звукопроизношения возникают преимущественно при произнесении автоматизированных звуков и их сочетаний в слогах, словах, фразах, при этом произношение отдельных изолированных звуков оказывается относительно сохранным. Запаздывание включения ряда артикуляционных движений приводит к тому, что темп речи замедляется, речь становится скандированной.

Большие значение в формировании нарушений артикуляционной моторики имеют патологические изменения реципрокной иннервации. Известно, что для совершения произвольных движений огромную роль играет не только возбуждение центров нервной системы, отвечающих за сокращение определенной группы мышц, но и торможение, которое развивается и уменьшает возбудимость нервных центров, осуществляющих иннервации. Противоположной по функциям группы мышц — мышц-антагонистов. Плавность и точность движений осуществляется за счет согласованной работы мышц-агонистов и мышц-антагонистов. То же самое касается и работы артикуляционных мышц.

Так, в ряде мышц языка имеются волокна-антагонисты; совместные действия волокон, осуществляющих основные движения и волокон, имеющих противоположную двигательную функцию, в результате обеспечивают возможность осуществления точных, высокодифференцированных движений, необходимых в ходе звукопроизношения.

Например, для выполнения движения высовывания языка или для более тонкого движения его кончика вверх необходимо одновременное согласованное сокращение нижних пучков в составе подбородочно-язычной мышцы, и расслабление волокон, входящих в ее состав и осуществляющих движения языка вниз и кзади. При нарушении иннервации, а следовательно, рассогласовании работы мышечных волокон, необходимых для данного движения, его осуществление затрудняется или же оказывается невозможным, что приводит к нарушениям звукопроизношения ряда переднеязычных звуков. Для выполнения движения языка назад и вниз требуется расслабление нижних пучков подбородочно-язычной мышцы. Средние же пучки указанной мышцы являются антагонистами волокон верхней продольной мышцы, обуславливающей возможность изгибания спинки языка кверху. Агонизм и антагонизм различных мышц может зависеть от вида выполняемых движений, при ряде которых определенные мышцы могут иметь одинаковую роль, тогда как при других движениях те же мышцы становятся антагонистами. В ходе осуществления движения языка вниз подъязычно-язычная мышца оказывается антагонистом шило-язычной мышцы, однако для движения языка назад необходима синхронная работа обеих мышц в качестве агонистов. Следует также помнить, что для совершения движений по средней линии во всех без исключения направлениях (вперед, вниз, вверх и назад), имеющих симметричный характер, необходимо содружественное агонистическое сокращение мышц языка как правой, так и левой стороны, в противном же случае наблюдается отклонение языка в сторону. Для изменения конфигурации языка (например, сужение) необходимо синхронное сокращение поперечных мышц языка с одновременным расслаблением мышечных пучков вертикальных мышц языка, а также пучков подъязычно-язычных и шилоязычных мышц, которые принимают участие в осуществлении движений, направленных на расширение языка и его уплотнение.

Другим характерным признаком дизартрии является присутствие насильственных движений в мышцах артикуляционного аппарата, а также оральных синкинезий.

Насильственные движения и синкинезии в значительной степени искажают произносимые звуки, приводя к тому, что речь страдающего дизартрией становится малопонятной для окружающих. И насильственные движения, и синкинезии имеют свойство значительно усиливаться при психоэмоциональном напряжении, поэтому выраженность их, а следовательно и нарушений звукопроизношения изменяется в зависимости от ситуации, в которой осуществляется речевое общение. В качестве проявлений наблюдаются мелкий тремор кончика языка, подергивания языка, а также губ, непроизвольные гримасы лица, при тяжелой степени выраженности указанных нарушений отмечаются непроизвольное открывание рта, резкое движение языка вперед, появление насильственной улыбки. Следует отличать насильственные движения от сходных с ними по внешним проявлениям оральных синкинезий. Насильственные движения отмечаются во всех случаях: в покое, при поддержании артикуляционной позы (к примеру, при попытке удержания языка строго по средней линии), при движениях, при этом насильственные движения значительно усиливаются во время произвольных движений или лишь при попытке их осуществления.

Синкинезии же представляют собой непроизвольные сопутствующие движения, возникающие исключительно при осуществлении произвольных движений. Так, было отмечено, что при движении языка вверх часто наблюдаются сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, либо происходит включение всех мышц шеи и одновременное разгибание головы. Следует отметить, что синкинезии могут отмечаться, помимо мышц речевой мускулатуры, также и в скелетных мышцах, особенно в тех, которые тем или иным образом связаны с осуществлением речевой функции. Так, рядом исследователей было выявлено, что у страдающих дизартрией детей при различных движениях языка часто наблюдаются одновременные движения мышц пальцев, при этом особенно часто большого пальца.

При дизартрии часто также встречается нарушение глубокой проприоцептивной импульсации от артикуляционной мускулатуры. Вследствие подобных изменений у страдающих дизартрией происходит нарушение ощущения положения языка, губ, отсутствует четкое ощущение направления выполняемых ими движений. У детей это приводит к трудностям при попытке повторить по подражанию демонстрируемый артикуляционный уклад, что создает существенные препятствия и замедляет темпы развития артикуляционного праксиса. Было показано, что при дизартрии часто встречается диспраксия (недостаточность праксиса — нарушения произвольных движений артикуляционного аппарата), которая может иметь как первичный (в результате поражения головного мозга определенных локализаций), так и вторичный (в результате нарушений проприоцептивной импульсации) характер. Изменения звукопроизношения, которые обусловливаются наличием дис- и апраксии, имеют две характерные черты. Во-первых, отмечается искажение и изменение звуков, имеющих близкие места артикуляции. Во-вторых, указанные нарушения звукопроизношения носят непостоянный характер, возможно как неправильное, так и правильное произношение звуков. На настоящее время принято выделение двух типов апраксии: кинетического и кинестического.

При кинестической артикуляционной апраксии (вызванной, как правило, патологическими изменениями, локализующимися в теменных отделах головного мозга) наблюдается затруднение в нахождении отдельной артикуляторной позы. Нарушается произношение, главным образом, согласных звуков. При этом наблюдаемые изменения носят непостоянный характер, а замены звуков являются неоднозначными. Кинестический тип артикуляционной апраксии, связанной, как правило, с патологией премоторных отделов головного мозга, заключается в нарушениях динамической организации артикуляторных движений, появлении затруднений при переходах от одного звука к другому. В этом случае отмечается нарушение звукопроизношения как согласных, так и гласных звуков. Зачастую наблюдается удлинение произносимого гласного звука с приближением его артикуляции к нейтральному звуку [а]. Отмечается напряжение или удлинение произношения начальных и/или конечных согласных звуков, появляются специфические их замены (например, щелевых звуков на смычке [з] — [д]), также имеются вставки звуков или же призвуков, упрощения аффрикат, а также пропуск звуков в случаях стечения согласных звуков. При этом наблюдаются повторы звуков, слогов, пропуски, перестановки, вставки.

Нарушения и затруднения ротовых движений также могут оказываться связанными с наличием рефлексов орального автоматизма, в норме выявляющихся лишь у детей раннего возраста, включающих в себя сосательный, хоботковый, поисковый, ладонно-головной и ряд других рефлексов.

Различные виды нарушений артикуляционной моторики при дизартрии способны проявляться в различных сочетаниях и комбинациях, зачастую имеющих специфический характер при различных формах дизартрии, а также в зависимости от степени тяжести поражения.

Важное значение при дизартрии также имеет нарушение речевого дыхания, возникающее вследствие нарушения иннервации и дыхательных мышц. В норме имеется регуляция дыхания смысловым содержанием речи, однако при дизартрии такая регуляция практически полностью отсутствует или значительно нарушена. Характерно присутствие резких судорожных вдохов вне зависимости от смысла произносимой фразы, после отдельных слов, слогов, укорочение активного вдоха.

Многими авторами отмечено, что подобные нарушения приводят к тому, что ребенок начинает постоянно говорить на вдохе, что в свою очередь еще больше усугубляет дискоординацию дыхания, фонации и артикуляции.

При дизартрии также имеют место нарушения голоса и интонации. К развитию изменений голоса приводят нарушения иннервации мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых связок и мышц гортани, которые вызывают соответствующие парезы и параличи, патологию мышечного тонуса и изменения подвижности соответствующих групп мышц.

Следует помнить, что при дизартрии, по данным различных исследователей, отмечается целый ряд нарушений голосообразования, различающихся в зависимости от имеющейся формы дизартрии. Выделяют следующие наиболее часто встречаемые и общие нарушения голоса при дизартрии: изменение силы голоса — снижение и непостоянство в течение процесса речи, как правило, отмечается затухание, ослабление голоса во время речи; нарушения тембра, а также невозможность к произвольной смене высотных характеристик голоса, т. е. отсутствие голосовых модуляций.

На сегодняшний день большинство исследователей считают, что такие основные характерные признаки дизартрии, как нарушения звукопроизношения и просодической компоненты речи, прежде всего обусловлены видом и выраженностью нарушений артикуляции, голосообразования, регуляции речевого дыхания. То есть при дизартрии имеет место нарушение фонологического уровня языка. Последнее не может не оказывать сильнейшего негативного влияния на речевое развитие ребенка в целом, приводя в ряде случаев к выраженной задержке речевого развития, а также появлению и развитию вторичных нарушений лексико-грамматического строя речи.

При обследовании детей, страдающих дизартрией, а также при проведении коррекционных мероприятий необходимо помнить, что дизартрия помимо речевых нарушений, являющихся основной мишенью для деятельности логопеда, имеет не менее важные неречевые проявления. Неречевые симптомы дизартрии связаны нарушением функций тех или иных отделов центральной нервной системы и входят в состав ряда неврологических синдромов.

Например, в структуру бульбарного и псевдобульбарного синдромов входят нарушения сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания, нарушения общей и тонкой моторики и другие.

Таким образом, установление диагноза дизартрии, дифференциальная диагностика по формам дизартрии, а также планирование комплекса лечебно-коррекционных воздействий должны основываться на комплексном анализе специфических сочетаний речевых нарушений с неречевыми расстройствами.

В настоящее время большинство авторов классифицирует дизартрию по локализации поражения, а также степени выраженности нарушений. Выделение различных форм обосновано тем, что они характеризуются различными дефектами звукопроизношения, артикуляции и т. д., что обусловливает необходимость в различных логопедических приемах и разную степень возможной коррекции.

Дизартрия представляет собой проявление органического поражения головного мозга, а также являются следствием нарушения развития различных отделов нервной системы (пирамидной системы, ретикулярной формации, патологии речедвигательной зоны и т. д.). Возникновение патологических изменений в головном мозге часто происходит в период внутриутробного развития и связано с патологией беременности. В дальнейшем к поражениям нервной системы могут приводить родовые травмы, гипоксия плода, асфиксия во время родов. В период раннего развития инфекционные заболевания (менингиты, менингоэнцефалиты), черепно-мозговые травмы могут нарушать развитие определенных зон головного мозга (лобной, теменно-височной) и вызывать ее поражения. Дизартрия часто встречается у детей, страдающих детским церебральным параличом.

Дизартрия характеризуется различными проявлениями, общими являются: псевдобульбарный синдром, характеризующийся нарушением дыхания, глотания, голосообразования, нарушением и ограничением подвижности артикуляционного аппарата и, в первую очередь, губ и языка; дистония — нарушения мышечного тонуса, в ряде случаев его непостоянный характер; синкинезии — непроизвольные содружественные движения, которые присоединяются к произвольным движениям.

По локализации различают поражения периферического двигательного нейрона, приводящие к прерыванию рефлекторной дуги и развитию периферического паралича, для которого характерно снижение вплоть до полного исчезновения соответствующих рефлексов, понижение мышечного тонуса, нарушение иннервации мышцы, приводящее, впоследствии, к ее атрофии; а также поражения центрального двигательного нейрона и образований, связывающих его с периферическим нейроном, приводящие к развитию центрального паралича. Возникновение центрального паралича происходит в случае поражения двигательной коры головного мозга, ствола головного мозга, спинного мозга. Повреждение пирамидного пути с его перерывом приводит к исчезновению центрального влияния коры головного мозга, что приводит к повышению возбудимости периферического аппарата. В связи с этим при центральном параличе отмечается мышечная гипертония, гиперрефлексия, появляются патологические рефлексы и патологические синкинезии.

В случае периферического паралича отмечаются нарушения как произвольных, так и непроизвольных движений, тогда как при центральном нарушаются, в основном, произвольные движения. Периферический паралич аппарата речи сопровождается обширным нарушением артикуляционной моторики, в случае центрального паралича — отмечаются нарушения тонких дифференцированных движений. Как уже было отмечено, для периферического паралича характерно значительное снижение вплоть до отсутствия мышечного тонуса, для центрального — явления спастичности.
БУЛЬВАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ 

Бульбарная дизартрия — симптомокомплекс нарушений речедвигательной функции, возникающий при различных заболеваниях продолговатого мозга, при которых происходит поражение (как одностороннее, так и двустороннее) расположенных в нем двигательных ядер черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XII пары) или их корешков и периферических отделов. При бульбарной дизартрии наблюдается периферический парез, иногда до степени паралича, мышц глотки, гортани, языка и мягкого нёба, мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Отмечается атрофия данных групп мышц, а также их атония.

Нижнечелюстной и глоточный рефлексы снижаются вплоть до полного исчезновения. При бульбарной дизартрии происходит нарушение всех видов произвольных и непроизвольных движений в указанных группах мышц. У детей причиной бульбарной дизартрии чаще всего становится избирательное одностороннее поражение лицевого нерва, возникающее вследствие заболеваний среднего уха воспалительной природы или при вирусных заболеваниях. При этом у ребенка отмечаются вялые парезы мышц губ, щеки, что в результате, вызывает нарушения и нечеткость артикуляции губных звуков. В случаях, когда поражение носит двусторонний характер, патологические изменения звукопроизношения оказываются более выраженными.

У детей, страдающих бульбарной дизартрией, развивается атрофия мышц языка, глотки, отмечается снижение их тонуса. Лицо такого ребенка практически неподвижно, амимично.

Речь является невнятной, совершенно нечеткой, сильно замедленной.

Уменьшение подвижности голосовых связок и мягкого нёба вызывает ослабление голоса, его назализации. Имеющийся парез мышц мягкого нёба обусловливает свободное прохождение потока выдыхаемого воздуха через нос, что приводит к появлению назального оттенка. В речи пациента, страдающего бульбарной дизартрией, практически не происходит реализации звонких звуков. Артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку, а артикуляция согласных значительно упрощается. Наблюдается замена смычных согласных и «р» на соответствующие им щелевые, при этом также имеет место упрощение характера щели и у щелевых звуков. Таким образом, в речи наблюдается доминирование глухих плоскощелевых звуков.

При бульбарной дизартрии наблюдается грубое искажение произношения всех губных звуков, при этом происходит приближение их к губно-губному глухому щелевому звуку. Приближение к щелевым также происходит и при произнесении смычных согласных, переднеязычные согласные приближаются к единому глухому плоскощелевому звуку.
ПСЕВДОБУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ 

Наиболее часто встречающаяся в педиатрической практике форма дизартрии — псевдобульбарная. Эта форма дизартрии отмечается у многих детей с нарушениями развития, проходящими обучение во вспомогательных школах. При этом у таких детей уровень интеллектуального развития может оставаться нормальным, однако тяжелейшие нарушения речи являются порой основной и единственной причиной, по которой ребенок направляется на обучение в специализированные учебные учреждения.

Псевдобульбарная дизартрия у детей, как правило, отмечается в рамках синдрома детского церебрального паралича и имеет сложный неврологический патогенез. Одновременно с центральными спастическими параличами мышц, входящих в состав аппарата речи, в большинстве случаев отмечаются нарушения мышечного тонуса эсктрапирамидного генеза, разнообразные гиперкинезы и, в ряде случаев, иные двигательные расстройства.

Причинами развития детского церебрального паралича в раннем детском возрасте становятся воспалительные заболевания головного мозга или его травматические повреждения, в том числе детский церебральный паралич может возникать в результате перенесенной родовой травмы.

Развитие псевдобульбарной дизартрии происходит при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола головного мозга. При псевдобульбарной дизартрии в наибольшей степени страдают произвольные движения, а также тонкие движения, осуществляемые кончиком языка.

Для псевдобульбарной дизартрии характерно развитие повышенного мышечного тонуса в мышцах, принимающих участие в артикуляции, по типу спастичности. В этом случае имеет место спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Значительно реже при существовании ограничения объема возможных произвольных движений наблюдается невыраженное повышение мышечного тонуса в отдельных группах мышц или же, напротив, понижение мышечного тонуса — в этом случае говорят о паретической форме псевдобульбарной дизартрии. Следует отметить, что при обеих формах отмечается значительное ограничение произвольных, активных движений артикуляционных мышц, а в тяжелых случаях — практически полное отсутствие таких движений.

Несмотря на полное отсутствие или недостаточность произвольных движений в мышцах артикуляционного аппарата, автоматические рефлекторные движения оказываются сохраненными. Также сохраняются и усиливаются глоточные и нёбные рефлексы, а в ряде случаев и рефлексы орального автоматизма. При псевдобульбарной дизартрии наблюдаются синкинезии.

При обследовании отмечается напряжение языка. Последний оказывается оттянутым кзади, его закругленная спинка закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен.

Произвольные движения языка значительно ограничены. Хотя ребенок, в большинстве случаев, и способен высунуть язык, амплитуда данного движения уменьшена, затруднено удерживание высунутого языка по средней линии. Отмечается отклонение языка в сторону или же он опускается на нижнюю губу, загибаясь при этом к подбородку. Движения высунутого языка по направлению вбок характеризуются уменьшенной амплитудой, замедленным темпом, а также явлением диффузного перемещения при движении всей массы языка, при этом при всех движениях кончик языка, как правило, напряжен и остается пассивным. Наиболее затрудненными при псевдобульбарной дизартрии оказываются движения высунутого языка вверх с одновременным загибанием кончика языка по направлению к носу. Во время выполнения данного движения отчетливо наблюдаются повышение мышечного тонуса, выраженная пассивность кончика языка, а также крайне быстрая истощаемость движения.

Спектр нарушений моторики у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, достаточно широк. Так, зачастую помимо патологии артикуляционного аппарата отмечаются нарушения моторики верхней части лица (глаз, бровей). Вследствие подобных нарушений лицо становится амимичным, неподвижным, маскообразным. У ребенка отмечается общая моторная неуклюжесть, особенно страдает тонкая моторика, при этом возможна неодинаковая выраженность поражения на разных сторонах тела, в ряде случаев более выражены правосторонние нарушения, в ряде — левосторонние. У детей-дизартриков отмечается невозможность себя обслужить. Такой ребенок не может самостоятельно надеть одежду, обувь. Он плохо бегает, прыгает. Все неречевые функции, в осуществлении которых принимают участие язык, губы, а также другие мышцы, входящие в состав артикуляционного аппарата, также нарушаются. Так отмечаются нарушения жевания, ребенок жует долго, плохо пережевывает пищу, поэтому часто отказывается от твердой пищи, плохо глотает пищу и выделяющуюся слюну, плохо удерживает слюну. У таких детей очень часто наблюдается сильное слюнотечение.

Следует повторить, что при псевдобульбарной дизартрии наиболее выраженные нарушения касаются самых сложных, высокодифференцированных произвольных движений артикуляционного аппарата. При этом непроизвольные рефлекторные движения оказываются, как правило, сохранными. Так, при значительных нарушениях произвольных движений, во время еды ребенок способен облизывать губы, громко смеется, плачет, произносит во время плача звонкие звуки, которые оказывается не способен воспроизвести в обиходной речи. По речевой инструкции или при показе для повторения ребенок-дизартрик не способен оскалить зубы, однако это относительно легко осуществляется во время улыбки, при сосании леденца, губы ребенка принимают форму, которую он не способен повторить или выполнить по инструкции. О затрудненности именно произвольных движений следует всегда помнить, так как зачастую не только родителями, но и педагогами такое поведение ребенка может рассматриваться как упрямство.

Именно диссоциация в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии является определяющим фактором в развитии характерных нарушений звукопроизношения в виде избирательного затруднения произношения наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (таких, как переднеязычные [р], [л], [ш], [ж], [ц], [ч]).

При псевдобульбарной дизартрии звук [р] теряет свой вибрирующий характер и звонкость, в большом числе случаев происходит его замена на щелевой звук. В случае звука л характерным является исчезновение определенного фокуса образования, прогиба спинки языка вниз, а также недостаточная степень приподнятости краев языка и отсутствие или же слабость смыкания кончика языка с твердым нёбом. Все вышеуказанное приводит к звучанию л как плоскощелевого звука.

При имеющейся диффузной спастичности мышц, относящихся к аппарату речи, наблюдается озвончение глухих согласных звуков. При таком варианте наличие спастического состояния мышц речевого аппарата, а также шейных мышц, приводит к изменениям резонаторных свойств глотки и изменениям размеров глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что совместно с избыточно повышенным напряжением мышц глотки и мышц, поднимающих мягкое нёбо, оказывает действие, способствующее появлению носового оттенка, возникающего при произнесении гласных, в особенности гласных заднего ряда (звуки [о], [у]), твердых сонорных ([р], [л]), твердых шумных ([з], [ш], [ж]), а также аффрикаты [ц].

При паретической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается нарушение произношения смычных губных звуков, для произнесения которых необходимо мышечное усилие, это особенно касается двугубных звуков ([б], [п], [м]) язычно-альвеолярных, а также целого ряда гласных звуков, в особенности гласных, произнесение которых требует подъема спинки языка (язычно-альвеолярные гласные — [и], [ы], [у]). При этом наблюдается выраженный носовой оттенок голоса.

У страдающих паретической формой дизартрии отмечается провисание мягкого нёба с развитием ограничений подвижности при его движениях.

При паретической псевдобульбарной дизартрии темп речи замедлен, речь афоничная, часто затухающая, отмечается плохая модуляция, выраженная саливация, гипомимия и амимия. Зачастую отмечается одновременное сочетание спастической и паретической форм псевдобульбарной дизартрии, такое сочетание называют спастико-паретическим синдромом.

При обследовании следует разграничивать бульбарную дизартрию от паретической формы псевдобульбарной дизартрии. Для этого следует руководствоваться основными признаками. Во-первых, характером имеющегося пареза или же паралича лицевых мышц. В случае бульбарной дизартрии паралич является периферическим, тогда как при псевдобульбарной — центральным. Во-вторых, важное значение для дифференциальной диагностики имеет характер нарушения моторики речи. Следует помнить, что при бульбарной дизартрии отмечаются нарушения всех движений (как произвольных, так и непроизвольных), тогда как при псевдобульбарной дизартрии имеются нарушения практически исключительно произвольных движений.

Также следует обращать внимание на особенности характера поражения артикуляционной моторики, так как при бульбарной дизартрии наблюдаются диффузные поражения, а при псевдобульбарной дизартрии последние носят избирательный характер и характеризуются наличием нарушения тонких сложных дифференцированных артикуляционных движений. При разграничении бульбарной и псевдобульбарной форм дизартрии также следует учитывать характерную специфику патологии звукопроизношения. Так, при бульбар-ной дизартрии отмечено, что артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку, в случае же псевдобульбарной дизартрии — отодвинута назад. Также при бульбарной дизартрии наблюдается оглушение гласных звуков и звонких согласных, при псевдобульбарной дизартрии помимо оглушения согласных встречается и их озвончение. При обследовании необходимо помнить и о том, что при наличии псевдобульбарной дизартрии даже в случаях преимущественно паретического варианта в отдельных группах мышц при тщательном исследовании выявляются явления спастичности.

Ребенок, страдающий псевдобульбарной дизартрией, слышит нарушения своей речи и пытается произвольно корректировать дефекты речи, однако подобные попытки в большинстве случаев приводят к нарастанию мышечного тонуса в задействованных группах мышц, а в результате — к усугублению имеющихся нарушений. Так, отмечается усиление дефектов артикуляции, учащаются пропуски согласных при их стечении, происходят замедление темпов речи, нарушение модуляции и изменение голоса.
ПОДКОРКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 

Подкорковая, или экстрапирамидная, дизартрия развивается в результате различных поражений подкорковых ядер головного мозга, а также нервных волокон, осуществляющих связь подкорковых ядер с другими структурами головного мозга, в число которых входит и кора головного мозга. Экстрапирамидная система обеспечивает существование фона для осуществления точных, быстрых дифференцированных и координированных движений. Экстрапирамидная система посредством связи с другими отделами нервной системы играет значительную роль в поддержании и регуляции тонуса мышц, силы мышечных сокращений, поддержании последовательности мышечных сокращений и движений, обеспечивает автоматизированное выполнение сложных движений.

Основными проявлениями являются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса по типу гипертонии, гипотонии или дистонии.

При экстрапирамидной, или подкорковой, дизартрии наблюдаются насильственные движения (гиперкинезы), различные нарушения образования и проведения проприоцептивных нервных импульсов от мышц речевого аппарата к структурам центральной нервной системы, страдает также и эмоционально-двигательная иннервация. Все это обусловливает формирование и поддержание нарушений звукопроизношения. Следует отметить, что при экстрапирамидной дизартрии не всегда происходит изменение объема движений в артикуляционной мускулатуре, во многих случаях объем движений является достаточным и приближен к нормальному. Основные нарушения касаются контроля и сохранения принятой артикуляционной позы. Ребенок, страдающий экстрапирамидной дизартрией, испытывает огромные затруднения при необходимости сохранения артикуляционной позы, что вызвано постоянными изменениями состояния мышечного тонуса, а также наличием при данной форме дизартрии насильственных движений.

Насильственные движения (гиперкинезы) могут встречаться в виде дрожания (тремора), медленных червеобразных сокращениях мышц (встречается, например, при двойном атетозе), движения мышц могут быть и, напротив, быстрыми и внезапными, возникать в различных мышечных группах (при хорее), а также возможно появление быстрых ритмических сокращений определенных, одних и тех же мышц (при миоклонии).

При экстрапирамидной дизартрии во многих случаях имеет место кинестическая апраксия. Во время пребывания в спокойном состоянии в мышцах речевого аппарата возможны небольшие изменения мышечного тонуса в сторону его снижения (гипотония) или же изменчивого колеблющегося характера (дистония). В состоянии эмоционального возбуждения, волнения при попытках речи наблюдается резкое выраженное повышение мышечного тонуса, а также присоединение насильственных движений.

При этом язык, по описаниям ряда авторов, как бы «собирается в комок», происходит его подтягивание кзади, язык при этом становится напряженным. Значительное повышение мышечного тонуса в то же время наблюдается и в мышцах голосового аппарата, а также во вспомогательных дыхательных мышцах, все это обуславливает нарушение функционирования голосового аппарата и голосообразования и в итоге приводит к невозможности произнесения звуков. При меньшей выраженности патологических изменений тонуса мышечных групп, задействованных в голосообразовании и звукопроизношении, нарушаются четкость и внятность речи, она становится смазанной, голос приобретает выраженный носовой оттенок. При этом важной чертой нарушений при экстрапирамидной дизартрии является то, что расстройства произношения носят разнообразный, а главное, непостоянный характер, зависящий от эмоционального состояния. Наблюдаются колебания тембра и громкости голоса, голос становится резким, хриплым. В ряде случаев наблюдается постепенное затухание голоса во время речи, и в конце он переход уже практически в шепот. Эмоциональные оттенки в речи отсутствуют или же не выражены. Речь носит монотонный, однообразный характер. Нарушения звукопроизношения непостоянны и не являются однотипными. В ряде случаев более выражены нарушения артикуляции гласных звуков, по сравнению с согласными. В спокойном состоянии слова могут произноситься правильно и внятно, однако при внезапном развитии гиперкинеза наблюдается их значительное искажение. Возможно появление непроизвольных выкриков, отмечаются так называемые «прорывы» гортанных звуков. Мелодика речи оказывается значительно нарушенной. Страдающий экстрапирамидной дизартрией замечает свои дефекты звукопроизношения. Однако в ряде случаев наблюдается сочетание экстрапирамидной дизартрии с изменениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, отмечено, что нарушения слуха, прежде всего, касаются слуха на высокие тоны.
МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 

Развитие мозжечковой дизартрии происходит в результате поражения непосредственно мозжечка, а также нервных волокон, осуществляющих его связи с различными отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей. У детей данный вид дизартрии встречается редко, при этом следует отметить, что мозжечковая дизартрия в чистом виде также встречается достаточно редко, а чаще наблюдается в сочетании с другими видами дизартрий и в структуре различных неврологических синдромов. Данный вид дизартрии у детей встречается чаще всего при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, а также при некоторых других формах заболевания, осложненных астатически-атоническим синдромом. При обследовании пациента отмечается снижение мышечного тонуса в мышцах языка и губ, язык становится тонким, как бы распластывается, а его подвижность значительно ограничивается. При мозжечковой дизартрии также имеет место непостоянство мышечного тонуса, его колеблющийся характер по типу дистонии, что приводит к затруднениям в ощущении и поддержании артикуляционной позы.

Движения языка теряют свой точный характер, при попытках совершения тонких точных движений наблюдается вырыженное дрожание его кончика (мелкий тремор). Движения языка приобретают несоразмерный характер с явлениями гипометрии или гиперметрии (соответственно, недостаточности или же избыточности движений).

Определяется парез мягкого нёба, оно провисает, затрудняется жевание. Появляется назализация большинства произносимых звуков. Уменьшаются подвижность, объем, а также темп артикуляционных движений. Мимика становится вялой, невыразительной.

Речь имеет невнятный характер, значительно замедлена, резко затруднена кординация речевого процесса. По выражению некоторых исследователей, пациент «с трудом ворочает языком». Речь приобретает толчкообразный, скандированный характер, модуляция ударений нарушается. Голос, как правило, затухает к концу фразы, в ряде случаев отмечаются выкрики отдельных звуков вне зависимости от их смыслового значения.

Речь напоминает речь человека, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При мозжечковой дизартрии наибольшие нарушения отмечаются при произношении звуков, когда необходима четкость атрикуляции и дифференцированность движений. Прежде всего это относится к группе переднеязычных звуков, а также губных звуков, для которых необходима определенная сила сокращений мышц артикуляционного аппарата.

При мозжечковой дизартрии также в значительном числе случаев имеют место проявления оральной диспраксии с нарушением четкости кинестического восприятия в мышцах речевого аппарата. В целом отмечается нарушение координации движений.

Походка становится шаткой, пациент с трудом сохраняет равновесие. Для выявления нарушений функций мозжечка существует целый ряд неврологических проб.
КОРКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 

Под названием корковая дизартрия объединяют ряд моторных расстройств речи, причиной которых являются очаговые поражения центральной нервной системы в области коры головного мозга.

В настоящее время существование такой формы дизартрии как «корковая дизартрия», признается далеко не всеми авторами. В случаях взрослых пациентов иногда происходит смешивание корковой дизартрии с моторной афазией. Наличие противоречий во мнениях о существовании корковой дизартрии обусловлено неточностями в имеющейся терминологии, а также отсутствием единого представления о механизмах развития моторной алалии и афазии.

В зависимости от локализации поражения в коре головного мозга различают два вида корковой дизартрии. Первый вид — корковая кинестическая постцентральная дизартрия (некоторые авторы называют этот вид афферентной корковой дизартрией). Возникает вследствие поражения постцентральной извилины коры головного мозга. Как правило, поражение головного мозга носит односторонний характер, при этом поражается доминантное, чаще всего это левое, полушарие головного мозга.

В основе корковой кинестической дизартрии лежит апраксия кинестического типа. При этой форме заболевания наблюдается распад кинестических обобщенных схем атрикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога, в результате чего имеются значительные трудности различения соответствующих артикуляционных укладов. Помимо кинестической диспраксии артикуляционного аппарата, диспраксия кинестического типа отмечаетсяв и речевой мускулатуре, и в мускулатуре пальцев рук.

У ребенка, страдающего корковой кинестической дизартрией, отсутствует праксис позы, значительные трудности возникают при переходе от артикулемы к артикулеме. При обследовании отмечается, что характеристики голоса и тембра речи остаются ненарушенными. При корковой кинестической дизартрии описываются замены в ходе речи шумовых признаков речи, признаков места образования, что особенно выражено в случаях язычных согласных, признаков способа образования, что особенно выражено в случаях аффрикат, а также шипящих, признаков твердости и мягкости.

Таким образом, корковая кинестическая дизартрия проявляется прежде всего нарушениями артикуляции звуков — ее неправильностью и нечеткостью. При этом ребенок, страдающий данной формой дизартрии, слышит совершаемые им речевые ошибки и пытается активно исправить дефекты и найти правильную артикуляцию. Эти попытки, однако, приводят к нарушениям плавности речи, и в итоге она становится нечленораздельной, замедленной.

Нарушения артикуляции при корковой кинестической дизартрии носят непостоянный характер, изменчивы. В связи этим замены звуков в большинстве случаев являются неоднозначными (например, [п] — [м], [б] — [п], [п] — [ф], [п] — [т]). Следует помнить, что искажение определенного шумового признака, вне зависимости от степени выраженности нарушений, может отмечаться далеко не во всех случаях.

При обследовании необходимо учитывать, что в легких случаях кинестической корковой дизартрии попытки ребенка активно исправлять дефекты речи под контролем слуха могут приводить к так называемому «застреванию», затруднению при произнесении определенных звуков, что может неправильно трактоваться как заикание.

При данной форме дизартрии в наибольшей степени страдает звукопроизношение согласных, так как ребенок-дизар-трик испытывает значительные трудности при определении места и способа звукообразования. Основной проблемой при этом является выбор и проведение дифференцировки артикуляционных укладов.

Следующая форма корковой дизартрии носит название кинетической премоторной корковой дизартрии (или, по названию некоторых авторов, — эфферентная корковая дизартрия). Данный вид корковой дизартрии возникает в результате поражения прецентральной извилины (ее нижнего отдела) коры головного мозга. Как и в предыдущем случае, поражение носит односторонний характер и касается доминантного (чаще всего, левого) полушария головного мозга. При данном виде поражения развивается кинестическая артикуляторная апраксия. Для нее характерен распад полученных двигательных навыков, в том числе и артикуляторных, на отдельные движения-компоненты, входящие в состав целого действия. При этом наблюдается повторение одних и тех же определенных компонентов движения. Происходит распад обобщенных схем сложного артикуляторного действия, затрудняются переходы, переключения с одного действия на другое, со звука на следующий звук. При этом также как и при кинестической корковой дизартрии не происходит нарушений голосообразования, изменений тембра речи. Выявлено, что ритмические структуры слов стремятся к превращению в цепочки открытых ударных слогов.

При этом произношение согласных звуков напряжено, звуки, оказавшиеся в начале или же в конце слова, в ряде случаев удлиняются или носят толчкообразный характер. Происходит замедление речи. Производится замена щелевых звуков на смычные. При этом переходные фазы артикуляции в ряде случаев становятся отдельными самостоятельными звуками, так происходит вставка звуков. В стечениях согласных наблюдаются пропуски звуков, аффрикаты упрощаются, распадаются на составные звуки. Появляются персеверации и многочисленные замены. Согласные звуки заменяются на смычные, происходят замены звонких звуков на глухие, а мягких — на твердые звуки. Выраженное избыточное напряжение артикуляции опосредованно в результате приводит к увеличению громкости голоса и, при этом, проявлению избирательных оглушений звонких согласных звуков. Артикуляторные движения при кинестической корковой дизартрии становятся медленными, а также инертными. По мнению ряда авторов, фонетический дефект при корковой кинетической дизартрии в большей степени походит на наличие искажений слоговой структуры (пропуски, персеверации, различные перестановки слогов), однако ей также присущи повторы, пропуски, множественные замены звуков.

При обследовании ребенка с подозрением на дизартрию или при проведении дифференциального диагноза между различными ее формами следует помнить, что при всех видах корковой дизартрии отсутствуют нарушения дыхания, голоса, повышенное слюноотделение. У одного ребенка, страдающего корковой дизартрией, возможно выявление одновременно характерных признаков обоих видов расстройств — кинетического и кинестического. В самых легких и простых случаях корковой дизартрии наблюдается лишь замедление темпа тонких высокодифференцированных движений мышц языка, в особенности его кончика, что в результате приводит к замедлению звукопроизношения переднеязычных звуков. Согласные, для произношения которых требуется поднятие кончика языка вверх, в этих случаях могут заменяться дорсальными звуками, для произношения которых необходимо опускание спинки и кончика языка.

На основе синдромологического подхода И. И. Панченко было предложено по отношению к детям, страдающим детским церебральным параличом, выделять спастико-паретиче-скую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую и атактико-гиперкинетическую формы дизартрии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИЗАРТРИЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 

По степени выраженности дизартрии различают следующие их виды.

Анартрия — полная невозможность звукопроизношения, речь отсутствует, возможны отдельные нечленораздельные звуки.

Выраженная дизартрия — ребенок способен пользоваться устной речью, однако она является нечленораздельной, малопонятной для окружающих, имеются грубые нарушения звукопроизношения, также значительно нарушены дыхание, голос и интонационная выразительность.

Стертая дизартрия — при данной степени выраженности дизартрии все основные признаки, как неврологические и речевые, так и психологические, оказываются выражены в минимальной, стертой форме.

Однако при тщательном обследовании выявляются неврологические микросимптомы, отмечаются нарушения выполнения специальных проб.

Наиболее часто встречающейся в детской практике логопеда является псевдобульбарная дизартрия. По степени выраженности нарушений речевой и артикуляционной моторики принято выделять три степени тяжести псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень псевдобульбарной дизартрии

При легкой степени (III степени) псевдобульбарной дизартрии отсутствуют грубые нарушения моторики артикуляционного аппарата. Причиной данных расстройств чаще всего становятся односторонние поражения нижних отделов передней центральной извилины, а точнее нейронов двигательных кортико-бульбарных путей. При неврологическом обследовании описывается картина избирательного поражения мышц аппарата артикуляции, при этом наиболее часто поражаются мышцы языка.

При легкой степени дизартрии происходит ограничение и нарушение выполнения наиболее тонких и дифференцированных движений, осуществляемых языком, в особенности, затрудняются движения его кончика вверх. Также у детей, страдающих легкой формой псевдобульбарной дизартрии, отмечается, как правило, избирательное повышение мышечного тонуса мышц языка. Основными нарушениями являются нарушения темпа и плавности звукопроизношения. Трудности звукопроизношения связаны с медленными и зачастую недостаточно точными движениями языка и губ. Нарушения глотания и жевания выражены нерезко и проявляются, преимущественно, редкими поперхиваниями.

Речь замедляется, а также появляется смазанность при произношении звуков. Нарушения звукопроизношения относятся прежде всего к сложным по артикуляции звукам: [ж], [ш], [р], [ц], [ч]. При произнесении звонких звуков отмечается недостаточное участие голоса. Также затрудняется произношение мягких звуков, для которых необходимо добавление к основной артикуляции подъема спинки языка к твердому нёбу. Так затрудняется произношение звуков «л», «ль».

Какуминальные согласные [ж], [ш], [р] отсутствуют в речи или же в ряде случаев происходит их замена на дорсальные звуки [с], [з], [св], [зв], [т], [д], [н].

В целом указанные изменения звукопроизношения негативным образом влияют на фонематическое развитие. У подавляющего большинства детей, страдающих легкой степенью псевдобульбарной дизартрии, описаны трудности в звуковом анализе. При последующем обучении письму у таких детей наблюдаются, по данным ряда авторов, специфические ошибки замены звуков ([т] — [д], [ч] — [ц]). Нарушения лексики и грамматического строя выявляются крайне редко. Принято считать, что сущность легкой формы дизартрии заключается в наличии нарушений фонетической стороны речи.

Средняя степень псевдобульбарной дизартрии У большинства детей, страдающих дизартрией, наблюдается средняя степень (II степень) выраженности расстройств. Она возникает в результате более обширных односторонних поражений, локализующихся в нижних постцентральных отделах коры головного мозга. В результате поражения центральной нервной системы наблюдается недостаточность кинестического праксиса. Также у детей со средней степенью дизартрии отмечается недостаточность лицевого гнозиса, что особенно выражено в области артикуляционного аппарата. При этом нарушается способность к точному определению места воздействия раздражителя. То есть при прикосновении к лицу наблюдаются затруднения в указании точного места прикосновения. Нарушения гнозиса тесно связаны с нарушениями ощущения и воспроизведения артикуляционных укладов, перехода от одного артикуляционного уклада к другому. Затрудняется поиск нужного артикуляционного уклада, что приводит к значительному замедлению речи, потере ее плавности.

При осмотре ребенка, страдающего среднетяжелой дизартрией, обращает на себя внимание нарушение мимики. Лицо такого ребенка, как правило, амимично, движения лицевых мышц практически полностью отсутствуют.

При выполнении простых движений — надувания щек, плотного смыкания губ, вытягивания губ, — возникают значительные затруднения. Наблюдаются значительные ограничения движений языка. Часто невозможным оказывается поднятие кончика языка вверх, повороты его в стороны, а самое главное, резко затрудняется или становится невозможным удержание языка в подобном положении. Переходы от одного движения к другому также значительно затруднены. Отмечаются парезы мягкого нёба с выраженным ограничением его подвижности. Голос приобретает явный носовой оттенок. У таких детей отмечается повышенное слюнотечение. Выявляются нарушения процессов жевания и глотания.

Функция артикуляционного аппарата оказывается значительно нарушена, в результате чего развиваются выраженные нарушения звукопроизношения. Темп речи замедлен. Речь, как правило, является невнятной, смазанной, негромкой. Вследствие нарушений подвижности губ расстраивается артикуляция гласных звуков, она становится нечеткой, звуки произносятся с усиленным носовым выдохом. В большинстве случаев происходит смешение звуков [и] и [ы]. Нарушается четкость произношения звуков [а], [у]. Из согласных наиболее частые нарушения описываются для шипящих звуков [ж], [ш], [щ], также нарушаются аффрикаты [ч], [ц]. Последние, а также звуки [р] и [л] произносятся приближенно, в виде носового выдоха с призвуком «хлюпающего» характера. При этом выдыхаемая ротовая струя значительно ослабевает и ощущается с трудом. Звонкие согласные звуки во многих случаях заменяются на глухие. Чаще других оказываются сохраненными звуки [п], [т], [м], [н], [к], [х]. Зачастую концевые согласные, а также согласные в стечениях звуков опускаются. Речь детей со среднетяжелой дизартрией оказывается значительно нарушенной, часто мало понятной окружающим настолько, что такие дети предпочитают не вступать в разговоры, держатся в стороне и отмалчиваются. Развитие речи при этом значительно запаздывает и происходит в возрасте лишь 5–6 лет. Дети со среднетяжелой дизартрией могут при правильной коррекционной работе обучаться и в обычных общеобразовательных школах, однако наиболее благоприятные условия для обучения таких детей требуют создания индивидуального подхода, который осуществим в специальных школах.

Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии (I степень) характеризуется грубыми нарушениями речи вплоть до анартрии. При данной степени выраженности речевых расстройств наблюдаются грубые нарушения воспроизведения серии следующих друг за другом движений. У таких детей выявляется выраженная недостаточность кинетического динамического праксиса, вследствие чего происходят нарушения автоматизации поставленных фонем, что особенно выражено в словах со стечением согласных. Речь в подобных случаях практически нечленораздельна, напряжена. Аффрикаты распадаются на составные части [ц] — [тс], [ч] — [тш]. Происходят замены щелевых звуков на смычные [с] — [т], [з] — [д]. При стечении согласных происходит опускание звуков. Звучные согласные избирательно оглушаются.

Крайняя степень выраженности дизартрии — анартрия — возникает при глубоких нарушениях функций мышечных групп, а также, по мнению некоторых исследователей, «полной бездеятельностью речевого аппарата». Лицо ребенка, страдающего анартрией, амимично и напоминает маску, как правило, нижняя челюсть не удерживается в нормальном положении и отвисает, в результате чего рот оказывается постоянно полуоткрытым. Язык оказывается практически полностью неподвижным и постоянно находится на дне ротовой полости, движения губ резко ограничены в своем объеме. Значительно нарушены акты глотания, жевания. Характерно полное отсутствие речи, иногда присутствуют отдельные нечленораздельные звуки.

Считается, что для псевдобульбарной дизартрии характерно сохранение ритмического контура слова, независимо от искажения произношения звуков в его составе. Дети, страдающие псевдобульбарной дизартрией, в большинстве случаев способны произносить двусложные и трехсложные слова, тогда как четырехсложные обычно произносятся отраженно. Нарушения артикуляционной моторики оказывают большое влияние на развитие восприятия речевых звуков, обусловливая формирование его нарушений. Вторичные нарушения слухового восприятия, связанные с недостаточностью артикуляционного опыта, а также отсутствие четкого кинестического образа звука приводят в результате к нарушениям развития звукового анализа. Дети, страдающие псевдобульбарной дизартрией, не способны правильно выполнить большинство из существующих проб для оценки уровня звукового анализа. Так, при обследовании дети-дизартрики не могут правильно выбрать из массы предложенных картинки, названия предметов на которых начинаются на заданные звуки. Также они не могут придумать слово, начинающееся или содержащее требуемый звук. При этом нарушения звукового анализа зависят от тяжести нарушений звукопроизношения, поэтому дети с менее выраженными дефектами звукопроизношения допускают меньше ошибок в пробах на звуковой анализ. В случае же анартрии подобные формы звукового анализа оказываются недоступными. Нарушения и недоразвитие звукового анализа у детей с дизартрией обусловливают значительные трудность вплоть до невозможности освоения грамоты. При этом основное количество ошибок в письме таких детей представляет собой замены букв. При этом очень частыми являются замены гласных звуков дети — «дету», «зубы» — «зуби» и др. Это происходит вследствие неточности имеющегося у ребенка носового произношения гласных, при котором они практически неразличимы по звучанию. Замены согласных при письме также являются многочисленными и носят разнообразный характер.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ (ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДИАГНОСТИКИ ДИЗАРТРИЙ) 

Принятая в практике отечественной логопедии методика комплексного системного обследования ребенка основывается на необходимости выявления как речевых, так и неречевых нарушений учитывая при этом общее психоневрологическое состояние ребенка, а также его возраст. При этом следует помнить, что чем меньше возраст ребенка и ниже уровень его речевого развития, тем большее внимание для диагностики следует уделять выявлению и оценке неречевых нарушений.

К настоящему времени рядом отечественных исследователей были разработаны принципы и приемы ранней диагностики дизартрии при помощи оценки неречевых нарушений.

К числу наиболее частых ранних, практически самых первых проявлений дизартрии относят псевдобульбарный синдром. Признаки псевдобульбарного синдрома возможно выявить уже у новорожденного. Такими первыми проявлениями псевдобульбарного синдрома являются слабость или же отсутствие крика (афония), нарушения актов сосания, глотания, отсутствие или же выраженная слабость целого ряда врожденных безусловных рефлексов, к которым относятся сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротоголовной рефлексы.

Обращает на себя внимание, что крик у таких новорожденных на протяжении долгого времени остается тихим, нередко обладает носовым оттенком, иногда представляет собой отдельные отрывистые всхлипывания на вдохе. Такие дети с первых дней жизни плохо берут грудь, сосут вяло, а при сосании часто захлебываются, поперхиваются, синеют, иногда отмечается вытекание молока из полости носа. В самых тяжелых случаях новорожденные вообще не способны сосать грудь, что делает необходимым кормление их через зонд. Также отмечаются и нарушения дыхания. Наблюдается поверхностное, частое дыхание, часто носящее аритмичный характер. В ряде случаев также наблюдается асимметрия лица, вытекание молока из одного из углов рта, а наличие отвисшей нижней губы часто препятствует захвату соска или соски.

С течением времени все более явной становится недостаточность интонационной выразительности крика, а также различных голосовых реакций. Звуки, издаваемые во время гуления, лепета, характеризуются однообразностью, а сам лепет появляется в более поздние по сравнению с нормальными срок. В течение долгого времени малыш не может научиться жевать, откусывать пищу, часто давится, не может научиться пить из чашки. По мере роста и взросления ребенка, большее значение приобретают признаки речевых нарушений.

Так, начинают проявляться стойкие дефекты звукопроизношения, нарушения произвольных артикуляционных движений, обращает на себя внимание неправильное положение языка в ротовой полости, появление и сохранение насильственных движений, в том числе и языка, различные нарушения голосообразования, а также речевого дыхания. В целом наблюдается задержка речевого развития.

Наибольшую трудность представляет собой диагностика стертой дизартрии, а в особенности ее ранняя диагностика. В качестве основных критериев диагностики стертой дизартрии были предложены следующие. Важным признаком наличия минимальных проявлений дизартрии являются специфические артикуляционные нарушения в виде ограничения объема наиболее тонких, дифференцированных движений, в особенности движений кончика языка, нарушение симметричности положения высунутого языка, дрожание, отмечаемое при его нахождений в этом положение. При этом указанные симптомы могут быть выражены очень слабо. Следующим критерием является наличие оральных синкинезий. Так, например, встречаются движения нижней челюсти, сопровождающие движения языка кверху или же сочетания движений языка с движениями в пальцах кистей. Также при наличии стертой дизартрии наблюдается замедление артикуляционных движений, удержание определенной артикуляционной позы требует приложения значительных усилий, также затруднения выявляются и при переключении от одного артикуляционного движения к другому.

Отмеченные нарушения звукопроизношения носят, как правило, стойкий характер, а автоматизация поставленных звуков сопровождается трудностями. Также при стертой дизартрии выявляются просодические нарушения.

Для выявления наличия стертой дизартрии были предложены некоторые пробы. В первом случае ребенку предлагают высунуть язык из открытого рта, а затем удерживать его в таком положении в течение некоторого времени совершенно неподвижно, одновременно просят следить глазами за каким-либо предметом, который перемещается в боковых направлениях. Пробу рассматривают как положительную в том случае, когда при движении глазных яблок вслед за предметом наблюдается хотя бы незначительное смещение, отклонение языка в ту же сторону.

Для постановки второй пробы логопед кладет руки на шею испытуемого ребенка и при этом просит его выполнять некоторые артикуляционные движения. В случае выявления при наиболее дифференцированньгх артикуляционньгх движениях напряжения в мышцах шеи или же появления видимого закидывания головы проба считается положительной и свидетельствует о наличии стертой дизартрии. Согласно М. А. Поваляевой, основными критериями, используемыми для диагностики дизартрии и определении тяжести ее выраженности, являются мимика, дыхание, голосообразование, способность к удержанию артикуляционной позы, возможность совершения произвольных движений языком и губами, состояние мягкого нёба, наличие гиперкинезов, оральных синкинезий, а также выраженность нарушений звукопроизношения.

При легкой степени дизартрии, по данным того же автора, отсутствуют гиперкинезы и оральные синкинезии, рефлекторные движения языка выполняются в нормальном объеме и темпе, не страдают мимика, дыхание и голосообразование. Сохраняется способность к удержанию артикуляционной позы, однако может отмечаться невыраженная саливация. При выполнении произвольных движений незначительные нарушения отмечаются при совершении наиболее тонких дифференцированных артикуляционных движений. Звукопроизношение изолированных звуков, как правило, не нарушено, однако при произношении в спонтанной речи наблюдается смазанность во всех фонетических группах. При дизартрии средней степени тяжести отмечаются нарушения практически всех исследуемых показателей, однако степень выраженности этих изменений варьируется от незначительной до выраженной. Так отмечаются нарушения мимики в виде снижения ее выразительности, появления незначительной асимметрии лица.

Дизартрия средней степени тяжести обусловлена изменением иннервации различных мышечных групп и нарушениями в них по типу пареза. При среднетяжелой дизартрии наблюдаются парезы артикуляционных мышц, мышц гортани, парез голосовых связок. Наблюдается асимметрия исследуемых движений, возможны непостоянные и слабо выраженные гиперкинезы и оральные синкинезии. Нарушаются произвольные движения языка, происходит их замедление, а также наблюдается отчетливая истощаемость. При дизартрии средней степени тяжести возможно правильное звукопроизношение, однако постоянно присутствует неразборчивость, нарушения касаются определенных групп звуков.

При тяжелой форме дизартрии имеются грубые нарушения всех исследуемых критериев. Отмечаются выраженные парезы пораженных групп мышц вплоть до степени параличей. Наблюдаются резкое затруднение движений и ограничение их объема, сильнейшая истощаемость, гиперкинезы и оральные синкинезии носят постоянный характер и создают значительные, порой непреодолимые препятствия для речи. При наличии речи звукопроизношение грубо нарушено. Отмечаются искажения (межзубный, боковой сигматизмы). Нарушены тембр, интонация, выразительность, а также темп речи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИИ С ДРУГИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РЕЧИ 

Наибольшую сложность при проведении дифференциального диагноза, по общему мнению многих исследователей, представляет разграничение стертой псевдобульбарной дизартрии и дислалии. Данное разграничение следует проводить, так как коррекция имеющихся при дизартрии дефектов оказывается более сложной.

Стертую дизартрию рассматривают как пограничную патологию, находящуюся на границе между дизартрией и дислалией. По внешним проявлениям стертая дизартрия мало отличается от дислалии и часто смешивается с ней, однако в основе даже стертой дизартрии лежат специфические по механизму возникновения патологические изменения, преодоление которых вызывает порой значительные трудности. В основе стертой дизартрии, как и дизартрии вообще, лежит наличие очаговых поражений центральной нервной системы с появлением очаговой неврологической микросимптоматики.

Стертая дизартрия представляет собой степень выраженности дизартрии и представлена нарушениями звукопроизношения, а также просодической стороны речи, обусловленной поражением центральной нервной системы.

При этом следует помнить, что нарушения артикуляции при стертой дизартрии обусловлены невыраженными остаточными нарушениями иннервации артикуляционных мышц. Данные изменения выявляются только при специальном подробном неврологическом обследовании.

При стертой дизартрии характерно выявляется очаговая неврологическая микросимптоматика в виде типичных синдромов, свидетельствующих о поражении центральной нервной системы. Данные микросимптомы заключаются в наличии стертых парезов, различных изменений мышечного тонуса, иногда выявляются невыраженные гиперкинезы в лицевой мускулатуре, могут определяться патологические рефлексы.

При стертой дизартрии в случае поражений черепно-мозговых нервов главную роль в большинстве случаев играют поражения подъязычного нерва, приводящие к нарушениям объема подвижности языка во всех направлениях, изменениях мышечного тонуса языка (часто напряжения его спинки), нарушениям выполнения тонких движений кончиком языка, трудности удержания заданной позы, иногда наблюдается незначительное повышение слюноотделения.

При стертой дизартрии также описаны поражения глазодвигательных нервов, приводящих к развитию косоглазия или же одностороннего птоза. В ряде случаев выявляют сглаживание носогубных складок, носящее асимметричный односторонний характер, связанное с нарушениями иннервации лицевых нервов. Однако считается, что при стертой дизартрии практически не наблюдается выраженных поражений тройничного, блуждающего, а также языкоглоточного нервов. Также при стертой дизартрии часто отмечается нарушение тонуса мышц мягкого нёба по типу гипотонии, что приводит к появлению гнусавого оттенка голоса. При стертой дизартрии закономерно наличие ряда патологических рефлексов. Часто одновременно наблюдаются признаки нарушений функции вегетативной нервной системы, например, повышенное потоотделение в области ладоней, стоп, а также другие симптомы. Речевая моторика в случае стертой дизартрии характеризуется уменьшением точности осуществляемых движений, недостатком плавности, движения, как правило, ограничены в объеме, а также обладают истощаемостью, хотя и невыраженной. При этом, как уже было отмечено, наибольшая выраженность нарушений приходится на сложные движения, в состав которых вход тонкие дифференцированные движения, требующие сложного четкого управления, последовательной смены сложных двигательных актов и пространственной организации.

При дислалии отсутствует органический субстрат в виде очагового поражения центральной нервной системы. При даже углубленном обследовании у детей с дислалией не выявляется сколько-нибудь значимой очаговой неврологической микросимптоматики. У подавляющего большинства страдающих стертой дизартрией детей прослеживаются нарушения развития с самого момента рождения. Так, такие дети плохо берут грудь, плохо сосут, у них отмечаются нарушения дыхания в виде его поверхностного и учащенного характера. В последующем наблюдается хоть и незначительная, но все же задержка психомоторного и речевого развития.

При дислалии не выявляются нарушения в двигательной сфере, определяемые рефлексы носят равномерный характер, патологические рефлексы отсутствуют. При дислалии не отсутствуют нарушения дыхания, диафрагмально-речевое дыхание соответствует норме, тогда как при дизартрии диафрагмально-речевое дыхание оказывается несформированным. При дислалии так же, как и при дизартрии, отмечаются признаки нарушений функции вегетативной нервной системы, однако при дислалии они выражены не столь значительно и заключаются в наличии стойкого красного дермографизма, а также гипергидроза (повышенной потливости) кожи ладоней, стоп. В то время как при дизартрии вегетативные нарушения характеризуются большей выраженностью и представлены наличием постоянной влажности конечностей, изменением их цвета и температуры. При дислалии отсутствуют нарушения неречевой моторики, поэтому дети являются активными, подвижными, легко обучаются гигиеническим навыкам. При дизартрии имеют место множественные моторные нарушения, вследствие чего такие дети медлительны, малоактивны и малоподвижны, переключение от одного вида деятельности к другому сопровождается значительными затруднениями, моторные нарушения оказывают препятствия для формирования и закрепления различных двигательных навыков, в том числе и гигиенических, в связи с чем дети имеют неопрятный вид, обслуживают себя с трудом.

Со стороны речевых проявлений следует отметить, что главным различием между дислалией и дизартрией является то, что при дислалии нарушено только звукопроизношение, тогда как при дизартрии спектр поражения оказывается более широким и захватывает фонетическую сторону речи целиком. Таким образом, при дизартрии страдают голосообразование, дыхание, просодика, а также звукопроизношение. У детей с дислалией не измененены характеристики голоса, голос является громким, со сложными модуляциями, речевая активность таких детей, как правило, даже повышена, при этом сохраняется критика в отношении имеющегося собственного речевого дефекта. При дизартрии голос затухающий, прерывистый, тихий, слабый, речевая активность снижена, критика к своему дефекту речи отсутствует. При дислалии достаточно редко встречаются нарушения психической сферы, как правило, они представлены в виде задержки психического развития, однако чаще всего память, внимание, уровень мыслительных процессов, а также интеллектуальный уровень не страдают и соответствуют норме. При дизартрии же наблюдается противоположная картина. Отмечаются снижение памяти, неустойчивость, истощаемость внимания, значительное снижение работоспособности. Также часто отмечается снижение интеллекта и задержка психического развития, у детей с дизартрией может выявляться олигофрения в степени дебильности.

Характер нарушений произношения у детей с дизартрией и дислалией также носит, по данным М. Поваляевой, различный характер. У детей с дислалией, несмотря на наличие нарушений звукопроизношения, в целом отмечается достаточная стпень сохранности артикуляционной моторики, тогда как при дизартрии имеет место выраженное нарушение последней. Для дислалии наиболее характерно наличие фонематических нарушений, тогда как при дизартрии встречаются, в подавляющем большинстве случаев, фонетические нарушения. При дизартрии отмечено, что изолированные звуки, подвергающиеся изменениям в виде пропусков, искажений, замен, могут иметь одновременное правильное произношение. При дислалии многие звуки, подвергающиеся тем же нарушениям в виде пропусков, замен и искажений, имеют одновременное нормальное произношение. При дислалии характер нарушений звукопроизношения носит более разнообразный характер, так, могут встречаться несколько видов — и искажения, и замены, и пропуски. При дизартрии нарушения звукопроизношения носят более однотипный характер. При этом следует учитывать, что при дизартрии автор указывает на более частое искажение звуков, тогда как при дислалии более часто встречаются замены.

При дизартрии происходит искажение большего количества произносимых звуков, при этом искажения касаются как сложных, так и простых по механизму артикуляции звуков. При этом искажение звуков при дизартрии носит относительно постоянный характер. При дислалии же искажаются в большинстве случаев звуки, имеющие сложный артикуляционный механизм, при этом в ряде случает наряду с искаженным произношением возможно и правильное произношение обычно искажаемого звука. Примерно сходные различия между дизартрией и дислалией описаны и для замены звуков при произношении. Так, для дислалии более свойственно, как и в предыдущем случае, происхождение замен при произношении более сложных по артикуляции звуков, замены носят, как правило, непостоянный характер и обладают разнообразием, часто описываются и взаимные замены звуков. При дизартрии характер замен более стереотипен, также касается сложных по механизму артикуляции звуков, замены носят практически постоянный характер, взаимозамены же звуков в случае дизартрии встречаются сравнительно редко. При дислалии также могут встречаться непостоянные пропуски звуков, имеющих как простой, так и сложный механизмы артикуляции. При дизартрии пропуски носят постоянный характер и касаются преимущественно сложных по артикуляции звуков.

Дифференциальный диагноз между дизартрией и алалией основывается на отсутствии первичных нарушений языковых операций.

Таким образом, для постановки диагноза дизартрии необходимо комплексное обследование, так как дизартрия представляет собой сложное речевое расстройство, имеющее в своей основе поражение центральной нервной системы, в результате чего формируется целый спектр нарушений моторной реализации речи. Дефект речи при дизартрии касается звукопроизношения и просодического компонента речи, что связано с наличием органического поражения нервной системы. При этом степень выраженности нарушений при дизартрии, как уже было указано, определяется локализацией, тяжестью и характером поражения.
ЧАСТЬ III КОРРЕКЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС 
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОРРЕКЦИИ РЕЧИ 

Задачи коррекции речевого развития основываются на фундаментальных аспектах речевой деятельности и включают в себя:

1) структурный компонент (формирование фонетической, лексической и грамматической сторон речи);

2) функциональный компонент (развитие связной речи и коммуникативной деятельности);

3) когнитивный компонент (формирование способности к элементарному осознанию явлений языка и речи). Отклонения в развитии речи отражаются на формировании всей жизнедеятельности ребенка. Они затрудняют развитие коммуникативных действий, зачастую препятствуют правильному формированию познавательных процессов, влияют на психоэмоциональную сферу деятельности ребенка. Поэтому важными моментами для успешной работы над коррекцией речи являются раннее выявление речевых недостатков и дифференцированная диагностика.

Раннее выявление речевой патологии. Раннее распознавание тех или иных отклонений речевого развития ребенка позволяет отличить функциональные нарушения от органических, своевременно предупредить патологию дальнейшего развития речи, предупредить развитие неврологических болезней. Ранняя диагностика предполагает наиболее быстрое и качественное лечение.

Дифференцированная диагностика. Для дифференциальной диагностики нарушений речи у детей при различных речевых нарушениях необходимо уточнить сущность патологии, причины ее возникновения.

Некоторые формы речевых недостатков внешне схожи, но требуют принципиально разных подходов в их устранении.

Так, например, корковую дизартрию часто смешивают с дислалией или моторной алалией.

Однако имеется ряд специфических признаков, по которым можно осмысленно квалифицировать дефект, понять его структуру и назначить соответствующую коррекционную методику.

Для осуществления организации системы логопедической помощи, наиболее эффективной коррекционной работы логопеда необходимо применять комплексный подход, основанный на следующих принципах и положениях.

Взаимосвязь развития речи и моторики. Развитие ручной моторики оказывает стимулирующее действие на развитие речи. Это обусловлено близостью расположения речевых и двигательных зон коры головного мозга.

Взаимосвязь развития речи и познавательных процессов. Формирование речи предполагает высокий уровень развития аналитико-синтетической деятельности, вербально-логиче-ского мышления, следовательно, освоение языковой системы детьми должно основываться на развитии таких мыслительных операций, как анализ, синтез, обобщение, абстракция.

Принцип учета поэтапности формирования речевых умений. Формирование речевой деятельности осуществляется поэтапно (по П. Я. Гальперину, А. Н. Леонтьеву). Сначала происходит дифференциация языковых единиц на основе наглядно-образного мышления с опорой на внешние действия, затем идет процесс закрепления усвоенного при восприятии, в импрессивной речи (на данном этапе ребенок адекватно воспринимает языковые фонемы, но не пользуется ими при коммуникативных действиях).

Третий этап характеризуется дифференциацией речевых единиц в экспрессивной речи, и, наконец, на четвертом, заключительном, этапе происходит интериоризация полученных речевых умений и навыков, формируется способность выполнения действий в умственном плане, по представлению.

Принцип личностно-ориентированного подхода. Осуществление данного подхода позволяет учитывать социально-бытовые, личностные особенности ребенка в осуществлении коррекционно-образовательной работы. Следует учитывать состояние эмоционально-волевой сферы, познавательной деятельности детей, уровень сформированности речевых функций, аналитико-синтетической деятельности, условия формирования личности ребенка, возрастные особенности, состояние физического здоровья и др.

Принцип учета зоны актуального и ближайшего развития. Процесс развития той или иной функции должен осуществляться постепенно, с учетом уровня развития данной функции. Этот принцип, сформированный Л. С. Выготским, предполагает осуществление коррекционного воздействия, опираясь на уже хорошо сформированные навыки с целью стимулирования мотивации к дальнейшему развитию и перехода того или иного действия из зоны ближайшего развития в зону актуального развития.

Принцип системного подхода. Строение речевой деятельности включает в себя произносительную сторону речи, лексику, грамматический строй, фонематические процессы. Недостатки речевой деятельности могут затрагивать как отдельный компонент, так и их систему. Изучение дефекта речи предполагает анализ структурных связей, существующих между отдельными нарушениями, своевременное выявление различных осложнений в формировании тех или иных сторон речи.

Основные направления коррекции речи основываются на фундаментальных знаниях развития человеческого организма, становления мыслительных и психических процессов, знаниях закономерностей деятельности нервной системы, этапов формирования речевой деятельности, принципах комплексного подхода.

Комплексное медицинское воздействие. Данное направление включает в себя создание благоприятного медикаментозного фона, оказывающего поддерживающее действие на организм, смягчение негативных патологических реакций на фоне нервного и физического напряжения; применение массажа, физиопроцедур, лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики и др.

Комплексное логопедическое воздействие. Сюда входят: развитие мелкой моторики (пальчиковая гимнастика), развитие общей и речевой моторики, развитие фонематического слуха, выработка и автоматизация навыков артикуляции, проведение логопедической гимнастики, постановка звуков и т. д.

Психоэмоциональное воздействие. В результате высокой учебной нагрузки у ребенка могут развиться невротические реакции, поэтому очень важно избегать психотравмирующих ситуаций, оказывающих негативное влияние на детский организм. Одним из ведущих психоэмоциональных воздействий является психотерапия. Психоэмоциональное воздействие должно быть в первую очередь направлено на создание у ребенка мотивации познавательной деятельности.

В осуществлении речи принимают участие различные отделы коры головного мозга, а также экстрапирамидная система. Стриопаллидарная система участвует в подготовке двигательного и речевого акта, обеспечивает его коррекцию в динамике, регулирует речедвигательный тонус, обеспечивает эмоциональную и интонационную окраску речи; мозжечок участвует в обеспечении координации ритма, темпа речи и тонуса речевой мускулатуры. При поражении мозжечка речь теряет плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной. При экстрапираспидальных поражениях — речь больных тиха, монотонна, глуха, без достаточных модуляций и звучности. Дизартрия — нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевой мускулатуры. Из этого определения следует, что при дизартрии ведущим дефектом является нарушение звукопроизносительной стороны речи, которое связано с органическим поражением центральной нервной системы.

При дизартрии обычно отмечается малая подвижность мягкого нёба в результате нарушения иннервации нёбных мышц. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками языкоглоточного и блуждающего нервов. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их ядер или ядерных связей различают центральный и периферический паралич мягкого нёба. При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок (открытая гнусавость). При поражении блуждающего нерва открытая гнусавость и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и нарушением голоса (афонией) вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голосообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Голос при дизартрии обычно слабый с нарушением модуляции. При парезах мышц голосового аппарата нарушается вибрация голосовых связок, поэтому сила голоса становится минимальной.

У детей очень часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Эта форма дизартрии наблюдается при псевдобульбарном параличе. При псевдобульбарной дизартрии отмечается повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движений губ, языка, мягкого нёба, слюнотечение, нарушение дыхания, жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный.

Бульбарная дизартрия (поражение подъязычного, языко-глоточного и блуждающего нервов) наблюдается при бульбарном параличе.

Она отличается от псевдобульбарной дизартрии тем, что, помимо нарушения глотания, поперхивания при еде, попадания пищевых масс в нос, нарушения голосообразования (голос глухой с носовым оттенком), нарушения звукопроизношения (речь смазанная, малопонятная), ограничения подвижности мягкого нёба, неподвижности голосовых связок, отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы, выражена атрофия мышц языка и глотки.

При поражении подкорковых отделов мозга наблюдается подкорковая (или экстрапирамидная) дизартрия. Характерными чертами этой формы дизартрии являются: непроизвольно меняющийся мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре (язык, голосовые складки, губы то резко напряжены, то расслаблены), выраженные нарушения модуляции, выразительности темпа речи.

Иногда наблюдаются гиперкинезы в мышцах лица и артикуляционного аппарата, грубое нарушение дыхания и голосообразования.

При поражении мозжечковой системы наблюдается мозжечковая дизартрия, которая характеризуется выраженной асинхронностью артикуляции, голосообразования и дыхания, нарушением темпа и плавности речи. Речь носит замедленный, толчкообразный характер. Нарушена модуляция. Отсутствует правильная расстановка ударений. Наблюдается затухание голоса к концу произношения фразы.

При поражении корковых зон в области передней центральной извилины, где осуществляется анализ импульсов из мышц артикуляционного аппарата, возникает корковая дизартрия. Она характеризуется более изолированными нарушениями произношения отдельных звуков, отсутствием слюнотечения и нарушений голосообразования. По характеру патологического процесса также различают спастическую и гиперкинетическую формы дизартрии.
СПАСТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДИЗАРТРИИ 

Речь при такой форме дизартрии отличается фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова запаздывают в своем развитии, пассивный словарный запас намного богаче активного, экспрессивная речь недостаточно понятна для окружающих, формирование фразовой речи нарушено. Звукопроизношение имеет назальный оттенок. Спастическая форма дизартрии редко встречается в изолированном виде. Зачастую образуются комплексы различных форм речевых и двигательных нарушений. Данная форма дизартрии характеризуется патологическим повышением тонуса речедвигательной мускулатуры. Наблюдается повышенное напряжение языка, спинка которого спастически изогнута, кончик не выражен. Губы спастически напряжены. Зачастую спастическое напряжение мышц может сочетаться с гипотонией в отдельных группах артикуляционного аппарата.

Назальный оттенок голоса появляется в результате спастического состояния мягкого нёба. Часто наблюдаются содружественные движения в артикуляционной мускулатуре и патологические рефлексы. В речевой деятельности переключение от одного артикуляционного уклада к другому затруднено, что делает речь говорящего еще более невнятной.

В состоянии общего напряжения или выбора неудобной позы резко увеличивается спастическое напряжение артикуляционной мускулатуры говорящего, в результате чего носовой оттенок увеличивается, дыхание становится поверхностным, голос — слабой тональности.

Основные направления комплексного медицинского воздействия при спастической форме дизартрии

Фармакотерапия. Медикаментозное воздействие при лечении болезней нервной системы основано на трех методических принципах: этиологическом, патогенетическом и симптоматическом. При лечении спастической формы дизартрии важно грамотно сочетать все три метода воздействия на больной организм. Лечение должно быть строго индивидуальным с учетом дифференцированной диагностики, восприимчивости пациента к тем или иным препаратам. Немаловажным фактором для благоприятного исхода болезни является применение комплексного лечения: сочетание медикаментозного воздействия с физиотерапией, лечебным массажем, хирургическими и нетрадиционными методами.

Так, при лечении спастической формы дизартрии создают так называемый медикаментозный фон, призванный сглаживать невротические реакции, уменьшать общую напряженность, снижать спастические судороги.

При отсутствии поддерживающей терапии, на фоне увеличенных эмоциональных и физических нагрузок, может усилиться психомоторное возбуждение, возникнуть невротические страхи, расстройства сна, аппетита. Все это ведет к истощению организма, ухудшению артикуляции по сравнению с периодом до начала коррекционной работы, могут появиться невротические расстройства речи.

В данном случае поддерживающая терапия должна включать в себя:

1) дегидрационную терапию. Данный вид терапии направлен на выведение лишней жидкости из организма, в частности для снятия отека в головном мозге и понижения внутричерепного давления. К таким лекарственным средствам относятся: лазикс, фуросемид, диакарб, цитраль, сульфат магния и др.;

2) применение препаратов, улучшающих проведение нервных импульсов. Используются для уменьшения проявлений параличей и парезов. Такими средствами являются: дибазол, галантамин, прозерин;

3) применение биостимуляторов. Биостимуляторы используются для повышения резистенции организма, нормализации естественных процессов организма на клеточном уровне, стимуляции тканевого дыхания, усиления обмена веществ в организме. Основные препараты: настойка женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий, настойка аралии маньчжурской.

Данные средства повышают настроение, нормализуют сон, повышают умственную работоспособность. Применяются в качестве поддерживающей терапии при усиленных нагрузках на центральную нервную систему. Биостимуляторы, усиливающие регенерацию тканей: настойка травы зверобоя продырявленного, экстракт сушеницы топяной жидкий, сок облепихи, экстракт календулы лекарственной, лидаза, бийохинол и др. Данные средства применяются для уменьшения колоидных рубцов и рассасывания спаек при восстановлении ткани речевой мускулатуры;

4) применение седативных препаратов. Эти лекарственные средства обладают успокаивающим эффектом, применяются для создания мягкого медикаментозного фона при гиперстенической форме неврастении, постоянном психическом напряжении, невротических реакциях, сопровождающихся раздражительностью, тревогой, страхом, усталостью. Применяются как вспомогательные средства для уменьшения спастичности артикуляционного аппарата. Обычно используют мягкодействующие препараты: траву пустырника, корень валерианы, новопассит, натрия бромид, тазепам и др.;

5) витаминотерапия. Витамины представляют собой органические вещества разнообразного химического состава, необходимые для жизнедеятельности организма человека. Даже в минимальном количестве они активны и оказывают значимое воздействие на биологические процессы, протекающие в организме человека. При заболеваниях, нервных истощениях потребность организма в витаминах резко возрастает. При дизартриях применяют витаминные препараты группы В (Bj, В2, В3, В6, В12 и др.), фолиевую (птероил-глютаматовую) кислоту, витамин Е (токоферол), витамин F, кальция глицерофосфат, липоцеребрин и др.;

6) метаболические средства. Данная группа препаратов регулирует обмен веществ, способствует активизации и нормализации процессов защитного торможения в центральной нервной системе, повышению умственной работоспособности, уменьшению психоэмоционального напряжения. Такие средства уменьшают вегетососудистые расстройства, ослабляют выраженность побочных эффектов антипсихотических средств, антидепрессантов, снотворных и противосудорожных средств. Наиболее распространены препараты, содержащие аминокислоты: аминалон, глутаминовая кислота, глицин, церебролизин, ноотропил, актовегин;

7) применение антидепрессантов и транквилизаторов (в тяжелых случаях). Такая фармакотерапия применяется, если у больного, кроме основного заболевания (дизартрии спастической формы), отмечаются неврозы, стрессовые расстройства, реактивные психозы. В качестве антидепрессантов используются пиразидол, леривон, амитриптилин; в качестве транквилизаторов применяют феназепам, тезепам, элениум, триоксадин, эуноктин, седуксен. Данные препараты позволяют уменьшить остроту эмоциональной реакции на психотравмирующую ситуацию. Важно отметить, что в подобных случаях основным методом, дающим стойкий лечебный эффект, является психотерапия. Наиболее эффективны методы, направленные на коррекцию структуры личности и ее системы отношений. К ним относят психодраму, гештальтерапию, куклотерапию, танцевальную терапию, рациональную психотерапию и т. д. Комбинация препаратов разных групп позволяет значительно уменьшить их дозировку. Назначать медикаментозное лечение может только врач. Наряду с фармакотерапией необходимо применять массаж, лечебную физкультуру, физиопроцедуры, лечебные ванны, не стоит обходить вниманием и нетрадиционные методы лечения: иглоукалывание, акупрессуру, гомеопатию и т. д. Только совокупное грамотное применение всех методов воздействия поможет достигнуть наилучших стойких результатов состояния речедвигательного аппарата при дизартриях.

Лечебный массаж. Это второй по значимости вид медицинского воздействия после фармакотерапии. В настоящее время применяют разные виды лечебного массажа. Детям при спастических парезах, как правило, назначают сегментарноре-флекторный массаж, точечный, линейный и другие по стимулирующей методике с исключением приемов вибрации и растирания, так как они могут вызвать сильное сокращение мышц. В последнее время специалисты проявляют большой интерес к применению сегментарно-рефлекторного массажа при заболеваниях опорно-двигательного и речедвигательного аппаратов. Многочисленными исследованиями (Павлов И. П., Быков К. М., Сперанский А. Д., Анохин П. К. и др.) доказано, что ни одно заболевание не является местным, оно всегда вызывает рефлекторные изменения преимущественно в сегментарно связанных функциональных образованиях.

Эти рефлекторные изменения могут поддерживать то или иное заболевание. Их устранение способствует восстановлению нормального состояния, являясь необходимым дополнением к местной терапии. Научной основой данного вида массажа является представление о позвоночнике как о функциональной биологической системе с иннервирующими структурами центрально-периферической организации и системой кровообращения, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным, вертебровазальным, вертебро-вертебральным и другим связям. Сегментарно-рефлекторный метод воздействия включает в себя следующие виды массажа: точечный, соединительнотканный, индийский, шиатсу, периостальный и рецептивно-релаксационный.

Задачи массажа: стимулирование, тонизирование функции паретичных мышц; снижение вегетативных и трофических расстройств; улучшение общего состояния ребенка, улучшение сократительной функции отдельных мышечных групп, повышение рецепторной активности, оказание рефлекторного терапевтического действия на патологически измененную деятельность каких-либо тканей или органов.

Методика лечебного массажа: в зависимости от формы заболевания специалист по лечебному массажу выбирает наиболее эффективный вид массажа. Так, для расслабления мышц применяют такие приемы, как поглаживание, сотрясение, валяние, легкая вибрация. С целью стимуляции отдельных мышечных групп используют глубокое растирание пальцами и ребрами ладоней, поколачивание, разминание. Массаж проводится по классическому варианту: спина, воротниковая зона, окололопаточная область, верхние конечности, нижние конечности. Массаж рук и ног всегда начинают с вышележащих областей, т. е. плечо, предплечье, кисть и бедро, голень, стопа. Движения направлены по ходу лимфатических сосудов.

Процедура делится на три части: подготовительную, основную и заключительную. Целью подготовительной части массажа является воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и вызов капиллярной гиперемии. Здесь используются приемы классического массажа, такие как поглаживание и растирание мышц спинного отдела. В основной части проводятся специальные приемы сегментарно-рефлекторного массажа. В заключительной части массажа используются приемы, направленные на успокоение мышечного тонуса, снижение спастичности мышц артикуляционного аппарата.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура проводится на основе общеукрепляющего комплекса, соответствующего возрасту и развитию ребенка. Занятия проводятся под руководством квалифицированных специалистов. Занятия по лечебной физкультуре начинаются с подготовительной части, в которую обязательно входят упражнения на регулировку дыхания. Сюда могут включаться элементы йогической дыхательной гимнастики. Дыхание — это неотъемлемая фундаментальная основа речевой деятельности. При слабом или неправильном дыхании процесс образования голоса и речевых шумов затруднен.

Поэтому при любой форме дизартрии в первую очередь необходима постановка и автоматизация правильного дыхания, для чего необходима стимуляция и тренировка дыхательных мышц. Необходимо упражнять глубину, длительность вдоха и выдоха, умение произвольно переходить от грудного к брюшному, или полному, дыханию, произвольно регулировать дыхание через рот и через нос. Вместе с тем работают все группы мышц и систем организма. Основная часть должна быть комплексной: с одной стороны, положительно влиять на физическое развитие, с другой — формировать различные двигательные умения и навыки, в данном случае специалист работает над развитием мелкой моторики, умением четко дифференцировать и фиксировать точные движения, выработкой структурной связи между речью и моторикой. В заключительной части подбираются упражнения на расслабление, восстановление глубокого дыхания, проводимые под сопровождение тихой и спокойной музыки. Занятия лечебной физкультурой улучшают проведение нервных импульсов, обеспечивают более точную работу мелкой моторики артикуляционного аппарата, активизируют кровообращение, что приводит к улучшению обмена веществ и увеличению доступа кислорода и необходимых питательных веществ ко всем функциональным системам организма.

Физиопроцедуры. Физиотерапия — область медицины, использующая для достижения лечебного эффекта естественно-оздоровительные факторы и физические факторы, получаемые с помощью специальной медицинской техники. Под влиянием физиотерапевтических процедур улучшается общий фон жизнедеятельности организма, периферическое, региональное и центральное кровообращение, улучшаются трофические процессы, нормализуется нейрогуморальная регуляция, стимулируется иммунная система и т. д.

Рассмотрим основные виды физиопроцедур, применяющихся в педиатрической практике при лечении заболеваний нервной системы.

Электросон — воздействие импульсными токами на образования мозга с целью восстановления эмоционального, вегетативного и гуморального равновесия. Рецепторный аппарат головы подвергается слабому воздействию тока малой интенсивности, в результате чего нормализуется состояние центральной нервной системы, оптимизируется ее влияние на другие функциональные системы организма. Электросон характеризуется двумя основными воздействиями на организм человека: седативным и стимулирующим. Седативное воздействие оказывается непосредственно при проведении данной физиопроцедуры (фаза торможения), а стимулирующее — через некоторое время после ее окончания (фаза растормаживания). Для проведения электросна применяются аппараты «Электросон-4Т», «Электросон-3», «Электросон-5».

Детям применение данной процедуры рекомендуется с 3 лет. Проводят ее в щадящем режиме: меньшая силе тока, меньшая продолжительность, низкие частоты.

Назначение седативных средств и транквилизаторов (амизил, триоксазин, элениум, седуксен и др.) улучшает переносимость электросна и повышает его терапевтическую эффективность не только при нервных и психических, но и других заболеваниях.

Лекарственный электрофорез представляет собой способ введения в организм ионов различных лекарственных средств посредством применения гальванического тока. В коже под электродами образуется так называемое депо. Из него под воздействием гальванического тока лекарственное средство медленно всасывается в кровь и распределяется по всему организму. При этом восприимчивость организма к лекарственному средству увеличивается, действие его пролонгируется, поэтому при электрофорезе дозировки значительно ниже, чем при обычном приеме. Электрофорез не оказывает негативного влияния на органы пищеварения, в меньшей степени вызывает риск проявления побочных эффектов.

Данный метод местного действия можно применять детям с 5—6-недельного возраста для лечения нарушений вегетативной нервной системы, связанных с сосудистой дистонией, последствий остаточных явлений родовых травм, заболеваний центральной нервной системы, невралгий и парезов лицевого нерва, тройничного нерва и т. д. Для электрофореза применяют плотность тока 0,03—0,05 мА на 1 см2 площади меньшего электрода. Длительность процедуры составляет 10–15 мин ежедневно в течение 7—10 дней.

Амплипульстерапия — воздействие на организм человека с лечебной целью переменными синусоидальными модулированными токами малой мощности. Такое воздействие обеспечивает легкое прохождение через поверхностные ткани организма, оказывает возбуждающее действие на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру.

Данный метод обладает выраженным дегидрационным эффектом, улучшает трофические функции организма, способствует уменьшению ишемии. Амплипульстерапия применяется при заболеваниях периферической нервной системы с рефлекторно-тоническими синдромами, заболеваниях вегетативного отдела нервной системы, заболеваниях нервной системы с моторными нарушениями, сопровождающимися парезами и параличами, заболеваниях, связанных с ишемиями. Для амплипульстерапии используются аппараты «Ампли-пульс-4», «Амплипульс-8», «ЭТЕР» и др.

Дарсонвализация — воздействие на организм человека с лечебными и профилактическими целями токами высокой частоты (100–200 кГцЗ) и высокого напряжения (25–35 кВ) при низкой силе тока. Высокочастотный ток, проходя через ткани, воздействует на экстерорецепторы кожи, вызывает расширение кровеносных сосудов, усиливает микроциркуляцию, устраняет сосудистые спазмы, способствует устранению ишемий тканей. Дарсонвализацию используют при лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы, сопровождающихся застойными, воспалительными явлениями, спастическими синдромами, ишемическими компонентами. Это обосновывает применение данной методики в качестве лечебного воздействия на аппарат артикуляции при лечении дизартрий.

В настоящее время используют местную дарсонвализацию. Для этого используют аппараты серии «Искра», «Корона-М», «Импульс-1», АМД «Блик». Детям данный метод физиопроцедур назначают с 2 лет. Процедуры дозируют с учетом возраста пациента. Продолжительность зависит от площади воздействия и не должна превышать 15 мин. Курс составляет 3—15 сеансов, проводимых ежедневно или через день.

Электростимуляция — физиотерапевтический метод, применяемый для стимулирования и укрепления мышечных тканей организма, а также воздействия на внутренние органы человека посредством сократительной деятельности мускулатуры. Для этой цели используются токи с различной формой, длительностью и частотой. С учетом локализации двигательных точек и функций достигается большое разнообразие лечебных эффектов. Так, при спастической форме дизартрии возможно стимулирование следующих двигательных точек соматических нервов и мышц:

1) лицевой нерв. Двигательная точка находится перед козелком уха или на передней стенке наружного слухового прохода. Стимулирование данной точки приводит к сокращению мимических мышц соответствующей половины лица;

2) щечные ветви лицевого нерва. Эфферентная точка, стимулирование которой приводит к сокращению мимических мышц в области рта и носогубной складки, находится на уровне козелка уха на 2–3 см кпереди от него;

3) краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва. Точка локализуется у нижнего края нижней челюсти на 2–3 см кпереди от ее угла. Стимулирование приводит к сокращению мимических мышц в области подбородка и нижней губы;

4) височно-теменная мышца, глубокий височный нерв. Двигательная точка находится в височной области на уровне середины лба, ее стимулирование поднимает опущенную нижнюю челюсть;

5) мышца, поднимающая угол рта, лицевой нерв. Находится посередине между глазом и углом рта на расстоянии 1 см от носа;

6) большая скуловая мышца, лицевой нерв. Двигательная точка локализуется на уровне середины верхней губы на расстоянии 3 см от крыла носа. Ее стимулирование приводит к поднятию угла рта вверх и кнаружи;

7) верхняя часть круговой мышцы рта, лицевой нерв. Находится на верхней губе, возле угла рта, воздействие на эту зону вызывает сужение соответствующей части губы;

8) краевая часть круговой мышцы рта, лицевой нерв. Точка локализуется на нижней губе рядом с углом рта;

9) жевательная мышца, жевательный нерв. Находится на уровне кончика носа между носом и ухом. Стимулирование данной зоны поднимает опущенную челюсть;

10) подбородочная мышца, лицевой нерв. Находится на подбородке чуть выше от средней линии. Воздействие на эту точку вытягивает нижнюю губу и тянет кожу подбородка вверх;

11) подкожная мышца, шейный нерв. Точка локализации данного нерва находится на боковой поверхности шеи рядом с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Стимулирование данной точки опускает нижнюю челюсть, оттягивает нижнюю губу книзу и кнаружи, натягивает кожу шеи;

12) грудино-подъязычная мышца, верхняя ветвь шейной петли. Располагается в нижней трети части переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При ее стимулировании тянет подъязычную кость книзу;

13) диафрагмальный нерв. Локализация данного нерва находится у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной ямке. Стимуляция данного нерва сокращает диафрагму;

14) большая грудная мышца, передние грудные нервы. Скопление выходов двигательных нейронов находится на уровне подмышечной ямки, в стороне от сосковой линии на 3–4 см. Воздействие на данную точку способствует расширению грудной клетки при дыхании;

15) передняя зубчатая мышца, длинный грудной нерв. Находится на передней подмышечной линии ниже уровня большой грудной мышцы. Стимулирование при неподвижном плечевом поясе способствует вдоху;

16) широчайшая мышца спины. Находится на уровне 8—10 ребра по среднелопаточной линии, является вспомогательной дыхательной мышцей.

Электростимуляция способствует сокращению мышц, тем самым вызывая рефлекторно улучшение обменных процессов, направленных на энергетическое обеспечение стимулируемой мышцы.

Электростимуляцию при паретических состояниях органов речи необходимо сочетать с волевыми усилиями больного, вырабатывая биологически обратную связь. Электростимуляция проводится с помощью аппаратов «Элем-1», «Нейро-пульс», «Neuroton», «ERGON» и др.

Детям рекомендуется применять электростимуляцию, начиная с 3—6-месячного возраста.

Диадинамотерапия — лечение постоянными токами низкой частоты с импульсами полусинусоидальной формы частотой 50 и 100 Гц.

Применяют разные виды диадинамических токов:

1) однополупериодный непрерывный;

2) двухполупериодный непрерывный ток;

3) однополупериодный волновой;

4) однополупериодный ритмический;

5) двухполупериодный волновой.

Эти токи являются постоянными, поэтому встречают большое сопротивление со стороны кожных покровов. В связи с этим появляется гиперемия, расширяются поверхностные сосуды, затем, при увеличении силы тока, стимулируются мышечные и нервные волокна.

Все это приводит к активации периферического кровообращения, нормализации трофических процессов, уменьшению гипоксии тканей, снижению тонуса спазмированных сосудов.

Диадинамические токи используют также для лекарственного электрофореза, так как они способствуют более глубокому введению лекарственного средства в организм, чем гальванические токи.

Применяются аппараты «СНИМ-1», «Тонус-1», «Тонус-2», «Радиус-01», «Диадинамик ДД5А» и др.

Вид токов, последовательность их применения выбирают в соответствии с терапевтическими целями. Детям, начиная с 2 лет, назначают десятидневный курс лечения, продолжительность процедур 10–15 мин, при положительной динамике назначают второй и третий курсы.

Диадинамометрию применяют в детской практике лечения дизартрий, так как диадинамические токи нормализуют корковую нейродинамику, способствуют нормализации нарушенных функций речедвигательного аппарата, особенно при паретических состояниях голосовых связок и мягкого нёба.

Интерференцтерапия — лечебное применение низкочастотных (1—200 Гц) биений, частота которых может быть постоянной в течение процедуры или периодически изменяться в избранном пределе. Исходные токи, применяющиеся при интерференцтерапии, имеют среднюю частоту в пределах 3850–4000 Гц. В результате сложения частот перекрещивающихся токов внутри тканей возникают колебания с разными амплитудами, значения которых плавно меняются.

В результате интерференции внутри тканей образуется переменный ток с низкочастотными амплитудными модуляциями, который может легко проникать в организм, не вызывая раздражения кожи и неприятных ощущений под электродами. В настоящее время используют аппараты: «Стереодинатор-728», «Немектродин», «Интерференцпульс» и др.

Интерференционные токи хорошо переносятся детьми 5—7-летнего возраста, оказывают тонизирующее действие на паретичные мышцы и двигательные нервы, усиливают и активируют кровообращение, что может использоваться при лечении спастической формы дизартрии.

Лазерное излучение — это электромагнитные волны с нерасходящимся пучком света. В физиотерапии применяют низкоэнергетическое лазерное излучение порядка 1–6 мВт/см2 (переход от нетеплового к тепловому действию 500 мВт/см2-1 Вт/см2), которое может различаться по активному веществу (газовое, полупроводниковое, жидкостное), по режиму воздействия (импульсное, непрерывное), по длине волны (ультрафиолетовое, видимое, инфракрасное).

Лазерное облучение улучшает метаболизм в клетках и тканях, стимулирует иммунную систему, оказывает бактерицидное, противовоспалительное, противоотечное действие. Лазерную терапию применяют для лечения болезней нервной системы — невралгии тройничного нерва, нейропатии лицевого нерва, повреждения периферических нервов. В детской практике — для лечения детских церебральных параличей, парезов различной этиологии, для этого используют аппараты, работающие в режиме импульсной генерации излучения, это «Узор-2К», «Нега», «Лазурит-3М», «Люзар-МП» и др. Рекомендовано применение лазеротерапии с полутора-двух лет.

Магнитотерапия — применение с лечебной целью магнитных полей. Выделяют постоянную, импульсную и низкочастотную магнитотерапию. Магнитное поле получают специальными приборами, питаемыми электрическим током. Постоянное магнитное поле получают с помощью индукторов, питаемых постоянным током, переменное магнитное поле получают с помощью индукторов, питаемых переменным электрическим током, импульсное магнитное поле получают с использованием пульсирующего тока. Все виды магнитного поля используют в двух режимах: непрерывном и прерывистом. В последнее время наиболее распространены импульсные и переменные магнитные поля с частотой 50 Гц, биотропные параметры которых составляют 40 мТл. Это связано с наименьшим риском получения побочных эффектов, обострений, патологических реакций. На преимущества импульсной магнитотерапии указывает тот факт, что процессы, протекающие в организме человека, имеют ритмический характер, следовательно, применение импульсного воздействия обеспечивает наиболее естественные условия для усвоения импульсной терапии теми или иными функциональными системами организма. Кроме того, к импульсным воздействиям медленно развивается адаптация, что позволяет обеспечить широкий выбор воздействия и дозировки. Применение переменных и импульсных магнитных полей приводит к более стойким и выраженным результатам, под их воздействием усиливается обмен веществ в тканях, нормализуется условно-рефлекторная деятельность мозга с преимущественным развитием тормозных процессов, что благотворно сказывается на процессе постановки и автоматизации звуков при спастической форме дизартрии.

Постоянное магнитное поле преимущественно оказывает седативное действие на организм, обладает менее выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с импульсным и переменным магнитным полем.

Под влиянием магнитного поля изменяются биофизические и химические параметры организма, стимулируются иммунные, трофические, нейродинамические процессы. Магнитотерапию применяют у детей, начиная с полутора-двухлетнего возраста.

Для проведения магнитотерапии используются аппараты «Градиент-1», «Градиент-2», «Аврора-МК-01», «Индуктор», АВИМП-1, АМЭГС-01 и др.

Ультравысокочастотная терапия — воздействие на организм человека с лечебной и профилактической целью электрическим полем ультравысокой частоты, обладающим большой проникающей способностью. Процесс прохождения электрического тока по проводнику способствует возникновению электромагнитной индукции, сопровождающейся образованием тепла. Наиболее восприимчива к такому воздействию нервная система организма. УВЧ вызывает гиперемию поверхностных тканей, улучшая трофику и обменные процессы, усиливает фагоцитарную деятельность лейкоцитов, улучшает регенерацию поврежденных нервных стволов. Все это дает возможность использовать УВЧ в качестве вспомогательного средства воздействия при спастических формах дизартрии. Для УВЧ-терапии используют аппараты «Uitrtherm», «Megatherm», УВЧ-50-01 «Устье», «Экран-1», «Экран-2» и др. УВЧ-терапию назначают детям с первой недели жизни, при этом используют аппараты малой интенсивности (до 40 Вт). Дозировки применяют атермическую и слаботепловую. Время проведения процедур градируется в соответствии с возрастом от 5 до 10 мин.

Ультразвуковая терапия — метод лечебного воздействия на организм человека высокочастотным колебанием частиц. Действие данного метода основано на трех факторах воздействия: механическом (механическая стимуляция тканей), тепловом (повышение температуры тканей и проницаемости клеточных мембран), физико-химическом (усиление окислительно-восстановительных реакций, уменьшение гипоксии в тканях и т. д.). Различают прямое локальное озвучивание — воздействие ультрафиолетом непосредственно на те или иные органы и косвенное озвучивание — раздражение корешков спинномозговых нервов с целью оказания сегментарноре-флекторного воздействия.

По виду используемого звука используют непрерывный и импульсный ультразвук. Считается оптимальным использование импульсного режима, применение небольших дозировок ультразвука (до 1,2 Вт/см2). Ультразвук оказывает антиспастическое действие, что играет важную роль при лечении спастических дизартрий. Следует учитывать тот момент, что применение ультразвука усиливает метаболизм, тем самым способствуя выведению из организма минералов и витаминов, поэтому при ультразвуковой терапии назначают дополнительно курс препаратов, содержащих необходимые вещества (детям назначают аскорбиновую кислоту и витамины группы В).

В педиатрической практике ультразвук назначают детям с 2 лет. Процедуры проводятся в импульсном режиме в малых дозах через день в течение 8—10 дней. Длительность одной процедуры не должна превышать 10 мин. Для ультразвуковых процедур используются аппараты серии УЗТ-1, «Гамма», «ECOSCAN», «Sonopuls» и др.

Индуктотермия — метод электролечения, в основе которого лежит воздействие на организм магнитным полем высокой частоты, повышающим температуру в тканях организма.

Суть метода заключается в том, что по индуктору проходит переменный высокочастотный ток, который преобразуется в магнитное поле высокой частоты.

Физиологическая основа метода заключается в том, что, пересекая проводники, магнитные поля образуют в них электрический ток. В результате возникают собственные вихриевые токи (токи Фуко), которые сопровождаются трением частиц проводника и вызывают индуцирование тепла в тканях.

Эффективность данного метода заключается в том, что тепло индуцируется в глубинных тканях — кровеносных сосудах, органах с обильным кровоснабжением, вследствие чего терморегулирующие механизмы организма не успевают снизить температуру, так как рецепторы в основном находятся в поверхностных тканях.

В настоящее время для индуктотермии используется аппарат ИКВ-4, который работает на частотах 40,68 МГц и 27,12 МГц.

По силе воздействия различают нижеследующие дозировки:

1) слаботепловую (низкую). Применяют при воспалительных процессах, травмах, кожных заболеваниях;

2) тепловую (среднюю). Применяют при спастических состояниях, заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся повышенной возбудимостью, воспалительных заболеваниях периферической нервной системы, заболеваниях опорно-двигательного аппарата;

3) сильнотепловую (высокую). Такая дозировка применяется для повышения возбуждения нервной системы, усиления прохождения окислительно-восстановительных процессов.

У детей, страдающих спастической формой дизартрии, применяют слабые и средние тепловые процедуры продолжительностью 10–15 мин ежедневно в течение 8—10 дней, начиная с пятилетнего возраста. Цель — улучшение трофики тканей речедвигательного аппарата, снижение спастичности органов артикуляции, оказание на организм общего седативного воздействия.

Небольшие дозировки гормонов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон), а также некоторых витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В) усиливают физиологическое действие и лечебную активность высокочастотных электротерапевтических факторов (индуктотермия, микроволны).

Флюктуоризация — метод, используемый в физиотерапии, основан на применении синусоидального переменного тока низкого напряжения и малой силы. Данный ток хаотично меняется по частоте и амплитуде. При воздействии на организм температура тканей незначительно повышается, улучшается процесс регенерации, трофические функции, повышаются фагоцитарные свойства. Данный метод можно применять для лечения спастической формы дизартрии, так как он способствует улучшению сократительной функции мускулатуры, уменьшению атрофии мышц, нормализации умеренно выраженной патологической иннервации.

Применяются аппараты АСБ-2, АСБ-3, ФС 100-4. Курс составляет 5—15 процедур длительностью от 5 до 20 мин. У детей можно применять данный метод с шестимесячного возраста.

Хромотерапия — метод лечебно-профилактического воздействия, основан на применении лучистой энергии света, в частности инфракрасного и видимого излучения. Тепловое раздражение экстерорецепторов ведет к расширению сосудов и появлению гиперемии, в связи с этим увеличивается обмен веществ в тканях, улучшается питание клеток и т. д. Данный метод способствует рассасыванию патологических процессов в организме, размножению клеток, улучшению трофики тканей. Под влиянием инфракрасного и видимого излучения, согласно В. М. Бехтереву, происходит воздействие на психические реакции человека. Так, применение красного излучения убыстряет протекание нейропсихологических процессов, синего — замедляет, голубой свет оказывает успокаивающее действие на возбужденную психику. Инфракрасные и видимые лучи применяют в комплексной терапии для лечения спаек, заболеваний периферического отдела нервной системы, а также спастической формы дизартрии. Для использования хромотерапии применяют аппараты типа SAD, УЛОКС, Кла-21, АСТТ-01 «Искусственное солнце», МИО-1, УФО-150М, УВИР, ЗАР-6 и др. Детям дозировку процедур назначают в соответствии с психофизиологическим порогом цветовосприятия, оцениваемым с помощью аномалоскопа. Обычно она составляет 14–20 мин, ежедневно в течение 10–15 дней.

Кроме вышеописанных методов воздействия физическими факторами, в лечебную практику входят физиопроцедуры, основанные на точечном воздействии, которое происходит через так называемые точки акупунктуры — места на поверхности тела человека, обладающие повышенной биологической активностью. Совокупность данных методов получила название пунктурной физиотерапии. Такие методы, как лазеропунктура, электропунктура, фонопунктура, магнитопунктура, электропунктура, основываются на принципах классической иглорефлексотерапии.

Иглотерапия. Принцип иглотерапевтического метода воздействия заключается в активации защитных сил и влиянии на биохимические процессы организма посредством раздражения определенных акупунктурных точек, которые можно поделить на четыре вида: местные, сегментарные, центрального и общего действия. Кроме того, акупунктурные точки имеют морфологическую неоднородность скопления в той или иной биологически активной зоне нервных рецепторов разного вида, через которые осуществляется целенаправленное воздействие.

Ключевое значение в механизме лечебного воздействия имеют так называемые меридианы или каналы — системы линий низкого сопротивления, акупунктурные точки которых относятся к каждой из функциональных систем организма. Сущность данного метода состоит в изменении потока электрических импульсов, поступающих к внутренним органам от генераторов биотоков, ликвидации энергетического дисбаланса, который и вызывает патологические процессы в организме человека.

Гомеопатия. Гомеопатия — это нетрадиционный метод лечения, действующий по принципу: «подобное лечат подобным». Он основан на концепции рассмотрения симптоматики болезней как попытки организма избавиться от недомоганий, в связи с чем гомеопатия призвана стимулировать иммунный отклик организма путем применения бесконечно малых доз веществ, большие количества которых вызвали бы у здорового человека симптомы той же болезни, которую эти вещества лечат.

Гомеопатические препараты содержат вещества растительного происхождения, они совершенно безопасны, не вызывают отравления, не имеют побочных эффектов. В связи с этим гомеопатия пользуется большой популярностью в лечении детских болезней.

Комплексное применение всех видов медикаментозного воздействия поможет достичь наилучшего результата в работе с детьми со спастической формой дизартрии.

Коррекционная логопедическая работа при спастической дизартрии

Учитывая особенности симптоматики и механизмов нарушений звукопроизношения у детей, страдающих спастической дизартрией, можно выделить следующие стадии коррекционной работы.

Первая стадия

Это предварительный этап, который имеет целью подготовить слуховую, моторную и зрительную системы к последующей работе над звуками.

Наряду с дефектами двигательного компонента у детей с дизартриями часто встречаются нарушения зрительного восприятия, недостаточность зрительно-пространственного гнозиса, нарушения фонематического слуха. Также для детей с дизартриями характерна быстрая психическая истощаемость, склонность к неврозам.

Целью подготовительной стадии является выяснение потенциальных возможностей ребенка, состояния его физического и психического развития, что помогает наиболее четко подобрать коррекционные мероприятия; формирование благоприятного фона для непосредственно логопедического воздействия посредством фармакотерапии, лечебной физкультуры, массажа, артикуляционной гимнастики, психотерапии и т. д. Предварительная стадия закладывает основу для дальнейшего использования коррекционных логопедических технологий. При спастической форме дизартрии следует особенное внимание уделять мышечному тонусу артикуляционного аппарата. Задача состоит в том, чтобы во время массажа, лечебной физкультуры, процедур физиотерапии не вызвать нарастание мышечного тонуса. Все физические воздействия должны проходить на фоне расслабленной речедвигательной мускулатуры.

В противном случае спровоцированная спастичность только усугубит состояние больного, а предпринятые коррекционные меры будут неэффективны и даже вредны.

На данном этапе коррекционных мероприятий нужно закрепить положительные навыки артикуляционного уклада, сформировать в тренировочных упражнениях правильность речевого дыхания, пытаться улучшить сократительную функцию отдельных мышечных групп, уменьшить проявления патологических синкинезий и т. д. Логопедическая работа проводится по следующим направлениям:

1) выработка правильного дыхания;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания;

4) развитие зрительных функций;

5) развитие крупной и мелкой моторики. Подготовительному этапу при спастической форме дизартрии отводят ведущую роль, от успешности его проведения зависит результативность всей дальнейшей работы в целом. Последующие стадии коррекции нарушений звукопроизношения не сменяют, а накладываются друг на друга, проявляясь в более сложных заданиях, в структуре других задач и содержании коррекционного обучения.

Выработка правильного дыхания. Источником образования звуков речи является воздушная струя, выходящая из легких через гортань, глотку, полость рта или носа наружу. Речевое дыхание является произвольным, в отличие от неречевого, которое осуществляется автоматически.

При неречевом дыхании вдох и выдох производятся через нос, вдох по продолжительности почти равен выдоху. Речевое дыхание осуществляется через рот, вдох совершается быстро, выдох замедлен. При неречевом дыхании за вдохом сразу следует выдох, затем пауза. При речевом дыхании за вдохом следует пауза, а затем плавный выдох.

Правильное речевое дыхание обеспечивает нормальное звукообразование, создает условия для поддержания соответствующей громкости речи, четкого соблюдения пауз, сохранения плавности речи и интонационной выразительности.

Дети, страдающие дизартрией, в большинстве случаев не умеют плавно и глубоко дышать, не умеют рационально использовать выдох, не полностью возобновляют запас воздуха в легких и т. д. Такие факторы отрицательно влияют на развитие речи детей. Дети, имеющие ослабленные вдох и выдох, как правило, имеют тихую речь, затрудняются в произнесении длинных фраз. При нерациональном расходовании воздуха при выдохе нарушается плавность речи, так как дети на середине фразы вынуждены добирать воздух. Часто такие дети не договаривают слова и нередко в конце фразы произносят их шепотом. Иногда, чтобы закончить длинную фразу, они вынуждены говорить на вдохе, от этого речь становится нечеткой, с захлебыванием. Укороченный выдох вынуждает говорить фразы в ускоренном темпе без соблюдения логических пауз.

Во время тренировочных упражнений поза ребенка должна занимать такое положение, при котором мышцы органов артикуляционного аппарата будут максимально расслаблены. Для детей со спастической формой дизартрии этот момент является наиболее важным, так как у них преобладает ключичное поверхностное дыхание. Наиболее удобное положение приобретается, если ребенок сидит с опущенными плечами, опершись на невысокий край стола локтями, и всем весом опирается подбородком на тыльные стороны ладоней. При такой позе снижается возможность спастичности мышечного тонуса в области лица и шеи, облегчается организация правильной работы дыхательных мышц.

Все задания ребенок должен выполнять по подражанию.

Для формирования правильной ротовой воздушной струи, необходимой для речевого дыхания, используются следующие упражнения:

1) вдох и выдох носом;

2) вдох и выдох ртом;

3) вдох ртом — выдох носом;

4) вдох носом — выдох ртом.

По ходу выполнения этих упражнений необходимо осуществлять постоянный контроль, так как ребенку на первых этапах коррекции речевого дыхания еще трудно ощутить утечку воздушной струи через носовые проходы. Так, если при выдохе через рот часть воздуха проникает в нос, то нужно зажимать нос пальцами, далее ребенок сам сможет улавливать разницу в направлении воздушной струи. Затем тренируется плавный длинный выдох с беззвучной артикуляцией гласных звуков [а], [о], [у] или с переднеязычных глухих согласных, например звука [т]. Контролю над правильным дыханием также способствуют такие приемы, как дутье на ватку, на полоски бумаги и т. д.

Можно использовать следующие игровые упражнения. «Греем ручки». Ребенок вдыхает через нос и с удлиненным выдохом беззвучного [а] «греет» руки.

«Ветер в трубе». Предлагается представить, как ветер дует в трубе долго и протяжно. Нужно как можно дольше протянуть без участия голоса звук У. Вдох осуществляется через нос.

«Сдутый шарик». Ребенка просят надуть и спустить шарик, а затем повторить звуки, которые ребенок слышал во время выполнения задания. Сначала должны произноситься короткие сильные беззвучные [ф-ф-ф] (надувание шарика), затем медленно, протяжно шепотом — звуки [т-т-т] (шарик сдувается). В результате правильного произнесения к звуку т добавляется легкий свистящий оттенок [тс-с-с].

«Пауза». Логопед читает хорошо известное ребенку четверостишие. По его просьбе в местах паузы ребенок должен одновременно с раскрытием ладоней и напряжением пальцев кистей произнести короткие сильные шепотные звуки [па].

«Сом и соменок». Логопед использует два стакана с водой и две трубочки и вместе с ребенком обыгрывает сказку следующего содержания: «Жил-был в реке огро-о-мный сом, и он пускал огро-о-мные пузыри, вот такие (логопед через опущенную в стакан трубочку выпускает сильную струю воздуха). А у этого огромного сома был ма-а-ленький сыночек соменок, и он пускал малюю-ю-сенькие пузырьки, вот такие (логопед предлагает ребенку сделать маленькие пузырьки в стакане). Большой сом очень любил петь на рассвете, вот так (логопед выдувает большие пузыри), а маленький соменок любил ему подпевать, вот так (ребенок ровно и длительно выдыхает через трубочку). Птицы в лесу не слышали пения сомов, но они видели, как каждое утро на воде появляются красивые прозрачные пузыри. Одни большие, вот такие (выдыхает логопед), другие — маленькие ровненькие, вот такие (ребенок повторяет длинный ровный выдох). И так они нравились птицам, что они переставали щебетать, слетались поближе и любовались бурлящими блестящими пузырьками до тех пор, пока сом и соменок не закончат петь. Вот так».

«Ветер и занавеска». Ребенок выдыхает то слабую, то сильную струю воздуха через рот на тонкие полоски бумаги («занавеску») по сигналу логопеда.

«Грустный слоненок». Ребенку предлагается поднять голову вверх, вдохнуть ртом, опустить голову, выдохнуть через нос.

Развитие артикуляционной моторики. Произнесение звуков речи обеспечивается скоординированной работой губ, языка, нижней челюсти, глотки, гортани, легких. Все эти органы находятся под контролем моторных зон речи в коре головного мозга. Такие нарушения в строении артикуляционного аппарата, как повышение тонуса речевой мускулатуры, недостаточная или неправильная ее иннервация, являются причинами неправильного формирования звукопроизношения. При дизартрии особенно страдает звукопроизносительная сторона речи: звук, темп, выразительность, модуляция. Поэтому задачами логопеда являются:

1) развитие подвижности языка (умение делать язык широким и узким, удерживать широкий язык за нижними резцами, поднимать за верхние зубы, отодвигать его назад вглубь рта и т. д.);

2) развитие достаточной подвижности губ (умение вытягивать их вперед, округлять, растягивать в улыбку, образовывать нижней губой щель с передними верхними зубами);

3) развитие умения удерживать нижнюю челюсть в определенном положении, что важно для произношения звуков. Развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания. В начальный период формирования речи развитие основных компонентов речевого слуха идет неравномерно. Так, на первых этапах речевого развития особая роль отводится слуховому вниманию, хотя основную смысловую нагрузку несет звуковысотный слух.

Дети умеют узнавать изменения голоса по высоте в соответствии с эмоциональной окраской речи (плачут в ответ на сердитый тон и улыбаются на доброжелательный и ласковый) и тембру (отличают по голосу мать и других близких), а также правильно воспринимать ритмический рисунок слова, т. е. его акцентно-слоговую структуру (особенности звукового строения слова, зависящие от количества слогов и места ударного слога) в единстве с темпом речи.

В дальнейшем в развитии речи большую роль играет формирование фонематического слуха, т. е. способности четко отличать одни звуки от других, благодаря чему узнаются и понимаются отдельные слова.

Хорошо развитый речевой слух обеспечивает четкое, ясное и правильное произношение всех звуков родного языка, дает возможность правильно регулировать громкость произнесения слов, говорить в умеренном темпе, интонационно выразительно. Развитие речевого слуха тесно связано с развитием ощущений, возникающих при движениях органов артикуляционного аппарата.

Таким образом, воспитание речевого слуха направлено на выработку у детей умения воспринимать в речи разнообразные тонкости ее звучания: правильность произношения звуков, четкость, ясность произнесения слов, повышение и понижение голоса, усиление или ослабление громкости, ритмичность, плавность, ускорение и замедление речи, тембральную окраску (просьба, повеление и т. д.). На первой стадии коррекции речевого слуха ребенок должен научиться различать далекие между собой по звучанию звуки, затем — близкие, узнавать звуки изолированно, затем в слогах и в словах.

Примерные игры и упражнения

«Далеко — близко». Ребенок отворачивается, а логопед на разном расстоянии производит звук, ребенок должен отгадать, далеко или близко находится источник звучания. На первых порах разница звука должна быть ощутимой.

«Оркестр». Вначале ребенок рассматривает и играет на разных музыкальных инструментах, предложенных логопедом. Затем ребенок отворачивается и узнает по звучанию название инструмента.

«Найди звук». Логопед объясняет ребенку, что один звук спрятался на чудо-дереве, на котором растет много всяких вещей. Нужно помочь его найти. Ребенок должен хлопнуть в ладоши, когда услышит нужный звук в слове. На начальном этапе не используются слова, в которых есть близкий по звучанию звук.

«Овощи». Ребенку предлагаются картинки с изображением овощей: лук, тыква, огурец. Ребенку предлагается узнать по количеству хлопков, какое слово задумано. Со временем количество картинок добавляется, меняется тематика.

«Угадайрифму». Ребенку читается загадка или стихотворение, он должен подсказать слово в конце предложения, например:

Я взял муку и взял творог

Испек рассыпчатый … (пирог).

«Робот». Логопед дает указания, включающие в себя несколько действий, и якобы пытается запутать «робота». Например, ребенку предлагается положить книжку на коробку, а карандаш за коробку. При успешном выполнении задание усложняется, темп упражнения увеличивается.

Развитие зрительных функций. У детей, страдающих дизартрией, зачастую наблюдаются нарушения зрительных функций. Развивая эти функции в играх и упражнениях, ребенок учится удерживать в памяти последовательность звуковых и зрительных фрагментов, у него увеличивается объем памяти, улучшается внимание, стимулируются не только зрительные функции, но и пространственные, аналитико-синтетиче-ские, речевые. Для этого в качестве дидактического материала используются разрезные картинки, кубики Кооса, пазлы и т. д. Очень полезны занятия по изобразительной деятельности.

Примерные игры и задания

«Найди отличия». Ребенку показываются две картинки, на которых нужно найти несколько отличий, ребенок должен их обнаружить.

«Собери грибочки». На рисунке изображаются «спрятанные» в лесу грибы. Ребенок должен найти все изображения грибов. Также можно «собирать» шишки, различные овощи, фрукты, находить изображения животных и т. д.

«Угадай, что спрятано?». Ребенку показываются изображения предметов, заштрихованных различными линиями. Он должен узнать, что изображается на рисунке.

«Убери лишнее». Логопед раскладывает перед ребенком 5–7 предметов, просит его отвернуться и в этот момент добавляет еще 5 предметов. Ребенок должен убрать вновь появившиеся предметы.

«Цепочка». Логопед составляет «цепочку» из 7–8 предметов. Ребенок запоминает и отворачивается. Логопед меняет местами два предмета. Ребенок должен восстановить последовательность звеньев цепочки.

«Волшебные краски». Ребенок учится смешивать краски таким образом, чтобы получились новые цвета, например если смешать синий и желтый цвета, то получится зеленый.

Развитие крупной и мелкой моторики. Взаимосвязь кинестетических функций и функций речевого развития обусловливает включение упражнений на развитие крупной и мелкой моторики в программу речевого развития детей.

Так, традиционно используются танцы, ритмика, лечебная физкультура. Такие упражнения помогают ребенку научиться владеть мышцами своего тела. Дефект речевого развития оказывает влияние и на мышечные реакции ребенка, причиняя ребенку психологический дискомфорт. Устраняя патологические кинестетические реакции, можно облегчить дальнейшее формирование речи ребенка, улучшить его психологическое состояние, заложить хорошую основу для обучения письму и чтению. Для детей, страдающих спастической формой дизартрии, наиболее ценными являются упражнения на расслабление и снятие мышечных напряжений.

Такой ребенок должен обучиться самоконтролю над правильным кинестетическим укладом.

Для этого сначала он должен научиться распознавать свои мышечные зажимы и напряжения, а затем снимать их с помощью специальных упражнений.

Упражнения на распознавание мышечного напряжения делаются с целью научения ребенка определять патологически напряженные группы мышц в своем организме, так как повышенный тонус стал для него привычным. Приведенные ниже упражнения следует применять с осторожностью, так как неправильное их выполнение может привести к спастичности мышц, проявлениям синкинезий. Упражнения не должны повторяться многократно, нельзя добиваться значительных усилений мышечных напряжений.

«Хмурый человечек». У ребенка со спастической дизартрией часто повышен тонус круговой мышцы рта, из-за чего губы его сильно напряжены и сомкнуты. Логопед просит еще больше сомкнуть губы, показать, как человечек сердится, после чего просит развеселить человечка, вытянув губы в улыбке. Первое время можно пальцами раздвигать губы. Упражнение делается перед зеркалом.

«Незнайка». Если у ребенка напряжены плечи, логопед просит поднять их еще выше, как у Незнайки, и задержать такое положение на короткое время.

Ребенок должен почувствовать дискомфорт от неправильного положения плеч.

Затем ему предлагается уронить плечи — помочь Незнайке правильно держать осанку.

«Индюк». Такое упражнение делается, если у ребенка напряжены шейные мышцы. Нужно показать ему изображение индюка, попросить его так же втянуть голову в плечи, напрячь шею, затем откинуть голову и расслабить мышцы шеи.

Упражнения на расслабление мышц

«Колобок». Упражнение на сбрасывание мышечного напряжения шеи. Ребенок сидит, держит голову прямо. Логопед легким подталкиванием направляет голову в разные стороны, голова ребенка наклоняется под тяжестью собственного веса.

«Шлагбаум». Ребенок сидит, опершись локтями о стол. Поочередно опускает («бросает») от локтя правую и левую руки под тяжестью собственного веса.

«Рыба-кит». Логопед предлагает ребенку медленно, без напряжения открыть рот так, как это делает огромный кит, живущий глубоко под водой. При правильном выполнении задания нижняя челюсть будет опускаться медленно, под собственной тяжестью, без усилия.

«Шарик». Ребенок находится в положении сидя, плечи расправлены, голова выпрямлена — вдох (имитирует надутый шарик). Затем по команде логопеда «шарик сдувается»: ребенок «роняет» грудную клетку, плечи, мышцы спины расслабляются, голова наклоняется — выдох.

«Ленивые ручки». Логопед поднимает расслабленные руки ребенка, а ребенок «роняет» их. Руки должны падать под тяжестью собственного веса, без мышечных напряжений.

«Тряпичная кукла». Ребенку предлагается сыграть роль тряпичной куклы. Логопед выполняет различные движения руками, плечами и головой ребенка, который старается путем максимального расслабления мускулатуры не препятствовать действиям логопеда. Нужно избегать выполнения руками и ногами ребенка синхронных движений.

Пальчиковая гимнастика. В головном мозге «представительства» речедвигательных нейронов и нейронов пальцев рук находятся рядом и оказывают друг на друга стимулирующее действие.

Морфологическое и функциональное формирование речевых зон коры головного мозга осуществляется под влиянием кинестетических импульсов, поступающих от рук. Этим фактом обусловлено целенаправленное развитие ручной моторики в целях активизации речевой функции ребенка. Поэтому необходимо начинать совершенствовать ручную моторику детей как можно раньше.

Для этого используют такие дидактические материалы, как пластилин, мозаика, конструктор. Применяют методы рисования, штрихования, обведение контуров предметных изображений, вырезание фигурок по контуру и т. д.

Дети с дизартрией могут испытывать на первых порах трудности при выполнении упражнений, тогда их можно заменять массажем пальцев, использовать для заданий более крупные предметы, применять пассивную пальчиковую гимнастику.

Примерные упражнения

«Солдатики». Ребенок кладет кисть руки на стол ладонью вниз и поочередно поднимает пальцы. При успешном выполнении можно усложнить задание и поднимать пальцы не по очереди, а по команде логопеда, также можно увеличить темп выполнения упражнения.

«Кто сильнее?». Ребенок поочередно сцепляет парные пальцы рук и тянет их в разные стороны.

«Лошадки». Ребенок кладет кисть руки на стол и, опираясь большим пальцем, пытается изобразить топот копыт, поочередно стуча подушечками о поверхность стола.

«Очки». По просьбе логопеда ребенок образует первым и вторым пальцами два кружка, а затем соединяет их.

«Ученики». Руки сцеплены в «замок». По команде логопеда: «Встали!» дети поднимают пальцы вверх; по команде «Сели!» пальцы опускаются.

«Две вороны». Второй, третий, четвертый и пятый пальцы обеих рук прижаты друг к другу. Не разъединяясь, они кончиками дотрагиваются до первого пальца. Ребенок пытается изобразить каркающих ворон.

Развитие речевой моторики. На данном этапе развития речевой моторики проводятся упражнения на развитие мимической мускулатуры, развитие движений нижней челюсти, губ, языка. Для успешного развития артикуляционной моторики необходимо определить положение артикуляционных органов при произнесении того или иного звука. Такое положение определяется под руководством речевой инструкции логопеда. Это помогает уточнению кинестетических ощущений. Необходимость развития движений мышц лица обусловлена тем, что при дизартриях у детей наблюдается слабый тонус лицевых мышц, нижняя челюсть приоткрыта, лицо амимично. Все это приводит к нечеткой и смазанной речи. Особенно это заметно в слитном речевом потоке. У детей со спастической формой дизартрии преобладают тонические спазмы речевой мускулатуры, особенно круговой мышцы рта. Это приводит к спастическому напряжению губ, в результате чего страдают звукопроизношение в целом и губные звуки в частности. Сокращение гортани препятствует вибрации голосовых связок, в результате чего затрудняется образование звонких гласных. Таким образом, детям, страдающим спастической формой дизартрии, рекомендуется развивать сначала те мышцы лица, тренировка которых не вызывает тонического спазма, и лишь затем переходить к проблемным органам артикуляции. Упражнения на развитие мимических движений «Изобрази эмоцию». Ребенку предлагается изобразить разные эмоции человека: грусть, веселье и т. д. Логопед показывает картинку с изображением определенной ситуации и комментирует ее, сопровождая описание мимическими движениями.

«Мигалки». Логопед предлагает ребенку закрыть оба глаза, зажмурить оба глаза, поочередно зажмуривать левый и правый глаз.

«Тигр». Ребенку предлагается оскалить зубы, как это сделал бы тигр.

«Обезьянка». Ребенок чистыми указательными пальцами растягивает рот, изображая дразнящуюся обезьянку.

Упражнения на развитие артикуляционных движений

Гимнастика для губ и щек. Надувание обеих щек одновременно. Надувание щек попеременно. Втягивание щек в ротовую полость. Сомкнутые губы вытягиваются вперед трубочкой (хоботком), а затем возвращаются в нормальное положение. Оскал: губы растягиваются в стороны, плотно прижимаются к деснам, обнажаются оба ряда зубов. Чередование: «оскал»— «хоботок» («улыбка»—«трубочка»). Втягивание губ в ротовую полость при раскрытых челюстях.

Гимнастика для челюстей. Опускание и поднимание нижней челюсти. Движение нижней челюсти вправо. Движение нижней челюсти влево. Попеременное движение нижней челюсти вправо и влево.

Гимнастика для языка. Высовывание широкого языка «лопатой», своими боковыми краями язык касается углов рта. Если широкий язык не получается, то предлагается похлопать по спинке языка шпателем, «пожевать» язык (можно произносить при этом «пя-пя-пя», «мя-мя-мя»), сильно подуть на высунутый язык, протяжно произнести звук и улыбнуться.

Высовывание языка жалом. Если это движение не сразу удается, предлагают просунуть кончик языка между сжатыми и вытянутыми губами, потянуть язык за отодвигаемым пальцем или карандашом, двигать кончик языка вправо и влево.

Поочередное высовывание языка то «лопатой», то «жалом».

Высунуть язык, сделать язык сначала «лопатой», а затем «жалом».

Сильное высовывание языка изо рта, а затем наиболее возможное глубокое втягивание его вглубь ротовой полости так, чтобы кончик языка стал незаметным.

Движения высунутого языка вправо и влево (маятник).

Круговое облизывание губ кончиком языка (слизать варенье с губ).

Облизывание зубов под верхней и нижней губой (почистить зубки).

Поднимание и опускание широкого кончика языка на верхнюю, на нижнюю губу.

Упереть кончик языка в правую, а затем в левую щеку, надавить на бугорок (пощелкать орешки).

Посчитать зубки с внутренней стороны.

Вторая стадия

Основным содержанием этой стадии является закрепление положительной динамики развития речедвигательного аппарата, выделение из речевого потока правильно произносимых звуков.

Следует делать положительный акцент на правильном произнесении ребенком звуков, при образовании которых органы наименее спастичны. В дальнейшем именно от них станет возможным постановка и автоматизация проблемных звуков. Ведется активная работа над выработкой слухового, зрительного и кинестетического контроля, развитием фонематического слуха.

Данный этап включает в себя работу по следующим направлениям:

1) продолжение работы над речевым дыханием;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков;

4) устранение недостатков просодической стороны речи.

Продолжение работы над речевым дыханием. На данном этапе коррекции дыхания можно использовать голосовые упражнения, вводить речевые высказывания на длинном выдохе. Рассмотрим каждую характеристику голоса отдельно. Высота голоса — повышение и понижение тона, переход от высокого голоса к низкому, и наоборот. Сила голоса — произнесение звуков в определенной громкости (громко — нормально — тихо), а также умение произносить звук полнозвучно. Тембр голоса — качественная окраска голоса (звонкий, тусклый, дрожащий, глухой и т. д.).

Примерные упражнения

«Бык и теленок». Логопед предлагает ребенку изобразить, как мычит бык, а как теленок.

«Музыкальная лесенка». Логопед берет изображение лесенки с пятью ступеньками и вырезанную из картона куклу.

Кукла передвигается по лесенке и поет песенку: «Вот, иду я вверх» (с каждой ступенькой звук повышается).

Теперь кукла спускается: «Вот, иду я вниз» (звук понижается). Попробуй и ты так спеть.

«Длинное слово». Логопед объясняет ребенку, что одно и тоже слово можно сказать коротко, а можно длинно. Ребенок должен придумывать слова и произносить их с разной протяженностью.

«Повтори стихотворение». Логопед сначала читает четверостишье полностью, а затем по одной строчке. Ребенок должен повторять каждую строку на одном выдохе.

Развитие артикуляционной моторики. На второй стадии продолжается работа над формированием артикуляционного уклада, развивается кинестетический и слуховой контроль, вводятся более сложные, по сравнению с первым этапом, упражнения, закрепляются навыки, достигнутые на предыдущем этапе.

В дальнейшем участие голосовых складок определяется детьми и без использования тактильных ощущений руки.

Таким образом, если на начальных стадиях выполнения артикуляторных упражнений использовалась полимодальная афферентация (опора на зрительное, тактильное восприятие, кинестетические ощущения), то на последующих стадиях правильность выполнения упражнений основывается преимущественно на кинестетических ощущениях.

Развитие артикуляторной моторики проводится в процессе артикуляторной гимнастики. При проведении артикуляторной гимнастики используются игровые приемы. Сначала логопед, используя игровой прием, показывает упражнение и описывает его. Затем упражнение выполняется ребенком под контролем логопеда.

Дополнительные артикуляторные упражнения для губ

Поднимание только верхней губы — обнажаются только верхние зубы.

Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.

Показать зубки (одновременно поднимается вверх верхняя губа и опускается вниз нижняя губа). Имитация полоскания зубов. Закусить нижнюю губу верхними зубами. Закусить верхнюю губу нижними зубами. Чередование двух предыдущих движений. Вибрация губ (фырканье лошади).

При выдохе удерживать губами карандаш или стеклянную (пластмассовую) трубочку.

Дополнительные артикуляционные упражнения для языка

Поднимание и опускание спинки языка при широко открытом рте.

Присасывание к нёбу спинки языка.

Поднимание и опускание широкого кончика языка внутри ротовой полости: к верхней десне, к нижней десне.

Загибание узкого кончика языка вверх и вниз: к носу и подбородку, далее на верхнюю и нижнюю губу, затем на верхние и нижние зубы.

Поочередное загибание узкого кончика языка внутри ротовой полости к альвеолам верхних и нижних зубов.

Желобок внутри ротовой полости.

Уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков

Комплексные упражнения на уточнение артикуляционного образа правильно произносимых звуков (на примере звука [у]):

1) знакомство с картинкой «Метель» и беседа по ее содержанию:

— Что изображено на картинке?

— Зима, метель, ветер.

— Как ветер воет?

– [у-у-у].

— Правильно. [у-у-у]. Какой звук мы слышим?

– [у-у-у];

2) уточнение артикуляции звука [у]. Логопед предлагает ребенку посмотреть в зеркало и произнести звук [у].

— Что делают губы, когда мы произносим звук [у]?

— Губы вытянуты трубочкой.

— Язык дотрагивается до зубов или нет?

— Нет, он отодвинут назад.

— Приложи руку к горлу и повтори звук [у]. Дрожит твое горлышко?

— Да, дрожит.

— Правильно, значит, звук [у] произносится голосом;

3) затем рассматривается еще несколько тематических картинок для закрепления четкого произношения звука [у];

4) повторение звука [у] в слогах. Можно использовать слоговые таблицы.

«Бу-бу-бу» — сидит ворон на дубу. «Су-су-су» — я овечек пасу. «Ду-ду-ду» — я по улице иду. «Гу-гу-гу» — влез на радугу-дугу;

5) ребенку предлагаются картинки, он должен выбрать лишь те, которые начинаются на букву «у»;

6) ребенку предлагается самому придумать слова, в которых есть звук [у].

Устранение недостатков просодической стороны речи Просодия — это сложный комплекс всех выразительных средств звучащей речи, включающий:

1) мелодику — повышение и понижение голоса при произнесении фразы, что придает речи различные оттенки (певучесть, мягкость, нежность и т. п.) и позволяет избежать монотонности. Мелодика присутствует в каждом слове звучащей речи, и оформляют ее гласные звуки, изменяясь по высоте и силе;

2) темп — ускорение и замедление речи в зависимости от содержания высказывания с учетом пауз между речевыми отрезками;

3) ритм — равномерное чередование ударных и безударных слогов (т. е. следующих их качеств: долготы и краткости, повышения и понижения голоса);

4) фразовое и логическое ударения — выделение паузами, повышением голоса, большей напряженностью и долготой произношения группы слов (фразовое ударение) или отдельных слов (логическое ударение) в зависимости от смысла высказывания;

5) тембр речи (не смешивать с тембром звука и тембром голоса) — звуковая окраска, отражающая экспрессивно-эмоциональные оттенки («грустный», «веселый», «мрачный» тембр и т. п.).

При помощи этих средств выразительности осуществляется в процессе общения уточнение мыслей и выражений, а также эмоционально-волевых отношений.

Благодаря интонации мысль приобретает законченный характер, высказыванию может придаваться дополнительное значение, не меняющее его основного смысла, может изменяться и смысл высказывания. Интонационно невыразительная речь может быть следствием сниженного слуха, недоразвития речевого слуха, неправильного речевого воспитания, различных нарушений речи. Ребенок должен уметь правильно использовать интонационные средства выразительности, чтобы передать в собственной речи различные чувства и переживания.

Работа над развитием интонационной выразительности речи ведется в основном путем подражания. Логопед при заучивании стихотворений, при пересказах сам пользуется эмоционально выразительной речью и обращает внимание на выразительность речи ребенка.

Постепенно дети, слыша правильную, выразительную речь, и в самостоятельной речи начинают использовать нужные интонации.

Третья стадия

На данном этапе ставятся задачи постановки, автоматизации и дифференциации звуков речи. Логопедическая работа включает в себя:

1) формирование фонематического анализа и синтеза;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) коррекцию звукопроизношения, постановку звуков и их автоматизацию.

Формирование фонематического анализа и синтеза Логопедическая работа по формированию фонематического анализа и синтеза проводится с учетом сложности различных форм звукового анализа и синтеза в следующей последовательности.

1. Узнавание звука на фоне других звуков, на фоне слова. Выделение гласных из ряда звуков. Узнавание гласных на фоне слога и односложных слов. Узнавание гласных на фоне многосложных слов. Выделение согласных из ряда других звуков. Узнавание согласных на фоне многосложных слов.

2. Выделение первого и последнего звука в слове, определение места звука (начало, середина, конец).

Выделение первого ударного гласного из двусложных слов.

Выделение последнего ударного гласного из слова.

Определение места ударного гласного в слове (начало, середина, конец).

Выделение первого согласного звука из слога и односложных слов.

Выделение первого согласного звука из многосложных слов.

Выделение последнего согласного звука из односложных и многосложных слов.

Определение места согласного звука (начало, середина, конец).

3. Определение последовательности звуков. В ряду гласных: ау, уа.

В обратном слоге: ам, ар, аж.

В прямом открытом слоге: пе, ле, те.

В закрытом слоге типа: рак.

Работа над фонематическим анализом слов способствует большей эффективности процесса автоматизации. Умение четко и быстро определять звуковую структуру слова является необходимым для правильного и быстрого протекания этапа автоматизации. Автоматизация звуков очень трудна для детей с дизартриями.

В процессе автоматизации звуков проводится и развитие просодической стороны речи: работа над ударением при автоматизации звука в слогах, словах; работа над логическим ударением в процессе автоматизации звуков в предложениях; работа над интонацией при закреплении произношения звука в предложении, связной речи.

Наряду с развитием фонетико-фонематической стороны речи осуществляется и обогащение словаря, его систематизация, формирование грамматического строя речи.

Развитие артикуляционной моторики. На заключительном этапе коррекции произносительной стороны речи к артикуляционным упражнениям предъявляются те же требования, что и на предыдущей стадии.

Обращается внимание на быструю переключаемость артикуляционного уклада, умение фиксировать на достаточное время нужную артикуляционную позу.

Коррекция звукопроизношения: постановка звуков и их автоматизация. Система работы по формированию звукопроизносительной стороны речи включает в себя несколько этапов:

1) подготовительный;

2) этап постановки отсутствующих звуков;

3) этап автоматизации поставленных звуков, введение их в самостоятельную речь;

4) этап дифференциации звуков. Каждый из перечисленных этапов отличается по содержанию и приемам логопедической работы.

Подготовительный этап предусматривает комплекс специальных упражнений, развивающих подвижность артикуляционного аппарата. Сюда входят: массаж артикуляционного аппарата (применяется с целью улучшения проведения нервных импульсов, увеличения способности переключения с одного артикуляционного уклада на другой), артикуляционная гимнастика и т. д.

Этап постановки отсутствующих звуков включает использование основных способов постановки звука.

1. По подражанию — с опорой на слуховой образ, на зрительное восприятие артикуляции. Логопед обращает внимание на движения речевых органов, вибрации голосовых связок, характер выдыхаемой струи воздуха.

2. Механический способ постановки с использованием вспомогательных средств (шпателя, зонда и т. д.). С механической помощью артикуляторным органам придается определенное положение. При межзубном произношении звука [с] кончик языка опускается вниз за нижние резцы с помощью шпателя. При этом возникают определенные кинестетические раздражения, которые помогают создать предпосылки для самостоятельного выполнения нужной артикуляции.

3. Постановка от других звуков, правильно произносимых, без механической помощи. Например, звук [ш] можно поставить от звука [с]. Предлагается произнести звук [с] и поднять кончик языка вверх.

4. Постановка звука от артикуляторного уклада. Например, звук Ш можно поставить от «чашечки». Ребенку предлагают сделать «чашечку» вне ротовой полости, затем убрать ее внутрь рта и подуть на язык.

5. Смешанный способ постановки, когда используются различные способы.

У детей со спастической формой дизартрии при постановке звука чаще всего используются смешанные способы. Порядок постановки звуков, их автоматизации определяется локализацией спастичности. Поэтому в первую очередь ставятся те звуки, при образовании которых речевые органы наименее спастичны.

Этап автоматизации поставленных звуков, введение их в самостоятельную речь характеризуется применением речевых упражнений, целью которых является выработка у ребенка умения употреблять в самостоятельной речи поставленные звуки. С физиологической точки зрения автоматизация звука представляет собой выработку нового условного рефлекса на уровне речедвигательной мускулатуры. У детей, страдающих спастической формой дизартрии, этот процесс значительно затруднен. Это связано с тем, что патологическая иннервация, высокая подверженность органов артикуляции нарастанию мышечного тонуса затормаживают процесс избавления от стереотипного неправильного произношения звуков, навязывают искажение артикуляционного уклада. Поэтому процесс автоматизации звуков у таких детей занимает в два раза больше времени, чем у других.

Сначала автоматизируется звук в слогах, так как слоги являются морфологически более простыми, чем слова, и не несут смысловой нагрузки, в связи с этим у ребенка не возникает стереотипного артикуляционного уклада. Удобно пользоваться различными слоговыми таблицами.

Автоматизация щелевых звуков начинается с прямых открытых слогов, затем продолжается в обратных и закрытых слогах. При закреплении смычных звуков и аффрикат последовательность иная: сначала звук автоматизируется в обратных слогах, а затем — в прямых открытых. Позже отрабатывается произношение звуков в слогах со стечением согласных.

На этом этапе большое место занимает работа по имитации слогов с отрабатываемым звуком: сначала — слогов без стечений, затем — слогов со стечением согласных.

В работе по автоматизации слогов учитывается последующая гласная. Вначале для автоматизации предлагаются слоги с гласным а, а затем — с гласными, артикуляция которых близка к звуку, который автоматизируется.

Автоматизация звуков в словах сначала осуществляется с опорой на слоги (со, сом). На начальных этапах проводится закрепление произношения слов, в которых данный звук находится в начале слова; затем — слов, в которых звук находится в конце и середине слова. Вначале звук автоматизируется в словах простой звукослоговой структуры, затем — в словах со стечением согласных.

На следующем этапе проводится автоматизация звука в словосочетаниях, чистоговорках, в предложениях, связной речи. Вначале предлагаются предложения с умеренным включением звука, в дальнейшем автоматизация проводится на речевом материале, насыщенном данным звуком.

Дифференциация звуков — этап по формированию правильного звукопроизношения, направленный на развитие умения отличать данный звук от близких по звучанию или по месту и способу образования. Процесс происходит в той же последовательности, что и автоматизация. Сначала изолированно, затем в слогах, словах, словосочетаниях, предложениях. Особенное внимание обращается на дифференциацию фонетически близких звуков.
ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДИЗАРТРИИ 

При гиперкинетической форме дизартрии наблюдаются избыточные непроизвольные движения в артикуляционном аппарате, усиливающиеся во время речевого акта. Гиперкинетическая форма дизартрии классифицируется по трем степеням поражения: легкой, средней и тяжелой.

Легкая степень характеризуется небольшим проявлением гиперкинезов, которые наблюдаются преимущественно в мягком нёбе и части языка. При такой степени поражения речь разборчива, но имеет некоторую смазанность вследствие затрудненного переключения с одной артикуляционной позы на другую. Отмечаются нарушения дыхательных функций. Асинхронность выхода дыхательной струи и смыкание голосовых связок во время речевого акта приводят к эффекту оглушения, затухания голоса, неравномерной импульсации речевого потока. Гиперкинезы мягкого нёба способствуют появлению в голосе назализации.

Средняя степень характеризуется увеличением количества и распространенности гиперкинезов. Избыточные непроизвольные движения затрагивают не только артикуляционный аппарат, но и мимические мышцы. Речь неразборчива, интонационная окраска смазана, модуляция голоса отсутствует. Нарушения в звукопроизносительной стороне речи носят нестабильный характер. Из-за нарушенной дыхательной мускулатуры речь прерывиста, толчкообразна, ребенок на одном дыхании не может сказать более 2–3 слов. Из-за затруднительной смены артикуляционной позы темп речи сильно замедлен.

Тяжелая степень. Данная степень гиперкинетической формы дизартрий характеризуется резким возрастанием синкинезий.

Гиперкинезы ярко выражены во всех отделах речедвигательного аппарата, мимической мускулатуре. Также отмечаются гиперкинезы в верхних конечностях, которые учащаются и усиливаются при попытке говорить. Реже проявляются непроизвольные движения в нижних конечностях, плечевом поясе.

Характер гиперкинезов формируется в зависимости от локализации поражения в экстрапирамидальной системе. Чаще всего у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, наблюдается синдром поражения стриопаллидарной системы. При неврологическом обследовании следует обращать внимание на форму, симметричность, степень распространенности гиперкинезов. Выделяют несколько типов гиперкинезов.

1. Хореический, проявляется в быстром сокращении различных мышц лица, при тяжелой форме — конечностей и туловища. Хореический тип гиперкинезов быстро меняет локализацию: подергивания отмечаются то в конечностях рук, то в мускулатуре лица и речедвигательного аппарата, то одновременно в разных группах мышц. Эти подергивания носят хаотичный характер, выражающийся в непроизвольном нахмуривании лобной мышцы, бровей, высовывании языка, сокращении мимических мышц в области рта и носогубной складки и др. Кроме того, может наблюдаться лицевая гемихорея — непроизвольные мышечные сокращения, выраженные только в одной половине лица.

2. Атетоидный, выражается в виде медленных непроизвольных извивающихся движений конечностей и мимической мускулатуры. Внешне это проявляется в выпячивании губ, гримасничанье, перекашивании лица. При лечении дизартрии такой тип гиперкинеза считается наиболее трудно поддающимся коррекции.

3. Миоклонический, характеризуется сильно выраженным быстрым клоническим подергиванием отдельных мышц или групп мышц мимической мускулатуры. Локализованный спазм или отдельные формы тика обычно исчезают во сне и усиливаются при эмоциональных переживаниях, физической нагрузке.

Следует отличать функциональный генез гиперкинеза от органического, так как разная этиология данной патологии требует дифференцированного подхода в разработке корректирующих мероприятий.

Гиперкинезы органического происхождения возникают вследствие поражения стриарной системы. Стриатум не оказывает должного тормозящего влияния на нижележащие двигательные центры, в связи с этим высвобождаются примитивные постуральные рефлексы, которые оказывают патологическое влияние на мышечный тонус артикуляционной и мимической мускулатуры. Поэтому гиперкинезы проявляются даже в спокойном состоянии и не поддаются волевым усилиям больного их прекратить. При речевых и двигательных действиях гиперкинезы резко усиливаются, появляются синергии.

При функциональном генезе навязчивые движения появляются только при речевых попытках. Данной патологии способствуют перенесенные заболевания, последствия черепно-мозговой травмы, состояние нервного возбуждения, эмоциональные волнения.

Главная отличительная черта нейродинамического нарушения от органического в том, что при нейродинамическом (невротическом) нарушении ребенок может произвольно задержать навязчивые движения, а при органическом — попытки остановить гиперкинез будут безрезультатны.

Специфика комплексного коррекционного воздействия при гиперкинетической форме дизартрии. Основные направления комплексного подхода включают в себя медицинские, логопедические и психоэмоциональные коррекционные воздействия, применяемые с учетом специфики данной патологии. Конкретное применение коррекционных методик определяется строго индивидуально в зависимости от характера гиперкинеза, его постоянства, силы выраженности. Необходимо учитывать личностные особенности организма ребенка, состояние его эмоционально-волевой сферы, когнитивной деятельности, уровень сформированности речевых функций, условия формирования личности ребенка, возрастные и физические особенности.

Комплексное медицинское воздействие

Фармакотерапия. При лечении гиперкинетической формы дизартрии медикаментозный фон должен быть направлен на создание эмоционального расслабления, снятие мышечного беспокойства. Как правило, фармакотерапевтические мероприятия проводят за 40 мин до логопедических занятий. Фармакотерапия при лечении гиперкинетической формы дизартрии включает в себя, в основном, те же виды терапии, что и при лечении спастической формы, однако лечение гиперкинетической формы имеет свои особенности, нужно обращать внимание на степень, форму и характер гиперкинеза. Обычно применяют следующие виды фармакотерапии:

1) дегидрационная терапия. Дегидрационную терапию проводят как при функциональном, так и при органическом патогенезе гиперкинезий. Применяют буру, сульфат натрия, магния;

2) применение препаратов, улучшающих проведение нервных импульсов. Используются при нарушении динамики развития двигательных центров, что способствует сглаживанию проявлений парезов и параличей. Применяют дибазол, галантамин, прозерин;

3) применение биостимуляторов. Использование биостимуляторов обусловлено необходимостью поддержания организма при усиленных нагрузках на нервную систему при коррекции речевого дефекта. Обычно проводят 1–2 тридцатидневных курса в год. Для этого применяют такие лекарственные средства, как ноотропил, кавинтон, препараты алоэ и др.;

4) применение интенсивной локальной гипотермии. Применение такого воздействия обеспечивает снижение повышенного нервного возбуждения в верхних конечностях и мимической мускулатуре, помогает уменьшить проявления синкинезий. Для этого втирают в места выходов нервных окончаний, подверженных гиперкинезиям, анестезирующие растворы. Данный метод воздействия также способствует избавлению от привычных патологических мышечных реакций и формированию правильного положения тех или иных групп мышц. Применяются такие препараты, как лидокаин, калгель, мазь «Апизатрон», аэрозоль «Каметон», листья эвкалипта, листья мяты перечной и др.;

5) применение седативных препаратов. Седативные препараты применяют в основном при функциональном генезе гиперкинетической формы дизартрии;

6) витаминотерапия. Особое внимание уделяют применению препаратов группы В (В1, В2, В3, В4, В12 и др.), фолиевой (птероил-глютаматовой) кислоте, витамину Е (токоферолу), витамину F, кальцию глицерофосфату, липоцеребрину и др.;

7) метаболические средства. Регуляция обмена веществ способствует более быстрому избавлению от патологических процессов, возникающих при гиперкинетической форме дизартрии. Особенно эффективно применение данного воздействия на фоне коррекционных комплексных мероприятий. Такие препараты, как амедин, лиорезал, уменьшают оральные синергии, улучшают состояние нервной системы, снижают выраженность гиперкинезов. Кроме того, используют кавинтон, актовегин, церебролизин и др. Применение аминокислот обусловлено тем, что они способны образовывать ряд химических связей со многими реакционноспособными группами, что благотворно влияет на структуру и функцию белков, а также препятствует изменениям кислотно-щелочного баланса в организме;

8) применение психотропных средств (в тяжелых случаях). Такая фармакотерапия применяется для снятия гиперкинезов, расслабления мускулатуры, снижения повышенной отвлекаемости, снятия состояния депрессии, подавленного настроения. Лечение проводится курсами во избежание адаптации организма к данному лекарственному средству. Применяют амитриптилин, мелипрамин, триоксазин и др. Лечебный массаж. При возникновении гиперкинезов используют разные виды массажа, направленные на снятие непроизвольных навязчивых движений, улучшение трофических функций организма, выработку правильной артикуляционной укладки. Первые сеансы массажа должны ограничиваться легким поглаживанием воротниковой зоны, мышц затылка, боковых мышц туловища. При гиперкинетической дизартрии массаж выполняется только в тех положениях, при которых проявление патологических рефлексов будет минимальным. Перед проведением массажа рекомендуется проведение пассивной гимнастики.

Задачи массажа: с целью устранения патологических тонических рефлексов при лечении гиперкинетической формы дизартрии массаж должен выполнять расслабляющую функцию. Для этого успешно применяется рецептивно-релаксационный массаж, в основе которого лежит воздействие на моторные точки массируемых поверхностей.

Методика массажа: в основе релаксации мышц — стимулирование кожного покрова подушечкой среднего или большого пальца. Техника рецептивно-релаксационного массажа заключается в растирании, разминании, вибрации подушечкой пальца электростимуляционных точек. Массажные движения осуществляются по часовой стрелке с постепенным углублением и легким нажатием на массируемую ткань.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура проводится строго индивидуально в соответствии с принципом дифференцированного подхода коррекционных мероприятий. Для этого разрабатываются наиболее адекватные позы и положения, при которых отмечается снижение гиперкинезий и синкинезий. Специальные упражнения и укладки способствуют расслаблению патологически напряженных мышц, выработке правильного распределения тонуса. Начинать лечебную гимнастику можно с применения пассивных движений. Пассивные повороты головы расслабляют шейные мышцы, способствуют расслаблению артикуляционной мускулатуры. Голову ребенка поворачивают плавными движениями вверх, вниз, в стороны по часовой и против часовой стрелки. При выполняемых пассивных динамических упражнениях нужно следить, чтобы взгляд был направлен в сторону поворота головы. При гиперкинезах успешно применяют статические упражнения, которые выражаются в укладках и фиксациях определенной позы. Таким образом, постепенно возникает рефлекторная установка правильного положения и работы мускулатуры, что способствует снижению гиперкинезов в области лица, шеи, верхних и нижних конечностях. Активная гимнастика, как правило, начинается с упражнений, которые способствуют расслаблению кистей рук путем их потряхивания. Это немаловажный момент, так как известна анатомическая близость и взаимодействие корковых зон иннервации артикуляционной мускулатуры и мышц рук.

Во время лечебной гимнастики обязательно используются дыхательные упражнения, так как неправильное дыхание препятствует голосообразованию, движениям речевой мускулатуры, правильному звукопроизношению. Большим успехом пользуются упражнения с применением опоры.

Так, если наблюдается гиперкинез верхних конечностей, в руки ребенку можно дать мяч, опереть на руки подбородок и т. д., если гиперкинез выражен в мимической мускулатуре, используют прижимание гиперкинетической мышцы рукой или с помощью валика.

Физиопроцедуры. Физиопроцедуры при гиперкинетической форме дизартрии должны проводиться с учетом личностных особенностей ребенка, специфики гиперкинезов.

Как правило, эти мероприятия направлены на создание благоприятного психоэмоционального настроя, снятие мышечного напряжения, коррекцию распределения мышечной нагрузки с помощью прямого и рефлекторного воздействия. Отличительной чертой применения физиопроцедур при дизартриях является принцип воздействия. Так, при спастической форме дизартрии стимулируются мышцы—антагонисты спастичных мышц, а при лечении гиперкинетической формы дизартрии воздействие производится на правильно работающие мышцы с целью подавления патологических гиперкинезов в анатомически близких группах мышц.

Гальванизацию используют для оказания лечебно-профилактического воздействия на организм при помощи постоянного непрерывного электрического тока малой силы и низкого напряжения, подаваемого через электроды, прикрепленные к разным участкам поверхности тела. Ток, проходя по линиям наименьшего сопротивления под кожей человека, распределяется в основном по ходу лимфатических сосудов, нервных оболочек и вызывает физико-химические изменения в тканях, которые, в свою очередь, рефлекторно оказывают влияние на высшие регуляторные центры. Ответная реакция выражается как в местном, так и в общем значении. Местная реакция наблюдается в основном в кожном покрове и проявляется наличием гиперемии, которая оказывает стимулирующее действие на близлежащие ткани. В связи с этим улучшаются обменные, трофические процессы, снимаются застойные явления, улучшается защитная функция. Общая реакция проявляется в рефлекторном ответе органов и систем, принадлежащих к тому же сегменту спинного мозга, что и поверхность кожи, подверженная физиотерапевтическому воздействию. Гальванизацию также используют для стимуляции лимбико-ретикулярного комплекса и коры головного мозга, при лечении дизартрий это делается, прежде всего, для стимуляции регенерации поврежденных нервных структур.

Гальванический ток в терапии получают с помощью аппаратов ДТГЭ-70-01, «Этер», «Радиус-01» и др. Для гальванизации полости рта используют аппараты «ГР-1М», «ГР-2». Местную гальванизацию детям можно применять с раннего возраста, общую — с 5 лет.

Параметры применяемого тока определяются строго индивидуально. Обычно назначают десятидневный курс, продолжительность одной процедуры 10–15 мин.

Электрофорез. При лечении гиперкинетической формы дизартрии успешно используется лекарственный электрофорез. Данный метод можно применять детям, начиная с двухмесячного возраста. Для снижения гиперкинезов часто используют гальванический воротник по А. Е. Щербаку. Для этого используют электрод в форме воротника, который укрепляют на спине, надплечьях и ключицах и соединяют с положительным полюсом. Второй электрод фиксируют на крестцовой области и соединяют с отрицательным полюсом. Затем постепенно повышают силу тока. Продолжительность процедуры составляет 5—15 мин в зависимости от возраста и физиологических данных. Гальванический воротник применяют для снятия насильственных движений, вызванных последствием черепно-мозговых травм, чрезмерных психических нагрузок, эмоциональных переживаний. Для электрофореза лекарства не должны содержать посторонних примесей и связующих веществ. При дизартриях гиперкинетической формы электрофорез проводится с применением элениума, кавинтона, витаминов группы В, алоэ, натрия бромида, дибазола, седуксена.

Амплипульстерапия. При гиперкинетической форме данный метод используется для воздействия на рефлекторные зоны пораженных участков. Ритмический характер поступления синусоидального тока способствует более эффективному воздействию, чем гальванический ток. В связи с этим уменьшение гиперкинезов, улучшение общего состояния центральной нервной системы наблюдается уже после проведения 2–3 процедур. Дегидрационный эффект амплипульстерапии также имеет немаловажное значение при лечении гиперкинетической формы дизартрии, так как она зачастую сопровождается ишемическими проявлениями. Амплипульстерапия более мягко, чем лекарственные средства, способствует устранению ишемий, снятию отечности в головном и спинном мозге. Данный метод активизирует компенсаторные способности нервной системы, способствует созданию новых нейродинамических связей.

Амплипульстерапию можно сочетать с криотерапией, ультразвуковой терапией, грязелечением.

Криотерапия представляет собой использование холода в лечебно-профилактических целях. Для этого применяют аппараты «Иней-2», «Гипотерм-1», «Криоэлектроника», АЛГ-02 и др. Также используют пакеты со льдом, хлорэтил, жидкий азот и др. Данный метод применяют для локального воздействия умеренно низкими температурами на поверхностные ткани. При охлаждении наблюдается замедление метаболизма, снижение чувствительности нижележащих мышечных групп, трофических функций.

Затем, через 1,5–2 ч, происходит выраженное расширение сосудов, активное распределение кислорода и питательных веществ, что способствует улучшению регенеративных функций организма, снятию отечности, повышению компенсаторно-приспособительной и восстановительной способности организма.

Криотерапию можно применять в детской практике с пятилетнего возраста.

Франклинизация. При гиперкинетической форме дизартрии, сопровождающейся раздражительностью, быстрой утомляемостью, в качестве вспомогательного метода воздействия можно применить общую франклинизацию. Данный метод основан на использовании в лечебно-профилактических целях постоянного электрического поля высокого напряжения. Франклинизация способствует улучшению нейродинамики, дыхательных функций организма, нормализации состояния нервной системы.

Для франклинизации используют аппараты ФА-5-3, ФА-50-3, АФ-3, АФ-3-1. Франклинизацию назначают подросткам, начиная с тринадцатилетнего возраста, при функциональных заболеваниях нервной системы, раздражительности, умственном переутомлении.

Водолечение. Данный метод основан на воздействии воды с лечебно-профилактической целью. Это самый безобидный метод воздействия. Разнообразие различных методов и методик позволяет дифференцированно подойти к проблеме лечения различных патологий. Рассмотрим наиболее распространенные методы водолечения.

Подводный душ-массаж. Данная процедура представляет собой массирование струей воды тела пациента, погруженного в специальную ванну с теплой водой. Теплая вода расслабляет мышечный тонус, что позволяет массировать глубоколежащие мышечные ткани. Такое стимулирование улучшает окислительно-восстановительные процессы в организме, оказывает сегментарно-рефлекторное воздействие на центральную нервную систему, способствует восстановлению поврежденных нейродинамических структур. Применяют детям с двух лет. Курс лечения составляет 10–15 процедур, продолжительность каждой процедуры 10–20 мин. Силу атмосферного давления определяют индивидуально от 1 до 2,5 ат.

Ванны. Ванны различаются по месту воздействия (общие и местные), температуре (холодные, прохладные, индифферентные, теплые и горячие) и составу. Для лечения гиперкинетической формы дизартрии применяют общие индифферентные (соответствующие температуре тела) и теплые ванны, так как они оказывают нормализующее действие на центральную нервную систему, снижают проявления гиперкинетических патологий, улучшают психоэмоциональное состояние. Для усиления эффекта в термические ванны добавляют различные вещества, оказывающие дополнительное лечебное воздействие.

Так, для усиления окислительно-восстановительных реакций, улучшения периферического кровообращения добавляют соль, хвойные, шалфейные экстракты. Горчичные ванны и ванны с экстрактом валерианы применяют для успокоения нервной системы. Они понижают возбудимость спинного мозга, артикуляционной мускулатуры. Детям ароматические и лекарственные ванны применяют с раннего возраста. Продолжительность процедуры составляет 15–20 мин. Более осторожного применения требуют углекислые, жемчужные, кислородные и радоновые ванны. Жемчужные и кислородные ванны применяют с двух-трехлетнего возраста, а углекислые и радоновые — с пяти лет.

Жемчужные ванны готовят путем нагнетания давлением воздуха через специальную решетку, находящуюся на дне ванны.

Получаемые пузырьки оседают на коже, оказывая нежное массирующее действие. Такие ванны улучшают трофические функции организма, активизируют кровообращение, оказывают седативное действие, восстанавливают мышечный тонус. Продолжительность ванны составляет 10–15 мин в течение 12–20 дней.

Углекислые ванны. Готовятся при помощи аппаратов насыщения АН-8, АН-9, САТ-1 и др. Пузырьки газа раздражающе воздействуют на кожные рецепторы, вызывая гиперемию. Углекислые ванны ускоряют капиллярный кровоток, оказывают нормализующее действие на центральную нервную систему. Процедуры проводят через день, курс составляет 12–15 процедур.

Кислородные ванны. Ванны готовят путем искусственного насыщения воды кислородом. Теплый кислород внедряется через кожный покров, вызывая гиперемию и оказывая мягкое массирующее действие.

Кровь насыщается кислородом, улучшаются выделительные функции, улучшается мозговое и спинальное кровообращение. Продолжительность процедуры 10–20 мин в течение 10–15 дней.

Радоновые ванны. Радоновые ванны получают путем искусственного обогащения воды препаратом радия, разведенного в нужной концентрации. Продукты распада радона оседают на коже и проникают в организм, оказывая минимальное облучение.

Радон выводится в основном через легкие и кожу. В организме распадается около 1 % всосавшегося газа.

Этот процесс сопровождается ионизацией молекул воды в тканях, которая оказывает лечебное действие, особенно на нервную систему.

Под действием радоновых ванн усиливаются тормозные процессы центральной нервной системы, улучшаются проводниковые функции нейронов. Продолжительность процедур составляет 7—10 мин, с постепенным увеличением до 15 мин в течение 10–15 дней.

Коррекционная логопедическая работа при гиперкинетической форме дизартрии

Коррекционная работа с детьми, страдающими гиперкинетической формой дизартрии, проводится в соответствии с методом поэтапного становления правильного звукопроизношения, разработанного для коррекции дизартрий, с учетом специфики данной патологии.

Первая стадия

На первой стадии коррекционной работы происходит подготовка слухового восприятия, зрительно-моторных функций, эмоциональной сферы к повышенной нагрузке в процессе логопедического воздействия. Поэтому вся логопедическая работа строится на базе благоприятного физического и психоэмоционального состояния ребенка.

При гиперкинетической форме дизартрии часто отмечается нарушение слуха. Это выражается в затруднении ребенка воспринимать звуки высокой частоты (п, с, ш, ф, к, т, э), в результате ребенок исключает произнесение данных звуков в своей речи. Кроме того, может страдать фонематический слух. Поэтому подготовка слухового анализатора на первой стадии коррекционной работы является обязательной.

Ранняя диагностика недостаточности слухового восприятия поможет наиболее четко организовать коррекционное воздействие, дифференцированно подойти к проблеме правильного звукопроизношения.

Нарушение зрительно-моторных функций связано с наличием недостаточности фиксации взора и конвергенции, наличием избыточных непроизвольных движений в мимической мускулатуре и верхних конечностях, затруднительной фиксации положения.

Эмоциональные нарушения у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, выражаются в повышенной возбудимости, слабой мотивации к обучению, проявлении страхов, которые могут привести к дезадаптации ребенка к привычному для него окружению, стремлению к уединению, проявлению агрессий.

Подготовительный этап имеет своей целью нейтрализовать все негативные проявления физического, сенсорного и эмоционального состояния ребенка и лишь затем приступать к коррекции звукопроизношения. На данном этапе определяется происхождение гиперкинеза: органическое или функциональное. В зависимости от этого определяются предварительные сроки подготовительного этапа. Так, функциональный характер происхождения гиперкинетической формы дизартрии поддается коррекционному воздействию легче и за более короткие сроки, чем органический.

При гиперкинетической форме дизартрии все упражнения должны проходить в позах, при которых гиперкинезы сводятся к минимуму.

Основные направления подготовительного этапа:

1) выработка правильного дыхания;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания;

4) развитие крупной и мелкой моторики.

Выработка правильного дыхания. Упражнения должны способствовать выработке правильного дыхания и в дальнейшем его автоматизации. При систематических занятиях у ребенка сформируется кинестетическое представление о правильном направлении дыхательной струи.

Правильное дыхание способствует тренировке мягкого нёба, образованию звучной плавной речи.

Упражнения должны проводиться в состоянии расслабленности, в удобных для ребенка положениях. При правильно выполняемых упражнениях количество гиперкинезов снижается, улучшается эмоциональное состояние.

На подготовительном этапе логопед подбирает наиболее простые упражнения, с которыми ребенок может легко справиться. Это способствует закреплению положительного опыта и созданию мотивации для дальнейшей работы над устранением дефекта. Упражнения на дыхание не должны занимать много времени, так как они быстро утомляют ребенка. В результате грамотно проведенной подготовительной работы ребенок должен научиться дифференцировать носовое и ротовое дыхание.

Примерные упражнения

«Циркач». Логопед вставляет легкие кусочки ваты ребенку в ноздри и просит подышать ртом. При этом комочки ваты не должны выпадать из ноздрей. При правильном выполнении задания ребенок получает «бурные аплодисменты». «Трюки» можно усложнять проговариванием на одном дыхании стихотворной строчки.

«Соревнование». Логопед и ребенок дуют на два скомканных кусочка бумаги, стараясь побыстрее сдуть свой комочек со стола. Побеждает ребенок.

«Медведица и медвежонок». Логопед вместе с ребенком обыгрывает сказку следующего содержания: «Жили-были медведь и медвежонок. И вот настала зима, улеглись медведи на зимнюю спячку в берлогу и крепко-крепко заснули. Кругом мороз, вьюги, а им все нипочем, спят себе и спят. Медведица дышала глубоко и ровно (логопед вдыхает ртом большой объем воздуха и медленно через рот выдыхает его, затем предлагает то же сделать ребенку), а медвежонок посапывал так (логопед вдыхает через рот, а выдыхает через нос, затем — ребенок). И так они проспали всю зиму. Наступила весна, медведи зевнули (логопед и ребенок имитируют зевок медведей без голосоподачи (руки в стороны)) и проснулись. Видят, берлога их еще не растаяла.

А им погулять хочется, праздник весны вместе с другими зверями встретить. Думали они, что делать, думали и придумали. Стали на лед дышать, дыханием его согревать (логопед и ребенок производят теплую воздушную струю, как при звуке [а], вдох через нос). Лед быстро растаял, вылезли из берлоги медведи и пошли на праздник весны песни петь да хороводы водить».

Развитие артикуляционной моторики. Задачи развития артикуляционной моторики при гиперкинетической форме дизартрии на первой стадии коррекционной работы включают упражнения на расслабление речевой мускулатуры и тренировку тех мышц, при воздействии на которые не возникают гиперкинезы.

Важно фиксировать позы покоя, исключить наслаивающиеся движения. Упражнения на развитие речевой моторики нужно начинать с поворотов и наклонов головы ребенка в разные стороны.

Эти упражнения делаются логопедом, а ребенок старается максимально расслабить мышцы шеи.

Примерные упражнения

«На пляже». Логопед просит представить ребенка, будто лежит он на солнышке, загорает, в лицо ему дует легкий ветерок. При этом ребенок закрывает глаза и старается расслабить мимическую и артикуляционную мускулатуру. Логопед мягко обмахивает лицо ребенка листом бумаги или веером.

«Толстый и тонкий». Ребенок по команде логопеда изображает толстого и тонкого человечков переменным надуванием щек и их втягиванием в ротовую полость.

«Поцелуй — улыбка». Логопед разговаривает с ребенком о его маме (папе, бабушке и т. д.). Затем предлагает изобразить, как он целует свою маму (сомкнутые губы вытягиваются вперед), как он ей улыбается (губы растягиваются в стороны, как при произнесении звука И).

«Часики». Ребенок наклоняет голову, держит губами трубочку или чистый карандаш и, раскачивая головой, изображает маятник часов.

«Кошечка». Ребенок высовывает язык и изображает, как кошка лакает молоко.

«Язычок гуляет». Ребенок сильно высовывает язык и поворачивает его влево, вправо, при этом поворот глаз соответствует поворотам языка.

Развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания. При дизартриях центрального происхождения зачастую повреждаются вторичные отделы височной коры, так как они связаны с нижними отделами премоторных и постцентральных зон, которые отвечают за артикуляцию. В результате этого страдает фонематический слух. Для исправления речевого слуха используют различные упражнения, применение которых строится по принципу постепенного усложнения тренировочного материала.

Сначала предлагаются упражнения на различение звуков в изолированном положении, затем — на различение звуков на фоне близких по звучанию звуков.

Примерные упражнения

«Помоги найти звук». Логопед поясняет ребенку, что звук [ш] заблудился среди других звуков. Нужно помочь его найти. Для этого ребенок должен хлопнуть в ладоши, когда услышит нужный звук.

Логопед произносит звуковой ряд, среди которого встречается нужный звук, ребенок должен среагировать, когда услышит звук [ш].

«Запомни и повтори». Логопед читает ребенку два слога со звуком [ш]: [ша]-[шу]; [шу]-[ши]; [шо]-[ши] и т. д. Ребенок должен повторить слоги.

«Запомни и повтори слова». Логопед произносит слова: подушка — букашка — шалаш. Ребенок должен повторить их в той же последовательности. Затем логопед меняет слова местами, пытаясь «запутать» ребенка.

«Где спрятался звук?». Логопед произносит слова со звуком Ш в начале слова, в середине и в конце. Ребенку предлагается определить, в каком месте находится звук.

Развитие зрительных функций. В своей деятельности ребенок опирается также на зрительно-пространственное восприятие, так как оно позволяет ему различать форму предметов объемно, легко отличать двухмерные и трехмерные изображения. Зрительно-моторная координация участвует в образовании речевых структур, способствует закреплению звукового образа.

Примерные упражнения

«Вырезание картинок». Логопед предлагает ребенку вырезать изображение геометрических фигур из разноцветной бумаги.

«Дорисовка недостающих деталей». Логопед предлагает ребенку дорисовать незаконченные фигурки животных.

«Поймай мяч». На первом этапе используются большие мячи или шары, затем, по мере возрастания ловкости, размеры мяча уменьшаются.

«Собери шишки». Логопед завязывает поочередно один, затем второй глаз ребенку и предлагает собрать ему разбросанные на полу шишки или другие предметы.

«Собери картинку». Логопед просит ребенка разрезать открытку или картинку сначала на две, затем на четыре части, а потом в правильном порядке сложить все элементы.

Развитие крупной и мелкой моторики. При гиперкинетической форме дизартрии очень важно выработать правильный динамический стереотип, который в процессе систематических тренировок доводится до автоматизма. Движение является процессом, предполагающим наличие цепи сменяющихся импульсов. На начальном этапе выработки нужного движения эта цепь состоит из немногочисленных нервных импульсов, затем эти импульсы объединяются в целые нейронные ансамбли, кинестетические структуры.

В этом случае уже достаточно одного импульса, чтобы вызвать целый динамический стереотип.

Правильный динамический стереотип будет оказывать тормозящее действие на патологическую рефлекторную активность, в результате чего количество гиперкинезов уменьшится. Развитие крупной моторики дается ребенку легче, чем мелкой. Поэтому занятия нужно начинать с упражнений на крупную моторику. При выполнении упражнений нужно следить за проявлениями гиперкинезов, если они учащаются, упражнения необходимо прекратить.

Примерные упражнения на развитие крупной моторики рук «Нарисуй мелом». Ребенок должен двумя руками рисовать мелом на доске или на асфальте разные геометрические фигуры.

«Боксер». Ребенок по просьбе логопеда имитирует боксерские удары.

«Восход солнца». Ребенок из положения стоя медленно поднимает прямые руки в стороны, имитируя восход солнца.

«Отжимания». Ребенок встает лицом к стене, руки ставит перед собой. С небольшим усилием отталкивается от стены, затем, сгибая локти, опять к ней прижимается.

Упражнения на статическую тренировку мышц осуществляются только в том положении, при котором не возникает гиперкинезов. Для выполнения развивающих упражнений можно использовать практически любой спортивный инвентарь: мячи, обручи, канат и др.

Примерные упражнения для развития мелкой моторики

«Кулачки-ладошки». По команде логопеда ребенок то открывает ладони, то сжимает в кулачки. Логопед пытается «запутать» ребенка.

«Колечко». Ребенок имитирует надевание колечка поочередно на каждый палец. То же проделывает и с другой рукой.

«Бабочка». Локти и запястья ребенка соединены. Ладони направлены вверх на уровне лица. Ребенок должен, не отрывая друг от друга запястья, имитировать ладонями движения крыльев бабочки во время полета.

«Две улитки». Ребенок опирается о край стола разведенными широко в стороны руками. Ладони собраны в кулаки и повернуты друг к другу. Опираясь на край запястьев и фаланги больших пальцев, ребенок передвигает руки по направлению друг к другу, сгибая и разгибая кисти рук.

«Пирожки». Ребенок и логопед инсценируют известную детскую песенку, сопровождая слова движениями рук:
«Мы печем отличные
Пирожки пшеничные.
Тесто в миске замесили,
Соль в солонке не забыли.
Тесто скалкой раскатали,
Раскатали, не устали.
Взяли миску с творогом,
Пирожок — за пирогом.
Ну-ка, печка, дай пирожкам местечка!»

«Оригами». На первых этапах ребенок старается как можно аккуратнее сложить лист бумаги в два, затем в четыре раза.

Вторая стадия

Задачами этой стадии являются закрепление достигнутых результатов, уточнение артикуляционного уклада правильно произносимых звуков в изолированном виде, активизация кинестетического, звукового и зрительно-пространственного контроля над произношением.

Работа на второй стадии осуществляется по следующим направлениям:

1) продолжение работы над речевым дыханием;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков;

4) устранение недостатков просодической стороны речи.

Продолжение работы над речевым дыханием.

На данном этапе вводятся упражнения с использованием голоса, включаются упражнения на выработку правильных звуков, пение песен. Используются упражнения на выработку рационального использования воздуха.

Примерные упражнения

«Длинный звук». Логопед предлагает ребенку посоревноваться, кто дольше протянет на одном дыхании звуки [а], [о], [у], [и], [э]. Используются те звуки, при произнесении которых не возникает гиперкинезов.

«Дорожка». Логопед берет полоску бумаги и начинает вести по ней палец или указку. Ребенок должен тянуть на одном дыхании звук, пока логопед не доведет указку до конца полоски. Сначала логопед ведет указку в умеренном темпе, затем, при успешном выполнении задания, темп немного замедляется.

Развитие артикуляционной моторики. На данном этапе коррекционного воздействия совершенствуется управление речевым аппаратом, включаются голосовые упражнения на развитие мускулатуры гортани, выработку нужного звука в верхних резонаторах.

Дополнительные упражнения

«Воображуля». Ребенок должен крепко сжать губы, широко раскрыть глаза, затем плавно распустить губы, опустить глаза.

«Певец». Ребенок, изображая певца, должен тянуть звук, активно меняя артикуляционные уклады для разных звуков.

«Бегемот». При широко открытом рте ребенок совершает языком движения вверх, вниз, удерживает распластанный язык на верхней губе.

«Уборка». Ребенок должен «помыть» рот с помощью активных движений языка сначала по верхним альвеолам, затем по нижним.

Уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков

Комплексные упражнения на уточнение артикуляционного образа правильно произносимых звуков (на примере звука [с]).

1. Игра «Магазин». Логопед показывает ребенку картинки с изображением сахара, сыра, колбасы, сосисок, соков, масла, мяса, капусты, весов и т. д. Ребенку предлагается перечислить, какие названия предметов есть в магазине со звуком [с].

2. Уточнение артикуляции звука [с].

Логопед предлагает ребенку посмотреть в зеркало и произнести звук [с]:

— Что делают губы, когда мы произносим звук [с]?

— Губы растянуты в улыбке.

— Зубы близко друг к другу расположены или далеко?

— Близко.

— Где находится язык?

— На нижних деснах.

— Приложи руку к подбородку. Какой воздух идет, теплый или холодный?

— Холодный.

— Правильно.

3. По аналогии с игрой «Магазин» можно для закрепления четкого произношения звука [с] поиграть в игру «На чем можно ездить?», «Кто живет в зоопарке?» и т. д.

4. Повторение звука [с] в слогах: [са-са-са] — у Яны длинная коса; [со-со-со] — укатилось колесо; [сы-сы-сы] — кошка просит колбасы; [су-су-су] — видел я в лесу лису.

5. Ребенку предлагаются картинки, он должен выбрать лишь те, которые начинаются на букву «с».

6. Ребенку предлагается самому придумать слова, в которых есть звук [с].

Устранение недостатков просодической стороны речи. У детей, страдающих дизартриями, как правило, слабый, немодулированный голос. Наряду с исправлением речевого выдоха необходимо уделять внимание интонационной стороне речи. Для выразительной интонации, мелодики голоса нужно добиться изменений со стороны нервно-мышечных нарушений в положительную сторону. Для этого необходима постоянная тренировка голосообразующих мышц, создание благоприятного медикаментозного фона, логопедические упражнения.

В последнее время в практику логопедического воздействия при занятиях с детьми, страдающими дизартриями, в обучение неслышащих детей вошла фонетическая ритмика. Фонетическая ритмика — это макродвижения тела: туловища, рук, ног, плеч, которые соответствуют микродвижениям артикуляционного аппарата при произнесении определенных звуков. Фонетическая ритмика помогает сформировать правильную, внятную речь.

Кроме того, фонетическая ритмика способствует слаженной работе различных систем организма, тем самым совершенствуя речедвигательные навыки. Приведем несколько примеров. Звук [а] — открытый, произносится плавно и свободно, при этом рот широко открыт, язык ненапряжен и свободно лежит. Такой артикуляционный уклад соответствует свободному, плавному взмаху рук вверх и в стороны. При произнесении звука [о] рот полуоткрыт, язык оттянут назад, губы немного напряжены, это напряжение находит свое отражение в движении рук, как при раздвижении в стороны двух перегородок. Аффрикаты [ч], [ц], [щ] произносятся отрывисто, поэтому движения при их произнесении резкие и быстрые.

Данная техника помогает детям, страдающим гиперкинетической формой дизартрии, уменьшать проявления гиперкинезов в момент звукопроизношения, овладевать артикуляционными навыками, умением интонационного выражения речи, развивать кинестетические образы звуков, способствует выработке правильной, четкой речи.

Третья стадия

На данном этапе логопедическая работа строится по следующим направлениям:

1) формирование фонематического анализа и синтеза;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) коррекция звукопроизношения, постановка звуков и их автоматизация.

Формирование фонематического анализа и синтеза. Работа по формированию фонематического анализа и синтеза предполагает умение ребенком выделять нужный звук в слоге, слове, предложении, определять его местонахождение, дифференцировать его от близких по звучанию и по артикуляционному укладу звуков.

Примерные задания и упражнения

Выделение ударного гласного на фоне слова. Логопед спрашивает у ребенка, слышит ли он звук [о] в слове «Оля»? Звук [и] в слове «Ира»?

Определение места согласного звука в слове, сначала в начале, конце, середине слова. Определить место звука в слове по отношению к другим звукам, например: логопед просит сказать, какой звук слышен после звука [м] в слове «Мир»? Какой звук находится на третьем по счету месте в слове «Собака»?

Логопед предлагает картинки по теме и предлагает ребенку выбрать те картинки, на которых изображены предметы со звуком [з].

«Словесный футбол». Логопед и ребенок по очереди кидают друг другу мяч и произносят слово, в котором есть изучаемый звук.

Развитие артикуляционной моторики. На данном этапе совершенствуется выполнение предыдущих упражнений, которые дополняются разнообразными игровыми вариантами. Пассивная артикуляционная гимнастика и логопедический массаж не исключаются.

Вводятся дополнительные упражнения на стимуляцию речедвигательной мускулатуры.

Примерные упражнения

«Пластилин». Логопед предлагает ребенку представить, что его язык пластилиновый. Затем предлагает «слепить» из языка лепешку — язык распластан во рту, колбаску — язык сворачивается в «трубочку» и т. д.

«Звуки на теле». Логопед предлагает ребенку пальцем «нарисовать» буквенное изображение того или иного звука на тыльной стороне своей ладони, на ноге, на щеке и т. д. В момент «рисования» ребенок должен произносить требуемый звук.

Коррекция звукопроизношения: постановка звуков и их автоматизация. Работа по формированию звуков у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, строится по классической схеме:

1) подготовительный этап;

2) этап постановки отсутствующих звуков;

3) этап автоматизации поставленных звуков, введение их в самостоятельную речь;

4) этап дифференциации звуков.

Подготовительный этап включает в себя использование упражнений на расслабление мускулатуры, применение артикуляционной, дыхательной гимнастики, фонетической, логопедической ритмики и т. д.

Этап постановки отсутствующих звуков. Наряду с общепринятыми способами постановки отсутствующих звуков у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, обусловленной функциональным происхождением, эффективно применять метод неожиданной постановки того или иного звука. Это связано с тем, что при эмоциональном волнении у таких детей резко нарушаются функции артикуляционного аппарата. Пытаясь правильно произнести тот или иной звук, ребенок еще больше напрягается, проявление гиперкинезов увеличивается, постановка отсутствующих звуков затрудняется. Поэтому необходимо максимально отвлечь внимание ребенка, предложить говорить вяло, без старания — это хороший способ избежать лишних напряжений артикуляционных мышц. Затем ненавязчиво предлагается упражнение на постановку того или иного звука, для чего используются варианты постановки звука сразу в слоге или на вдохе.

Этап автоматизации поставленных звуков. Процесс автоматизации звуков является наиболее сложным моментом в коррекции звукопроизношения детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, обусловленной органическим происхождением. Процесс автоматизации предусматривает создание новых импульсных связей, которые обеспечиваются разными системами организма: слуховой, зрительно-пространственной, кинестетической. В условиях поражения центральной нервной системы этот процесс является затруднительным и поэтому требует гораздо больше времени. Для автоматизации используются различные упражнения, использование слоговых таблиц и т. д. Наиболее затруднительным для детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, является автоматизация слогов со стечением согласных звуков.

Примерные упражнения по выработке автоматизации в слогах.

Губные прямые:

1) ма-мо-му-мы;

2) ба-бо-бу-бы.

Губные обратные:

1) ам-ом-ум-ым;

2) аб-об-уб-ыб.

Перднеязычные прямые:

1) да-до-дю-ди;

2) на-но-ну-ны.

Переднеязычные обратные:

1) ад-од-юд-ид;

2) ан-он-ун-ын.

Заднеязычные прямые:

1) ка-ко-ку-кы;

2) ха-хо-ху-хы.

Заднеязычные обратные:

1) ак-ок-ук-ык;

2) ах-ох-ух-ых.

Губно-зубные прямые:

1) ва-вя-вья;

2) фа-фя-фья.

Губно-зубные обратные:

1) ав-яв-ов-ев;

2) аф-яф-оф-еф.

Шипящие прямые:

1) ша-шо-шу-ши;

2) жа-жо-жу-жи.

Шипящие обратные:

1) аш-ош-уш-ыш;

2) аж-ож-уж-ыж.

Свистящие прямые:

1) са-со-су-сы;

2) за-зо-зу-зы.

Свистящие обратные:

1) ас-ос-ус-ыс;

2) аз-оз-уз-ыз.

Сонорные прямые:

1) ра-ро-ру-ры;

2) ла-ло-лу-лы.

Сонорные обратные:

1) ар-ор-ур-ыр;

2) ал-ол-ул-ыл.

В дальнейшем упражнения усложняются, вводятся различные словосочетания, предложения, небольшие рассказы, изобилующие изучаемым звуком.

Примерный рассказ для автоматизации звука [ш]: «На опушке в избушке жила Шишига — страшная старушка с большими ушами. И было ей шестьсот с лишним лет. Взяла Шишига посошок и пошла в камыши лягушек ловить. А лягушки услышали, что Шишига шагает к болоту — шмыг в воду и сидят за кувшинками, не шелохнутся. Шишига по болоту шмякает, шмякает, шлепает, шлепает — ни одной лягушки не нашла. Стала песню нашептывать: «Лягушки, лягушки, покажите брюшки!». А лягушки сидят, не шевелятся, страшно им Шишиге в руки попасться. Так и ушла Шишига не солоно хлебавши, только шишку на лбу набила, штанишки порвала да посошок потеряла.

Пришла к себе в избушку, зашила штанишки, вылечила шишку и решила больше не шалить, лягушек не ловить. Стала Шишига, как все хорошие бабушки, жить — пшеничную кашу варить да картошку тушить. А лягушки стали старушке лучшими подружками.

Вот солнышко всходит, берет Шишига гармошку, садится к окошку и поет песни шуточные-прибауточные, а лягушки вокруг избушки пляшут, ромашками да камышами машут. Всем хорошо и весело. А что еще нужно?»

Дифференциация звуков включает в себя умение ребенка отличать данный звук от близких по звучанию: твердых и мягких, звонких и глухих, свистящих и шипящих, аффрикат и звуков, входящих в их состав.

Наиболее легко процесс дифференциации проходит в следующей последовательности: [б]-[п], [д]-[т], [г]-[к], [з]-[с], [ж]-[ш], [з]-[ж], [ц]-[с], [ч]-[щ].
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ФОНЕТИЧЕСКОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ С УЧЕТОМ КОМПЕНСАТОРНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РЕБЕНКА 

Недоразвитие фонетической стороны у детей является наиболее сложным в преодолении речевого нарушения. И процент речевых нарушений, в том числе и дефектного звукопроизношения, год от года никак не уменьшается, а только возрастает.

Преодоление фонетико-фонематического недоразвития можно достигать путем целенаправленной работы логопеда по коррекции звуковой стороны речи и фонематического недоразвития. Фонематическая сторона речи — это способность ребенка воспринимать и различать звуки (фонемы). Недоразвитие фонетической стороны речи включает в себя: трудности в анализе нарушенных в произношении звуков; неразличение звуков, относящихся к разным фонетическим группам; невозможность определять наличие и последовательность звуков в слове.

При недоразвитии фонетической стороны речи дети пропускают звуки в речи, заменяют, смешивают их или используют звук в ошибочной артикуляции. Дети могут также замещать звуки, сходные по образованию, затем по способу их образования. При моторной алалии больше трудностей возникает в дифференциации звуков по твердости-мягкости, по глухости-звонкости. Детям также трудно освоить слова со стечением согласных, и правильное произношение вырабатывается только при логопедическом воздействии. В обычной логопедической практике чаще всего встречаются именно моторные нарушения (искажения), и они имеют у ребенка максимальный стаж дефектного произношения. Среди этих нарушений чаще всего встречаются такие дефекты произношения, как межзубный и носовой сигматизмы. Эти искажения возможны как при дислалии, так и при дизартрии. Межзубный сигматизм возникает при парезе лицевого нерва, VII пары черепно-мозговых нервов. Причиной является парез тройничного нерва, так как V пара черепно-мозговых нервов обеспечивает иннервацию жевательной мускулатуры и мышц, удерживающих нижнюю челюсть в сомкнутом состоянии. Из-за пареза подъязычного, XII пары черепно-мозговых нервов движения кончика языка не дифференцированы, смазаны, язык выходит за пределы рта.

Для каждого вида нарушений существуют специальные термины. Если происходит дефект произношения, то речь идет о сигматизме, ротацизме и т. д.; при заменах звука к названию дефекта добавляется приставка «пара-». Сигматизм свистящих — это недостатки произношения (с), (з), (ц). Существует несколько видов сигматизма свистящих: межзубный сигматизм, губно-зубной сигматизм, боковой сигматизм, призубный парасигматизм и шипящий парасигматизм. Межзубный сигматизм возникает при парезе лицевого нерва, VII пары черепно-мозговых нервов.

Причиной является парез тройничного нерва, так как V пара черепно-мозговых нервов обеспечивает иннервацию жевательной мускулатуры и мышц, удерживающих нижнюю челюсть в сомкнутом состоянии.

Обычно коррекционная работа проводится в зависимости от того, какой вид нарушения присутствует у ребенка. При губно-зубном сигматизме ребенку показывают правильную артикуляцию перед зеркалом и отводят нижнюю губу от зубов. При межзубном сигматизме ребенка просят произнести слог «са» со сжатыми зубами.

При боковом сигматизме проводится специальная подготовительная работа по активизации мышц языка. Существуют и недостатки произношения звуков [л] и [л'] — это ламбдацизм и параламбдацизм.

Среди нарушений произнесения [л] встречается искажение звука: произносится двугубный сонорный звук, напоминающий краткий [у] или английский [ду]. Гораздо чаще встречаются случаи параламбдацизма, когда [л] заменяется кратким [ы] или [л'] и [j]. При постановке звука [л] используют упражнения «Болтушка», «Чашечка». Ребенку предлагается произнести сочетание [ыа] с кратким произнесением [ы]. Как только ребенок усвоит нужное произнесение, его просят снова произнести эти звуки, но при этом язык должен быть зажат между зубами. Тогда четко слышится сочетание [ла]. Случается, что, уже умея произносить звук правильно, ребенок продолжает слышать свой прежний звук. Поэтому необходимо привлекать его слуховое внимание к тому звуку, который получается при постановке.

Недостатками произношения [р] и [р'] называются ротацизм и параротацизм. Ротацизм бывает нескольких видов:

1) боковой ротацизм, когда вибрирует один из боковых краев языка, в результате чего слышится сочетание звуков «рль»;

2) кучерский [р], когда вибрируют сомкнутые губы и получается «прр»;

3) одноударный [р], когда вместо вибрации происходит однократный удар кончика языка об альвеолы и образуется кажущийся звук [р], похожий на звук [д];

4) щечный [р], когда вибрируют одна или обе щеки вследствие того, что щель для выдыхаемой струи образуется между боковым краем языка и верхними коренными зубами. Существует и несколько видов параротацизма: [р] заменяется звуком [в], произносимым без вибрации, губами; [р] заменяется звуком [д]; [р] заменяется звуком [ы]; [р] заменяется звуками [л], [г] или [и]. При постановке звука [р] используются упражнения «Грибок», «Лошадки», «Кучер» и др. Обычно звук [р] ставится механическим способом с помощью логопедического зонда. Ребенка просят поднять язык к альвеолам, боковые края должны быть прижаты к коренным зубам. Многократно произносить «тдд», «ддд» в быстром темпе. Когда ребенок хорошо усвоит произнесение этих сочетаний, его просят сильно подуть на язык, и в этот момент должна возникнуть вибрация.

Другой способ постановки этого звука — произнесение «тж» с удлиненным вторым элементом. Когда ребенок произносит эти звуки, логопед вводит зонд с шариком на конце под язык, прикасаясь к нижней поверхности, и быстрыми движениями водит зонд вправо-влево.

Эффективным оказывается прием постановки звука [р] от сочетания «ззз-а». Ребенок перемещает язык наверх, продолжая произносить это сочетание звуков. В этот момент логопед с помощью зонда производит колебания языка вправо-влево, достигая вибрации языка. Звук [р'] ставится аналогично от слога [зи]. Недостатки произношения звуков к, г, х, [к'], [г'], [х] — это каппацизм, гаммацизм, хитизм.

Своевременное использование массажа, пассивных и активных упражнений, различных физиотерапевтических процедур позволяют увеличить компенсаторные возможности фонетической стороны речи при коррекционных мероприятиях. Главное — знать, что коррекционная программа, учитывая компенсаторные возможности ребенка, строится строго индивидуально со своими нюансами и спецификой. Большое значение в такой деятельности имеет система, разработанная А. Г. Ипполитовой. Она предложила начинать занятия с детьми еще с дооперационного периода и использовать при этом сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, соблюдать определенную последовательность отработки звуков, опираясь также на «опорные» звуки.

В усвоение звуковой стороны языка входят два взаимосвязанных процесса: процесс развития произносительной стороны речи и процесс развития восприятия звуков речи.

Коррекционную работу лучше строить, опираясь на неврологические основы дефекта, с этой целью упражнения подбираются прицельно. Так, например, для укрепления круговой мышцы рта хороши такие упражнения, как улыбка-рупор, хоботок, рисование в воздухе палочкой или карандашом, зажатым между губами, удержание носового платочка губами, сбор губами ягод и т. д. Если понадобится, то вводятся элементы массажа: разминание губ, их пощипывание, похлопывание, вибрация, эффективен и точечный массаж. Для укрепления мышц нижней челюсти в игровой форме предлагаются различные упражнения на открывание и закрывание рта. Хорошо зарекомендовали себя упражнения на имитацию жевания, открывание рта с сопротивлением, подставив тыльную сторону руки под подбородок, выдвижение нижней челюсти вперед и т. д.

Мышцы нижней челюсти и круговую мышцу рта необходимо укрепить настолько, чтобы рот в покое находился в закрытом положении. Для выработки дифференцированных движений кончика языка предлагается массаж, легкое его покусывание, такие упражнения, как «качели», «почистим нижние зубки», «кошка сердится» (это упражнение в зависимости от сезона сюжета «Сказки о Веселом Язычке» можно обозначить как «горка», «катушка»).

Отработка вышеназванных упражнений подготовит необходимый для свистящих артикуляционный уклад: губы в улыбке, зубы заборчиком, кончик языка опущен за нижние резцы к альвеолам, посередине язычка образуется канавка, по которой холодная, целенаправленная воздушная струя устремляется вниз и выходит через рот.

После предшествующей работы постановка звуков не вызовет особых трудностей. При автоматизации свистящих в слогах вначале автоматизируют те слоги, которые предполагают наименьшие энергетические затраты при переходе от одной артикулемы к другой. Это особенно важно в работе с детьми, имеющими дизартрическую симптоматику. Поэтому вначале отрабатываем слоги и слова на — са, затем — сы и только после этого переходим к лабилизованным гласным (-со, — су). При межзубном сигматизме свистящие легче автоматизируются и быстрее вводятся в речь в обратных слогах, затем в словах типа нас, нос, ус или же при стечении согласных: стук, скот, свод, зной, звук, знамя, змей, знакомый, знатный и др. При межзубном сигматизме шипящих, помимо упражнений, направленных на укрепление круговой мышцы рта, мышц нижней челюсти, необходима серия упражнений для языка. Так, при правильном произношении шипящих язык должен находиться за верхними зубами чашечкой, боковые края прижаты к верхним коренным зубам.

Для выработки широко распластанного языка эффективно его пошлепывание губами («блинчики со сметаной»). Для укрепления мышц боковых краев языка предлагаем «печь пирожки с повидлом», «блинчики с вареньем». Упражнения идентичны, но пирожки пекут с механической помощью (двумя пальцами).

Широко распластанный язык лежит на нижней губе, с помощью большого и указательного пальца соединяем боковые края в пирожок. Блинчики с вареньем «жарим» без помощи пальцев. Укрепив боковые края языка, отрабатываем верхний подъем, используя для этого такие упражнения, как «крылатые качели», «маляр», «чашечка», «оближи варенье», «саночки», «железная дорога».

Предшествующая работа помогает выработать необходимый для шипящих фонем артикуляционный уклад языка. Вытянув губы рупором и направив воздушную струю через рот, получаем шипящие. Способ постановки шипящих будет зависеть от резервных возможностей каждого ребенка в отдельности.

При постановке свистящих звуков используются такие упражнения артикуляционной гимнастики, как «Улыбка», «Почистим нижние зубки», «Желобок» и др. Отрабатывается умение ребенка сильно выдувать воздух через рот и контролировать выдох с помощью ладони, ваты или полоски бумаги. Струя воздуха должна быть холодной и сильной. Можно использовать логопедические зонды или палочки. Нужно попросить ребенка улыбнуться, языком упереться в нижние зубы. Вдоль языка положить палочку так, чтобы она прижимала только переднюю его часть. Сомкнуть зубы и с силой подуть. Закреплять произнесение звука [с] можно сначала с палочкой, а затем без нее. Звук [ц] можно поставить по подражанию при условии хорошего произнесения [т] и [с]. При опущенном кончике языка ребенка просят произнести [т] с сильным выдохом. Передняя часть спинки языка прижата к верхним резцам. Обычно [ц] ставится в обратной позиции и закрепление начинается с обратных слогов. При постановке звонких парных дополнительно включается голос. Сигматизм шипящих — нарушение произношения [ш], [ж], [ч], [щ]. Существует несколько видов сигматизма шипящих: «щечное» произношение [ж] и [ш]. «Нижнее» произношение [ж] и [ш], при котором шипящие приобретают мягкий оттенок, как при [щ]; «Заднеязычное произношение [ж] и [ш]». При этом щель образуется сближением твердого нёба с задней частью спинки языка. Происходит шум, напоминающий шум при звуках [х] или [г]. Иногда могут наблюдаться случаи замены шипящих звуков другими, например свистящими.

При коррекции таких звуковых нарушений используются упражнения для губ: «Бублик» — округлить губы, как бы произнося [о]. Упражнения для языка: «Чашечка», «Вкусное варенье», «Фокус» и др. Звук [ш] можно поставить от звука [с]. Ребенка просят произнести несколько раз слог «са». В это время логопед плавно с помощью зонда, шпателя или ложки поднимает кончик языка по направлению к альвеолам. По мере подъема шум меняется и приобретает характер, соответствующий [ш]. Логопед фиксирует внимание ребенка на этой позе. Позже ребенок пытается самостоятельно принять правильную артикуляторную позицию. Если у ребенка не нарушено произношение звука [р], то от него можно тоже поставить звук [ш].

Ребенка просят произнести слог «ра». В момент его произнесения логопед шпателем прикасается к нижней части языка и тормозит его вибрацию. Если ребенок говорит шепотом, то слышится [ша], при громком произнесении слышится «жа». Звук [ж] может быть поставлен от звука [ш] с включением голоса или от [з], как [ш] от [с].

Для успешной деятельности по устранению недоразвития у детей фонетической стороны применяются такие принципы, как единство подхода логопеда и воспитателя, преемственность в работе детьми, имеющими фонетическое недоразвитие, требовательность к ним во время занятий, а также применение современных методов речевой коррекции.

Совместно с воспитателем логопед определяет общие и частные задачи по воспитанию и развитию речи и, соответственно, по коррекционной педагогике. Основными задачами, определяющими взаимодействие воспитателя и логопеда для комплексной коррекционно-развивающей работы по преодолению фонетических нарушений с детьми дошкольного возраста, являются:

1) единство коррекционных, образовательных и воспитательных задач;

2) принцип коррекционной направленности занятий по коррекции и соблюдению режима детского учреждения;

3) установка на развивающий характер работы и формирование качеств личности ребенка;

4) принцип максимального выявления и использования резервов психического развития дошкольников;

5) воспитание у детей интереса к занятиям, познавательной активности и самостоятельности;

6) опора на личный опыт детей;

7) достижение успеха на каждом занятии как важнейшее средство стимуляции познавательной деятельности детей;

8) активизация мыслительной деятельности детей, развитие внимания и памяти являются необходимыми условиями для успешного и разностороннего обучения дошкольников;

9) принцип индивидуализации и дифференциации обучения на основе комплексной диагностики развития дошкольника;

10) принцип последовательности в обучении и систематичности в закреплении сформированных умений и навыков;

11) разнообразие и вариативность дидактического материала и приемов коррекционной работы воспитателя и логопеда;

12) применение принципа деятельного подхода, активное использование различных видов, особенно ведущего вида деятельности, в общеобразовательных и коррекционных целях;

13) использование в логопедической работе продуктивной и игровой деятельности — позволяет ненавязчиво, опосредованно осуществлять коррекционное воздействие в интересной и увлекательной форме.

Взаимосвязь логопеда и воспитателя является залогом успеха и планирования их совместной деятельности в осуществлении коррекции нарушений фонетической стороны речи.

Для коррекции нарушений фонетической стороны речи необходимо проводить следующее:

1) формирование и развитие слухового внимания, слуховой памяти и фонематического восприятия;

2) формирование звукопроизношения;

3) формирование навыков дифференциации звуков;

4) формирование слоговой структуры слова и звуконаполняемости слога;

5) формирование звукослогового анализа и синтеза слова;

6) развитие лексики, грамматического строя и связной речи;

7) обучение послоговому чтению;

8) подготавливать к обучению письму и обучению письму печатными буквами;

9) пропедевтическое формирование орфографических знаний и умений;

10) развитие познавательных процессов (мышления, образной, оперативной памяти, слухового и зрительного внимания, а также способности к концентрации, распределению и переключению внимания);

11) совершенствование пространственно-временных ориентиров и развитие мелкой моторики рук; развитие тактильных ощущений посредством дермалексии; развитие конструктивного мышления;

12) развитие изобразительно-графических способностей; развитие сукцессивных способностей.

Метод обучения произношению характеризуется как аналитико-синтетический, полисенсорный, концентрический. На индивидуальных занятиях обычно формируются навыки правильного звукопроизношения. В задачу индивидуальных занятий входит формирование первичного умения воспроизводить тот или иной звук. Если ребенок не произносит звук [ш], воспроизводя вместо него [с] или просто опуская его, приходится прибегать к различным приемам постановки звука. Рассмотрим момент, когда ребенок произвольно может воспроизвести впервые звук [ш], удерживая язык в нужной позиции у верхних альвеол, пока еще при раскрытом рте. Это умение при работе с ребенком надо закрепить в слогах: [ш-а], [ш-а], [ш-а] (с длительным произнесением звука [ш]), затем сразу же даются слова типа [ш-ар], [ш-апка]. Аналитико-син-тетический метод предполагает такое построение обучения, когда при формировании произносительных навыков работа над целым словом сочетается с отработкой его элементов. Если урок или занятие проходит только на материале слов, тогда даже в заведомо трудных для произношения словах не выделяются отдельные его элементы (слог, звук) для отработки с последующим восстановлением целого слова — это неправильно. Ошибкой является и такое положение, когда основное время урока отводится на слоговые упражнения, в результате чего игнорируется работа над осмыслением, семантическим значением слов.

Метод обучения произношению определяется и как концентрический. На индивидуальных занятиях концентрический метод предусматривает использование базовых звуков для постановки других. Так, при устранении сигматизма свистящих и шипящих одновременно исправить артикуляцию всех звуков: [с], [з], [ц], [ш], [ж], [ч], [щ], — невозможно. Поэтому сначала педагог учит ребенка правильно произносить звук [с], затем слова, но не только со звуком [с], но и [с-з], [ц], временно заменяя их с (слова «позови», «двенадцать» произносятся соответственно как «посови» и «двенасать»). Звук [с] выступает в качестве временного заменителя и шипящих звуков. Затем переходят к постановке [ш], и когда ребенок овладевает его артикуляцией, звук [ш] становится временным заменителем остальных шипящих согласных.

Полисенсорный метод предполагает возможность максимально использовать слух, зрение, тактильно-вибрационные ощущения ребенка. Широкое применение находит различная визуальная аппаратура, преобразующая звуковые сигналы в видимые. На индивидуальных занятиях также с большой пользой используется зеркало, благодаря которому ребенок видит артикуляционный уклад. Важную роль при обучении произношению играют тактильно-вибрационные ощущения. С помощью двойного контроля (одна рука приложена к шее в области гортани для ощущения вибрации гортани, другая поднесена ко рту, чтобы ощущать струю выдыхаемого воздуха), при этом открытая гнусавость устраняется быстрее и успешнее.

Материал для индивидуальных занятий может быть разделен на две основные группы: речевой материал и артикуляционные упражнения, направленные на формирование определенных произносительных умений.

Таким образом, намечая план работы по обучению произношению на индивидуальных занятиях, логопед учитывает не только требования программы, состояние произношения каждого ребенка, его произносительные и компенсаторные возможности, но и те фонетические элементы, которые входят в содержание занятия.

При проведении индивидуальных занятий тема занятия определяется исходя из плана. На одно занятие, как правило, выбирается не одна, а две темы.

Например:

1-я тема — устранение закрытой гнусавости;

2– я тема — отработка звука [ш] или звука [с];

3– я тема — работа над словом (устранение позвукового воспроизведения) или дифференциация звуков [ф] и [в];

4– я тема — постановка звука [и].

Обычно ребенок не умеет произносить [ш], на его месте в словах он произносит лабиализованное с или воспроизводит его сонантно (слово шесть звучит соответственно как «сэст» или как «йэст»).

На месте звука [р] произносит е, следовательно, получить звук [ш] от [р] не представляется возможным. Поэтому работу над звуком [ш] нужно начинать с самого начала. Пробы получить нужную артикуляцию на основе слухового или слухо-зрительного подражания к успеху не привели. Поэтому необходимо вначале научить ребенка удерживать язык в нужном положении между губами, затем выработать навык дутья у верхней губы, за зубами при открытом рте. В результате формируется правильная артикуляция. Затем следует серия упражнений, направленных на закрепление адекватной артикуляции в слогах, словах, фразах, самостоятельной речи.

Звук м ребенок воспроизводит правильно в изолированном положении, в обратных слогах, перед гласными [а], [о]. Но в некоторых позициях — перед гласными у, и, в сочетании с согласными — на месте м появляется мп (неполная закрытая гнусавость). Необходимо распространить правильный навык воспроизведения носового звука м на все слова и фразы.

В зависимости от этого на каждом занятии различными становятся цели работы по темам.

На первом занятии план может выглядеть так: звук [ш]. Выработка дутья у верхней губы. Звук [л]. Дифференциация звуков [м] и [п] перед гласным у на материале слогов и слов.

На втором занятии: звук [т]. Дутье у верхней губы. Звук [м]. Дифференциация звуков м и п перед гласными [а], [о], [у] на материале слогов и слов.

На последующем занятии: звук [ш]. Закрепление артикуляции ш (с открытым ртом) на материале слогов и слов.

На четвертом занятии звук [м]. Закрепление правильной артикуляции во всех позициях на материале разговорной речи и т. п.

По мере усвоения материала меняется и содержание занятия. В рассмотренном выше примере устранение закрытой гнусавости может быть достигнуто раньше, чем будет закончена работа по закреплению правильного произношения слов и фраз со звуком ш. Тогда в содержании занятия останется тема «Звук ш», а вместо темы «Звук ж» будет включена из плана следующая, например «Звук б». На индивидуальных занятиях эффективно формируются навыки правильного звукопроизношения.

При проведении коррекционных занятий необходимо наладить эмоциональный контакт с ребенком, вызвать у него интерес к занятиям и желание говорить. Виды логопедических работ на разных этапах должны быть разнообразными, интересными, с элементами наглядности.

Для развития речи необходима постоянная речевая практика в общении ребенка с окружающими. Она должна проходить на доступном уровне и постепенно усложняться. Необходимо воспитывать внимание ребенка, приучать дослушивать фразы до конца, понимать вопросы, выражающие различное предметное отношение. Нужно вовлекать в работу различные анализаторы: слуховой, зрительный, тактильный. Используется игровая деятельность, так как она повышает интерес к занятиям, вызывает потребность в общении, способствует развитию моторики и подражания. Эффективность этого метода повышается при совместном использовании в нем наглядных средств.

Логопедическое коррекционное воздействие должно затрагивать всю систему речи: исправлять неправильное звукопроизношение, развивать и расширять словарный запас, формировать фразовую и связную речь, при этом важно, чтобы эта работа не носила механический характер, а была осмысленной, чтобы в ней в основном преобладали анализ и синтез.

Для коррекции фонетической стороны речи используются также различные приемы словарной работы: демонстрация предметов, действий, картинок. Для накопления словаря и различных грамматических форм используются такие приемы, как называние частей целого; подбор однокоренных слов; отгадывание предмета по описанию; подбор синонимов, антонимов и т. д. Важно также расширять словарь по обобщающим понятиям (игрушки, семья, одежда и т. д.), учить детей правильно использовать единственное и множественное число, падежные окончания. Если, например, выполняя какие-либо действия, ребенок проговаривает их (например: «я сижу на стуле», «я наливаю чай в чашку»), то это помогает также формированию фонетической стороны речи. Чтобы сформировать грамматические навыки, используются различные виды упражнений. Работа происходит по подражанию: сначала ребенок наблюдает за логопедом, затем подражает ему и после использует приобретенные навыки самостоятельно.

При устранении фонетических нарушений используются беседы, наблюдения.

Речевой материал при этом отбирается с учетом возраста, характера нарушений, личности ребенка. При работе над предложением надо обращать внимание на интонацию и логическое ударение. Работа над связной речью начинается с того, что формируется мотив высказывания. Используются наглядные средства (серии сюжетных картинок, которые нужно разложить в правильной последовательности) и различные вопросы. Речевой материал должен быть знаком детям и по содержанию, и по грамматическому оформлению с целью экономии времени. Он должен соответствовать фонетической теме. Например, если темой занятия является звук с (в его позиции между гласными), то для занятия могут быть предложены числительные восемь, десять, восемнадцать, словосочетания типа: будем писать, будем рисовать и т. п.; если ребенку предлагается отвечать на вопросы, то в его предполагаемом ответе должны быть слова с тем звуком, работа над которым составляет содержание данного занятия. Так, если темой занятия является звонкий [б], неправильно в четверг, например, предложить ребенку вопрос «Какой сегодня день?», потому что слово четверг не содержит ни звука [б], ни оппозиционного ему [п]. В этих условиях было бы правильно спросить «Какой день недели будет завтра? А какой послезавтра?» («пятница», «суббота»). Предпочтение отдается материалу разговорной речи. К речевому материалу относятся не только осмысленные комплексы, но и слоги. Они подбираются по фонетическому принципу в соответствии с целями, поставленными на каждое занятие. Благодаря чтению и письму дети лучше корректируют свою речь. Положительная динамика в коррекции фонетической стороны речи возможна, если произошло раннее распознавание дефекта, предупреждение вторичных дефектов, если осуществлялись системное воздействие и дифференцированный подход к детям.

Коррекционное развитие проводится по основным направлениям:

1) развитие слухового внимания;

2) развитие сенсорных и моторных функций;

3) формирование кинестетической основы артикуляторных движений;

4) развитие мимической мускулатуры;

5) развитие интеллектуальных функций (мышления, памяти, воображения, восприятия, внимания, ориентировки в пространстве и во времени);

6) развитие эмоционально-волевой сферы и игровой деятельности;

7) формирование черт гармоничной и незакомплексованной личности (дружбы, любви, уважения и самоуважения, критичности и самокритичности, оценки и самооценки и др.). Логопедическое воздействие при фонетическом расстройстве речи должно быть направлено на сознательный анализ состава речи ребенка, развитие фонематического восприятия и развитие понимания обращенной речи. Принципы, по которым осуществляется логопедическая работа, — систематичность и последовательность. Изучается речевое окружение ребенка, объем обращенной к нему речи, социальные условия жизни. Прежде всего для успешной работы создается щадящий звуковой режим: исключаются все лишние звуки (радио, звонки, магнитофон и т. д.). Ребенку четко устанавливают режимы отдыха и спокойствия. Чтобы привлечь внимание ребенка, обычно стараются попасть в поле его зрения или повернуть его к себе.

Основными задачами этой работы являются пробуждение интереса к окружающим звукам, развитие желания воспринимать их и подражать им, дифференцировать речевые и неречевые звуки. Дополнительная работа направлена на развитие различных психических функций, основных видов деятельности ребенка.

Работа с детьми начинается с различения неречевых звуков. Для того чтобы организовать ребенка для работы, нужно воспитать в нем усидчивость, концентрацию внимания и т. д. При этом используются такие приемы, как собирание мозаики, складывание геометрических фигур из спичек или счетных палочек; разрезание картинок и работа с ними. Следующий этап коррекционного воздействия — различение грубых неречевых звуков (стук молотка, звон монет в кошельке, звук от удара металлических крышек друг о друга). Постепенно осуществляется переход к более тихим неречевым звукам (шуршание бумаги, шум от кнопок в коробке), производимым логопедом.

Происходит более тонкая акустическая дифференциация. Можно использовать разнообразные звучащие игрушки, но избегать стука по столу или хлопков в ладоши, так как ребенок может воспринимать не сам звук, а вибрацию от него.

Следующий этап коррекции — это введение речевых звуков. Сначала вводятся сильные речевые звуки (например, [у], [а], [р]. Звучание дополнительно сопровождается картинкой, предметом, каким-либо действием: [р] — машина; [у] — паровоз и т. д.). Одному звуку должна соответствовать одна картинка или одно действие. Слоги должны быть легкими по восприятию: две гласные ([уа]), гласные и согласные в закрытом или открытом виде ([ма])/([на]); ([ам])/([ан]). Обязательно используется зрительный контроль; можно использовать чтение с лица говорящего или зеркало. Первые слова, которые воспринимает ребенок, должны произноситься с интонацией, сопровождаться картинкой или действием (использование различных движений). Наиболее эффективными считаются приемы, когда при восприятии слов ребенок одновременно производит какие-либо манипуляции с предметом, обозревает его. При предметно-практическом действии ребенок должен научиться выполнять со словом как можно больше операций, уметь различать различные лексические оттенки высказывания («выпей чай»; «налей чай в чашку»; «подуй на чай»). Первые фразы и словосочетания, воспринимаемые ребенком, должны носить обиходно-бытовой характер, они должны быть неизменными по форме и произноситься с одинаковой интонацией («закрой дверь», «принеси книгу» и т. д.). Постепенно у ребенка формируются такие лексические понятия, как: посуда, мебель и т. д.; он начинает различать единственные и множественные числа, количество предметов. Ребенка учат дослушивать всю фразу до конца. Достаточно длительное время понимание речи ребенком связано с определенным контекстом и ситуацией. На протяжении всей работы у ребенка воспитывают внимание к окружающей речи, умение контролировать свою речь. Для этого используют картинки, графические схемы, цветные фишки для закрепления структурного состава воспринимаемой речи. Обучение грамоте при сенсорной алалии надо начинать как можно раньше, хотя письмо и чтение у таких детей будет нарушено. Такие дети легче усваивают письменную речь, так как зрительные образы они воспринимают легче, чем слуховые. Но работа должна вестись не через звукобуквенный анализ, а через чтение, так как способность к анализу у детей нарушена. Освоив чтение, дети расширяют свои артикуляционные и акустические возможности, в результате чего могут более полно анализировать воспринимаемую ими речь. Обучение грамоте происходит и в том случае, когда у ребенка не сформированы некоторые звуки. Ребенок прослушивает звук и показывает букву, слог или все слово. Таким образом хорошо вырабатывается связь между фонемой, графемой и артикулемой. Как правило, дети с нарушением фонетической стороны речи требуют длительного и постоянного логопедического воздействия. Занятия обычно должны быть индивидуальными, проводиться желательно 2–3 раза в неделю и по 20–30 мин. Они могут проводиться в условиях специального детского сада или на логопункте в поликлинике.

Оценка проведенного фронтального или индивидуального занятия при работе с детьми с нарушением фонетической стороны речи, выяснение сильных сторон занятия и допущенных ошибок, а также причин их возникновения играют большую роль для обучения детей произношению. Как известно, при планировании материала логопед опирается на два основных документа: программу по обучению произношению и сведения об усвоении произносительных навыков каждого ребенка в отдельности (таблицы-профили произношения). Оценивая занятие по обучению произношению, необходимо обратить внимание на следующее: насколько тема занятия отвечает программным требованиям и в какой мере она доступна в произносительном плане. Тема и цель должны быть определены для каждого урока (занятия). При этом определенная тема может изучаться как на одном, так и на серии уроков. Индивидуальные занятия на одну тему, как правило, проводятся на протяжении длительного времени (от первого занятия, на котором вызывается нужная артикуляция, до автоматизации навыков). Цель определяется конкретно для каждого занятия. При проведении индивидуального занятия, как правило, предусматривается работа по двум темам. При этом дети находятся на разных ступенях овладения произносительным навыком в рамках каждой из этих тем (в одном случае — на начальном этапе усвоения навыка, в другом — на этапе автоматизации). При работе по постановке звука возможно такое построение занятия, когда основным материалом будут слоги и даже отдельные звуки. Но как только появляется нужная артикуляция, необходимо обеспечить сочетание работы над целым (словом) и его элементами (слогами, звуками).

Существенное значение имеет соблюдение аналитико-синтетического метода при исправлении произносительных ошибок.

Концентрический метод обучения произношению предполагает определенное расположение звукового материала. При анализе урока по технике речи и индивидуального занятия следует обратить серьезное внимание на то, как соблюдается метод обучения произношению: обеспечено ли сочетание работы над целым словом и его элементами в ходе обучения и при исправлении произносительных ошибок; обеспечено ли использование слуха детей для восприятия ими звучащей речи или ее элементов и при контроле за собственным произношением; как привлекаются тактильно-вибрационные ощущения детей; как используются различные анализаторы при исправлении произносительных ошибок; учтено ли концентрическое расположение звукового материала при формировании новых произносительных навыков и при коррекционной работе (работа должна проводиться на базе усвоенных «основных» звуков).

Материалом для обучения произношению служат слоги, слова, предложения, стихотворения, загадки, пословицы и поговорки, прозаические тексты. Отбор материала осуществляется на основании следующих требований: он должен быть знаком учащимся по содержанию и грамматическим формам; он должен отвечать фонетической теме урока, в его выборе при прочих равных условиях отдается предпочтение разговорной лексике.

При анализе индивидуальных занятий следует отметить, как обеспечивается выполнение вышеперечисленных требований.

При проведении коррекционного занятия следует придерживаться определенных этапов.

На подготовительном этапе идет подготовка ребенка к занятиям по преодолению нарушений. Сначала нужно наладить эмоциональный контакт с ребенком и вызвать у него желание и интерес к занятиям. На подготовительном этапе развиваются произвольное внимание, память, мышление, особенно операции синтеза и анализа.

На занятиях логопед учит детей различать фонемы и формировать артикуляторные навыки. Виды этих работ зависят от формы фонетического нарушения. Звуковой анализ слов вначале производится с теми звуками, которые сохранны в речи ребенка.

Для формирования правильных артикуляционных движений выработаны специальные упражнения.

Вначале логопед перед зеркалом показывает правильную артикуляцию, затем ребенок повторяет это при помощи логопеда или самостоятельно.

Артикуляционная гимнастика проводится перед зеркалом. Сначала движения выполняются медленно, затем темп их увеличивается. Каждое упражнение выполняется 5—20 раз.

Для развития и исправления голоса используют упражнения, направленные на координирование деятельности дыхания, артикуляции и фонации. Должна происходить работа по активизации движений мягкого нёба: зевота, покашливание, глотание воды. Упражнения надо проводить перед зеркалом и под счет.

Дополнительно развиваются открывание и закрывание рта, имитация жевания. Проводятся упражнения на укрепление мышц нёбной занавески: чередуют ее расслабление и напряжение. Используют различные движения, способствующие развитию силы, высоты и тембра голоса, можно также использовать игры и инсценировки.

Коррекции подлежит и речевое дыхание. Коррекция направлена на увеличение объема дыхания и нормализацию его темпа. Детей учат дышать при закрытом рте и выдыхать через нос, уметь задерживать вдох, а затем медленно и продолжительно выдыхать.

Эти упражнения нужно проводить ежедневно по 5—10 мин, плавно, под счет или музыку. Следующий тип упражнений направлен на развитие ощущений артикуляционных движений и праксиса. В этих упражнениях ребенка учат ощущать различные положения губ, языка, нижней и верхней челюсти. После всех этих подготовительных упражнений проводится непосредственно исправление звукопроизношения. Работа осуществляется индивидуально. Сначала отбираются те фонемы, которые иногда ребенок произносит правильно. Перед этим нужно добиться правильного различения им звуков на слух.

При постановке звуков при дизартрии используется метод фонетической локализации: логопед губам и языку ребенка пассивно придает нужную позицию, используя при этом специальные логопедические зонды или шпатели. Ребенок запоминает свои ощущения и затем выполняет нужные движения самостоятельно, при небольшой помощи логопеда.

В ходе логопедической работы устанавливаются связи между движениями артикуляционных мышц и их ощущением, между восприятием звуков на слух, зрительным образом артикуляции звуков и теми двигательными ощущениями, которые происходят при произнесении звуков. Автоматизация звуков происходит в различных ситуациях общения. Используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа, т. е. писание и говорение. Постепенно задания усложняются. Работа опирается на сохранные компенсаторные возможности ребенка. Это могут быть какие-то звуки или артикуляционные движения, отдельные сочетания звуков и слова, которые произносятся правильно. Одновременно ведется работа над выразительностью: ребенка учат подражать красивой речи, уметь замедлять или ускорять ее темп. В зависимости от характера поражения проводится коррекционная работа по развитию фонематического слуха, словарного запаса ребенка, грамматического строя языка.

Дополнительно проводятся коррекционные мероприятия, направленные на предупреждение нарушений в письменной речи.

Главной задачей логопедического воздействия при дизартрии является развитие достаточной речевой коммуникации ребенка, а не только формирование правильного звукопроизношения.

На подготовительном этапе артикуляционный аппарат готовят к формированию правильных артикуляционных укладов, проводится коррекция голоса и дыхания, развитие и уточнение пассивного словаря.

Важным является развитие слухового восприятия и звукового анализа. На втором этапе происходит формирование первичных произносительных навыков. Проводится коррекция артикуляционных нарушений, расслабление мышц речевого аппарата, развитие контроля над положением рта; развитие голоса и коррекция речевого дыхания.

Проводится расслабляющий массаж мышц лица. Движения производятся от середины лба к вискам. Массаж производится строго дозированно и затрагивает только те мышцы, где имеется повышенный тонус. Если мышцы, наоборот, вялые и ослабленные, то делается тонизирующий и укрепляющий массаж лица.

Вторым направлением расслабляющего массажа являются движения от бровей к волосам. Третье направление — движения вниз от линии лба к мышцам шеи и плеч через щеки.

Также проводится расслабляющий массаж губ. Дополнительно ребенка учат пить через соломинку, захватывать губами леденцы, уметь их удерживать.

Далее тренируют мышцы языка: учат ребенка расслаблять их, производить языком движения в стороны. Вначале упражнения проводятся при помощи логопеда, а затем ребенок выполняет их самостоятельно.

При дизартрии, как правило, отсутствует контроль за положением рта. Рот у ребенка обычно открыт, выражено слюнотечение.

На первом этапе для преодоления данной проблемы используются упражнения для губ, которые способствуют их расслаблению и усилению тактильных движений. С помощью зеркала у ребенка фиксируется ощущение закрытого рта, т. е. он должен видеть в зеркале, что рот закрыт.

На втором этапе ребенок закрывает рот при наклоне головы, а открывает его при запрокидывании головы назад. В начале работы используют эти облегченные приемы.

На третьем этапе ребенок тренируется открывать и закрывать рот по словесной инструкции логопеда: «Открой рот», «Сделай губы трубочкой» и т. п. Постепенно упражнения усложняются.

Артикуляционная гимнастика тоже является частью логопедической работы. На начальных этапах работы привлекаются сохранные анализаторы: зрительный, слуховой, тактильный.

Вначале работа проводится по развитию мимических мышц лица. Ребенка учат хмурить брови, надувать щеки, открывать и закрывать глаза, глотать слюну.

При артикуляционной гимнастике языка сначала ребенка учат дотрагиваться кончиком языка до нижних зубов. Стимуляция мышц корня языка достигается при механическом воздействии на него шпателем. Полезными считаются упражнения по стимуляции движений кончика языка, если рот открыт и челюсть неподвижна. При артикуляционной гимнастике возможно использование игр, которые подбираются с учетом возраста ребенка и в зависимости от характера и степени нарушения.

Поскольку одну из задач индивидуальных занятий составляет формирование первичного умения воспроизводить тот или иной фонетический элемент, материалом их служат и артикуляционные упражнения. Их цель — подготовить речевые органы ребенка к произношению тех или иных звуков. Примерами таких упражнений являются дутье с просунутым между губами или между зубами языком, дутье у верхней губы (чтобы получить необходимую для свистящих и шипящих согласных позицию языка), произнесение фрикативного р (при постановке вибранта р) и т. п.

Таким образом, на индивидуальных занятиях по праву находит место как речевой, так и неречевой материал. Однако все занятие не может быть построено только на артикуляционных бессмысленных упражнениях. Возвращаясь к сказанному выше, следует напомнить, что на одном занятии обычно представлены две, а иногда и три темы. Уровень подготовленности к ним детей, как мы уже отмечали, различен.

Поэтому если при работе над одной темой еще необходимы артикуляционные упражнения, то по другой теме работа ведется уже над осмысленным речевым материалом.

Примерный комплекс артикуляционных упражнений

1. Упражнения для губ.

«Улыбка» — растянуть губы в улыбке, сомкнуть зубы.

«Хоботок» — вытянуть губы вперед.

Необходимо также чередовать первое и второе упражнения.

2. Упражнения для языка.

«Трубочка» — боковые края языка закруглить внутрь — образуется круглая щель.

«Чашечка» — широкий язык поднять кверху (к верхним зубам, к альвеолам, к верхней губе).

«Лошадка» — цоканье или щелканье языком.

«Вкусное варенье» — облизывание широким языком верхней губы сверху вниз, но не из стороны в сторону.

«Лопаточка» — широкий расслабленный язык удерживать на нижней губе 5—10 с.

«Иголочка» — высунуть узкий напряженный язык изо рта и удерживать его в таком положении 5—10 с.

Следует использовать также попеременное выполнение двух предыдущих упражнений и другие упражнения.

Могут быть даны также следующие рекомендации для занятий по коррекции:

1) ежедневно следует выполнять перед зеркалом артикуляционные упражнения по 10 мин;

2) следить за правильным произношением поставленного звука;

3) не торопиться, говорить в спокойном темпе;

4) произносить фразу на выдохе;

5) при чтении в конце каждого предложения делать паузу;

6) в каждом предложении выделять главные по смыслу слова — делать логические ударения.

Для родителей дается задание, чтобы ребенок выполнял следующие рекомендации.

1. Ежедневно выполнять перед зеркалом артикуляционные упражнения по 10 мин.

2. Следить за правильным произношением поставленного звука (показывайте ребенку правильный образец).

3. Спокойно, ненавязчиво поправлять неправильные высказывания ребенка.

4. Говорить в спокойном темпе на выдохе, требуя того же от ребенка.

5. При чтении: в каждом предложении выделять главные по смыслу слова и делать логические ударения; после смыслового отрезка выдерживать паузу; в конце предложения также следует выдерживать паузу.

Этап формирования произносительных умений и навыков. На этом этапе у ребенка формируется умение правильно произносить звуки, отличать их от схожих звуков, правильно использовать их в речи. Постановка звука может происходить по подражанию, с механической помощью или сочетать в себе первый и второй способы.

При постановке звуков по подражанию ребенок сознательно пытается найти артикуляцию, нужную для постановки звука. Работа ведется при помощи логопеда перед зеркалом с привлечением зрительного, слухового и тактильного анализаторов.

При втором способе логопед помогает ребенку найти правильное положение органов речи с помощью специальных логопедических зондов или шпателя. Органы артикуляции ребенка при этом пассивны. Третий способ объединяет первые два и основывается на объяснении и подражании. При постановке звуков опираются на сохранные звуки, в артикуляции которых есть признаки, сближающие их с нарушенными звуками.

Ставятся не отдельные звуки, а определенный звук в сочетании с гласным: твердые звуки с гласным [а], мягкие звуки — с гласным [и]. После того как звук поставлен, идет работа по автоматизации его в речь ребенка. При автоматизации специально подбираются такие задания и упражнения, в которых нужный звук находится в разных позициях. Сначала отрабатывается произнесение звука в слогах (в начале, конце и середине). Затем происходит отработка звука в словах по такому же принципу. Ребенок может повторять слова за логопедом, называть картинки. Нужно использовать также и игровые приемы, вводить творческие задания и упражнения. Каждое правильно произносимое слово тут же вводится в отдельные предложения и короткие фразы. Специально подбираются стихи, потешки, чистоговорки с данным звуком и словом.

Если необходимо отграничить поставленный звук от других звуков, то происходит работа по дифференциации звуков. Обычно одновременно используется не более пары звуков.

Этап формирования коммуникативных умений и навыков. На этом этапе у ребенка формируются навыки правильного и безошибочного употребления поставленных звуков в повседневной речи.

Используются тексты, различные творческие упражнения, игры и инсценировки.
ГЛАВА 3. КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПРИ РИНОЛАЛИИ 

К речевым нарушениям относятся: дислалия, ринолалия, дизартрия, нарушение голоса, нарушения темпа речи, заикание, алалия (отсутствие речи), афазия (утрата речи полная или частичная), нарушения письменной речи (аграфия — отсутствие возможности процесса письма, дисграфия — частичное нарушение процесса письма).
ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ (ПО Н. Е. ХВАТЦОВУ) 

В современном представлении в этиологии речевых нарушений имеет значение совокупность экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) вредностей. Таким образом, причина нарушений речи — это воздействие на организм экзогенных или эндогенных факторов или их сочетанное влияние. Оно обусловливает специфику нарушений речи, и без этого воздействия нарушений речи не возникает. Этиология этих дефектов может быть различной: органические причины (недоразвитие или поражение определенных отделов мозга во внутриутробном периоде, в процессе родовой деятельности, а также поражения периферических органов речи); функциональные причины (обусловленные нарушением координации процессов возбуждения и торможения центральной нервной системой); психоневрологические причины (умственное недоразвитие, снижение памяти, внимания и других психических функций); социально-психологические причины (неблагоприятные воздействия окружающей среды).

Существует 2 вида классификации нарушений речи: клинико-педагогическая и психолого-педагогическая (по Р. Е. Левиной). По клинико-педагогической классификации все нарушения речи делятся на две группы — нарушения устной речи и нарушения письменной речи. К нарушениям устной речи относятся: дисфония, брадилалия (брадифразия), тахилалия (тахифразия), парафразия, заикание, дислалия, ринолалия, дизартрия, алалия, афазия.

Ринолалия — это патология, которая заключается в нарушении голосового тембра при произношении звуков. Она обусловлена анатомо-физиологическими дефектами в речевом аппарате. Ринолалия имеет отличие от дислалии. Она заключается в измененном, носовом звучании (назолизированный тембр) голоса — греч. «rhinos» — нос, «lalia» — речь, лат. «nasus» — нос.

У пациентов с ринолалией артикуляция звуков, фонация имеет значительные отличия от нормы. В норме при фонации в процессе произнесения всех речевых звуков (кроме носовых) у человека отделяется носоглоточная и носовая полость от полости рта и глотки. Это разделение происходит в результате нёбно-глоточного смыкания, которое образуется в результате сократительной работы мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глоточной полости.

Одномоментно со смещением мягкого нёба при фонации утолщается задняя стенка глотки — происходит формирование «валика» Пассавана. Оно способствует контактированию задней поверхности мягкого нёба и задней стенки глотки.

Во время звукопроизношения мягкое небо постоянно поднимается и опускается на различное расстояние, которое зависит от произносимых звуков и быстроты речи. Интенсивность смыкания нёба и глотки обусловлена произносимыми звуками. Эта сила меньше для гласных звуков и больше для согласных. Произнесение согласного в дает самое слабое нёбно-глоточное смыкание, при произнесении согласного [с] оно самое сильное; произнесение гласной а обусловливает смыкание в 5–7 раз более слабое, чем при произнесении [с].

В норме при физиологическом произнесении назальных звуков [м], [м'], [н], [н'] струя воздуха беспрепятственно поступает в область носового резонатора.

Существует несколько форм ринолалии: открытая ринолалия, закрытая ринолалия и смешанная. Это разделение обусловлено характером нарушений нёбно-глоточного смыкания.

Открытая ринолалия. При этом нарушении ротовые звуки имеют назальный характер. Тембр особенно заметно меняется при произнесении гласных [у], [и]. При их артикуляции наблюдается наибольшее сужение ротовой полости. Гласный звук [а] обладает наименьшим назальным оттенком, так как в это время широко раскрывается ротовая полость. При произнесении согласных наблюдаются значительные нарушения тембра. При произнесении шипящих и фрикативных согласных добавляется хриплый звук, происходящий из носовой полости. Взрывные согласные [б], [д], [т], [к], [п], [ч] приобретают неясность звучания. Это возникает вследствие того, что в полости рта не формируется необходимое давление воздуха из-за неполного закрытия носовой полости. Струя воздуха в полости рта слишком слаба для дрожательного колебания кончика языка, что обязательно для образования звука [р]. Применяется несколько функциональных методов для определения открытой ринолалии. Одним из самых распространенных и несложных является проба Гутмана. Ребенку при проведении этой пробы приходится повторять чередование гласных [а], [и]. При этом логопед поочередно открывает и закрывает пальцами носовые ходы. При открытой ринолалии отмечается большое различие в звучании произносимых гласных. С закрытыми носовыми ходами звуки (и в особенности) приглушены. Одновременно пальцы исследующего ощущают сильную вибрацию в области крыльев носа. Часто при исследовании используется фонендоскоп. Логопед одно звено аппарата вводит в свою ушную раковину, а другую — в нос исследуемого. При произнесении гласных [у], и логопед слышит интенсивный гул.

Функциональная открытая ринолалия может быть вызвана рядом разнообразных факторов. Ее можно объяснить малым подъемом мягкого нёба у детей с вялой артикуляцией. Одной из функциональных форм является «привычная» открытая ринолалия. Часто она вызывается удалением аденоидных вегетаций или возникает после перенесенной осложненной дифтерии (парез, т. е. длительная неподвижность мягкого нёба). При открытой форме функциональные методы не дают обнаружить изменений твердого или мягкого нёба. Более достоверным критерием открытой ринолалии является более явное измененное произношение гласных. При произнесении согласных нёбно-глоточное смыкание достаточно удовлетворительное.

Органическая открытая ринолалия. Формируется при различных травматических, ожоговых, опухолевых повреждениях, рубцах, парезах мягкого нёба, при которых повреждаются языкоглоточный, блуждающий нервы.

Чаще всего причиной органической открытой ринолалии является врожденная расщелина твердого или мягкого нёба, его укорочение. Одним из наиболее сложных случаев для логопедов, хирургов-стоматологов, детских оториноларингологов, психиатров является именно ринолалия, обусловленная врожденными аномалиями развития губ и нёба. Эта патология считается одной из наиболее часто встречающейся и отягощенной среди пороков развития челюстно-лицевой области.

Расщелина лица относится к порокам развития, обусловленным сочетанием многих факторов (мультифакториальные) на ранних этапах развития плода. В их появлении имеет значение сочетание генетических факторов и воздействия внешней среды. К внешним факторам относятся воздействие некоторых вирусов (паротит, краснуха, токсоплазма), химических реагентов, профессиональные вредности, алкоголизм, курение. К внутренним факторам можно отнести эндокринную патологию беременной, подобные аномалии у членов семьи или родственников (редко критическим периодом для образования этого дефекта являются 7–8 недели эмбриогенеза). У родителей при проведении медико-биологического консультирования можно обнаружить микропризнаки: изменения uvula мягкого нёба, асимметрию кончика носа и крыльев носа (по Н. И. Каспаровой, 1981 г.). Эти обследования проводятся в диагностических и профилактических целях.

У новорожденных, имеющих врожденные расщелины, наблюдаются также функциональные расстройства (осложнения глотания, сосания, дыхания), что делает этих детей особенно уязвимыми к различным заболеваниям. Они имеют сниженный вес тела, плохую ежемесячную прибавку в массе тела и потому нуждаются в специализированном врачебном наблюдении и лечении.

Современная классификация

Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелина: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Врожденные расщелины нёба:

1) расщелины мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные;

2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытые; неполные; полные;

3) полная расщелина альвеолярного отростка твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя;

4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.

Для специалиста труднее всего распознавание субмукозной (подслизистой), или скрытой, расщелины. Чтобы ее диагностировать, необходимо внимательно осмотреть заднюю поверхность нёба. При усиленном произнесении звука а при широко раскрытой ротовой полости происходит небольшое втягивание задней поверхности нёба в виде маленького треугольника. В этом месте слизистая истонченная и более бледная на вид.

Дефекты нёба могут совмещаться с расщелинами губы. Наиболее часто наблюдаются частичные расщелины. Полные расщелины бывают в несколько раз реже. Из частичных расщелин наиболее частыми являются односторонние, а не двусторонние (данные М. Д. Дубова). Ринолалию очень часто сопровождают разнообразные деформации зубов, челюстей. Объем и длительность лечебной и коррекционной работы определяются тяжестью врожденного дефекта, так как необходимо сочетанное и длительное хирургическое и стоматологическое лечение. Хирургическое исправление несращения верхней губы и нёба происходит поэтапно. Оперативную коррекцию несращения губы проводят, учитывая форму патологического дефекта и общее состояние ребенка. Операция проводится в период от 10 дней до 1 года жизни.

Хирургические вмешательства на нёбе в основном проводят до 5-летнего возраста. Хирургическая коррекция остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба осуществляется в период от 7 до 14 лет. В большинстве (75 %) случаев одних операций у пациентов с расщелиной губы и нёба недостаточно. Для полной реабилитации такие дети нуждаются в наблюдении и лечении стоматологов, ортодонтов, оториноларингологов, ортопедов, логопедов, невропатологов. Объем помощи этим больным оказывается на этапе диспансерного наблюдения и лечения. Диспансеризация этого контингента больных стала активно развиваться в последнее десятилетие. Начало же было положено в 1962 г. по результатам IV съезда стоматологов по проблемам врожденных расщелин верхней губы и нёба, но родоначальником этого направления можно считать М. Д. Дубова (1950 г.).

Современный принцип, широкое практическое применение и научную основу диспансеризации развила и внедрила Б. Я. Булатовская, которая организовала в Екатеринбурге в 1956 г. первый консультативно-методический центр. По этому принципу были созданы и создаются новые, современные лечебно-консультативные центры в разных городах.

В республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей с врожденными челюстно-лицевыми дефектами (Екатеринбург) разработана и действует система выявления таких больных с периода новорожденности. Там проводится многоуровневая диагностика, лечение и коррекция этой патологии. Благодаря модульной системе проводится психолого-педагогическое обучение, позволяющее участвовать в этапах лечения семье пациента. В центре применяются компьютерные технологии и координируется работа всех врачей и логопедов, помогающих данному контингенту детей.

Осуществление диспансеризации происходит следующим образом. При первичном выявлении патологии и первичном обращении ребенок ставится на учет медицинской сестрой. Она же заводит диспансерную карту. После этого ребенок проходит осмотр и консультацию педиатра, хирурга, ортодонта. После сбора подробного анамнеза (течение беременности и родов, профессиональные вредности, наличие дефектов челюстно-лицевой области у членов семьи и т. д.) ставится первичный диагноз.

Этапы, сроки лечения разъясняются родителям ребенка. При этом учитывается их роль в совместном лечении и коррекции патологии.

Для того чтобы обнаружить и предупредить возможные сопутствующие дефекты и деформации в области лица, челюстей, проводятся комплексные осмотры. Больным назначается стационарное лечение или амбулаторное наблюдение и коррекция в зависимости от вида патологии. Очень важна при лечении таких детей помощь врача-ортодонта, которая необходима ребенку с периода новорожденности.

По состоянию психики детей с расщелинами их можно разделить на много групп: дети с психическим развитием без отклонений; дети с задержкой умственного развития; дети с идиагнозом олигофрения (разной степени). Отдельную группу составляют дети с неврологическими отклонениями в виде нистагмов, небольшой асимметрии глазных щелей, носогубного треугольника (складок), оживленных сухожильных и периостальных рефлексов. При этом ринолалия сопровождается ранним расстройством деятельности центральной нервной системы. Более многочисленную группу составляют дети с функциональными нарушениями центральной нервной системы, с повышенной нервно-психической возбудимостью, с ярко выраженными эмоциональными реакциями на свою болезнь. Особенностью пациентов с ринолалией является измененная оральная чувствительность в полости рта. Дефект строения и работы речевого аппарата формирует многочисленные отклонения не только в звуковой части речи, но и в ее структурных компонентах. У детей с ринолалией наблюдается обеднение и аномальное долингвистическое речевое развитие. Период подготовки к речи (лепет, артикуляционная «игра») нарушается вследствие дефекта периферической части речедвигательного аппарата. Наиболее частые звуки, произносимые ребенком в это время, — [п], [б], [ж], [д]. При ринолалии артикуляция происходит очень плохо, часто беззвучно, что вызвано выходом воздушной струи через носовые ходы, поэтому звуковой поддержки не получается. Постепенно лепет уменьшается, становится вялым. В результате нарушается и звуковая артикуляция и развитие просодических элементов речи. У этого контингента детей наблюдается задержка начала речи и длительный промежуток между появлением первых слогов, слов, фраз. Это происходит в ранний возрастной период, который считается сенситивным в образовании смыслового и звукового содержания речи. Таким образом, речь с самого начала развивается неправильно. Больше всего дефект выражается в искажении фонетической речевой части. Ввиду того, что имеется периферическая недостаточность аппарата артикуляции, идет образование компенсаторных механизмов в органах артикуляции при произнесении звуков. Корень языка при этом поднимается высоко и сдвигается назад, к задней стенке полости рта. Губы неэффективно участвуют в произношении лабиализованных гласных, губно-губных согласных звуков. Корень языка и гортань утрированно участвуют в звукообразовании и произношении. Также наблюдается напряжение со стороны мимических мышц.

Самыми основными и главными проявлениями неадекватности фонетического оформления речеобразования становятся изменения всех оральных звуков из-за участия носового резонатора и измененных ввиду этого аэродинамических компонентов фонации.

Звуки приобретают назальность, т. е. меняется правильный тон согласных. Кроме этого, наблюдается специфическое звучание задненёбных согласных звуков. Это происходит из-за включения в процесс глоточного резонатора. Как приспособительный механизм возникает дополнительная артикуляция, обусловленная напряжением глоточных стенок, — фарингализация. Могут присутствовать признаки компенсаторной артикуляции в полости гортани. Это создает «щелкающий» призвук.

Кроме всего вышеперечисленного, встречается и много других дефектов (выпадение начального согласного звука в словах, например «ак», «ам» вместо «как», «там»); нейтрализация зубных звуков по способу образования; смена взрывных согласных на фрикативные; возникновение свистящего призвука при произнесении шипящих согласных или же наоборот — «с» — «ш» или «ш» — «с»; отсутствие вибрирующего согласного р или его замена на ы при форсированном выдохе; появление дополнительного шумового фона в виде шипения, свиста, придыхания, храпа, гортанности на назализированные звуки; переход артикуляции в более задние зоны, что обусловлено высоким стоянием корня языка и недостаточным участием губ. Иногда можно наблюдать такие явления, как гиперкоррекция. При этом артикуляция переходит в передние зоны (замена звука с на ф при том же способе артикуляции). Одной из характерных черт является повышение неразборчивости звуков при стечении согласных в конечной позиции.

Связь назализированной речи с артикуляционными искажениями отдельных звуков может быть очень разнообразной. Прямого соотношения между величиной нёбного дефекта и степенью изменения речи не установлено. Разнообразных приспособительных механизмов, которые используют дети, имеющие этот дефект, для звукопроизношения, слишком много. Имеется также зависимость от соотношения полостей — резонаторов, от индивидуальных особенностей строения полости рта и носа. Существуют менее специфические факторы, которые также оказывают влияние на произнесение звуков (возраст, особенности психики, социально-психологические факторы). В целом речь пациента, имеющего дефект в виде ринолалии, очень неразборчива.

По исследованиям М. Момеску и Э. Алекс, можно сделать заключение, что речь детей с ринолалией, вызванной расщелиной нёба, в своем содержании имеет 50 % информации по сравнению с разговорной речью здоровых детей. Передача речевой информации детьми с исследуемым дефектом вдвое меньше, что составляет определенные трудности общения, коммуникации.

При открытой ринолалии механизм речевых искажений определен следующими факторами: не образован нёбно-гло-точный затвор и поэтому нет разделения и противопоставления звуков по ротоносовому признаку; место и способ артикуляции практически всех звуков изменены ввиду анатомических деформаций твердого и мягкого нёба, малой активности кончика языка, губ, смещения языка глубоко в ротовую полость, высокого стояния корня языка, участия вспомогательной мускулатуры гортани и глотки. У детей с ринолалией имеются отклонения в других речевых процессах, обусловленные спецификой их устной речи.

Особенности письма заключаются в неполноценности образов и отсутствии их разграничения, что является необходимым для основы правильного письма. Эти особенности обусловлены дефектностью устной речи данного контингента детей, так как искажается вся фонематическая основа языка. Восприятие речи является вторичным, что создает препятствия для детей с ринолалией к овладению навыками письма. Проявления искаженной связи письма с патологией артикуляционного аппарата весьма различны и разнообразны.

Если к началу обучения письму у ребенка с ринолалией присутствует внятная речь, произнесение большинства звуков четкое, несмотря на имеющийся назальный оттенок, то обучение будет успешным. Но при появлении каких-либо препятствий для нормального развития речи возникают и сложности в овладении письмом в виде специфических нарушений. Если у ребенка начало речи запоздало и не было своевременно проведено оказание логопедической помощи, то в таких случаях речь ребенка будет неразборчивой, слова малопонятными. Если при этом будет преобладать снижение психической активности и отсутствие практики разговорной речи, то прогноз в отношении развития письма будет менее благоприятным.

Очень разнообразны нарушения и ошибки, которые обнаруживаются в письменной практике детей с расщелинами. Наиболее характерные из них:

1) замена «п», «б» на «м»; «д», «ж» на «п» и обратные замены «н» — «д», «ж»; «м» — «б», «п», которые вызваны отсутствием фонового противопоставления этих звуков при устной речи;

2) замены, пропуски, произношение лишних гласных;

3) замены и смешивания шипящих — свистящих;

4) замены и смешивания звонких и глухих согласных;

5) частые пропуски одной из букв стечения;

6) замена л на р и наоборот;

7) заметны сложности в употреблении аффрикат. Звук [ч] в письменном варианте заменяется на [ш], [с] или [ж]; [щ] на [ч]. Выраженность нарушения письменных навыков определяется сочетанием определенных факторов: степени дефекта артикуляционного аппарата, характера, особенностей психики ребенка и компенсаторных механизмов, окружающего речевого влияния. Необходима специальная коррекция, направленная на развитие слухового восприятия и одновременно воздействующая на произнесение речи. Работа с детьми, страдающими ринолалией, должна включать как развитие фонематического восприятия, так и коррекцию произношения одновременно.

Коррекция речевого дефекта при ринолалии происходит дифференцированно, в зависимости от ряда факторов: возраста ребенка, состояния артикуляционного аппарата, особенностей развития речи в целом. Основным критерием для рекомендации посещения логопедического учреждения является развитие речевого процесса.

В дошкольном возрасте логопедическая коррекция происходит в амбулаторных условиях (поликлинике или в больнице после операционного этапа коррекции). У детей с недоразвитием остальных речевых процессов коррекция проводится в специализированных детских садах или специальных группах для такого контингента дошкольников. В школьном возрасте дети, у которых имеется нарушение фонематического восприятия, занимаются с логопедом в общеобразовательных школах на логопедических пунктах. Но ввиду стойкости и выраженности дефекта такие занятия не всегда эффективны. Больший результат приносит коррекционная работа, проводимая в специализированных общеобразовательных учреждениях.

У детей школьного возраста с данной патологией наблюдается общее недоразвитие речи, обеднение лексики и грамматического строя. Эти явления имеют различные причины — социальное и речевое контактирование таких детей ограничено, что вызвано выраженным нарушением разговорной речи, поздним началом звуковой речи, присоединением к основному нарушению дизартрии или алалии. Такие дети имеют ограниченный и неточный по употреблению словарный запас, речевые ошибки, низкий уровень усвоения синтаксиса, лексики и литературного языка. Все это является следствием недостатка речевой практики. Речь приобретает стереотипность, слова заменяются близкими по значению.

Для письменной речи характерны ошибки в употреблении предлогов, союзов и частиц, в окончаниях падежей. Это можно назвать письменным аграмматизмом. Характерны также неправильные разделения предложений, соединения предлогов с другими частями речи, в основном с существительными.

При чтении также имеется влияние несформированной устной речи. Заметны смешивания частей слов, не всегда дифференцируются формы слова, темп чтения замедлен. Понимание прочтенного материала нарушено в разной степени: от непонимания отдельных слов до нарушения понимания смыслового содержания частей текста, переносного смысла.
МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ 

Коррекция при обучении тех детей с ринолалией, которые имеют только фонетические нарушения, проводится следующим образом.

1. Активация работы артикуляционного аппарата. При этом используются различные приемы, обусловленные состоянием периферического артикуляционного аппарата и врожденной патологией.

2. Образование артикуляционных звуков.

3. Дифференциация звуков для предотвращения в дальнейшем нарушения звукового анализа.

4. Уменьшение назального звучания голоса.

5. Устранение нарушений просодической стороны речи.

6. Доведение до автоматизма усвоенных навыков при свободной речи.

Все вышеперечисленное учитывается при работе с детьми с нарушенным фонетико-фонематическим развитием, а также проводятся систематические занятия по нормализации фонематического восприятия, созданию морфологических обобщений и устранению дисграфии.

Логопедическая помощь детям, имеющим общее недоразвитие речи, заключается в развитии у пациентов полноценной фонетики, фонематических представлений, формировании морфологических и синтаксических ассоциаций и обобщений, связной разговорной речи.

Эти методики используются в специализированных школах для детей с тяжелыми дефектами речи.

Отечественными логопедами разработан ряд приемов для устранения ринолалии. Это методики А. Г. Ипполитовой, З. А. Репина, И. И. Ермакова, Г. В. Чиркина, Т. В. Волосовец.

Система А. Г. Ипполитовой. Использование ее имеет высокую результативность при работе с детьми, у которых отсутствуют отклонения в фонематическом развитии. При использовании этой системы впервые было предложено проводить занятия до оперативной хирургической коррекции дефекта. Основным в этой методике является совокупность дыхательных и речевых упражнений, последовательность отработки звуков, взаимосвязанных артикуляционно. Этапность в отработке звуков определяется степенью готовности артикуляционной базы языка. Если имеются полноценные одногруппные звуки, то это считается произвольной основой для работы над следующими. Применяются так называемые «опорные» звуки. Подготовка артикуляционной базы ведется с помощью специальной разработанной артикуляционной гимнастики. Она сопутствует развитию речевого дыхания. Неординарность этого метода заключается в том, что при образовании звука начальная сосредоточенность ребенка концентрируется только на артикулемах. Логопедическая система А. Г. Ипполитовой состоит из нескольких основных разделов.

1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.

3. Дифференциация короткого и длительного носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

4. Формирование мягких звуков.

По методике Л. И. Вансовской устранение назальности звучания начинается не с гласного [а], как обычно, а с передних гласных [и], [э], так как с помощью этих звуков выдыхаемый поток воздуха можно сфокусировать в переднем отделе полости рта и направить движение языка к нижним резцам. При соприкосновении языка с нижними резцами кинестетическая четкость усилена, активизируется движение глоточных стенок и мягкого нёба при произнесении звука [и]. Ребенок должен произносить требуемые звуки негромко, челюсть при этом немного выдается вперед, необходима полуулыбка и усиление работы мускулатуры глотки и мягкого нёба. После того как гласные утратят назальное звучание, проводится работа над сонорными согласными [р], [л], после этого — над щелевыми и смычными согласными.

Большое значение при выборе и усовершенствовании коррекционных методик имеет рентгенографическое обследование. С его помощью можно прогнозировать успешность проведения логопедических мероприятий и восстановления функций нёба. При помощи рентгенограмм выявлена зависимость эффекта логопедической помощи от подвижности мягкого нёба и задней глоточной стенки; от расстояния между задними отделами глотки и мягким нёбом; от ширины средней части полости глотки.

Для взрослых пациентов можно использовать методику С. Л. Таптаповой. При этом рекомендовано произношение гласных звуков в режиме молчания (проговаривание про себя). Это устраняет излишнюю мимику и помогает началу произношения без назального оттенка. В этой методике используются также вокальные упражнения.

Методика И. И. Ермаковой. Она заключается в последовательной коррекции произношения звуков и голоса. Ермакова выявила возрастные особенности функциональных нарушений голосообразования у детей, имеющих врожденные расщелины. Для них усовершенствованы ортофонические упражнения. Большое внимание обращено на послеоперационный этап. При этом разработаны приемы для увеличения подвижности мягкого нёба, которое может укорачиваться после операционного лечения.

Для устранения звуковых речевых нарушений требуется тщательное логопедическое обследование ребенка.

Во время обследования выявляются следующие дефекты и деформации: нёбно-глоточная недостаточность, ее выраженность; размеры (длина) мягкого нёба, рубцы на твердом и мягком нёбе; характер соприкосновения с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); аномалии зубов, челюстей, альвеолярных отростков; специфика деятельности артикуляционного аппарата; наличие дополнительной компенсаторной мимики.

Эффективность логопедической помощи тесно связана с анатомическими и функциональными особенностями аппарата речи. Кроме того, очень важна правильная оценка психофизического, психоэмоционального статуса ребенка, его личностных особенностей.

Система коррекции речи детей с ринолалией содержит несколько разделов:

1) работа над подвижностью мягкого нёба;

2) устранение назальности;

3) постановка звуков и работа над правильным фонематическим восприятием.

Содержание первого раздела изменяется в зависимости от того, проводилась хирургическая коррекция или нет. Если проводилось оперативное лечение, то необходим ряд лечебных мероприятий по размягчению и рассасыванию послеоперационного рубца, чтобы эластичность нёба не утратилась. Для этой цели применяется специальный вид массажа — зондом для звука с. Его осторожными касаниями передвигают в переднезаднем направлении и обратно по твердому нёбу. Также используют прием поглаживания и растирания области между мягким и твердым небом в поперечном направлении. Этот прием вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и мягкого нёба. Следующий прием — массаж при звуке а в виде легкого надавливания на мягкое небо.

Эффективно также пальцевое воздействие точечными и толчкообразными движениями. Продолжительность процедуры массажа — 1,5–2 мин. За это время должно производиться 40–60 быстрых движений по нёбу. Массаж проводится дважды в день перед приемом пищи (за 1,5–2 ч) или после с таким же промежутком, Длительность курса массажа — от 6 до 12 месяцев. Очень важным моментом в послеоперационном периоде являются мероприятия по активизации мягкого нёба. С этой целью используются следующие комплексы упражнений.

Гимнастика для нёба

1. Проглатывание небольших количеств воды. При этом мягкое небо занимает наиболее высокое положение. Глотки, следующие один за другим, удерживают высокое стояние нёба в течение некоторого времени. Для младших детей используют пипетку и капают воду на язык. Старшим детям предлагается поливать на язык из пузырька или из маленькой чашки.

2. Зевание с открытым ртом, имитирование зевания.

3. Легкое покашливание. При этом интенсивно сокращается мускулатура валика Пассавана. Он может иметь размер 4–5 мм и в таком состоянии компенсировать нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании носовая и ротовая полость полностью смыкаются. Ребенок может почувствовать эти движения, если приложит ладонь и пальцы к подбородочной области.

На одном выдохе рекомендуется делать 2–3 или более произвольных покашливаний.

Смыкание нёба и задней стенки глотки в это время сохраняется, воздушная струя при этом выходит из полости рта. На начальных этапах покашливание лучше производить с высунутым языком.

Затем — покашливание с остановками, при которых ребенок должен стараться удержать смыкание нёба и задней стенки глотки. Со временем ребенок приобретает умение активно поднимать небо и выдыхать через рот.

Гласные звуки рекомендовано произносить четко, акцентированно (на твердой атаке), при высоком тембре голоса.

Это увеличивает резонирование в полости рта и уменьшает назальность звучания.

Все вышеперечисленные способы коррекции приносят положительные результаты как перед операционным лечением, так и после него.

Длительные, систематические занятия подготавливают ребенка к операции и уменьшают длительность и сложность периода послеоперационной коррекции.

Работа над дыханием

Она необходима для формирования правильной звуковой речи. Дети с ринолалией имеют очень короткий выход воздушного потока, который распределяется через полость носа и рта. Для формирования функционального выхода воздуха применяются следующие приемы:

1) вдох и выдох через нос;

2) вдох и выдох через рот;

3) вдох через рот;

4) выдох через нос;

5) вдох и выдох через рот.

Если упражнения выполняются правильно, регулярно, в течение длительного времени, ребенок чувствует изменение фонации и старается правильно направлять выдыхаемый поток воздуха. Эти упражнения также формируют нормальные кинестетические ощущения движений мягкого нёба. Необходимо при выполнении данных упражнений помогать ребенку контролировать себя, так как ощутить выход части воздуха через нос достаточно затруднительно. Для помощи в этом применяются разнообразные способы — приставление зеркальца к носу или кусочка ваты, тонкой бумаги. Иногда в комплекс коррекционных упражнений включают игру на детских духовых инструментах. Это очень сложные и утомительные для ребенка упражнения, не всегда целесообразные, вызывающие усталость быстрее, чем другие приемы.

Одновременно выполняется другой комплекс упражнений с целью нормализации моторики речи. Его каждодневное использование помогает уменьшить высокий подъем корня языка, недостаточность участия губ в артикуляции и увеличивает амплитуду движений кончика языка, вследствие этого уменьшается патологическое участие корня языка и гортани в звукопроизношении.

Гимнастика для губ и щек:

1) надувание щек с двух сторон одномоментно;

2) надувание щек поочередно; втягивание щек между зубами в полость рта; выполнение сосательных движений — вытягивание сомкнутых губ «хоботком» вперед с возвращением в исходное положение. При выполнении этого упражнения необходимо смыкание челюстей;

3) оскаливание — максимальное растяжение губ во всех направлениях с обнажением зубов;

4) «хоботок», затем оскаливание зубов при сомкнутых челюстях;

5) оскаливание с раскрытием и закрытием ротовой полости, затем смыкание губ;

6) оскаливание в положении раскрытого рта, затем опускание губ на зубы нижнего и верхнего ряда;

7) формирование «воронки» (имитируя свист);

8) втягивание губ в полость рта с плотным прижиманием к зубам;

9) поднятие губ при плотном их сжимании вверх и вниз при сомкнутых челюстях;

10) поднимание верхней губы с обнажением верхнего ряда зубов;

11) оттягивание нижней губы, при этом обнажить нижние зубы;

12) имитация полоскания зубов (давление воздуха на губы), дрожание губ;

13) движения «хоботка» вправо и влево, вращение;

14) максимальное надувание щек (пытаться губами удержать воздух в полости рта, тем самым увеличивая давление в ротовой полости);

15) удерживание между губами карандаша.

Гимнастика для языка:

1) высовывание языка в форме лопаты, жала, языка в распластанной или заостренной форме;

2) повороты максимально выдвинутого языка в правую и левую стороны;

3) движения вверх и вниз корня языка. При этом кончик языка опирается на нижнюю десну, а корень языка движется;

4) присасывание верхней поверхности языка к нёбу — при сомкнутых, а затем открытых челюстях;

5) высунутый распластанный язык соединяется с верхней губой, а затем втягивается в ротовую полость, при этом прикасается к верхнему зубному ряду и нёбу и касается кончиком вверху мягкого нёба, загибаясь при этом;

6) присасывание языка к верхним альвеолярным отросткам при открывании и закрывании рта;

7) продвижение языка между зубов с ощущением того, что резцы сверху царапают спинку языка;

8) кончик языка облизывает губы круговым движением;

9) язык максимально выдвинут, рот раскрыт, при этом язык поднимается и опускается между верхней и нижней губой;

10) язык в форме жала, рот раскрыт, движения кончика языка вверх к носу, вниз к подбородку, к верхней и нижней губе, верхним и нижним зубам, по направлению к твердому нёбу и дну полости рта;

11) рот широко раскрыт, кончик языка дотрагивается до верхних и нижних резцов;

12) язык выдвинут, поочередно принимает и удерживает форму желобка, лодочки, чашки;

13) удерживание языка в ротовой полости в форме чашки;

14) прикусывание зубами боковых сторон языка;

15) боковые поверхности языка прижаты к верхним боковым зубам, при оскаливании кончик языка дотрагивается до верхних и нижних десен;

16) язык в предыдущем положении, кончик языка многократно постукивает по основанию верхних зубов (как при произнесении звука т);

17) повторение упражнения — язык в форме жала, чашки, лодочки, поднимание его поочередно вверх, опускание вниз, затем движения вправо и влево.

Голосовые упражнения

Они проводятся при произнесении гласных звуков. Начало упражнений — с постановки гласных [а], [о], [у], [э]. Эти гласные потом включаются в комплекс гимнастики и повторяются ежедневно. Постановка гласных начинается в беззвучном режиме. Это делается с целью устранить дополнительную вспомогательную мимику (движения крыльев носа), которая присутствует у многих детей.

Упражнения проводятся перед зеркалом, сначала беззвучно, а затем громким голосом с постепенным увеличением количества гласных при одном выдохе: [у] — [уу] — [ууу]; [а] — [аа] — [ааа]; [и] — [ии] — [иии] и т. д.

Следующим этапом является произнесение гласных в разной последовательности. При этом звуки произносятся коротко и четко. Кроме формирования правильной артикуляции, это упражнение помогает заполнить сочетание и последовательность звуков. В дальнейшем ребенок должен делать маленькие паузы между гласными, во время которых должно удерживаться высокое стояние мягкого нёба. Паузы необходимо постепенно удлинять от 1 до 3 с.

Также нужно включать в комплекс длительное произнесение гласных одна за другой без пауз [а] — [и] — [у] — [э] и т. д.) в разной последовательности.

При отработке правильного произнесения звуков важным и специфичным моментом является постоянное слежение за направлением воздушного потока. В случаях затруднений можно временно закрывать носовые ходы, чтобы артикуляция звуков была более звучной и четкой. Специфичным для данного коррекционного комплекса гимнастики является порядок постановки согласных. Первым ставится звук [ф] — глухой, фрикативный. Его постановка облегчается после упражнений на выход воздушной струи через ротовую полость. Звук произносится сначала изолированно, затем в составе слогов, причем гласный ставится как перед [ф], так и после ([аф] — [фа] — [афа] и т. д.). Упражнения с надуванием щек облегчают постановку звука п, так как при выполнении этих упражнений формируется нёбно-глоточный затвор. Дальше ребенок должен выполнить взрыв смычки губ для произнесения звука п. При затруднении этого движения логопед помогает ребенку. Помощь заключается в том, что нужно сместить нижнюю губу вниз, при этом губы ребенка необходимо разомкнуть. Достаточный взрыв возникает при выходе воздушной струи через рот, минуя носовую полость. Постановка и произнесение звука и используется как одно из упражнений, устраняющих назальный оттенок голоса.

Постановка звука [т] требует правильного выдоха через рот. При этом кончик языка прижат к верхним зубам. Проводимая ранее артикуляционная гимнастика делает звуковую артикуляцию подготовленной и автоматизированной, и все этапы артикуляции включаются при достаточном ротовом воздушном потоке.

Артикуляция звука к часто представляет сложность и не всегда успешно произносится в подражании. Упражнения с покашливанием не во всех случаях помогают. Поэтому постановка звука к может производиться механически.

Логопедические уроки на предоперационном этапе помогают избежать серьезных патологических нарушений в работе речевых органов.

Кроме того, они активизируют мягкое небо, способствуют физиологическому положению корня языка, усиливают работу мускулатуры губ, формируют направление ротового выдоха.

Эти положительные результаты оказывают влияние на успешность оперативного лечения и последующего коррекционного периода.

Через 2–3 недели после операции повторение части упражнений возобновляется с целью достижения эластичности и подвижности смыкания.

Послеоперационные рубцы на мягком нёбе могут уменьшать (стягивать) длину мягкого нёба. Для растягивания свежего рубца используются упражнения с имитацией глотания. В это же время назначается курс массажа.

Целью занятий в послеоперационный период является увеличение подвижности мягкого нёба, подготовка к произношению звуков без назальности.

Критерии Л. И. Вансовской. С их помощью можно четко разделить сочетанные речевые нарушения у детей с ринолалией и оценить проводимую коррекцию по двум основным направлениям — устранение назальности и нарушений артикуляции.

Речь оценивается по следующим признакам.

1. Нормальная и близкая к норме, т. е. имеется четкое и физиологичное звукопроизношение и устранена назальность.

2. Значительное улучшение речи — сформировано звукопроизношение, в наличии умеренно выраженные признаки назальности.

3. Улучшение речи — имеется сформированная артикуляция части звуков с умеренным назальным звучанием.

4. Без улучшения — артикуляция звуков отсутствует, имеется гиперназализация.

На результаты коррекции влияют следующие факторы: возраст, в котором проводилось оперативное лечение, качество операции, начало оказания логопедической помощи, длительность обучения, помощь членов семьи. Рекомендуется часть наиболее правильно выполняемых упражнений повторять в домашних условиях.

Закрытая ринолалия. Этот дефект формируется при снижении физиологического носового резонанса во время звукопроизношения. Наиболее сильный резонанс у звуков [м], [н]. В норме при их произнесении носоглоточный затвор открыт и струя воздуха попадает прямо в полость носа. При отсутствии носового резонанса для этих звуков они звучат как ротовые [б], [д].

Причинами этой формы ринолалии являются в большинстве случаев изменения органического характера в носовой полости или расстройства нёбно-глоточного смыкания функционального свойства.

По М. Зееману, выделяют два вида закрытой ринолалии (ринофонии) — переднюю закрытую, которая возникает в результате непроходимости носовых полостей, и заднюю закрытую, которая формируется при уменьшении ротовой полости.

Результат коррекционной работы по устранению ринолалии обусловлен рядом факторов: состоянием носоглоточных полостей, функции язычка (uvula), возрастом ребенка.

Особенно важными мероприятиями по решению этой серьезной проблемы можно считать раннюю профилактику и комплексное коррекционное воздействие, которые могут уменьшить развитие патологии и ускорить социальную реабилитацию пациентов, имеющих врожденные аномалии нёба.
ГЛАВА 4. АКУСТИЧЕСКАЯ ДИСГРАФИЯ 

Акустическая дисграфия — частичное специфическое нарушение письма, образовавшееся на фоне недостаточности или искажения восприятия речевого сигнала. Дисграфия характеризуется стойкими и повторяющимися ошибками, выражающимися в смешении и замене согласных оппозиционных букв, искажении звуко-слоговой структуры, нарушении слитности написания отдельных слов в предложении, аграмматизмах.

Процесс письма формируется на более поздних этапах обучения ребенка, на основе правильно сформированной устной речи. При недостаточном фонематическом слухе и фонематическом восприятии процесс становления устной речи и, как следствие, процесс письма затруднены.

Человеческая речь использует звуки особого рода, основанные на ритмических звуковых структурах. Эти звуки (или фонемы) организованы в фонематическую систему языка. Для их различения необходимо кодирование звуков соответственно данной системе, выделение смысловых фонетических признаков из ряда несущественных. Для распознавания человеческой речи в процессе филогенеза в коре головного мозга сформировались специальные отделы, выполняющие аналитико-синтетическую функцию. Зоны, отвечающие за различение звуков речи, группируются в височных отделах коры головного мозга. Они разделяются на первичные отделы, отвечающие за элементарный слух, и вторичные, отвечающие за дифференциацию сложных звуковых комплексов. Так, при одностороннем поражении первичных отделов слуховой коры наблюдается снижение остроты слухового восприятия, а при поражении вторичных отделов височной коры (прежде всего доминантного полушария) наблюдаются нарушения в восприятии фонем, запоминании речевого материала. Наличие нормального физического слуха необходимо для формирования фонетического слуха и фонетического восприятия. Наиболее трудными для восприятия являются акустически близкие фонемы.

Акустика изучает процесс образования речи и восприятие речевых сигналов у человека, рассматривает структуру речевого сигнала, его физические и психические особенности.

Акустика включает в себя такие параметры, как:

1) вокальность — гласные и сонорные согласные;

2) невокальность — шумные согласные;

3) консонантность — все согласные, включая сонорные и шумные;

4) неконсонантность — все гласные;

5) высокая тональность — звуки с большой частотой колебаний. К ним относятся все гласные переднего ряда, зубные и передненёбные согласные, а также средненёбный [j];

6) низкая тональность — звуки с низкой частотой колебаний. К ним относятся все остальные звуки;

7) прерванность — все смычные (характеризуются резко оборванным краем волны, которому предшествует период полного молчания), за исключением носовых;

8) непрерванность;

9) звонкость;

10) глухость.

Акустическая классификация звука дополняет артикуляционную классификацию, характеризуя непосредственно сам звук, тем самым разграничивая произнесение фонем, близких по артикуляционному укладу.

При нарушении фонематического слуха и фонематического восприятия акустические критерии человеческой речи претерпевают качественные изменения. В экспрессивной речи наблюдаются не только искажения звуков, но и их пропуски, замены. На уровне словосочетаний и предложений наблюдаются слияние двух слов в одно, нарушение последовательности слов в предложении и т. д. В нейрофизиологии взаимосвязь фонематического восприятия и экспрессивной речи объясняется следующим образом. Акустическая информация из периферических слуховых областей поступает в центр Вернике, который находится в задней трети верхней височной извилины. Здесь происходит анализ и синтез поступившей информации.

Для воспроизведения слова кодированный электрический сигнал поступает из центра Вернике в центр Брока, который находится у правшей в задней трети нижней лобной извилины левого полушария, откуда поступает команда в речедвигательный центр. При письменном воспроизведении слова обмен информацией задействует угловую извилину и зрительные области коры головного мозга.

Таким образом, для осуществления нормальной речевой деятельности необходимо обеспечение целостности связей между вышеописанными корковыми центрами и целого ряда подкорковых структур.

При акустических дисграфиях воспринимаемые фонемы искажаются, хотя элементарный слух остается в норме. В зависимости от тяжести поражения височной области звуки человеческой речи могут совсем не дифференцироваться как несущие фонематическую нагрузку, а могут представлять лишь незначительные искажения в восприятии акустически близких звуков, такие расстройства в нейропсихологии получили название речевой акустической агнозии (или сенсорной афазии). В тех случаях, когда поражаются более глубинные отделы левой височной доли, фонематический слух может оставаться в норме, но при этом страдает слухо-речевая память. Такие акустико-мнестические расстройства выражаются в неспособности больного запомнить последовательность даже небольших групп фонем.

Нарушения речевого слуха и фонематического восприятия отрицательно влияют на такие процессы, как понимание устной речи, использование экспрессивной речи и, как следствие, формирование письменной речи. При акустической дисграфии затруднено выделение звукового состава слова, различение фонетически близких звуков, наблюдаются трудности в дифференциации сложных фонематических комплексов.

Процесс письма представляет собой сложный комплекс совместной работы различных анализаторов: слухового, речедвигательного, зрительного и др. При нарушениях слухового восприятия прежде всего страдает формирование устной речи. При недостаточной сформированности устной речи овладение грамотным письмом представляется затруднительным. Кроме того, операции процесса письма включают в себя мотивы, смысловое программирование содержания письменной речи.

Анализ распространенности и специфики нарушения письма при акустической дисграфии, проведенный рядом ученых (Л. С. Выготский, 1934 г.; А. Р. Лурия, 1950 г.; Д. Б. Эльконин, 1956 г.; Н. Н. Жинкин, 1958 г.; Р. Е. Левина, 1961 г.; Р. Д. Три-гер, 1972 г. и др.), выявил несколько групп ошибок.

1. Ошибки, предпосылками для которых является несформированность фонематического восприятия. Такие ошибки связаны с заменами букв, обозначающих близкие звуки, с обозначением смягчения согласных звуков. Суть данного дефекта заключается в том, что ребенок недостаточно точно воспринимает ту или иную фонему, отчего дифференциация близких по акустике и артикуляции звуков речи затруднена. Чаще всего смешиваются звонкие и глухие согласные (смотредь вместо смотреть), шипящие и свистящие (сутка вместо шутка), сонорные (палоход вместо пароход). Замена звука может происходить не только внутри определенных фонетических групп, но и хаотично. При этом замена звука может происходить постоянно, ввиду отсутствия данного звука в речи, т. е. ребенок всегда заменяет определенный звук (тонарь вместо фонарь, гольты вместо гольфы), а может нести неустойчивый характер. В этом случае звук в речи ребенка присутствует, но в письменной речи он не всегда его употребляет, заменяя его одним или несколькими субститутами.

2. Ошибки, характеризующиеся дефектом обозначения мягкости согласных, являются очень распространенными. Такие ошибки выражаются в ошибочном смягчении согласного звука последующими гласными (мямя мееть пяли вместо мама моет полы), замене мягких звуков твердыми (малчики игралы в мачик вместо мальчики играли в мячик), смешанными дефектами, когда наряду с правильным написанием твердых и мягких согласных встречаются нарушения.

Данная категория ошибок отражает трудности в определении твердых и мягких звуков и сопоставлении данных фонем с графическим обозначением на письме.

3. Ошибки, связанные с нарушением акустической аналитико-синтетической функции. Данная группа ошибок выражается в искажении звукобуквенной и слоговой структур слова: пропусках и добавлениях букв, слогов; перестановках букв, слогов. В основном пропускается безударная часть слова (полок вместо потолок) или согласный звук, стоящий в непосредственной близости с другим согласным (поед вместо поезд).

Пропуск гласных звуков встречается не только в открытом слоге в середине слова, но и в конце слова (радуг вместо радуга, ламп вместо лампа). Данный дефект письма связан с тем, что гласный звук воспринимается как оттенок согласного. В экспрессивной речи происходит частичное приспособление артикуляции смежных согласного и гласного звуков, называемое аккомодацией. Для аккомодации характерно придание особого звучания звуков в речевом потоке в зависимости от разных комбинаций звукового ряда. Так, при прогрессивной аккомодации происходит воздействие звука на следующий звук, а при регрессивной аккомодации — воздействие звука на предшествующий звук. В связи с этим при недостаточно сформированном фонематическом анализе ребенку трудно вычленять гласный и согласный звуки из речевого потока.

Также при явлениях нарушений анализа звуковой структуры слова отмечаются перестановки букв и слогов (взук вместо звук, лезеный вместо зеленый), добавления букв и слогов в слове (деревоо вместо дерево, обувовщик вместо обувщик).

4. Ошибки, связанные с недостаточной сформированностью аналитико-синтетической функции на уровне словосочетаний и предложений. Данная категория ошибок связана не только с аналитической деятельностью слуховых зон, но и с объемом оперативной слуховой памяти. На письме данные дефекты выражаются в слитном написании слов (отецуехал вместо отец уехал), слиянии частей двух слов в одно (птибечут вместо птицы щебечут), пропусках слова (тракторист трактор вместо тракторист чинил трактор). Эти явления сигнализируют не только о нарушениях анализа звукового состава слова, но и о повышенном торможении слуховых следов. В результате письменная речь, воспроизведенная по слуховому образцу, приобретает разорванный, фрагментарный характер. Однако воспроизведение текста с письменно предъявленного ряда остается в норме.

Механизм возникновения акустических дисграфий обусловливается не только прямыми недостатками фонематического слуха и фонематического восприятия, но и обратными. Это может происходить, например, при дизартриях. В данном случае фонема правильно интерпретируется слуховым восприятием, в неискаженном виде сигнал поступает из центра Вернике в центр Брока, откуда дается команда речедвигательным центрам для воспроизведения того или иного звука органами артикуляции. Ввиду неправильной иннервации мышц речевого аппарата звук искажается и уже в искаженном виде сигнал снова поступает в слуховую зону. Такое нарушение выражается на письме специфическими ошибками, характерными для акустических дисграфий.

Дело в том, что процесс письма в большинстве случаев сопровождается внутренним проговариванием: определенная последовательность звуков соответствует определенной последовательности букв. Поэтому искаженное проговаривание фонем вторично кодируется корковыми центрами в виде субститутов, что отрицательно сказывается на формировании письменной речи.

Профилактика акустических дисграфий состоит в коррекции звукопроизносительной стороны речи, которую нужно начинать с раннего возраста. Грамотное письмо фундаментально закладывается еще в период устного общения.

Нарушения письма по отношению к нарушениям устной речи всегда являются вторичными, так как грамматические конструкции сначала формируются в устной речи, и только затем — в письменной.

Коррекцию устной речи следует начинать с выяснения специфики недостатков произношения, определения правильности произнесения звуков изолированно, в слогах, в словах, в самостоятельной речи.

Широко используется метод предъявления изображения предметов на карточках. Ребенок должен сказать, что изображено на картинке. Как правило, картинки подбираются в соответствии с определенными группами звуков:

1) звонких и глухих: собака, белка, баклажан, паук, пальто, сапоги, туфли, кастрюля, ботинки, дерево, удочка, дом, грибы, гараж, вагон, ключ, кирпич, лейка и т. д.;

2) свистящих: самолет, лиса, апельсин, зубы, язык, забор, лицо, цапля, ножницы;

3) шипящих: шарик, шуба, лягушка, пожарник, ежик, ежевика, часы, мочалка, печенье, ящерица, ящик, щетка;

4) сонорных: юрта, парикмахер, речка, макароны, летчик, кольцо, колготки.

Затем ребенку предлагается повторить чистоговорки, поговорки, словосочетания, изобилующие обследуемым звуком, например: жужелица жужжала, жужжала и ужалила ужа и ежа; человечек чистил четыре зубчика для чесночного супчика; Льюис Кэрролл придумала сказку «Алиса в стране Зазеркалья» и т. д.

Результаты обследования фиксируются в специально составленных речевых картах. Отмечаются отсутствие, искажение, замена и смешение отдельных звуков, уровень различения оппозиционных звуков, качество воспроизведения слов с различным звуко-слоговым составом, определяется уровень сформированности навыков анализа и синтеза звукового состава слова.

При обследовании фонематического восприятия ребенку можно предложить карточки, на которых изображены предметы, близкие по звучанию, но разные по смыслу: коза — коса, роса — роза, рак — лак, лук — луг, башня — пашня.

Дефекты произносительной стороны речи могут свидетельствовать и о нарушении смысловой стороны речи. В этом случае необходимо провести анализ грамматического строя у детей и их словарного запаса. Для этого используются различные приемы, позволяющие выяснить степень усвоения грамматического строя на синтаксическом и морфологическом уровнях.

Наряду с выявлениями нарушений устной речи у детей младшего школьного возраста необходимо проводить обследование письма и чтения. Для этого предлагают детям написать текст под диктовку, затем, анализируя ошибки в тексте, предлагают написать отдельные звуки, прямые и открытые слоги, слоги со стечением согласных и т. д.

Дисграфия, возникшая вследствие нарушения фонематического слуха, характеризуется частыми проявлениями ошибок при попытке воспроизведения слухового материала. Если же данный материал представляется ребенку в письменном виде, то при его воспроизведении количество ошибок сводится к минимуму.

Поэтому при коррекции процесса письма у детей, страдающих акустической дисграфией, возможно применение такого метода, как изменение организации психического процесса по мере его функционального развития, т. е. в данном случае имеет смысл тренировать зрительный анализатор в целях упрочнения зрительных стереотипов правильно написанных слов. Данный метод подходит для детей, у которых не были нарушены связи корковых отделов слухового и зрительного анализаторов.

Рассмотрим методы формирования правильного звукопроизношения на примере коррекции дефекта смягчения согласных парных звуков, так как он является наиболее распространенным среди детей дошкольного возраста.

Дефект смягчения. Дефект смягчения считается наиболее простой формой нарушения звукопроизношения, легко поддающимся коррекции. Однако при кажущейся простоте данный дефект может проявиться в письменной речи даже после его устранения в устной речи. Это связано со слабыми ассоциативными связями, которые еще не укрепились в процессе коррекции данного дефекта. Выработка нового условного рефлекса требует длительного времени и постоянной тренировки. Поэтому устранение дефекта смягчения на раннем этапе служит профилактикой акустической дисграфии.

Дефекты смягчения проявляются различными вариантами употребления в речи:

1) замена твердых звуков мягкими;

2) замена мягких звуков твердыми;

3) смешение мягких и твердых звуков.

Нарушения произношения твердых и мягких согласных, как правило, возникают при недостатках акустической дифференциации, а также при нарушениях иннервации артикуляционной мускулатуры. Таким образом, работа по исправлению дефектов смягчения ведется в двух направлениях:

1) коррекция фонематического слуха и фонематического восприятия;

2) выработка правильного артикуляционного уклада при произнесении парных согласных.

При коррекции фонематического слуха и фонематического восприятия важно достигнуть понимания ребенком принципа различения твердых и мягких звуков.

Нужно объяснить ребенку и показать на примерах, что от неправильного произнесения звуков может меняться смысл всего слова. Для облегчения данной задачи можно пользоваться графическим материалом, тематическими картинками, сопровождать упражнения определенными движениями. Все это делается с целью обеспечения зрительного и кинестетического контроля. В дальнейшем приобретенные навыки будут способствовать выработке автоматизации грамотного письма.

Артикуляционная гимнастика способствует укреплению мышц и правильному распределению мышечной нагрузки в речедвигательном аппарате. Для формирования правильного артикуляционного уклада при произнесении мягких и твердых согласных используются упражнения на поднятие и опускание спинки языка.

Артикуляционная гимнастика включает в себя такие упражнения, как «горка», «кошка выгибает спинку», «горбик» и др.

Сначала эти упражнения делаются перед зеркалом, затем — по кинестетическим ощущениям.

Ребенок должен выработать удержание спинки языка в верхнем и нижнем положении.

Постановку звуков О. В. Правдина (1973 г.) рекомендует проводить с учетом уже правильно поставленных звуков, опираясь на готовый артикуляционный уклад. Также необходимо учитывать, на противопоставлении каких звуков более наглядно будет видна разница между парными мягкими и твердыми звуками. Ряд ученых (Ф. А. Рау, О. В. Правдина, Н. Ф. Слезина, М. Е. Хватцев) определили последовательность выработки дифференциации звуков, учитывая сложность артикуляции. Так, при обширном нарушении дифференциации парных согласных следует начинать работу со звуков [т] — [т'], [д] — [д'], [н] — [н'].

Они наиболее просты в произношении, артикуляционный уклад данных звуков позволяет увидеть разницу в положении средней части языка при переходе твердого звука в мягкий.

Кроме того, при работе с данными звуками отчетливо заметно напряжение мышц артикуляционного аппарата на уровне кинестетического ощущения. В дальнейшем это ощущение будет осуществлять контроль над правильным произношением и других звуков. Далее определена следующая последовательность: [ф] — [ф'], [в] — [в'], [п] — [п'], [б] — [б'], [м] — [м'], [с] — [с'], [з] — [з'], [л] — [л'], [р] — [р'].

Примерные упражнения

Задание. Прочитай слова, найди в них букву ю, скажи, где она стоит: в начале слова, в середине или в конце. Юрта, каюта, убираю.

Теперь прочитай слова и найди в них мягкие согласные, какой звук их смягчает? Рюмка, изюм, блюдо.

Задание. Прочитай слова, найди в них букву е, скажи, где она стоит: в начале слова, в середине или в конце. Поездка, ежевика, учение.

Теперь прочитай слова и найди в них мягкие согласные, какой звук их смягчает? Ветер, метель, ведро.

Такие же упражнения проводятся по выделению звуков [йа], [йо]. Очень удобно пользоваться слоговыми таблицами, в которые включены йотированные гласные (е, е, ю, я), например:

Таблица 6

Задание. Рассмотри картинки, скажи, что на них нарисовано? (Предлагаются картинки, в названии которых есть мягкие согласные, смягченные гласными звуками [йэ], [йо], [йу],

[йа]).

Задание. Прочитай слоги. Скажи, когда звуки [д] и [т] произносятся твердо, а когда мягко?

[Да] — [да] — [ду] — [ды] — [дэ]; [дя] — [де] — [дю] — [ди] — [де]; [та] — [то] — [ту] — [ты] — [тэ]; [тя] — [те] — [тю] — [ти] —

[те].

Задание. Придумай слова с твердыми и мягкими звуками [т] и [д]. (Такие же упражнения применятся для всех пар согласных.)

Задание. Прочитай и спиши слова. Скажи, что они означают?

Ров — рев, лук — люк, рис — рысь, рад — ряд, мыл — мил.

Задание. Придумай небольшой рассказ со словами нос, нес, мышка, мишка.

Задание. Прочитай стихотворение про мягкий знак, запиши графическое изображение мягкого знака в тетрадь простым карандашом. Скажи, почему этот знак называется «мягким*?

Мягкий знак на удивленье Служит звукам для смягченья. Были твердыми и сильными, Станут мягкими красивыми.

Задание. Прочитай слова, скажи, чем они отличаются: как звучат, одинаковые ли по смыслу?

Угол — уголь; дал — даль; мел — мель; кон — конь; мол — моль; пыл — пыль; шест — шесть.

Задание. Прочитай слова: поезд, самолет, самокат, пароход. Скажи, какое лишнее по смыслу? (Правильно, «самокат»). А теперь скажи, в каком слове есть мягкий звук? (Правильно, это слово «самолет»).

Задание. Прочитай слова: вишня, банан, виноград, картофель. Скажи, какое лишнее по смыслу? (Правильно, «картофель»). А теперь скажи, в каком слове нет мягкого звука? (Правильно, это слово «банан»).
ГЛАВА 5. ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 

Точечный массаж (акупрессура) — один из древнейших и простейших применяемых народами Востока способов профилактики и лечения болезней. Мудрые целители Востока обратили внимание, что у человека на теле существуют особые точки. Эти жизненные точки связаны со всеми внутренними органами человека, нарушенную функцию которых можно восстановить, действуя на эти точки. В результате происходило и улучшение общего состояние больного.

Акупрессура является разделом акупунктуры, или чжень-цзю-терапии. Этот метод существовал задолго до появления медикаментозной терапии. Способ дошел до нас из глубины веков, распространившись во многих странах Востока. В настоящее время он все активнее изучается и применяется учеными-медиками во многих странах мира. В настоящее время издается много книг, посвященных акупунктуре. В различных странах мира появляется все больше врачей, практикующих метод чжень-цзю-терапии, причем они не только овладевают методом в его классической форме, но и осмысливают его в свете современной науки. В результате этого достижения древней и современной науки соединяются, образуя единую систему.

Отталкиваясь от старинных приемов иглоукалывания и прижигания, современные врачи создали ряд новых форм воздействия на точки. Это введение в биологическиактивные точки лекарственных препаратов с помощью игл и путем электрофореза, электроакупунктура, воздействие на точки инфракрасными, ультрафиолетовыми и лазерными лучами, поверхностное иглоукалывание многоигольчатыми молоточками, аурикулотерапия и т. д. Перечисленные формы — результат дальнейшего развития и обогащения современной наукой этой древнейшей отрасли медицины.

Но все эти методы должны выполняться только в условиях медицинских учреждений врачом, владеющим навыками чжень-цзю-терапии. В повседневной жизни удобно и безопасно применять технику пальцевого точечного массажа. Она проста и доступна практически каждому. Конечно же акупрессура не является панацеей ото всех бед и должна применяться в комплексе с другими различными методами лечения той или иной патологии.

Также стоит обратить особое внимание на то, что, как и любой метод, акупрессура имеет противопоказания. К ним можно отнести:

1) наличие опухолей (злокачественного или доброкачественного характера);

2) туберкулез;

3) язва желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения);

4) тяжелая сопутствующая соматическая патология;

5) болезни крови;

6) лихорадка;

7) беременность;

8) менструация;

9) состояние алкогольного опьянения.

Точечный массаж не применяется для лечения пожилых людей и маленьких детей в возрасте до 1 года.

Во время всего курса акупрессуры рекомендуется отказаться от употребления кофе, крепкого чая, спиртных напитков, острых и соленых блюд.
ОСНОВЫ АКУПУНКТУРЫ 

Точечный массаж основан на представлении древневосточных целителей об устройстве человеческого организма. Согласно этому представлению, циркуляция крови по сосудам обеспечивается «жизненной энергией» — «чи» («кхи»). То есть, пока энергия движется по своим каналам, движется и кровь. Таких каналов всего четырнадцать: 12 парных и 2 непарных. Эти каналы называют меридианами.

При застоях энергии в определенных частях тела наблюдается застой и в кровеносных сосудах этих частей тела. Вот почему энергию «чи» и кровь уподобляют предмету и его тени. До тех пор пока энергия «чи» не встречает на своем пути препятствий, каждый канал получает равное количество энергии и питает ею все внутренние органы.

Эта теория перекликается с другой теорией Древнего Востока — «концепции инь-ян». В восточной медицине эта концепция служит определяющим фактором как в диагностике, так и в профилактике и лечении болезней.

Основные положения. Метод пальцевого массажа заключается в воздействии пальцем на акупунктурные точки с лечебной и диагностической целью. Интенсивность такого воздействия определяется состоянием больного.

Метод имеет некоторые сходства с массажем, применяемым в восточной медицине. Однако он имеет принципиальное отличие, которое состоит в том, что при методе пальцевого массажа воздействие направлено на биологическиактивные точки без каких-либо других приемов восточного массажа.

Биологическиактивные точки (БАТ) обладают специфическими качествами, такими как высокий электрический потенциал, высокая температура и высокая болевая чувствительность кожных покровов, низкое электрическое сопротивление кожи. В этих точках повышено поглощение кислорода кожей и имеется высокий уровень обменных процессов.

При выполнении точечного массажа необходимо учитывать следующие принципы:

1) каждый пациент — особое неповторимое создание, и терапия, соответственно, должна быть сугубо индивидуальной;

2) обязательно соблюдение неспешности и основательности в проведении всех приемов лечения;

3) необходима комплексная терапия каждого заболевания. Техника пальцевого точечного массажа

К основным приемам точечного массажа можно отнести следующие:

1) однопальцевое вонзание;

2) пальцевое разминание;

3) ногтевой укол;

4) пальцевое надавливание.

При выполнении точечного массажа применяют две основные методики:

1) седативная (успокаивающая, расслабляющая, релаксирующая);

2) тонизирующая (возбуждающая, стимулирующая). Седативная методика заключается в выполнении:

1) постепенного, нежного и непрерывного поглаживания без смещения тканей;

2) растирания круговыми движениями против часовой стрелки со смещением массируемых тканей;

3) щипцеобразного разминания;

4) вибрации (концевыми фалангами пальцев с постепенным увеличением силы давления и также с постепенным уменьшением силы надавливания).

При тонизирующей методике все движения более энергичные, прерывистые, более высокая сила надавливания.

Методы определения локализации точек. Каждая точка имеет свое определенное место на кожном покрове. Отталкиваются от легко распознаваемых ориентиров: суставы, мышечные и костные бугры, углубления между костями, мышцами и сухожилиями, соски, пупок, уши, глаза, рот, нос, границы волосяного покрова, ногти на пальцах рук и ног и др. Разработано четыре метода для поиска точек:

1) с помощью измерения на теле (метод мерных отрезков);

2) с помощью анатомических и морфологических ориентиров;

3) с помощью принятия определенных положений тела и его частей;

4) с помощью пальпации и надавливания на кожу. Наиболее часто применяемый метод — это метод мерных отрезков (цуней). Название «индивидуальный цунь» применяется с незапамятных времен. Для определения индивидуального цуня среднего пальца больной должен соединить концы согнутого среднего и большого пальцев так, чтобы они образовали замкнутое кольцо. Расстояние между внешними концами поперечных складок согнутого среднего пальца и явится длиной индивидуального цуня.

При выполнении процедуры точечного массажа всегда необходимо помнить, что правильное определение местоположения точек способствует получению благоприятного результата. Воздействие же на соседние точки может нанести вред.
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ДИЗАРТРИИ 

Дизартрия — это нарушение артикуляции, которое проявляется замедленностью, прерывистостью, неясностью речи при понимании речи, сохранности ее грамматической и лексической структуры.

Основными причинами возникновения данной патологии являются:

1) парез мышц гортани, глотки, языка. Это может возникать при поражении самой мышечной ткани, процесса нервно-мышечной передачи, поражении черепных нервов, поражении ядер черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга, поражении коры мозга и следующих от нее, стволу кортикобульбарных волокон;

2) поражение мозжечка;

3) паркинсонизм;

4) гиперкинез различной этиологии.

Для установления истинной причины дизартрии необходима обязательная консультация специалиста (невропатолога, логопеда).

Улучшить речь и облегчить общение с окружающими людьми можно, если больному будет обеспечена адекватная логопедическая помощь.

В комплексе с другими логопедическими методиками хороший эффект оказывает применение методик точечного массажа.

При параличе (парезе) мышц гортани, глотки, языка на стадии поражения меридианов (легкая форма) необходимо как можно раньше начать терапию. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее.

Рекомендуется сочетать рефлексотерапию с двигательными упражнениями и самомассажем больного, так как активные двигательные упражнения повышают его шансы на выздоровление.

Основным принципом лечения является восстановление проходимости и активация деятельности меридианов, нормализация циркуляции энергии и крови.

Используют тонизирующую методику. Для лечения дизартрии и контрактуры мышц языка воздействуют на следующие точки.

1. Точка Я-МЭНЬ (VG-15), «точка сопряжения заднесрединного меридиана и наружного пяточного» — находится на границе роста волос в мягкой части затылочного углубления. По более древним источникам, эта точка располагается на 1,5 цуня выше задней границы роста волос в затылочном углублении. При отсутствии четко выраженной границы точку Я-МЭНЬ определяют в затылочной выемке, ниже точки ФЭН-ФУ (VG-16) на 0,5 цуня, под остистым отростком I шейного позвонка.

2. Точка ЛЯНЬ-ЦУАНЬ (VC-23), «точка сопряжения переднесрединного меридиана и внутреннего поддерживающего меридиана» — находится под подбородком, на возвышении выступа гортани («адамова яблока»), под основанием языка (на верхнем крае щитовидного хряща).

3. Точка ТУН-ЛИ (C-5) — располагается в углублении между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и сгибателя пальцев, на расстоянии 1 цуня над точкой ШЭНЬ-МЭНЬ (C-7), на расстоянии 1 цуня выше запястья. При определении локализации этой точки рекомендуют сжать кисть в кулак и пригнуть его к предплечью.

Дизартрия является одним из признаков «поражения ветром» наряду с онемением пальцев рук, головокружением. При поражении меридианов болезнетворным фактором «ветра» следует воздействовать главным образом на точки лица и конечностей с целью нормализации энергии в меридианах «светлый ян» и «малый ян». Для этого нормализуют энергию во всем организме — воздействуют на точки:

1. ХЭ-ГУ (GI-4) — если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. Расположена эта точка на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке;

2. ТАЙ-ЧУН (F-3) — находится в углу, образованном задними головками I и II плюсневых костей, на уровне перехода головок в тело костей.

Также при «поражении ветром» для восстановления психического равновесия, «раскрытия окна сердца» действуют на точки: Я-МЭНЬ (VG-15), ЛЯНЬ-ЦУАНЬ (VC-23), ТУН-ЛИ (C-5). (Расположение точек см. выше.)

При появлении признаков «поражения ветром» (онемение пальцев рук, головокружение, внезапная дизартрия) можно применить воздействие на следующие точки.

1. Точка БАЙ-ХУЭЙ (20-VG), «точка сопряжения заднесрединного меридиана с шестью янскими меридианами» — располагается в области, где у детей находится малый родничок. В этом месте ощущается щелеобразное углубление черепа. Если отогнуть ушные раковины вперед и их вершины соединить линией, проходящей поперек теменной части головы под прямым углом к ее продольной осевой линии, то искомая точка будет лежать в месте их пересечении.

2. Точка ФЭН-ШИ (VB-31) — находится в месте касания III пальца вытянутой вниз руки заднего края мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра выпрямленной ноги, обычно на расстоянии 7 цуней над коленным суставом.

3. Точка ЦЮЙ-ЧИ (GI-11), «точка-устье, относится к категории земля» — если согнуть руку в локтевом суставе так, чтобы ладонь легла на грудь, то ясно обозначится локтевая складка. Начало складки при таком положении руки и есть место расположения этой точки.

4. Точка ТАЙ-ЧУН (F-3) — находится в углу, образованном задними головками I и II плюсневых костей, на уровне перехода головок в тело костей.

Эти точки «нормализуют печень», «останавливают ветер», регулируют циркуляцию энергии по всему организму, не допуская тем самым заболевания от болезнетворных факторов «ветра». При дизартрии в сочетании с другими терапевтическими методами применяется аурикулотерапия. Воздействуют на точки: сердце, почка, гипофиз (мозг), затылок, точка ШЭНЬ-МЭНЬ (АР-55) (расположена в углу треугольной ямки).
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ПИСЧЕМ СПАЗМЕ 

Писчий спазм (графоспазм, судорога писчая) — вариант фокальной мышечной дистонии. Проявляется болезненными или безболезненными приступами судорожного сведения пальцев кисти во время письма.

Все другие движения пальцами, кистью, рукой в целом выполняются без затруднений. Писчему спазму предшествует длительное перенапряжение пишущей руки, однако по мере прогрессирования заболевания судорога возникает и при незначительных нагрузках.

В тяжелых случаях судорога может возникать просто при попытке взять карандаш в руку.

Судорожное сведение пальцев может сопровождаться болезненными ощущениями, борясь с которыми больной старается придать руке во время письма наиболее удобное положение, пишут толстым карандашом, пытаются писать, фиксируя карандаш между третьим и четвертым пальцами или зажав его в кулаке.

В основе возникновения данной патологии лежит дисфункция базальных ганглиев.

Писчий спазм относится к числу профессиональных спазмов и возникает чаще у эмоционально неустойчивых, легко возбудимых, мнительных людей.

Лечение писчего спазма включает в себя комплекс мероприятий:

1) правильная организация режима сна и бодрствования;

2) лекарственные препараты, улучшающие функцию нервной системы;

3) специальные комплексы лечебной гимнастики и массажа (в том числе точечного массажа);

4) сеансы психотерапии.

Методика точечного массажа при писчем спазме

Точечный массаж производят тормозным методом в течение 2–3 мин. Возможно выполнение вибрирующего надавливания по 3–5 с до 15–20 раз. Массаж рекомендуется проводить лучше в вечерние часы, после работы, ежедневно.

Продолжительность курса лечения — 10 дней. Для излечения потребуется 2–5 курсов.

Перерыв между курсами должен примерно составлять 7– 10 дней.

Схема расположения точек

1. Точка ЦЮЙ-ЧИ (GI-11), «точка-устье, относится к категории земля». Находится симметрично справа и слева. Если согнуть руку в локтевом суставе так, чтобы ладонь легла на грудь, то ясно обозначится локтевая складка. Начало складки при таком положении руки и есть место расположения этой точки.

2. Точка ХЭ-ГУ (GI-4), «точка-пособник». Расположена на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке.

3. Точка ВАЙ-ГУАНЬ (TR-5), «стабилизирующая точка, соединяющая с иньским меридианом перикарда; ключевая точка ручного меридиана «малый ян», соединяющая с наружным поддерживающим меридианом».

Находится на тыльной поверхности правого и левого предплечья, на 2 цуня выше лучезапястного сустава, в углублении между двумя костями.

4. Точка ЧЖИ-ГОУ (TR-6), «точка-быстрина, относится к категории огонь». Находится на тыльной поверхности правого и левого предплечья, на 3 цуня выше лучезапястного сустава, в углублении между двумя костями.

5. Точка НЭЙ-ГУАНЬ (МС-6), «стабилизирующая точка, соединяющая с меридианом трех частей туловища «малый ян»; ключевая точка ручного меридиана «конец иня», соединяющая с внутренним поддерживающим меридианом». Располагается на ладонной поверхности правого и левого предплечья, на 2 цуня выше лучезапястного сустава, между двумя сухожилиями.
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ЗАИКАНИИ 

Заикание представляет собой заболевание, при котором отсутствуют какие-либо болезненные изменения артикуляционного аппарата (это гортань, голосовые связки, легкие, губы, зубы, язык).

Также отсутствует органическое поражение головного мозга, в частности его отделов, управляющих актом речи. Но имеется несогласованность работы артикуляционного аппарата и системы управления речью.

При заикании у ребенка не получается правильно воспроизвести последовательность звуков. Поэтому он старается поправить свои ошибки, начинает запинаться, снова произносить слова и фразы.

Ребенок начинает волноваться, что еще более усиливает заикание.

При спокойной обстановке происходит ослабевание данного дефекта. Такая особенность характерна для истинного заикания.

От невротического заикания следует отличать физиологические изменения, свойственные процессу развития речи. Для заикания типична смена обострений более или менее длительными скрытыми периодами.

Также следует отличать заикание от скандированной речи. Это нарушение, при котором ребенок говорит то быстро, то медленно. Причиной такой патологии являются заболевания мозжечка.

Заикание возникает в результате взаимодействия предрасположенности (общей или индивидуальной) и травмы (острые тяжелые психические травмы — испуг, смерть близкого человека, любимого животного, развод родителей, хронические конфликтные состояния — скандалы в семье и др.).

Заикание — очень распространенная патология среди детей младше пяти лет. Чаще эта патология встречается у мальчиков.

Также имеются данные о наиболее высокой частоте патологии у левшей.

В дальнейшем заикание может исчезнуть, но у части детей оно остается на всю жизнь. Около 1 % взрослых людей страдают заиканием. Существует теория семейной предрасположенности к заиканию.

Заикание — проблема, которая причиняет много мучений и детям, и их родителям.

В последнее время при лечении заикания успешно используются методы альтернативной медицины в комплексе с психотерапевтическими методами и системой логопедических мер воспитания.

Особенно хорошие результаты дает точечный массаж. Использование акупрессуры позволяет снять повышенную возбудимость речевых центров и восстановить регуляцию речи нервной системой.

Большинство родителей, чьи дети заикаются, могут освоить навыки точечного массажа под руководством лечащего врача и в последующем самостоятельно применять эту методику в домашних условиях.

Чем раньше начать выполнять метод точечного массажа ребенку, тем лучше и устойчивее будет результат. Взрослый человек для коррекции заикания может применять точечный самомассаж.

Как уже упоминалось выше, необходимо соблюдение неспешности и основательности в проведении всех приемов лечения. Поэтому необходимо заранее настроить родителей и ребенка на длительное лечение, состоящее из нескольких курсов.

Курсы акупрессуры проводят в определенной последовательности.

Интервал между первым и вторым курсами должен составлять две недели, интервал между вторым и третьим — от трех до шести месяцев.

В последующем курсы повторяют в течение двух-трех лет через каждые полгода. Один курс точечного массажа состоит из 15 процедур. Первые 3–4 процедуры проводят каждый день, а последующие — через день.

Эффект от точечного массажа может оказаться различным.

Это зависит от степени тяжести речевого нарушения и от того, какая форма заикания имеется у ребенка. При легких формах нарушения речи уже после первого курса возможно улучшение.

Но для закрепления эффекта необходимо продолжить курс лечения до полного выздоровления.

Возможно, что после второго, третьего курса лечения не происходит заметного улучшения речи, а возникает даже некоторое усиление заикания. Это говорит о более тяжелой форме болезни, при которой требуется более длительное и интенсивное лечение (повторный курс начинают раньше, чем через шесть месяцев).

Для успешной терапии заикания необходим комплекс мероприятий.

В первую очередь ребенок нуждается в профессиональной психотерапевтической помощи (снятие психологических травм, приведших к заиканию, усиление уверенности в себе, достижение спокойствия и уравновешенности и т. д.). Кроме этого, проводят общеукрепляющие процедуры. Рекомендуется сочетание метода акупрессуры с дыхательной, мимической гимнастикой, упражнениями на артикуляцию.

Методика и техника точечного локального массажа выполняется по легкой, успокаивающей, расслабляющей схеме воздействия: ШАО-ХАЙ (С-3) с легким надавливанием.

1. Точка ТЯНЬ-ТУ (I-22). Расположена в центре яремной вырезки, по срединной линии тела.

2. Точка ФЭН-ЧИ (VB-20), «точка сопряжения ручного и ножного меридианов «малый ян» и наружного поддерживающего меридиана». Расположена симметрично с обеих сторон, в затылочной области головы, на 1,5 цуня кзади от сосцевидного отростка.

3. Точка Я-МЭНЬ (Т-15). Расположена на 2 цуня ниже точки ФЭН-ФУ (находится под затылочным бугром).

4. Точка ГАО-ХУАН-ШУ (V-43). Расположена симметрично по обе стороны от срединной линии спины на 3 цуня вправо и влево на уровне четвертого-пятого грудных позвонков. (Находится по обеим сторонам от позвоночника, на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину IV грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 3 цуня от заднесрединного меридиана). При уточнении локализации необходимо обхватить себя руками за плечи так, чтобы лопатки разошлись в стороны.

5. Точка ХЭ-ГУ (GI-4). Расположена на тыльной поверхности правой и левой кисти.

Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке.

Если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. При надавливании на это место может возникать ощущение боли, которая иррадиирует в сторону мизинца.

Возможно применение и другой схемы точечного массажа при заикании, содержащей 10 точек. В этом случае также используется успокаивающий метод.

Он основывается на использовании медленного поглаживания по кругу, без сдвигания кожного покрова. После производят надавливание подушечками пальцев, постепенно увеличивают давление и задерживают палец на глубине. Каждое движение повторяется 3–4 раза, не отрывая палец от точки. Длительность воздействия на каждую точку составляет около 3–5 мин.

Рис. 1

Точка 1. Располагается на внутренней стороне руки на запястье между сухожилиями, симметрично справа и слева. Во время массажа пациент сидит, положив на стол руку ладонью вверх. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Точка 2. Располагается на внутренней стороне предплечья на 2 цуня выше средней складки запястья, симметрично справа и слева. Массируется, как точка 1.

Точка 3. Располагается на наружной стороне плеча на 1 цунь выше локтевой складки несогнутой руки, симметрично справа и слева. Во время процедуры пациент сидит, опустив руку. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Точка 4. Располагается на голени на 3 цуня ниже коленной чашечки и на 1 цунь назад от переднего края большой берцовой кости, симметрично справа и слева. Во время массажа пациент сидит, вытянув ноги. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 5. Располагается на спине на полтора цуня в сторону от задней срединной линии на уровне промежутка между остистыми отростками V и VI грудных позвонков, симметрично справа и слева. Пациент во время процедуры сидит, слегка наклонившись вперед. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 6. Располагается на лице в углублении над скуловой дугой у основания уха, симметрично справа и слева. При проведении массажа пациент сидит, положив локти на стол. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 7. Располагается на голени на 3 цуня выше внутренней лодыжки, симметрично справа и слева. Пациент находится в положении сидя. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 8. Располагается на предплечье на полтора цуня выше средней складки запястья, в углублении, симметрично справа и слева. При проведении массажа пациент сидит, положив руку на стол. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Точка 9. Располагается несимметрично по задней срединной линии на нижней границе волосистой части головы. Пациент во время процедуры сидит, слегка наклонив голову.

Точка 10. Располагается на кисти, на границе внутренней и внешней сторон ладони у мизинца, симметрично справа и слева. Пациент сидит, положив на стол слегка согнутую кисть руки ладонью вниз. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Замечания

1. Массаж всех точек (кроме точки 10) выполняется успокаивающим методом. Используется легкое надавливание. Продолжительность воздействия на каждую точку — 3 мин и более.

2. Точка 10 массируется тонизирующим методом. Производят глубокое надавливание. Продолжительность воздействия на точку — 0,5–1 мин.

3. Весь курс массажа состоит из 12 сеансов. Сеансы проводятся каждый день. При необходимости можно провести еще 2–3 курса с интервалом в одну неделю.
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ЗАБЫВЧИВОСТИ, РАССЕЯННОСТИ, НЕВОЗМОЖНОСТИ СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ 

Забывчивость, рассеянность, невозможность сосредоточиться чаще всего являются следствием неправильной организации режима дня ребенка, а также чрезмерной опеки родителей. Конечно, как в любом правиле, и здесь существуют исключения — это дети рассеянные и забывчивые по своей природе, дети с творческим складом характера. Это артистические натуры с оригинальным мышлением, которым чуждо обыденное восприятие действительности. Но и таких детей необходимо приучать к элементарному порядку. Прежде чем бить тревогу и бежать к врачу, попытайтесь справиться с этой проблемой самостоятельно, обратитесь за помощью к учителю. Психологи и педагоги рекомендуют ряд правил, с помощью которых вы можете помочь своему ребенку справиться с этой проблемой.

1. Приучайте ребенка вставать в назначенное время без будильника.

2. Пусть у каждой вещи будет свое определенное место. Тогда ребенок всегда быстро найдет понадобившуюся ему вещь.

3. Приучите ребенка с вечера собирать все вещи на завтрашний день (собрать портфель, приготовить одежду, которую собирается надеть).

4. Пусть в школу ваш ребенок выходит раньше, чем нужно. Это позволит ему самому разобраться в ситуации и понять, как нужно правильно распределить свое время.

5. Распланируйте режим вашему ребенку. Если у ребенка больше развит зрительный тип памяти, то напишите расписание и повесьте на видном месте. Пусть периодически ребенок видит его и вспоминает, что ему надо сделать по дому на этой неделе, какие уроки у него завтра и т. д.

6. Распределите обязанности между членами семьи (например, вы убираетесь в доме в среду, а ваш ребенок — в субботу). Это позволит ему ощутить себя более взрослым, появится ответственность и, соответственно, повысится внимательность.

6. Хвалите ребенка, когда он вспомнил вовремя то, что нужно. Тогда у него появится стимул в следующий раз снова так поступить.

Но не только дети должны следить за собой и своим поведением. Это касается и родителей. Необходимо найти «золотую середину» в воспитании вашего ребенка. Повышенное внимание, излишний контроль всех действий ребенка тормозят его развитие как самостоятельной личности. Ребенок привыкает, что за него все думают и решают родители, и сам даже не пытается что-либо запомнить. В то же время излишняя свобода тоже не идет во благо — отсутствие какого-либо расписания и контроля приводит к дезорганизованности.

Каждый маленький человек — индивидуальность. Поэтому и подход к каждому должен быть особенным. Смотрите, наблюдайте и ищите свою «золотую середину». Но если наряду с обычной забывчивостью вы отмечаете у ребенка повышенную сонливость, заторможенность, периодическое «отключение» сознания, стоит обратиться за помощью к врачу-педиатру. Это могут быть начальные симптомы некоторых заболеваний.

В комплексе со всеми вышеперечисленными организационными приемами можно применять для уменьшения забывчивости и рассеянности метод точечного массажа.

Точечный массаж выполняется по тонизирующей методике. Воздействуют на следующие точки.

1. Точка СИНЬ-ШУ (V-15), «сочувственная точка сердца» — находится по обе стороны от позвоночника на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину остистого отростка V грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 1,5 цуня от заднесрединного меридиана.

2. Точка ПИ-ШУ (V-20), «сочувственная точка селезенки» — находится по обе стороны от позвоночника на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину остистого отростка XI грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 1,5 цуня от заднесрединного меридиана.

3. Точка ГЭ-ШУ (V-17), «точка сопряжения крови» — находится по обе стороны от позвоночника на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину остистого отростка VII грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 1,5 цуня от заднесрединного меридиана.

4. Точка ЦИ-ХАЙ (VC-6) — находится на 1,5 цуня ниже пупка (на расстоянии верхних 1/2 отрезка прямой, соединяющей пупок с верхним краем лобковой кости).
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ РОБОСТИ, ЗАСТЕНЧИВОСТИ, БОЯЗЛИВОСТИ 

Застенчивость представляет собой не патологию, а определенную черту характера вашего ребенка. Поэтому прежде чем обращаться за помощью к врачу, попробуйте сами проследить за поведением ребенка, проанализировать его и сделать определенные выводы. Робость и застенчивость — всего лишь проявление темперамента ребенка. Со временем, постепенно начав общаться в более и более широком кругу людей, ребенок может избавиться от этой проблемы. Задача родителей в этом случае — помочь своему ребенку адаптироваться. Если вы не знаете, как правильно это сделать, или не можете в силу своего характера, лучше обратиться к домашнему психологу. Он подскажет вам, как себя вести в данной ситуации.

Детские психологи рекомендуют родителям следующие основы поведения.

1. Ни в коем случае нельзя фиксировать внимание ребенка на его застенчивости. Если вы будете постоянно напоминать ему о его робости и ставить это ему в укор, ситуация может только усугубиться. Дети намного сильнее взрослых чувствуют отношение к ним окружающих людей, а тем более своих родителей. Поэтому прежде всего вам следует изменить свое отношение к ребенку.

2. Больше хвалите ребенка, поощряйте его, особенно когда он проявляет активные действия.

3. Обратите внимание, в каких ситуациях ваш ребенок вдруг становится робким и застенчивым, а когда он раскрепощается.

4. Чаще приглашайте в дом гостей. (Здесь, как говорится, родные стены помогают.) Это могут быть как ваши друзья, так и друзья вашего ребенка. Только не оставляйте его сразу одного в малознакомой компании. Если это ваши друзья, то познакомьте ребенка с ними и держите его за руку. Когда он привыкнет к ситуации, он сам отпустит вашу руку. Очень хорошо будет, если ваши друзья придут в гости со своими детьми, лучше — ровесниками.

5. Старайтесь, чтобы дома ребенок постоянно участвовал в вашей беседе. Когда все вечером за ужином делятся своими новостями за прошедший день, попросите вашего ребенка тоже рассказать о своих событиях за день. Внимательно слушайте его, очень важно, чтобы он видел, что вам это интересно, что вы его одобряете. Читайте вместе с ребенком книги, стихи. Устройте домашний театр.

6. Если вы в детстве тоже были робким и застенчивым, расскажите ребенку о своих переживаниях и чувствах и о том, как вы с этим справились. Пусть это сплотит вас и будет вашей тайной.

7. Постарайтесь разнообразить жизнь вашего ребенка. Посещайте вместе с ним уроки танцев, пения, народные гуляния, участвуйте в разнообразных конкурсах и викторинах, ходите в театры, на детские концерты. Приобретите абонемент в бассейн — водные процедуры вместе с любимыми мамой и папой действуют очень благотворно. Превратите процесс обучения плаванию в веселую игру. А после водных процедур — легкий массаж и крепкий сон.

Очень хороший эффект при робости, застенчивости и боязливости оказывают различные методы альтернативной медицины, в частности точечный массаж, известный своим волшебным действием на организм человека еще с очень древних времен.

Точечный массаж выполняется по тонизирующей методике.

1. Точка БАЙ-ХУЭЙ (20-VG), «точка сопряжения заднесрединного меридиана с шестью янскими меридианами» — располагается в области, где у детей находится малый родничок.

В этом месте ощущается щелеобразное углубление черепа. Если отогнуть ушные раковины вперед и их вершины соединить линией, проходящей поперек теменной части головы под прямым углом к ее продольной осевой линии, то искомая точка будет лежать в месте их пересечении.

2. Точка ШЭНЬ-МЭНЬ (7-C), «точка-разлив, относится к категории земля» — находится в углублении, вплотную к латеральному краю сухожилия локтевого сгибателя пальцев и латеральном углу верхнего края гороховидной кости. При определении локализации необходимо выпрямить кисть ладонью кверху и слегка развернуть ее внутрь.

3. Точка ХЭ-ГУ (4-GI) — если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. Расположена эта точка на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке. При надавливании на это место может возникать ощущение боли, которое иррадиирует в сторону мизинца.

4. Точка ЧИ-ЦЗЕ (P-5), «точка сопряжения, относится к категории вода» — находится в поперечной складке локтевого сгиба, на артерии, в углублении у наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча. Искомая поперечная складка локтевого сгиба обозначится, если согнуть руку в локте.

5. Точка ГАО-ХУАНЬ (V-43) — находится по обеим сторонам от позвоночника, на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину IV грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 3 цуня от заднесрединного меридиана. При уточнении локализации необходимо обхватить себя руками за плечи так, чтобы лопатки разошлись в стороны.

6. Точка ЛИН-ДАО (С-4), «точка-быстрина, относится к категории металл» — находится в углублении между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и сгибателя пальцев, на 1,5 цуня выше точки ШЕНЬ-МЭНЬ.

При уточнении локализации рекомендуется пригнуть кисть к предплечью.

Робость и боязливость могут наблюдаться при различных состояниях, возникших после внезапного испуга.

В этом случае точечный массаж выполняется по седативной методике.

Воздействуют 1–2 мин на точку ИНЬ-БАЙ (RP-1), находится на 0,2 цуня от внутреннего угла ногтевого ложа 1 пальца стопы, на границе тыльной и подошвенной поверхности стопы, на внутренней стороне 1 пальца.
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ГИПЕРАКТИВНОСТИ, НЕПОСЛУШАНИИ, НЕМОТИВИРОВАННОМ УПРЯМСТВЕ 

Гиперактивность — это чрезмерная активность ребенка, возникающая в силу разных причин.

Существует ряд факторов, которые вызывают гиперактивность.

К ним относятся следующие причины:

1) гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) является основным фактором, способствующим развитию гиперактивности. Этим объясняется то, что она проявляется у детей чаще в течение часа после еды. Причиной является чрезмерное употребление углеводов;

2) также частой причиной плохого поведения ребенка может быть пищевая аллергия, вызванная различными веществами (пищевыми наполнителями, красящими веществами, консервантами, вкусовыми добавками, искусственными антиоксидантами). Поэтому родители могут понаблюдать за поведением ребенка и выяснить, какие именно продукты вызывают гиперактивность у ребенка. И соответственно этому произвести коррекцию диеты;

3) также причиной гиперактивности может служить отравление свинцом и другими тяжелыми металлами;

4) способствовать развитию гиперактивности может дефицит минеральных веществ (цинк, железо и др.), аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан).

Гиперактивность, неусидчивость могут быть причинами неуспеваемости в школе.

Необходимо отличать природную повышенную активность ребенка, являющуюся особенностью его характера от патологической постоянной гиперактивности. Для этого необходима консультация специалиста. Американские исследователи выделяют такое заболевание, как БДВ (болезнь дефицита внимания).

К наиболее характерным симптомам этой патологии относятся: импульсивность движений, неспособность спокойно сидеть на месте, повышенная отвлекаемость, ребенок громко и часто разговаривает, постоянно совершает движения ногами и руками.

Для коррекции данного состояния необходимо комплексное воздействие различных средств. Во-первых, применяют организаторские методы: проверить возможные источники стрессового воздействия, повысить уровень развлекательных мероприятий, правильно расположить учебное место ребенка в доме, обеспечить крепкий ночной сон, правильно организовать выполнение заданий (например, составить список дел), установить определенный режим дня, хвалить ребенка за успехи.

Во-вторых, необходимо правильно организовать питание ребенка. Пища должна быть богата белком, не содержать пищевых добавок, красителей и повышенного количества сахара.

В-третьих, в тяжелых случаях возможно использование средств традиционной и нетрадиционной медицины.

К фармацевтическим лекарственным средствам следует прибегать только в крайнем случае и строго после консультации с врачом, так как препараты могут вызывать зависимость.

Рекомендовано применение альтернативных методов, таких как арттерапия (лечение искусством), точечный массаж.

Методика точечного массажа

Наиболее часто применяется точечный массаж по тонизирующей методике. Воздействуют на следующие точки:

1. Точка БАЙ-ХУЭЙ (20-VG), «точка сопряжения заднесрединного меридиана с шестью янскими меридианами» — располагается в области, где у детей находится малый родничок. В этом месте ощущается щелеобразное углубление черепа. Если отогнуть ушные раковины вперед и их вершины соединить линией, проходящей поперек теменной части головы под прямым углом к ее продольной осевой линии, то искомая точка будет лежать в месте их пересечении.

2. Точка ТЯНЬ-ЧЖУ (10-V) — располагается во впадине вплотную к затылочной кромке волос, на наружном крае сухожилия трапециевидной мышцы.

3. Точка ТАНЬ-ЧЖУН (17-VS) — находится в точке пересечения продольной осевой линии в центре грудины с горизонталью, проходящей через соски (у мужчин), либо с горизонталью, проходящей через 5 грудинореберные суставы (у женщин).

4. Точка ЦЮЙ-ЧИ (11-GI), «точка-устье, относится к категории земля» — находится симметрично справа и слева. Если согнуть руку в локтевом суставе так, чтобы ладонь легла на грудь, то ясно обозначится локтевая складка. Начало складки при таком положении руки и есть место расположения этой точки.

5. Точка ХЭ-ГУ (4-GI) — если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. Расположена на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке. При надавливании на это место может возникать ощущение боли, которая иррадиирует в сторону мизинца.

6. Точка ЦЗУ-САНЬ-ЛИ (36-E), «точка-устье, относится к категории земля» — находится на уровне углубления в бугристости большеберцовой кости, на ширину пальца кнаружи от основания бугристости (на расстоянии 3 цуней ниже колена, на мышечном выступе кнаружи от большеберцовой окольной связки).

7. Точка ЧЖУ-БИНЬ (9-R), «точка-щель внутреннего пяточного меридиана» — находится в месте перехода внутреннего брюшка икроножной мышцы в сухожилие (на 5 цуней выше медиальной лодыжки, там, где раздваивается икроножная мышца).

8. Точка САНЬ-ИНЬ-ЦЗЯО (6-RP) — «перекресток трех ИНЬ» — располагается на 3 цуня выше медиальной лодыжки, в углублении вплотную к заднему внутреннему краю больше-берцовой кости.

9. Точка ЮН-ЦЮАНЬ (1-R), «точка-исток, относится к категории дерево» — на подошвенной поверхности стопы в промежутке между 2 и 3 плюсневыми костями проксимальнее их головок (в углублении, которое отчетливо появляется на подошве стопы, если поджать пальцы и стопу).

Также хороший эффект дает применение аурикулотерапии (массажа ушной раковины). Для этого выполняют последовательный массаж четырех зон:

1) противокозелок (представительство коры головного мозга);

2) треугольная ямка (зона гормональной активности органов малого таза). Массаж этой зоны проводят вторым пальцем;

3) зона перехода ножки завитка в восходящую часть. Эту зону легко определить на ощупь (ощущается в виде бороздки в хряще). В этой зоне находится представительство диафрагмы;

4) «воронка» (находится в самой глубокой части ушной раковины). Здесь располагается представительство легких.
ЧАСТЬ IV НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
ГЛАВА 1. ФИТОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 

Неисчерпаемая кладовая природного лекарственного сырья — растения. Фитотерапия — лечение с помощью лекарственных растений. С древнейших времен различные растения применяются людьми с терапевтической целью. Фитотерапия имеет глубокие корни в нашей стране, и за рубежом. Особенно сведущи в ней были египтяне. Сведения о растениях, использовавшихся египтянами, получены из обнаруженных в гробницах росписей, старейшая из которых относится приблизительно к 2800 г. до н. э. Древние греки также изучали целебные свойства растений. Гален, врач Марка Аврелия, очень много писал о теории лечения травами и даже разработал собственную классификацию растений, известную теперь под названием «галеновой классификации». После падения Западной Римской империи многие врачи перебрались в Константинополь. Труды их широко переводились на иностранные языки. Так античное знание попало в арабский мир. Знаменитый врач Абу Али ибн Сина, более известный как Авиценна, оставил после себя научные труды, в которых описал более 900 растений и их действие на человеческий организм. С изобретением книгопечатания рецепты были опубликованы в специальных книгах. Различные сборы трав можно было приобрести в аптеках. Первое упоминание об организации на Руси промышленных заготовок лекарственных растений относится к 1630 г. В Москве были организованы государственные плантации лекарственных растений, называемые «аптекарскими огородами». Многие лекарственные растения апробированы десятками поколений и до сих пор занимают достойное место в фармакопеях всех стран. Из известных на Земле 500 000 видов растений 12 000 обладают целебными свойствами и используются в научной и народной медицине.

В растениях может присутствовать множество веществ, оказывающих то или иное воздействие на человеческий организм. По количественному составу элементы, входящие в состав лекарственных растений, делят на три категории: макроэлементы, микроэлементы и ультраэлементы. Специфические вещества растительной клетки — биополимеры: белки, нуклеиновые кислоты, полисахариды.

Кроме этого в растительных клетках в незначительных количествах содержатся углеводороды, спирты, альдегиды, карбоновые кислоты и их производные, эфиры, фенольные соединения и другие. Их объединяют в биологически активные соединения. Они обладают мощным физиологическим действием и выполняют роль катализаторов или ингибиторов обменных процессов: витамины, алкалоиды, гликозиды, дубильные вещества, фитогормоны, антибиотики, ферменты и т. п. Лечебные свойства растений зависят от наличия и количества вышеперечисленных групп химических соединений.

Необходимо помнить, что присутствующие в растениях витамины и иные биологически активные вещества содержатся в определенных количественных отношениях и взаимодействуют между собой особым образом, сложившимся в ходе эволюционного процесса. По-видимому, в этом заключается преимущество растительных препаратов по сравнению с лекарственными веществами, полученными путем синтеза или изолированными из растений и применяемыми в отдельности от сопутствующих других веществ.

На настоящем этапе развития науки достоверно установлено, что в человеческом организме и организме животных витамины содержатся в строго определенном соотношении (в норме), оказывая взаимное влияние и способствуя реализации специфического действия каждого отдельно взятого компонента. Следовательно, наиболее оптимальным является применение витаминов в комплексе, взятых при этом в тех физиологических соотношениях, в каких они присутствуют в растениях. Это относится и к ряду других лекарственных веществ, содержащихся в растениях. Сочетание в лекарственном растении основных и сопутствующих биологически активных веществ в разных количествах обеспечивает успешное комплексное лечение.

Если вести разговор о лекарственных растениях, доступных каждому, особенно следует подчеркнуть, что успешное лечение травами возможно только по назначению врача и при наличии врачебного контроля. Многие растения содержат сильнодействующие вещества и могут нанести вред при неправильном использовании. Возможно, что жизненно важны традиционные лекарственные препараты, а фитотерапия лишь подспорье. Об этом тоже скажет врач.

В качестве лекарственного сырья используются различные части растений, которые собирают в определенный период года, очищают, высушивают, сохраняют в определенных условиях. Одна из наиболее сильных сторон лечения лекарственными травами — многосторонность их действия, нередко подкрепляемая неоднозначностью способа применения. Лекарственные растения применяют в виде различных форм: настои, отвары, порошки, мази, сборы.

На организм больных растительно-лекарственные смеси действуют более эффективно, чем отвары и настои отдельных лекарственных растений.

При лечении лекарственными травами полипрагмазия является большой редкостью. Каждое отдельно взятое растение содержит прекрасно сочетающиеся лекарственные компоненты, которые очень редко мешают друг другу при сочетании разных трав. Поэтому так много комбинированных препаратов из лекарственных трав: чаи, сборы и т. п. Сегодня известны сотни сочетаний трав — лекарственных сборов.

Основные принципы лечения лекарственными травами. Для определения стратегии лечения необходимо определить этап заболевания, степень его выраженности, стойкость, клинические особенности. Необходимо учитывать также пол и возраст больного и наличие сопутствующей патологии. При отсутствии эффекта от лечения лекарственными травами в течение 2–3 месяцев и особенно при усугублении болезненных расстройств, появлении новой симптоматики необходима консультация специалиста. Если отмечаются нежелательные (побочные) эффекты, то следует дозу приема растительного препарата сократить в 2–3 раза, а в случае, если побочные эффекты сохраняются, полностью отменить данный препарат и заменить его на фитопрепарат, обладающий сходным действием. Общая продолжительность применения одного растительного средства не должна превышать 1,5–2 месяца, при смене препаратов необходимо обеспечить непрерывность терапии. Проведение фитотерапии при отсутствии внимания к диете является делом заведомо бессмысленным: ошибочно выбранная диета может полностью нивелировать результаты лечения травами.

Деятельность нервной системы складывается из взаимодействия возбудительных и тормозных процессов. Нарушение физиологических соотношений между этими процессами приводит к развитию заболеваний. Растения, содержащие вещества, оказывающие успокаивающее действие, обладают свойством устранять явления чрезмерного возбуждения нервной системы, приближая уровень возбудительных процессов к физиологической норме. Препараты этих растений употребляются при возбуждении, бессоннице, неврозах.

Перечень лекарственных растений, используемых при патологии нервной системы в педагогике, логопедии, неврологии:

1) седативные: боярышник, валериана лекарственная, горицвет весенний, донник лекарственный, дурман, душица обыкновенная, ежевика, ландыш, морковь, омела белая, пустырник, рододендрон, ромашка аптечная, синюха лазурная, солянка, сушеница болотная, хмель обыкновенный, шлемник байкальский;

2) противосудорожные: липа мелколистная, мелисса лекарственная, мята перечная, ромашка аптечная, хмель обыкновенный, чернобыльник, чернокорень;

3) при психастении: женьшень, лимонник китайский, секуринега сибирская, элеутерококк. Парезы и параличи: секуринега сибирская;

4) при переутомлении: женьшень, заманиха, левзея сафлоровидная, лимонник китайский, секуринега сибирская, элеутерококк;

5) при неврастении: женьшень, лимонник китайский;

6) при депрессивных состояниях: аралия маньчжурская, заманиха, секуринега сибирская;

7) при вегетоневрозе: аралия маньчжурская, боярышник, валериана лекарственная, горицвет, заманиха, женьшень, лимонник китайский, ландыш, омела белая, пустырник, шлемник байкальский;

8) при спастической форме дизартрии: настои из скорлупы кедровых орешков, из цветков календулы, семян укропа, отвары из донника лекарственного; ванны из настоя чабреца, отвара свежих пихтовых веток;

9) при паретической форме дизартрии: настои из женьшеня обыкновенного, марьина корня, гречихи посевной, мордовника обыкновенного; ванны из отвара трав: пшеницы, донника, лапчатки серебристой;

10) для повышения работоспособности, улучшения памяти, концентрации внимания: отвары зверобоя, ландыша, настойки женьшеня.
РЕЦЕПТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ФИТОТЕРАПЕВТАМИ 

При повышенной возбудимости, бессоннице, раздражительности применяют следующие сборы лекарственных растений.

Сбор № 1

Требуется: листья мяты — 2 части, листья вахты — 2 части, корень валерианы — 1 часть, шишки хмеля — 1 часть.

Сбор № 2

Требуется: корень валерианы — 1 часть, трава пустырника —

1 часть, плоды тмина — 1 часть, плоды фенхеля — 1 часть.

Сбор № 3

Требуется: корень валерианы — 2 части, цветы ромашки — 3 части, плоды тмина — 5 частей.

Сбор № 4

Требуется: трава вереска — 2 части, трава сушеницы —

2 части, плоды тмина — 1 часть, трава пустырника — 2 части, шишки хмеля — 1 часть.

Приготовление: 1 ст. л. одной из четырех смесей залить стаканом кипящей воды, настаивать 30 мин.

Применение: принимать по полстакана 3 раза в день. При бессоннице можно рекомендовать, кроме перечисленных сборов, порошки из семян укропа (0,15 г 3 раза в день до еды), настой листьев полыни (1–2 ч. л. на 1 стакан кипятка — суточная доза).

Сбор № 5

Требуется: цветы ромашки — 1 часть, плоды фенхеля —

1 часть, корень алтея — 2 части, корень солодки — 2 части, корневище пырея — 2 части.

Приготовление: 1 ч. л. смеси залить стаканом кипящей воды, кипятить 10 мин.

Применение: принимать в теплом виде по 1 ст. л. 2–3 раза в день как успокаивающее средство для детей при неврозах.

Сбор № 6

Требуется: листья вереска — 2 части трава сушеницы —

2 части, трава тимьяна — 2 части, корень валерианы — 2 части, корень цикория — 1 часть.

При астено-невротических реакциях, астено-депрессив-ных состояниях применяют следующие сборы.

Сбор № 1

Требуется: листья мяты — 1 часть, листья мелиссы — 2 части, корень валерианы — 4 части, трава вереска — 2 части.

Сбор № 2

Требуется: цветы ромашки — 1 часть, плоды тмина — 2 части, цветки боярышника — 1 часть, солома зеленого овса — 2 части, листья татарника — 2 части.

Приготовление: 1 ст. л. смеси залить стаканом кипящей воды, настаивать 30 мин.

Применение: принимать по полстакана 3 раза в день.

Нормализация речевых нарушений невозможна без лечения сопутствующей неврологической патологии, в том числе неврозов и неврозоподобных состояний. Применение фитотерапии при этих заболеваниях особенно целесообразно, так как устойчивые, длительно протекающие астенические состояния требуют повторных курсов лечения. Настои и отвары трав, обладающих успокаивающим действием, можно приготовить из цветов и плодов боярышника, корней валерианы. Одну столовую ложку цветов боярышника настоять 10 мин в 1 стакане кипятка. Принимать по 1 стакану 3 раза в день. Одну столовую ложку корня валерианы залить стаканом кипятка и настоять в течение 8—10 ч. Выпить в течение дня в 3–4 приема. Рекомендуется лечение курсами по 2 недели № 3 с интервалом в 2 недели.

При неврастеническом синдроме (повышенной раздражительности, плохом сне, быстрой утомляемости, изменчивости настроения) в порядке чередования рекомендованы настои следующих трав: валериана лекарственная (корень 20 г), пустырник пятилопастный (трава 50 г), вероника лекарственная (корень 20 г), синюха голубая (корень 20 г), ежевика сизая (лист 20 г), арника горная (лист 20 г). Овес посевной (зерно 20 г), подорожник большой (лист 30 г), боярышник кроваво-красный (плоды 50 г), шиповник коричный (плоды 50 г), донник лекарственный (цветы 15 г), череда трехраздельная (трава 30 г), сушеница топяная (трава 60 г). В сборе перемешать. Две ст. л. смеси трав залить 500 мл крутого кипятка, томить 50 мин. Процедить.

Добавить мед, лимон по вкусу. Употреблять по полстакана 2–3 раза в день или выпить на ночь 150 мл теплого настоя. Настой обладает выраженным успокаивающим, поливитаминным, регулирующим общий обмен веществ.

При неврозоподобном заикании используются сборы лекарственных растений, обладающих противосудорожным и успокаивающим действием.

Сбор № 1

Требуется: вереск обыкновенный, трава — 40 г, сушеница топяная, трава — 40 г, пустырник пятилопастный, трава — 40 г, язвенник многолистный, трава — 40 г, валериана лекарственная, корни — 40 г.

Приготовление: 1 ст. л. смеси заварить 0,5 л кипятка, настаивать 8 ч, процедить.

Применение: выпить за день в 4–5 приемов перед едой и перед сном.

Сбор № 2

Требуется: шиповник коричный, плоды — 60 г, чернобыльник, трава — 60 г, вереск обыкновенный, трава — 40 г, подмаренник настоящий, трава — 40 г, пшеница широколистная, трава — 40 г.

Приготовление: 1 ст. л. смеси заварить 0,5 л кипятка, настаивать 30 мин, процедить и выпить за день в 4–5 приемов — за 10–15 мин до еды и перед сном.

Сбор № 3

Требуется: клевер горный, трава — 20 г, душица обыкновенная, трава — 20 г, буквица лекарственная, трава — 20 г, одуванчик лекарственный, трава — 20 г, череда трехраздельная — 20 г, мята перечная, лист — 20 г.

Приготовление: 1 ст. л. смеси заварить 0,5 л кипятка, настаивать 30 мин, процедить.

Применение: выпить за день в 4–5 приемов — за 10–15 мин до еды и перед сном.

Сбор № 4

Требуется: чернобыльник, корни — 20 г, мать-и-мачеха, лист — 20 г, синюха лазурная, корни — 10 г, донник лекарственный, трава — 10 г, сирень обыкновенная, цвет — 10 г.

Приготовление: 1 ст. л. смеси на 0,5 л воды, кипятить 5 мин, настоять 30 мин, процедить.

Применение: выпить за день в 4 приема — за 15–30 мин до еды и перед сном.

При паретической форме дизартрии рекомендуются следующие сборы.

Сбор № 1

Требуется: душица обыкновенная, трава — 40 г, зоря лекарственная, трава — 20 г, зверобой продырявленный, трава — 10 г, василек луговой розовый, соцветия — 20 г.

Приготовление: 1 ст. л. смеси на стакан воды, кипятить 10 мин, затем настаивать 20 мин, процедить.

Применение: выпить за день в 3–4 приема до еды.

Сбор № 2

Требуется: синюха лазурная, трава или корни — 10 г, чернобыльник, трава — 20 г, первоцвет весенний, цветы — 20 г, мята перечная, лист — 20 г, прострел раскрытый, трава — 10 г, донник лекарственный — 10 г, чернокорень, корни — 10 г.

Приготовление: 1 ст. л. смеси на стакан воды, кипятить 10 мин, затем настаивать 20 мин, процедить.

Применение: выпить за день в 3–4 приема до еды.

При спастической форме дизартрии эффективны следующие сборы.

Сбор № 1

Требуется: брусника, лист. — 50 г, зверобой продырявленный, трава — 50 г, клевер шуршащий, трава — 50 г, тысячелистник обыкновенный, трава — 50 г.

Приготовление: 1 ст. л. смеси на стакан воды, кипятить 5 мин, затем настоять 30 мин, процедить.

Применение: выпить в два приема за день — через час после еды (в обед) и перед сном.

Сбор № 2

Требуется: тмин обыкновенный, плоды — 100 г, ромашка аптечная, соцветия — 60 г, валериана лекарственная, корни — 40 г, пустырник пятилопастный, трава — 100 г, толокнянка обыкновенная, лист — 100 г.

Приготовление: 2 ст. л. смеси на стакан воды, кипятить 5 мин, настоять 30 мин, процедить.

Применение: выпить в два приема за день через час после еды (обеда) и перед сном.

Для пополнения запасов витаминов, которые необходимы в лечении многих заболеваний, нормализации всех процессов жизнедеятельности, улучшения психологического состояния можно широко рекомендовать фруктовые и ягодные соки, соки овощей (2 стакана свежеприготовленного сока в сутки). Особенно ценным источником витаминов являются лесные ягоды: земляника, черника, брусника, ежевика). Поливитаминный сбор, состоящий из боярышника кроваво-красного (плоды, 50 г), смородины черной (плоды, 50 г), черники обыкновенной (плоды, 50 г), шиповника коричного (плоды толченые, 50 г), рябины обыкновенной (плоды, 50 г). Сбор тщательно перемешивается. Берется 4–5 ст. л. смеси растений и заливается крутым кипятком. Настаивают в теплом месте в течение часа. Процеживают, добавляют мед или лимон по вкусу. Употребляют по полстакана 5–6 раз в сутки за 15–20 мин до еды в теплом виде. Употребление настоя ежедневно значительно повышает работоспособность, общую сопротивляемость организма, особенно у детей. Как показала практика, действующие вещества лекарственных растений благодаря наличию студенистых и слизистых веществ медленно всасываются в организм, действуют более длительно, постепенно, без резкого обрыва болезненного процесса.

Есть своя специфика лечения травами в детском возрасте.

По существу лечебные травы и продуманное питание, учитывающее потребности растущего организма, необходимы с окончания периода кормления.

Для адекватного умственного развития ребенка (при подозрении на его задержку) зарекомендовали себя следующие средства растительного происхождения:

1) морковный сок;

2) смесь из тертой моркови, меда и чеснока (1 ст. л. тертой моркови, ползубчика чеснока, 1 ч. л. меда) — 1 раз в день в течение месяца;

3) лимон по 2 дольки в день, курс 4 месяца;

4) лесная земляника и черника (плоды) — по 1 стакану в день и по 1 ч. л. кедровых орехов 1 раз в день в течение месяца;

5) витаминные сборы и травы.

Начиная с 3-х лет может быть назначен отвар крапивы двудомной: 11 дес. л. листьев заливают одним стаканом кипятка и кипятят 5 мин на медленном огне в посуде с закрытой крышкой. Отвар процеживают и принимают по 1/3 стакана 3 раза в день до еды в течение 1,5 месяца. Курс лечения можно повторить через 6 месяцев. Для укрепления памяти назначается чай из мелиссы с майораном. При повышенной возбудимости используются валериана, пустырник и другие фитотран-квилизаторы.

При вялости — (торпидности) — элеутерококк, с полутора лет по 1–2 капли элеутерококка на 1 год жизни (после ночного и дневного сна в течение 1 месяца). Курс лечения целесообразно повторить через 6 месяцев и 1 год. Кроме того, тонизирующее действие оказывают грейпфрут, черная смородина, березовый сок. Общеукрепляющим средством для нервных детей является следующий сбор трав: цветки ромашки — 1 часть, корни алтея аптечного — 2 части, корень лакричника — 2 части, пырей ползучий — 2 части, овес — 2 части. Две чайные ложки на 1 стакан кипятка, кипятить 10 мин, профильтровать. Отвар можно подсластить медом. Принимать по 1/2 ст. л. 2–3 раза в день.

Вследствие грамотно проведенной коррекционной работы происходит нормализация сна у детей, проходит усталость, раздражительность, существенно повышается работоспособность. У ребенка улучшается память, внимание, усидчивость; возможна некоторая коррекция ряда речевых патологий.

Разумное применение фитотерапии, основанное на народном опыте, учитывающее индивидуальные компенсаторные возможности организма каждого отдельно взятого ребенка, этиологию и патогенез конкретного дефекта речи, позволяет подготовить наиболее благоприятную почву для проведения комплексной работы, направленной на коррекцию тех или иных речевых нарушений.

Следует обратить внимание врачей, педагогов, дефектологов и родителей на необходимость применения лекарственных растений в качестве весьма эффективного средства лечения и профилактики при речевых аномалиях, для нормализации умственной и физической работоспособности, ликвидации чувства усталости, а также вялости, астенического синдрома, профилактики нарушений мозгового кровообращения, различных расстройств памяти, лечения бессонницы, нервозности, восстановления нормального мышечного тонуса.

К нашему великому сожалению, достоверных данных по применению различных нетрадиционных методов при исправлении речевых нарушений в лечебной педагогике явно не хватает. Данный вопрос требует более серьезного и глубокого изучения с целью последующего внедрения в медицинскую и педагогическую практику.
ГЛАВА 2. АРОМАТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 

Ароматерапией называют лечение болезней с помощью различных растительных эссенций, обладающих выраженным приятным запахом. Данный способ терапевтического воздействия именуют также терапией гармонии, потому что она направлена на исцеление не только тела, но и души больного.

Сведения о применении эфирных масел дошли до нас из глубины веков. Археологические находки свидетельствуют о том, что еще в VI тысячелетии до н. э. эфирномасличные растения использовались в медицинских целях. Еще за две тысячи лет до н. э. китайцам были известны лечебные свойства эфирных масел. Древние греки открыли, что растительные эссенции оказывают различное действие: возбуждают, освежают, расслабляют, усыпляют. Для того чтобы абсорбировать из цветов и трав их целительную силу, они использовали оливковое масло. Изобретение процесса перегонки эфирных масел приписывают Авиценне. В Европе эфирные масла стали известны в XII веке благодаря крестоносцам.

Химик Фридрих Хоффман (1660–1742) исследовал естественные структуры эфирных масел. В 20-е гг. XX в. парфюмер Морис Гаттефос занимался изучением медицинского действия эфирных масел.

Он придумал термин «ароматерапия» и в 1928 г. выпустил печатную работу, целиком посвященную данной тематике. Французский хирург Жан Вальне лечил эфирными маслами раны и тяжелые ожоги.

Однако с развитием фармацевтической промышленности ароматерапия стала вытесняться искусственно полученными препаратами. Возврат к древнему методу терапии в настоящее время обусловлен большим количеством побочных эффектов синтетических лекарственных препаратов. Эфирные масла со своим мягким и гармоничным действием на организм по праву занимают место в различных отраслях нашей жизни.

Самый известный и распространенный метод получения эфирных масел — перегонка с водяным паром. Фрагменты листьев, стеблей, цветов, плодов, семян, древесины, коры, корней, смолы обрабатываются горячим паром, эфирные масла высвобождаются и соединяются с ним. В охладителе они вновь сжижаются и могут быть легко отделены, так как легче воды. Оставшаяся вода, содержащая следы эфирных масел, также нашла свое применение в косметологии.

Эфирные масла являются весьма сильнодействующими веществами, которые при неверной схеме применения или же передозировке могут привести к неожиданным побочным эффектам. Перед применением эфирных масел следует непременно проконсультироваться с лечащим врачом. Хотя натуральные продукты, даже применяемые неправильно, могут нанести значительно меньший вред, чем химические. Однако не стоит переоценивать природу: натуральные продукты при наружном и внутреннем применении при некоторых условиях могут принести больше вреда, чем пользы.

Эфирные масла оказывают такое же действие, как и растения, из которых их получают, с той лишь разницей, что действие эфирных масел является более сильным. Коренное отличие эфирных масел от синтетических лекарств состоит в том, что эфирные масла оказывают гармонизирующее воздействие и помогают организму вернуть потерянное душевное и физическое равновесие. Одно из самых важных свойств эфирных масел — многообразие возможностей применения: массаж, ароматические ванны, горячие и холодные компрессы, аромакурительницы, кремы и лосьоны, туалетная вода.

В связи с тем, что эфирные масла являются натуральным продуктом, индивидуальные реакции отдельно взятых людей на их воздействие можно предвидеть лишь в самых общих чертах. Ароматерапия является методом выбора.

Важно использовать только те масла, запах которых приятен пациенту. Самое сильнодействующее масло не даст эффекта, если пациенту неприятен его запах. Дозировки также являются не более чем ориентировочными значениями, поскольку каждый человек реагирует на эфирные масла по-своему. У маленьких детей более тонкое обоняние, следовательно, все дозы должны быть уменьшены в 2 раза. Светлая кожа намного более чувствительна, чем темная. Для женщин требования к дозировке существенно выше, чем для мужчин. При использовании эфирных масел лучше взять немного меньше, чем больше. По изложенным выше причинам чрезвычайно важен индивидуальный подбор дозировки и необходимого запаха для каждого пациента.

При выборе метода применения необходимо учитывать цель терапии, диагноз, степень тяжести заболевания. Перед началом терапии обязательно проконсультируйтесь с врачом. На бутылках со смесями всегда надо записывать процентное соотношение смеси и отмечать показания и дату приготовления. Пути применения эфирных масел, приемлемые и наиболее удобные в коррекционной и лечебной педагогике: прием внутрь, аромакурительница, ингаляции, ванны, массаж.

Прием внутрь. Эфирные масла лучше употреблять внутрь с медом, растворенным в теплой воде, или с травяным чаем. Дозировка не должна превышать 1–3 капель, а длительность приема 3–4 недели подряд. Будьте особенно внимательны при приеме препаратов, содержащих в составе анис, гвоздику, душицу, корицу, мускатный орех, фенхель, чабрец, шалфей.
АРОМАКУРИЛЬНИЦА 

Аромакурильница — простейший способ применения эфирных масел. Аромакурильницы могут быть с открытым огнем или электрические. Сосуд для испарения должен быть не слишком маленьким; в противном случае вода испарится чересчур быстро, и масло может загореться. Расстояние до источника тепла должно составлять не менее 10 см, вода не должна быть теплее 55 градусов. Вода не должна кипеть, иначе качество и действие аромата изменится. Количество капель зависит от объема помещения: 2 капли эфирного масла на 5 м2.

Некоторые рецепты для аромакурильницы Детская комната: 2 капли корицы, 3 капли мандарина, 4 капли лимона. Устраняет чувство скованности и страха, наполняет тело и душу теплом и умиротворенностью, помогает детям снять переутомление, перенапряжение, способствует хорошему засыпанию, очищает воздух от дыма и посторонних запахов.

Спальня: по 3 капли мелиссы, лаванды, иланг-иланга, нероли. Избавляет от ночных кошмаров, снимает головную боль сосудистого генеза, перевозбуждение, нервное напряжение. Прогоняет сомнения, страхи, чувства гнева и разочарования теряют свою остроту.

Рабочий кабинет: 4 капли лимона, 2 капли розмарина. Снимает умственное перенапряжение, улучшает память, приводит мысли в порядок, вызывая ощущение ясности в голове, вселяет свежие силы, освобождая от бремени повседневности.

Ванна

Температура воды для полной ванны должна составлять 35–38 °C. Так как эфирные масла нерастворимы в воде, рекомендуется предварительно растворить в 100–200 мл молока или развести в столовой ложке меда или в спирте. Оптимальная длительность ванны составляет 10–15 мин.

Ванна седативная: 5 капель мелиссы, 3 капли лаванды, 2 капли петит-грейна.

Ванна при депрессии: 5 капель бергамота, 3 капли иланг-иланга, 2 капли апельсина.

Ванна при бессоннице: 5 капель лаванды, 3 капли ромашки, 2 капли нероли или иланг-иланга.

Ванна тонизирующая: 5 капель розмарина, 3 капли лимона, 2 капли каяпута.

Ванна для повышения работоспособности: 5 капель розмарина, 3 капли сосны, 2 капли левзеи.

Ванна, улучшающая обмен веществ: 3 капли можжевельника, 3 капли герани, 3 капли лимона, 1 капля сандала.

Ванна при навязчивых страхах: 5 капель лаванды, 3 капли мелиссы, 2 капли иланг-иланга.

Ванна при стрессе: 3 капли лаванды, 2 капли нероли, 1 капля розы.

Ванна тонизирующая: по 2 капли герани, розмарина, майорана.

Массаж

Эфирные масла для массажа смешивают с 100 мл растительного масла. В ароматическом массаже для усиления действия эфирных масел применяют круговые движения и контактный массаж.

Масло для расслабляющего массажа: 4 капли сандала, 2 капли герани, 4 капли апельсина, 4 капли мелиссы, 6 капель лаванды, 2 капли корицы.

Масло массажное при бессоннице: 10 капель лаванды, по 5 капель ромашки, нероли, сандала, иланг-иланга. Для маленьких детей используйте не больше половины дозы или капните 2–3 капли лаванды на подушечку.

Масло массажное при навязчивых страхах: по 5 капель бергамота, герани, мелиссы, пачули, 3 капли жасмина, 3 капли розы, 4 капли лаванды.

Масло массажное при стрессе: 10 капель лаванды, по 5 капель бергамота, ромашки, розы, розмарина.

Тонизирующее массажное масло: 10 капель сосны, 5 капель базилика, 10 капель розмарина, 3 капли чабреца, 2 капли мускатного ореха.

Сводная таблица применения эфирных масел в педагогике, психиатрии, психологии

Астенические состояния: можжевельник, розмарин, листья фасоли, цитронелла, чабрец, бергамот, шалфей, мускат.

Бессонница: мелисса, лаванда, герань, нероли, майоран, сандал, иланг-иланг, ромашка, жасмин, горький апельсин, бергамот, базилик, роза, розовое дерево, петит-грейн, ладан.

Депрессия: бергамот, герань, жасмин, пачули, роза, розовое дерево, сандал, иланг-иланг, нероли.

Дисфункции вегетативной нервной системы: мелисса, шалфей, базилик, лаванда.

Истерия: базилик, лаванда, жасмин, мандарин, мелисса, нероли, апельсин, петит грейн, роза, розовое дерево, сандал, иланг-иланг.

Нерешительность: розмарин, лимон, шалфей, эвкалипт, лимонник китайский.

Ночные кошмары: ромашка, лаванда, сандал, нероли, петит-грейн, ладан.

Перевозбуждение: роза, розовое дерево, сандал, ладан, герань.

Пессимизм: иланг-иланг, роза, жасмин, бергамот, лимон, апельсин.

Снижение концентрации внимания: лимонник китайский, чайное дерево, шалфей, розмарин, мята, эвкалипт, каяпут.

Состояние страха: герань, ромашка, базилик, мускат, жасмин, пачули, иланг-иланг.

Судороги: можжевельник, розмарин, мята, лимон, лаванда, каяпут, ромашка, перец.

Умственное переутомление: чабрец, базилик, листья фасоли, розмарин.

Усталость: мята, розмарин, чабрец, каяпут.

Утомляемость: можжевельник, герань, розмарин, чабрец, базилик, майоран.

Ухудшение памяти: апельсин, лимон, бергамот, чабрец, розмарин, мята, базилик, майоран, эвкалипт, гвоздика.

Ароматерапию применяют в сочетании с музыкотерапией. Сеанс продолжается 20–30 мин. Курс лечения — от 10 до 20 сеансов.

Таким образом, эфирные масла при правильном их применении должны занять достойное место в педагогике и медицине.
ГЛАВА 3. МУЗЫКОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 

Музыкотерапия — это лечение посредством музыки, творческого самовыражения. Музыка может менять душевное и физическое состояние человека; об этом знали еще древние.

В настоящее время музыкотерапию считают самостоятельным направлением, своеобразным разделом психотерапии, на нее возложен ряд задач по психокоррекции. Несмотря на то, что использование музыки в лечебных целях получает в настоящее время все большее распространение, теоретические аспекты музыкотерапии до конца не разработаны. Для построения гипотез, объясняющих воздействие музыки как психотерапевтического приема, использовались различные концепции.

Приверженцы ассоцианизма, рассматривая в качестве отдельно взятого элемента разнообразные виды музыкальной выразительности (это могут быть ритм, звук, тембр, гармония), усматривали причину ее позитивного действия в связях, образующихся в ассоциациях в соответствии с различными переживаниями. Сторонники гештальт-психологии справедливо отмечали, что восприятие музыкального созвучия не равно сумме употребляемых при этом музыкальных средств, а есть переживание нового качественного своеобразия. С точки зрения психоанализа, музыкальное произведение содержит в себе выражение патологических комплексов. В шведской школе музыкотерапии разработана теория психического резонанса. Ее идея: музыка есть отражение некоторых исходных форм психической деятельности человека через акустико-гармонические построения. Основываясь на существующих теоретических подходах к музыкотерапии, рекомендации по лечению сводятся, в сущности, к простым выводам. Тихая и плавная музыка может успокаивать, а громкая и радостная — возбуждать и тонизировать. В большинстве случаев эти нехитрые принципы лежат в основе проводимой терапии. Остается вопрос: как же соотносятся эмоции, выражаемые в музыке, с эмоциями, присущими тому или иному типу человеческого темперамента? Проведенные исследования говорят, что музыкальные произведения, выражающие одно и то же настроение, имеют сходство по указанным в нотах темпу и ладу. Установлено, что в процессе воздействия музыки на эмоции основную роль играют лад и темп. Такие параметры, как ритм, динамика, мелодические и гармонические средства, являются дополнительными.

Это подтверждается тем, что одно и то же настроение в различных композиторских стилях может выражаться различными ритмоинтонационными, гармоническими и тембровыми средствами (произведения И. С. Баха и Д. Д. Шостаковича, А. Вивальди и И. Ф. Стравинского, С. С. Прокофьева и Ф. Шуберта). От произведений старых мастеров до наших дней увеличивается структурная и семантическая сложность музыки, но сами эмоции при этом существенно не меняются.

Ученые заметили, что музыка действует избирательно: в зависимости от характера произведения, от инструмента, на котором она исполняется. В частности, звуки кларнета влияют в основном на кровообращение. Звуки скрипки, а также фортепиано оказывают успокаивающее действие на нервную систему; флейта оказывает релаксирующее воздействие на организм.

При выборе музыкальных произведений необходимо учитывать основное настроение и параметры музыки. Так, например, медленная мажорная музыка передает спокойное настроение. Она мягкая, созерцательная, элегическая, напевная. К таким произведениям относятся: ноктюрн фа мажор, этюд ми мажор Ф. Шопена; «Аве Мария» Ф. Шуберта; «Лебедь» К. Сен-Санса; концерт для фортепиано с оркестром № 2 (начало 2-й части) С. В. Рахманинова; ноктюрн из струнного квартета А. П. Бородина. Быстрая мажорная музыка передает радостное настроение: «Праздничная увертюра» Д. Д. Шостаковича; финалы «Венгерских рапсодий» № 6, 12 Ф. Листа; «Маленькая ночная серенада» В. А. Моцарта, финалы симфоний № 5, 6, 9 Л. ван Бетховена. Медленная минорная музыка передает печаль, создает трагическое, тоскливое, унылое, сумрачное впечатление. Это «Смерть Озе», «Жалоба Ингрид» Э. Грига; прелюдия до минор, ноктюрн до минор, траурный марш из сонаты си бемоль минор Ф. Шопена; начало 5 симфонии и финал 6 симфонии П. И. Чайковского.

Быстрая минорная музыка выражает волнение, гнев, отчаяние. Эти настроения мы услышим в этюдах Шопена № 12, 23, 24, его скерцо № 1; «Буря», «Франческа да Римини» П. И. Чайковского; финале сонат для фортепиано № 14, 23 Л. ван Бетховена.

Цель занятий с использованием музыки — создание положительного эмоционального фона, реабилитация, стимуляция двигательной функции, развитие и коррекция сенсорных процессов и сенсорных способностей, растормаживание речевой функции.

Наиболее важным для занятий детей является тренировка наблюдательности, развитие чувства темпа, ритма, времени, мыслительных способностей и фантазий, вербальных и невербальных коммуникативных навыков, воспитание волевых качеств и способности сдерживать аффекты, развитие общей тонкой и артикуляционной моторики.

Для выполнения этих задач используется организующее начало музыкального ритма и его эмоциональное влияние на поведение ребенка.

Практический материал представляет собой разнообразные задания, органически связанные с музыкой и расположенные по определенной схеме занятия, предусматривающей правильное чередование физических и психических нагрузок. Музыкальное сопровождение регулирует темп и характер движений, то медленных, то быстрых, то плавных, то отрывистых. С самого начала музыка должна направлять поведение ребенка, сдерживать излишнюю возбудимость у одних и активизировать пассивность и инертность у других. Ребенок должен сам чувствовать руководящую роль музыки.

Непосредственное лечебное воздействие музыки на нервно-психическую сферу детей происходит при ее пассивном или активном восприятии. Музыкотерапия содержит систему разнообразных дифференцированных методов, одни из которых являются, безусловно, традиционными, другие определенным образом модифицированы в соответствии со спецификой речевого нарушения. Музыкотерапия включает прослушивание музыкальных произведений, пение песен, ритмические движения под музыку, сочетание музыки и изодеятельности. У детей дошкольного возраста успокаивающий либо активизирующий эффект музыки достигается посредством соответствующего музыкального оформления игр. Музыка также может применяться во время выполнения ребенком какой-либо самостоятельной работы, при которой не допускается речевое общение.

Музыкальная ритмика применяется при терапии расстройств двигательных и речевых функций, коррекции замедленного развития психомоторики, нарушенного чувства ритма, отклонений в речевом дыхании. С дошкольниками она осуществляется в виде занятий, сочетающихся с ритмическими играми, дыхательной гимнастикой. Музыкотерапия используется при речевых патологиях органического происхождения, оказывает благотворное влияние на интеллектуальную деятельность, положительно влияет музыка на учебную деятельность, повышение мотивации учебы, возрастание удовлетворенности учением.

Музыка в упражнениях, активизирующих внимание.

Здесь речь идет о быстрых и точных реакциях на зрительные и слуховые раздражители, о развитии внутреннего торможения и о ряде других качеств ребенка, требующих гибкости процессов ЦНС и их усовершенствования. Звучание разнохарактерной музыки должно вызывать у детей ту или иную двигательную реакцию. Этим достигается быстрое переключение с одного движения на другое, внимательное отношение к музыке.
УПРАЖНЕНИЯ, ВОСПИТЫВАЮЩИЕ ЧУВСТВО РИТМА 

Задания этого раздела заостряют внимание ребенка на эмоциональном содержании музыки, на ее форме, фразировке. Содержание музыки, оттенки, темп и другие средства музыкальной речи могут быть использованы для упорядочения темпа движений. Такая регулировка темпа движений особенно нужна детям, страдающим темповыми расстройствами речи, часто коррелирующими с беспокойным характером движений.

Речевые задания. Речевые упражнения представляют собой цепь заданий на координацию слова с движением и музыкой. Здесь используется общность выразительных средств музыки и разговорной речи.

Заключительные упражнения. Эти задания имеют цель привести ребенка в спокойное состояние после некоторого физического и психического перенапряжения.

Можно давать детям слушать музыку, выбирая музыкальные отрывки, доступные пониманию ребенка, вызывающие в его сознании определенные образы и представления. Содержание музыкального произведения дети должны легко воспринимать.

«Мы обязаны привить нашим детям, — пишет В. А. Гринер, — с раннего возраста любовь к народным мотивам и образцам классического наследия. Как бы ни были малы наши слушатели, совершенно необходимо научить их слушать и ощущать музыку в целом» (Гринер В. А. Логопедическая ритмика. М.: Учпедгиз, 1958, с. 14).

Особое значение в занятиях с ребенком занимает пение. Пение способствует регуляции дыхания, выработке плавной, полнозвучной речи. В выборе песен следует руководствоваться следующими обстоятельствами:

1) содержание и текст песни: чем разнообразнее будут песни по своему содержанию, тем богаче будет музыкальный запас ребенка;

2) длительность фраз: для детей, страдающих расстройствами дыхания, следует вначале выбирать песни, имеющие короткие такты, а позднее более длинные;

3) темп и динамика: необходимо менять темп, не избегая быстрого, чередовать песни с тихим и громким звучанием, обращать особое внимание на плавность пения, на своеобразие ритмического рисунка.

Адекватное реагирование пациента в процессе музыкального переживания соответствующего эмоционального состояния способствует нормализации его психического состояния. Всем здоровым детям в зависимости от ситуации доступны чувство сострадания, печали, чувство гнева при виде несправедливости, чувство радости, умение мобилизовать свою энергию для достижения намеченной цели. Для изменения поведения, например, психопатической личности полезно прослушивание музыки, соответствующей характеру меланхолика (медленные пьесы П. И. Чайковского, Ф. Шопена, Ф. Шуберта).

На пациента с ригидностью нервных процессов оказывает положительное действие тренировка этих процессов при общении с музыкой, полной живости (финалы классических симфоний В. А. Моцарта, Й. Гайдна, увертюры Дж. Россини, эксцентрические ранние балеты Д. Д. Шостаковича).

Детям нерешительным, переживающим противоречивые чувства, рекомендуется музыка эпохи барокко (финалы Бранденбургских концертов И. С. Баха, кончерти гроссо Г. Ф. Генделя, произведения А. Вивальди, А. Корелли). В музыке этих композиторов практически нет настроений, отражающих болезненную мнительность.

Таким образом, опыт работы по использованию музыкотерапии в коррекционной работе с детьми, имеющими речевую патологию, подводит к следующим выводам:

1) для прослушивания нужно использовать исключительно те музыкальные произведения, которые нравятся всем детям;

2) следует использовать музыкальные пьесы, которые хорошо известны детям.

Они не должны чрезмерно привлекать их внимание своей новизной, отвлекая от главного;

3) время однократного прослушивания должно быть не более 10 мин за период всего занятия. Обычно это одно музыкальное произведение.

Можно сделать заключение, что музыкотерапия способствует улучшению общего эмоционального состояния детей; улучшению исполнения качества движений (развиваются выразительность, ритмичность, координация, плавность, серийная организация движений); коррекции и развитию ощущений, восприятий, представлений; стимуляции речевой функции; нормализации просодической стороны речи (темп, тембр, ритм, выразительность интонации); общего психического статуса.

В настоящее время учреждения здравоохранения и образования не уделяют должного внимания проблеме музыкотерапии; энтузиастам-педагогам, врачам, родителям приходится работать самостоятельно. В то же время использование музыкотерапии требует квалифицированного специалиста, музыканта-психотерапевта.
ГЛАВА 4. ХРОМОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 

Хромотерапия — наука, изучающая свойства цвета. Цвет как компонент мироощущения оказывает влияние на формирование человека.

На заре человеческой цивилизации люди поняли, что цвета имеют определенное значение и влияние. Урбанизация отторгла человека от естественной природы, среда существования изменила цветовое окружение.

В основе метода хромотерапии лежат физические свойства света и цвета и особенности их восприятия зрительным анализатором.

Восприятие цветности обусловлено колбочковым аппаратом сетчатки, т. е. центральным зрением. Рецепторы глаза человека в обычных условиях могут возбуждаться при действии световых лучей с длиной волны примерно от 400 до 800 мкм. Каждый цвет характеризуется цветностью, насыщенностью и яркостью.

Цветность — это то, что отличает цветной объект — красный, синий, голубой, зеленый и т. д. — от белого. Насыщенность цвета характеризуется степенью примеси к нему белого. Яркость определяется степенью излучения.

Свет, являясь электромагнитным излучением, проникает через ткани и несет необходимую для организма энергию. В процессе лечения цвет воздействует на радужную оболочку глаза, возбуждая те или иные рецепторы.

Радужная оболочка глаза связана со всеми внутренними органами и мозгом посредством сложных нервных связей. Физическое явление, заставляющее реагировать нервные рецепторы органов чувств, стимулировать их реакцию в виде нервных импульсов, которые затем преобразуются в ощущения цвета, называется цветовым стимулом.

Названия цветов — это вербальный метод их качественного описания. Имеются сотни исследований предпочтительности одних цветов другим. Наша способность различать цвета может быть неразрывно связана с эмоциями. Однако существует значительная разница, касающаяся отношений к различным цветам.

Люди совершенно конкордантны. Это, возможно, связано с тем, что цвета играют информационную роль в окружающей среде и поэтому стали общими символами для обозначения различных понятий и явлений.

В основе хромотерапии лежит теория фоторецепции. Согласно этой теории, воздействие пучка света, многократно преломленного и сфокусированного, строго избирательно: каждый оттенок спектра «отвечает» за «свою» систему органов.

Через рецепторы зрительного нерва осуществляется проведение энергии цвета и цветовых ощущений из внешнего мира к различным отделам центральной нервной системы.

Периодически меняя световой и цветовой режимы, можно оказывать заметное влияние на функции вегетативной части нервной системы, железы внутренней секреции и другие важные органы и процессы, происходящие в человеческом организме.

По этой причине разные цвета, воздействуя на органы зрения, могут рефлекторно вызывать оздоровительные процессы и различные позитивные изменения в жизнедеятельности органов и систем.

Разработанная специалистами определенная частота подачи цветов и их строгая последовательность заметно воздействуют как на физиологическое, так и на психоэмоциональное состояние, посредством релаксации устраняя напряжение. Красный цвет оказывает стимулирующее действие: улучшает кровообращение, повышает тонус мышечной системы, нормализирует работу пищеварительного тракта, оказывает благотворное действие на нервную систему при депрессии, стрессе, головных болях.

Зеленый цвет оказывает тонизирующее действие: освежает и расслабляет, успокаивающе влияет на нервную систему, обладает миорелаксирующим действием. По этой причине, когда человек утомлен, он подсознательно старается попасть в наиболее приемлемую для него геоцветовую среду: к зеленому лесу или зеленовато-голубой воде. Зеленый цвет оказывает благотворное влияние на соматически ослабленных детей, при лечении воспалений, при плохом зрении.

Он создает подъем умственной работоспособности, благотворно действует на концентрацию внимания при бессоннице, повышенной возбудимости, невралгии и мигрени.

Желтый цвет оказывает общеукрепляющее воздействие на человеческий организм.

Это цвет оптимизма. Стимулирует движение, физическую и умственную деятельность, помогает вялым, ипохондричным детям, снимает хроническую усталость, депрессивную настроенность. Желтый цвет, цвет радости и покоя, нейтрализует негативные воздействия.

Голубой цвет оказывает релаксирующее и успокаивающее воздействие, восстанавливает общее равновесие, гармонизирует.

Способствует улучшению состояния при бессоннице, головной боли, беспокойности и напряженности. Голубой цвет является своеобразным цветовым тормозом при состоянии психического возбуждения.

Фиолетовый цвет, к сожалению, оказывает выраженное угнетающее действие на психофизиологические процессы, может спровоцировать развитие депрессивного состояния.

Позитивное воздействие световых волн различной длины позволяет объединить функции кожи, гормональной системы, а также внутренних органов человека и привести их в состояние естественного равновесия.

Хромотерапия прекрасно подходит и в качестве реабилитационного лечения. Благодаря своей способности оказывать сильное влияние на психологическое состояние, она помогает изменить отношение к жизни, к борьбе за здоровье, успокаивает или стимулирует, нормализует деятельность внутренних органов и в итоге ускоряет и сам процесс выздоровления, способствует восстановлению психоэмоционального равновесия, успокаивает, способствует нормализации сна, активизирует физиологические процессы в организме, поддерживает устойчивость клеточного метаболизма, регулирует обмен веществ, обладает иммуностимулирующим действием. Употребление в пищу овощей и фруктов необходимого цвета, а также ношение одежды нужных цветов таким же образом может способствовать оказанию терапевтического эффекта, особенно это относится к чувствительным детям.

Как специалистам, так и родителям обязательно необходимо владеть элементарной информацией и навыками, касающимися цветотерапии, и грамотно применять данные знания в учебно-образовательном процессе и лечебной педагогике. Воздействие цвета на разных людей исключительно индивидуально, оно имеет строго избирательный характер, и педагогам следует это помнить и учитывать в работе.
ГЛАВА 5. ЛИТОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 

Термин «литотерапия» происходит от греческих слов lithos — «камень» и therapeia — «лечение». Стремление человека к познанию заставляет обращаться к мудрости предков, не случайно современная медицина весьма успешно использует нетрадиционные методы лечения, не последнее место среди которых занимает литотерапия.

Еще в доисторические времена люди наделяли камни чудодейственной силой, свято веря, что они охраняют от злых духов, приносят счастье и здоровье. Особым почитанием магической силы камней отличалась древнеегипетская медицина. Об этом говорит содержание самого большого из известных медицинских папирусов, в котором подробно описано лечебное действие различных минералов.

Исследованиями минералов долгое время занимался Аристотель. Его ученик Теофраст написал труд, посвященный магическим минералам. Ранее существовала наука, посвященная основным правилам лечения посредством драгоценных камней, — гемматерапия (происходит от слова «гемма» (драгоценный камень), которое в свою очередь восходит к латинскому gemma — «почка на дереве»).

Стоит использовать опыт поколений, разумно дополняя его научными исследованиями на хорошем современном уровне. Славяне с древних времен почитали камни как кладезь крепкого здоровья и общего благополучия. В древнеславянских рукописях содержатся исключительно интересные сведения о целебных свойствах минералов.

Образовавшись в земной коре за миллиарды лет, минералы являются активными агентами, которые обладают свойствами, еще не до конца изученными официальной наукой, хотя они хорошо знакомы народной медицине.

Медики США на протяжении долгого времени ведут поиск причин и особенностей действия минералов на человеческий организм. Десяток центров в США и два центра в Германии, исследовавшие кристаллы, уже готовят специализированные кадры для осуществления работ по литотерапии.

Более 500 американских и примерно 50 немецких врачей используют в терапевтической практике драгоценные и полудрагоценные камни.

Целительную силу камней может испытать на себе каждый. Ряд ученых подтверждают догадки о том, что существующая вокруг нас неживая природа в действительности живет, развивается, меняется по своим законам и нет четкой грани между минералами и всей остальной окружающей нас природой.

Прежде чем приступать к лечению, следует внимательно ознакомиться с информацией о противопоказаниях и ограничениях при лечении минералами и камнями. Только при соблюдении этих условий лечения будет достигнут результат и не нанесен вред здоровью. Всегда следует помнить, что неверно избранная методика лечения усугубляет болезнь, теряется драгоценное время, которое можно было бы потратить на применение более действенного метода.

Противопоказания. Как и в любом методе лечения, в литотерапии есть свои противопоказания. Связаны они, прежде всего, с несовместимостью влияния, оказываемого теми или иными камнями на то или иное заболевание. Поэтому на разных людей одни и те же камни могут действовать совершенно по-разному. Исследователи показали, что камни, такие как морион, карбункул, хризолит, угнетающе действует на работу ЦНС, успокаивая человека, снимая повышенную возбудимость и раздражительность. Но эти камни противопоказаны людям с меланхолическим складом характера, а также людям в состоянии апатии. При нарушении обмена веществ, многих соматических заболеваниях также следует с осторожностью относиться к выбору камней. Принцип лечения человека, а не его болезни, здесь остается актуальным. Также важное значение при литотерапии имеет цвет камней. При выборе камня здесь необходимо ориентироваться на свою интуицию и собственное расположение к тому или иному цвету. Например, непрозрачные камни, имеющие темную окраску (гагат, агат), противопоказаны людям эмоционально непостоянным, с неустойчивой психикой, легко возбудимым натурам. Людям с холерическим складом характера необходимо избегать контакта с изделиями из опала, изумруда, рубина.

Уже существует методология и имеется отечественная диагностическая аппаратура, позволяющая проводить строго индивидуальный подбор минералов и металлов для стабилизации функционального состояния человеческого организма, а также определение противопоказаний к ним. Выбирать индивидуально следует не только ювелирные украшения, но и стоматологический материал для пломбирования зубов, оправы для очков, так как они теоретически могут быть предрасполагающим фактором для развития патологии, подавляя или, напротив, стимулируя некоторые функции в организме. Грамотно и индивидуально выбранные вещи и материалы должны отвечать профилактическим и терапевтическим требованиям.

Необходимо учитывать, что минералы обладают свойством фосфоресцировать, теплопроводностью, магнитными свойствами, проводят электричество, т. е. вполне могут быть средствами физиотерапевтического воздействия. Электромагнитные биопотенциалы, которые излучают различные кристаллы, являются мощным терапевтическим фактором, который способствует оздоровлению организма. Доказательством данного тезиса служит утверждение немецкого геобиолога доктора Э. Хартмана, в соответствии с которым вокруг каждого человека присутствует биодинамическое поле, изменяющееся при перемещении человека в пространстве. Оно находится в серьезной зависимости от геологических изменений, происходящих в окружающей нас среде, что обязательно следует учитывать в лечебной и коррекционной педагогике.

Скрупулезный анализ многочисленных литературных данных, а также многовекового опыта разных народов дает нам реальную возможность создать классификацию минералов с непременным учетом их воздействия на организм человека. В основе уровня сформированности речевой функции лежат дефектно функционирующие системы головного мозга. Нормализация процессов возбуждения и торможения является одной из точек приложения литотерапии. Предотвратить расстройства нервной системы, снять депрессию и просто улучшить настроение можно с помощью ношения определенных камней.

Особенно такой метод подходит людям со слабой нервной системой.

Камни обладают особыми, неповторимыми свойствами, расшифровка которых может принести огромную пользу в диагностике и лечении многих заболеваний.

Авантюрин — золотисто-коричневый непрозрачный камень. Предотвращает расстройства нервной системы (уравновешивает эмоции, сохраняет радостное настроение, бодрость духа, ясность разума), избавляет от депрессии и апатии. Этот камень можно постоянно носить, так как он недостаточно сильно воздействует на организм. Он действует мягко, постоянно и с небольшой силой. Для улучшения самочувствия и предотвращения депрессивного состояния его необходимо носить на руке в виде кольца или перстня. Если это браслет, то на ночь его нужно снимать.

Аквамарин — камень цвета морской волны. Способствует снятию стрессового состояния, страхов, фобий. Чтобы вы не были подвержены стрессам, его нужно носить на шее или голове.

Стрессы, возникающие в процессе эмоциональной перегрузки, устраняются кулоном, а физическое переутомление — заколками, диадемами.

Александрит — оливково-зеленый или зелено-голубой камень. Уравновешивает процессы возбуждения и торможения нервной системы, делает человека более сдержанным, способствует созданию радостного настроения, проявлению открытости.

Его можно носить в виде кольца. Но делать это надо аккуратно, снимая его на ночь. Александрит — это очень сильный камень.

Лучше начинать лечение с нескольких часов, постепенно увеличивая время до 12–13 ч, т. е. весь день.

Амазонит — ярко-зеленый камень. Снимает головные боли, успокаивает нервную систему, снимает чувство тревоги, неуверенности в своих силах, способствует избавлению от фобий. Он укрепляет весь организм в целом. При фобиях его носят в виде браслета, серег, диадемы. От различных головных болей — в кулоне.

Амблигонит — бесцветный прозрачно-розовый камень. Нарушения нервной системы, возникающие в процессе перегрузок, подвержены действию этого камня. Лечебный эффект достигается созерцанием этого камня в лучах солнца. Сеанс длится не более 30 мин, 2–3 раза в неделю.

Аметист — фиолетовый прозрачный камень. Способствует снижению чувства тревоги, прогоняет плохие сны. Для лечения необходимо поместить под подушку на 2–3 ч перед сном.

Бирюза — небесно-голубой непрозрачный камень. Оправленный серебром, он спасает от бессонницы и кошмаров, способствует уравновешиванию эмоций. Носить его необходимо в виде подвески или «разговаривать» с ним перед сном.

Берилл. Чаще встречаются коричневые оттенки. Очень сильный камень. Снимает головные боли, улучшает, увеличивает активность правого полушария головного мозга, способствует подъему энергетики. Воздействие камня происходит при его рассматривании в течение 1 ч 2–3 раза в неделю. Его можно класть под подушку, но только во время дневного сна. Чтобы укрепить память, камень необходимо носить на голове или в ушах. На ночь в любом случае снимать.

Жемчуг бывает разных оттенков, от белого до черного. Если долго смотреть на жемчуг, это оказывает благотворное воздействие на чрезмерно возбужденную психику человека, приносит полный покой и умиротворение. Если человек болеет, то жемчуг меняет цвет.

Изумруд — зеленый камень. Это камень мудрости, хладнокровия и терпимости. Способствует излечению от бессонницы и ипохондрии. Проводят сеансы созерцания этого камня непосредственно перед сном. Можно носить кулон или подвеску.

Кошачий глаз — серо-зеленый камень. Способствует укреплению характера, эмоционально уравновешивает, повышает волю владельца, способствует концентрации внимания, уменьшает склонность к упрямству, повышает энергию.

Кварц — нежно-голубой камень. При бессоннице его кладут под подушку.

Лабрадор — серый камень. Рекомендуется при неврозах, снимает эмоциональный стресс, успокаивает при нервном возбуждении. Этот камень сильный, и постоянно его носить не рекомендуется. Лечение проводится в виде сеансов созерцания камня, которые длятся 20–25 мин ежедневно. Для лиц женского пола его нужно оправлять в золото, для мужского — в серебро.

Лазурит — голубой камень. Этот камень применяется в психиатрии. Его необходимо носить постоянно в течение года.

Лунный камень имеет мутные оттенки различных цветов. Изменяет манеру поведения: резкость, прямолинейность уступают место мягкости и гибкости. Применяется при лунатизме. Его надо надевать на шею в те дни, когда болезнь проявляется особенно сильно. Только в этом случае он принесет пользу.

Опал — разноцветный камень. При расстройстве нервной системы его носят на шее. При меланхолии смотрят на камень по 30 мин, не больше.

Родонит — малиновый, красно-розовый камень. Укрепляет иммунную систему, улучшает память, снимает состояние стресса, хорош при различных видах неврозов. Помогает собрать духовные силы при возникновении тяжелых жизненных ситуаций (особенно его розовая разновидность без примеси черных тонов).

Сапфир — синий, лазоревый камень. Оправленный серебром, помогает при страхе, гневе, при параличах и парезах в результате инсультов, заболеваниях нервной системы, особенно неврозах, помогает избавиться от бессонницы.

Сердолик — оранжево-красный камень. Просветляет мысли, помогает работе мозга. Его носят на шее: женщины — оправленный в круг, мужчины — в квадрат. Он дарит ораторскую силу, процветание.

Топаз имеет много оттенков: от голубого, зеленого до желтого. Камни светлых оттенков больше успокаивают, их необходимо оправлять серебром. Темные рекомендуются при апатии, но оправленные в золото.

В гемматерапии уже очень давно существует такое направление, как лечебно-цветовая гамма кристаллов, где каждому цвету соответствует определенный камень и вид заболевания. Еще Б. М. Бехтеревым доказано, что каждый цвет, входящий в спектр, создает специфические световые эффекты, которые улавливаются, трансформируются различными средами глаза и передаются в головной мозг и другие органы. Эти световые эффекты создаются благодаря различной длине световых волн, излучаемых минералами, и способны вызывать те или иные ощущения. Ни один не может не оказывать на нас своего влияния. В результате целого ряда опытов было установлено, что каждый из цветов способен влиять на заболевание путем изменения скорости нервных процессов. Так, цвета, входящие в теплую цветовую гамму, обладают тонизирующим действием; близкие к зеленым — замедляющим, желтые — нейтральным, а фиолетовые — угнетающим. Изучив это влияние на человека, ученые пришли к выводу, что полученные знания можно использовать в медицине. Больше всего для этих целей подходят природные минералы, обладающие необычным цветом и оттенком. Они неровны, прозрачны, окрашены неравномерно, что расслабляет и дает необходимый эффект. Обычно созерцание камня способно оказать сильное влияние на организм, придает стройное течение мыслям. Всего в цветолечении камнями применяется 7 цветов: красный, зеленый, желтый, синий, голубой, фиолетовый и — реже всего — оранжевый. Все остальные цвета являются их составными, белый и черный — нейтральными и не несут информации. Само созерцание и контакт с цветной поверхностью камня необходимо проводить в полной тишине или в сопровождении спокойной музыки. Действие различных драгоценных и полудрагоценных камней рассматривается в системе, созданной Э. И. Ганикман: каждый камень рассматривают согласно лечебно-цветовой гамме кристаллов, оказывающих лечебное воздействие при различных заболеваниях.

Красные камни укрепляют память. Постоянное соприкосновение зрения с минералами этого цвета заставляет постоянно находиться в возбужденном состоянии различные структуры головного мозга, оказывающие тонизирующее влияние на все внутренние органы. Но передозировка волновой вибрации способна привести человека к стрессу. Желтые камни (янтарь, сердолик, сардоникс, яшма, цитрин, берилл) возбуждают и оживляют. При нервном истощении успокаивают и восстанавливают утраченные силы, рекомендуется использовать при повышенной возбудимости нервных процессов. Зеленые камни (изумруд, малахит, нефрит, бирюза, хризолит) оказывают наибольшее влияние именно на нервную систему. Они производят расслабляющее действие, повышают работоспособность, улучшают зрение, так как дают глазам необходимый отдых. Эти камни следует помещать всюду там, куда чаще направлен наш взгляд. Голубые камни (аквамарин, лазурит, халцедон, циркон) снижают негативные реакции на окружающую среду. Они могут снять излишнюю нервную возбудимость. Однако в отношении голубых минералов существует ограничение: при чрезмерном увлечении возможно прогрессирующее развитие чувства страха.

Целительная сила природы, минералов, многовековой опыт наших предков должны широко использоваться для сохранения и укрепления здоровья.
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 

А

абазия 45

автономная речь 193

агонизм 272

аграмматизм 227

аграфия 19, 39, 46, 72, 139, 178, 395

активный словарь 109, 112, 120, 122, 212

акцентный контур слова 203

алалия 17–19, 38, 139, 157, 175, 178, 395-396

алексия 39, 44, 48, 51, 73, 139, 178

альвеола 140

амимичность 156

амплипульстерапия 319, 355– 356

анартрия 30, 156, 291, 295,

аппарат звукоусиления 251

апраксия 19, 43, 47, 285, 288–289,

апраксия кинестического типа 288,

артикуляционная моторика 147, 228, 693,

артикуляция 11, 26, 37, 150, 156, 159–160, 279, 283, 294, 347, 381, 387, 396, 401–402, 413-414

ассимиляция 134,

ассоциативные нервные волокна 67

астазия 45

астереогнозия 47

атаксия 48

аутотопоагнозия 47

афазия 17–19, 39, 43, 46, 49, 64, 72, 139, 157–158, 175, 178, 395-396

афония 30, 40, 139, 149, 296

афферентация 75, 341

Б

баротравма 35

баттаризм 38, 176

билингвизм 131–132

боковой открытый прикус 152

боковой ротацизм 374

брадилалия 25, 150, 175–176, 396

брадифразия 150, 396

бульбарная дизартрия 155, 278, 311

В

вертикальная извилина 59

верхняя лобная извилина 59

вестибулярный анализатор 90

внешняя речь 136, 198

внутренняя речь 137, 150

водолечение 357

выраженная дизартрия 291

выразительность речи 140, 344

Г

гаммацизм 152, 375

гипербола 199

гипергенерализация 227

гиперкинез 21, 155, 350, 354, 431

гиперкинетическая форма дизартрии 348

гиперметрия 271

гиперрефлексия 87, 94, 277

гнозия речи 43

гностические центры 75

гнусавость 38, 310, 381—382

голосовой отдел 140

гомеопатия 328

грамматическая форма речи 197, 242

грамматические единицы 28, 200, 219

грамматические конструкции 421

Д

дарсонвализация 319

дегидрационная терапия 351

дефект восприятия 177

дефект речевого воспроизведения 197

дефекты смягчения 153, 423

дефекты фонемообразования 179

диадинамотерапия 321

диалогическая речь 136, 198-199

дизартрия 20, 22, 30, 40, 139, 154–156, 175, 177–178, 266, 276–279, 284, 286, 288–289, 291, 299–300, 304, 310–311, 329, 345, 367, 395–396, 431– 433

дикция 230

дискания 139

дискоординационные расстройства 271

диспесия 172

диспраксия кинестического типа 288

диссоциация 282

дисфагия 172

дифференциация звуков 230, 238, 348, 371, 381–382, 406

дорсальные звуки 292

доска Сегена 250

дословесный период 103-104

З

заикание 23, 25–26, 39, 102, 139, 150–151, 175, 177, 289, 395–396, 435-436

защитный рефлекс 186

звукоподражание звукопроизношение 126, 128–129, 166, 230–231, 238, 251, 260, 289, 299, 302, 312, 338, 383, 414

И

иглотерапия 328

извилина Гешля 61

импрессивная речь 17, 19, 25–26, 53, 198

инверсия 199

индуктотермия 325, 327

интерференцтерапия 322

интонация 127, 155, 230, 299

инфразвук 36

итерация 199

К

какуминальные согласные 292

каппацизм 152, 375

каудальный отдел 79

квадрантная гемианопсия 48

кинестическая апраксия 285

кинестическая постцентральная дизартрия 288

клетки Беца 44, 59, 69

клинико-педагогическая классификация 175–176

клонические судороги 25

клонус 185

комиссуральные нервные волокна 67

коммуникативная функция

речи 190, 193

комочки Биша 183

компрессия 202

копирование речи 159

корковая дизартрия 155–156, 288–289, 311

корректофон Деражне 251

корректурная проба Бурбона 250

косноязычие 38, 152

косоглазие 181–182, 185

криотерапия 356

кубики Коса 251, 254,

Л

лабиринтит 34–35

лагофтальм 101

ладонно-ротовой рефлекс Бабкина 185

лануго 182, 187

лекарственный электрофорез 318, 355

лексика 204

лексикон 213

логическое ударение 199, 206, 343, 383

логоневроз 150,

логопедия 27

логопункт логофобия 26

лямбдацизм 152

М

магнитотерапия 323

макроглоссия 17, 91,

мелодика речи 199, 286

метаморфопсия 51

методика Лурих 255

методика Пьерона-Рузера 250

милиа 181

мозжечковая дизартрия 156, 286

монологическая речь 136, 195, 198

моторная алалия 19,

моторная афазия 18, 39, 43, 46, 49

музыкальная глухота 73,

мутизм 102, 175

Н

нарушение письменной речи 137, 142, 178,

нарушение устной речи 142, 149-150

нарушения внешнего высказывания 176

нарушения внутреннего высказывания 176

нарушения голосообразования 176, 297, 311

нарушения звукопроизношения 109, 176, 266, 271, 274, 276, 286, 291–293, 298, 303, 311, 423

нарушения интонации 176

нарушения темпа и плавности речи 176

недифференцированное произношение 145, 148, 179, 267

недоразвитие речи 102, 141–142, 157, 178–179, 405-406

О

обтуратор 159

оральные автоматизмы 85

осиплость 169

открытый прикус 152

П

паллидум 73

параартрия 24

паралич лицевого нерва 181

параротацизм 374

парафазия 49

парафразия 176, 396

пассивный словарь 109, 113, 212

передняя центральная извилина 59, 63

письменная речь 48, 137, 198, 249, 420

подкорковая дизартрия 155

подкорковые узлы 54, 65, 73

поза флексии 181

познавательная функция речи 193

полипрагмазия 453

полисенсорный метод 380

полтерн 176

постцентральная извилина 60,

предцентральная извилина 69

прогения 152, 165

прогнотия 165

просодика 199, 302

просодические нарушения 266, 298

псевдобульбарная дизартрия 22, 156, 279, 291, 310

псевдобульбарный синдром 91, 277, 296

психолингвистический аспект 177

Р

регулирующая функция речи 194

резонанс 33, 154, 177, 414

реплика 136, 198

ретикулоспинальные пути 79-80

ретикулярная формация 29, 76, 78–80, 83

рефлекс автоматической ходьбы 186

рефлекс Бабинского 86, 100, 186

рефлекс Галанта 86, 91

рефлекс Куссмауля 100, 185

рефлекс Ландау 91, 93

рефлекс Магнуса Клейна 91

рефлекс Моро 184

рефлекс опоры 91, 186

рефлекс Робинсона 86, 91, 186

речевой акт 136

речевой гнозис 58

речевой праксис 58

речедвигательный анализатор 72

речедвигательный аппарат 29

речеобразование 43

речеслуховой анализатор

речь 9-11, 13, 15–20, 22–26, 28–30, 35, 37–39, 43, 46, 48–49, 51–54, 64, 72–73, 101, 103, 108–109, 112–113, 120, 123–124, 126–128, 132–133, 136–137, 140, 142–147, 149–151, 154–158, 171, 176–179, 191–199, 201, 208, 212, 219, 240–241, 249, 259–260, 271, 273, 279, 283, 286–287, 291–294, 310–312, 330–331, 344, 346–349, 367, 369, 373, 376, 383–384, 386, 393, 396, 401, 403–405, 414, 416, 420, 431, 471

ринолалия 102, 153–154, 175, 177, 395–398, 401

ринофония 154

ротацизм 152, 374

С

саливация 21, 156, 268, 283,298

связная речь 197–199, 201,208, 241-242

сегментарный мотонейрон 75

семантика 201

сенсорная алалия 38

сенсорная афазия 43, 49, 64,72

сигматизм 152, 373, 377

синтаксис 110, 201, 227

словарный запас 14, 46, 98,102, 109, 119, 121, 133, 142–144, 179, 210–213, 217, 240, 242, 247, 254, 312, 383, 405

словесная апраксия 43

словообразование 146, 227, 260

слоговая элизия 120

спинальные автоматизмы 85

стертая дизартрия 291, 300

стриатум 73, 350

стриопаллидарная система 73, 310

сурдомутизм 102, 175

Т

таблица Шульте 250

тахилалия 24–25, 38–39,149–150, 175–176, 396

У

ультравысокочастотная терапия 324

ультразвук 36, 325

ультразвуковая терапия 325

Ф

фальцет 139

физиологическая эхолалия фланелеграф 251, 255

флюктуоризация 327

фонация 396

фонетика 19

фонетико-фонематическое развитие 142

франклинизация 356

Х

хитизм 152, 375,

хоботковый рефлекс 100, 185,

хромотерапия 327, 474, 476

Ц

центр Брока 10, 63, 72, 418, 420

центр Вернике 10, 62, 417

центр речевого праксиса 60

Ч

чечевицеобразное ядро 66

Ш

шкала Апгар 180

Э

экспрессивная речь 19, 26,53, 198, 212, 312

экстрапирамидная система 284, 310,

электросон 318

электростимуляция 319, 321

эмбриональная поза 181

эмоциональное общение 190

эмоционально-практическая форма общения 195

эфферентная корковая дизартрия 289

Оглавление
ЧАСТЬ I ПОНЯТИЕ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ЛОГОПЕДИИ 
  ГЛАВА 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕЧИ 
  ГЛАВА 2. ИМПРЕССИВНАЯ И ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ 
    НАРУШЕНИЕ РЕЧИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 
    МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 
  ГЛАВА 3. ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА 
    ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ УЧАСТИЕ В РЕЧЕОБРАЗОВАНИИ 
    ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ СЛУХА 
    АЛАЛИЯ 
    ПОРАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИЗВИЛИН 
    ПОРАЖЕНИЕ ЛОБНОЙ ДОЛИ 
    ПОРАЖЕНИЕ ОБЛАСТИ БРОКА 
    ПОРАЖЕНИЕ ТЕМЕННОЙ ДОЛИ 
    ПОРАЖЕНИЕ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ 
    ПОРАЖЕНИЯ ЗАТЫЛОЧНОЙ ДОЛИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 
    ПОНЯТИЕ ОБ ИМПРЕССИВНОЙ И ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ 
  ГЛАВА 4. ДОЛИ МОЗГА 
  ГЛАВА 5. ПОДКОРКОВЫЕ УЗЛЫ (ЯДРА) 
  ГЛАВА 6. РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ 
  ГЛАВА 7. ТЕСТ НА РАСПОЗНАВАНИЕ ПАЛЬЦЕВ 
  ГЛАВА 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 
    НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС 
    ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 
  ГЛАВА 9. РАЗВИТИЕ РЕЧИ 
    ДОСЛОВЕСНЫЙ ПЕРИОД 
    ПЕРВЫЕ СЛОВА 
    ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ ОСВОЕНИЯ ЯЗЫКА 
    ОДНОСЛОВНЫЕ И ДВУХСЛОВНЫЕ ВЫСКАЗЫВАНИЯ РЕБЕНКА 
    ПРОИЗНОШЕНИЕ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 
    ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ДВУЯЗЫЧНЫХ СЕМЬЯХ 
  ГЛАВА 10. НЕДОРАЗВИТИЕ РЕЧИ 
    НАРУШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ОФОРМЛЕНИЯ ВЫСКАЗЫВАНИЯ: АЛАЛИЯ И АФАЗИЯ 
ЧАСТЬ II КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЧИ 
  ГЛАВА 1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ 
    ОБСЛЕДОВАНИЕ АРТИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА 
    УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН И ХАРАКТЕРА ЗАИКАНИЯ 
  ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ 
    ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО 
    СООТНОШЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ И НЕЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА 
  ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ 
    ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ РЕЧЕВОЙ КОММУНИКАЦИИ 
    ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ СВЯЗНОЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ 
    ОБСЛЕДОВАНИЕ ТЕМПО-РИТМИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК РЕЧИ 
    МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ СВЯЗНОЙ РЕЧИ 
    ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЛЕКСИКИ У ДЕТЕЙ 
    ОЦЕНКА ПОНИМАНИЯ РЕЧИ 
    ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ СЛОВАРНОГО ЗАПАСА ДЕТЕЙ 
    ИЗУЧЕНИЕ ГРАММАТИЧЕСКОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ 
    ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗВУКОВОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ 
    ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ОСОЗНАНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ РЕЧИ 
    КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД РЕЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 
    МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ 
  ГЛАВА 4. РЕЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА 
    ОБЩИЙ АНАМНЕЗ 
    РЕЧЕВОЙ АНАМНЕЗ 
    ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛОГОПЕДА 
    КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД РЕЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 
    ОБРАБОТКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 
  ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИЙ 
    БУЛЬВАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ 
    ПСЕВДОБУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ 
    ПОДКОРКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 
    МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 
    КОРКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ 
    КЛАССИФИКАЦИЯ ДИЗАРТРИЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 
    ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ (ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДИАГНОСТИКИ ДИЗАРТРИЙ) 
    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИИ С ДРУГИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РЕЧИ 
ЧАСТЬ III КОРРЕКЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС 
  ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОРРЕКЦИИ РЕЧИ 
    СПАСТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДИЗАРТРИИ 
    ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДИЗАРТРИИ 
  ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ФОНЕТИЧЕСКОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ С УЧЕТОМ КОМПЕНСАТОРНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РЕБЕНКА 
  ГЛАВА 3. КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПРИ РИНОЛАЛИИ 
    ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ (ПО Н. Е. ХВАТЦОВУ) 
    МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ 
  ГЛАВА 4. АКУСТИЧЕСКАЯ ДИСГРАФИЯ 
  ГЛАВА 5. ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
    ОСНОВЫ АКУПУНКТУРЫ 
    ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ДИЗАРТРИИ 
    ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ПИСЧЕМ СПАЗМЕ 
    ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ЗАИКАНИИ 
    ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ЗАБЫВЧИВОСТИ, РАССЕЯННОСТИ, НЕВОЗМОЖНОСТИ СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ 
    ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ РОБОСТИ, ЗАСТЕНЧИВОСТИ, БОЯЗЛИВОСТИ 
    ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ПРИ ГИПЕРАКТИВНОСТИ, НЕПОСЛУШАНИИ, НЕМОТИВИРОВАННОМ УПРЯМСТВЕ 
ЧАСТЬ IV НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
  ГЛАВА 1. ФИТОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
    РЕЦЕПТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ФИТОТЕРАПЕВТАМИ 
  ГЛАВА 2. АРОМАТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
    АРОМАКУРИЛЬНИЦА 
  ГЛАВА 3. МУЗЫКОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
    УПРАЖНЕНИЯ, ВОСПИТЫВАЮЩИЕ ЧУВСТВО РИТМА 
  ГЛАВА 4. ХРОМОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
  ГЛАВА 5. ЛИТОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПЕДАГОГИКЕ 
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ